急性心肌梗死课件

急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction1急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarc主要内容主要内容一、概述一、概述二、病因与发病机理二、病因与发病机理三、临床表现三、临床表现四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查五、并发症五、并发症六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断七、治疗七、治疗八、预后八、预后2主要内容一、概述2一一、概述概述急性心肌梗死由于急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛剧烈而持久的胸骨后疼痛与与发热发热(38左右左右)，ECG反映心肌急性缺血反映心肌急性缺血损伤损伤坏死的演变过程，以及坏死的演变过程，以及血清心肌坏血清心肌坏死标记物增高死标记物增高；可发生心律失常；可发生心律失常心衰或心衰或休克。属于冠心病的严重类型。休克。属于冠心病的严重类型。3一、概述急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭二、病因和发病机理4二、病因和发病机理4冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）性畸形、栓塞）易损斑块破裂易损斑块破裂血血栓形成栓形成 1、基本病因基本病因5冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞2.发病机理发病机理（1）、冠冠脉脉内内血血栓栓形形成成、斑斑块块破破裂裂、斑斑块块出出血血、血血管痉挛管痉挛冠脉闭塞冠脉闭塞（2）、休休克克、出出血血、严严重重心心律律失失常常心心排排血血量量冠冠状动脉灌注状动脉灌注；（3）、BP心心脏脏后后负负荷荷儿儿茶茶酚酚胺胺心心肌肌需需氧氧量量(冠脉灌注相对冠脉灌注相对);62.发病机理（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑严重持久心肌缺血严重持久心肌缺血（0.5h）心肌梗死心肌梗死7严重持久心肌缺血（0.5h）心肌梗死7诱因诱因n交感神经张力高交感神经张力高 早晨、早晨、重度体力劳动、情绪重度体力劳动、情绪激动时激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需心肌需氧需血量增加。血量增加。n饱餐饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n睡眠睡眠迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；n大便大便增加心脏负荷增加心脏负荷8诱因交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心病理病理n。冠脉闭塞冠脉闭塞心肌溶解坏死心肌溶解坏死肉芽形成肉芽形成纤维疤痕形成纤维疤痕形成30分钟分钟6-8周周9病理。冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟一、一、冠状动脉病变冠状动脉病变n左左前前降降支支前前间间隔隔、前前壁壁、下下侧侧壁壁和和前前乳乳头头肌肌梗死。梗死。10一、冠状动脉病变10n 左回旋支左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死高侧壁、膈面、左房梗死11左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死11n右右冠冠状状动动脉脉：下下壁壁（膈膈面面）、后后壁壁梗梗死死、右右室梗死室梗死12右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死大体解剖分类大体解剖分类nST抬高性心梗（抬高性心梗（STEMI）有有Q波性波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及梗死累及室壁全层，可波及心包膜；室壁全层，可波及心包膜；n非非ST抬高性心梗（抬高性心梗（NSTEMI）无无Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心肌梗死、小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（心内膜下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。13大体解剖分类ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透三、临床表现三、临床表现14三、临床表现14临床表现临床表现一、先兆表现一、先兆表现n1、新新发发生生的的心心绞绞痛痛或或原原有有心心绞绞痛痛加加重重恶恶化化，硝硝酸酸甘甘油油疗效差；疗效差；n2、伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、大大汗汗、血血压压下下降降、心心律律失失常常、心心衰；衰；n3、心电图：明显的、心电图：明显的ST-T改变；改变；15临床表现一、先兆表现15临床表现临床表现n二、症状二、症状（一）疼痛（一）疼痛 心前区心前区胸骨后剧烈而持久胸骨后剧烈而持久的疼痛的疼痛为最突出的症状。为最突出的症状。长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感濒死感，面，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。16临床表现二、症状16临床表现临床表现n（二二）全全身身症症状状：发发热热，白白细细胞胞增增高高和和红红细细胞沉降率增快等，发热一般在胞沉降率增快等，发热一般在38左右左右；n（三三）胃胃肠肠道道症症状状：1/3患患者者伴伴有有恶恶心心，呕呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。吐和上腹痛，腹胀，呃逆。17临床表现174、心律失常心律失常：多发生于：多发生于起病后起病后12周内，尤周内，尤其其24小时内。小时内。室性心律失常：室性心律失常：室性室性早搏早搏最多见。最多见。窦性心动过速窦性心动过速缓慢心律失常缓慢心律失常临床表现临床表现184、心律失常：多发生于起病后12周内，尤其24小时内。临床5、心力衰竭心力衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭：最：最多见，多见，病人可发生急病人可发生急性肺水肿或进而发生性肺水肿或进而发生右心衰竭右心衰竭。急性右心衰竭：急性右心衰竭：右心右心室心肌梗塞者，一开室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭始即可出现右心衰竭的表现。的表现。临床表现临床表现195、心力衰竭临床表现19临床表现临床表现6、低血压和休克低血压和休克：低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；休克：休克：SBP80mmHg；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；尿量尿量(14；n2.典型心肌梗死发生和衍化顺序n心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；n面向梗死区域的导联上出现Q波；38坏死型改变Q波形成382、动态演变动态演变：数数h内内：T波高尖；波高尖；数数h后后：ST与与T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高；数数h数天数天：病理性：病理性Q波；波；数天数天2周周：ST段降至基线，段降至基线，T波双向或倒波双向或倒置，继之加深；置，继之加深；数周数周数月数月：T波倒置或直立。波倒置或直立。392、动态演变：39404041413、定位诊断、定位诊断n前间壁：前间壁：V1、V2、V3n局限前壁：（局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5）n前侧壁：前侧壁：V5、V6、V7n高侧壁：高侧壁：I、avLn广泛前壁：广泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVLn下壁：下壁：II、III、avFn后壁：后壁：V7、V8、V9423、定位诊断前间壁：V1、V2、V342前壁心梗急性期前壁心梗急性期43前壁心梗急性期43前壁心梗恢复期前壁心梗恢复期44前壁心梗恢复期44下壁心梗下壁心梗45下壁心梗454、无、无Q波心肌梗死：波心肌梗死：特点：特点：nST压低压低0.1mV，T波倒置，持续波倒置，持续12天以上；天以上；n无病理性无病理性Q波；波；n心肌酶改变。心肌酶改变。464、无Q波心肌梗死：46n血清心肌酶血清心肌酶n升高时间升高时间高峰时间高峰时间降至正常降至正常n肌酸磷酸肌酶肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h23dn谷草转氨酶谷草转氨酶(GOT)612h12d36dn乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LD)810h23d12w47血清心肌酶47同功酶同功酶CK/CPKMM、MB、BB，其中，其中MB特异性最高特异性最高。nCK-MM主要存在于骨骼肌和心肌中nCK-MB主要存在于心肌中nCK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中LD同工酶，同工酶，LD1特异性最高特异性最高。LD1、LD2存在于心肌，LD3来自肺、脾，LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌n正常：正常：LD2LD1，n心梗发生心梗发生1224h（半数病人）：（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高同时明显升高且且LD1/LD21.0n肌钙蛋白肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的的指标。指标。48同功酶48n三、放射性核素检查三、放射性核素检查n1、放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像：n201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。坏死心肌不显像。n2、放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影:n显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张张功能及有无室壁瘤。功能及有无室壁瘤。49三、放射性核素检查49四、超声心动图：四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血壁血栓。栓。五、其他检查：五、其他检查：WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出现，持续天出现，持续13周。周。50四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁诊断诊断1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变2、无、无Q波心肌梗死：波心肌梗死：胸痛；胸痛；ST压低压低0.1mV，T波倒置，持续波倒置，持续12天以上；天以上；无病理性无病理性Q波；波；心肌酶改变。心肌酶改变。51诊断1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变5152523、泵衰竭的、泵衰竭的Killip分级法：分级法：由心肌梗死引起的心力衰竭和心源由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭。性休克称为泵衰竭。nI级：无明显心力衰竭：级：无明显心力衰竭：nII级：级：有有左心衰竭左心衰竭，肺部啰音肺部啰音30min;相邻相邻2个或个或3个以上导联个以上导联ST段抬高段抬高2mm；发病发病6h;年龄年龄70岁；岁；有出血倾向；有出血倾向；62（2）溶栓药物62溶栓成功的判断溶栓成功的判断n1 1、抬高的、抬高的STST段在段在2 2小时内回降大于小时内回降大于50%50%；n2 2、胸痛、胸痛2 2小时内基本消失；小时内基本消失；n3 3、2 2小时内出现再灌注心律失常；小时内出现再灌注心律失常；n4 4、血清酶峰提前。、血清酶峰提前。63溶栓成功的判断1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%；632、经皮腔内冠状动脉成形术：、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或或PCI3、急诊冠状动脉搭桥术：、急诊冠状动脉搭桥术：6-8小时内施行642、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI64STEMI STEMI 再再灌注治疗灌注治疗策略策略65STEMI再灌注治疗策略65（一）介入治疗（一）介入治疗1 1 直接直接PTCA PTCA 适应症：适应症：STEMISTEMI和新出现和新出现LBBBLBBB，STEMISTEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMINSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMITIMI级。级。2 2 支架置入支架置入3 3 补救补救PCIPCI4 4 延迟延迟PCIPCI66（一）介入治疗1直接PTCA66导管室67导管室67溶栓与PCI的选择n直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。n如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。68溶栓与PCI的选择直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误溶栓溶栓vs直接直接 PCIPCI直接直接直接直接PCIPCIn血流血流TIMI3比例比例80-90%n再梗死发生率再梗死发生率1h)溶栓溶栓溶栓溶栓n血流血流TIMI3比例比例60%n再梗死发生率再梗死发生率4%n卒中总发生率卒中总发生率2%nICH发生率发生率1%n任何地点任何地点(院前院前)n任何时间任何时间n所有医生所有医生n无时间延迟无时间延迟n大规模临床试验证实大规模临床试验证实69溶栓vs直接PCI直接PCI69n四、治疗心律失常四、治疗心律失常1、室性心律失常；、室性心律失常；2、室颤应立即进行电除颤；、室颤应立即进行电除颤；3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏器治疗；性人工心脏起搏器治疗；4、缓慢的心律失常、缓慢的心律失常5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。70四、治疗心律失常70n五、治疗心源性休克五、治疗心源性休克n对对休休克克患患者者应应行行血血流流动动力力学学监监测测，补补充充血血容容量量，应应用用血血管管活活性性药药，纠纠正正酸酸中中毒毒和和电电解解质质失失衡衡，效效果不佳时用辅助循环和外科手术。果不佳时用辅助循环和外科手术。71五、治疗心源性休克71n六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭一氧五剂：一氧五剂：吸氧吸氧n1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；n2、利尿剂；速尿、利尿剂；速尿1040mg,静脉注射。静脉注射。n3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；n4、洋地黄；在、洋地黄；在AMI的前的前24小时尽量避免使用。小时尽量避免使用。n5、吗吗啡啡或或哌哌替替啶啶（度度冷冷丁丁）：合合并并急急性性左左心心衰衰、肺水肺水肿时应用；肿时应用；72六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭72n七七.治疗右室梗死治疗右室梗死n1、慎用利尿剂和血管扩张剂；、慎用利尿剂和血管扩张剂；n2、根据左心功能状态补充血容量、根据左心功能状态补充血容量73七.治疗右室梗死73八、常用药物：八、常用药物：阻阻滞滞剂剂：降降低低心心肌肌耗耗氧氧作作用用和和拮拮抗抗儿儿茶茶酚酚胺胺的的致致心心律律失失常常作作用用,提提高高室室颤颤阈阈,抗抗血血小小板板和和减减轻轻心心脏脏血血管管损损害害,降降低低心心肌肌再再梗梗死死率率,改改善善梗梗死死后后左左室室重重构。构。钙拮抗剂钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。ACE-IACE-I：改改善善恢恢复复期期心心肌肌的的重重塑塑、减减轻轻心心室室过过度度扩扩张张，降降低低心心力力衰衰竭竭的的发生率发生率。极极化化液液（GIKGIK）：钾钾离离子子在在保保持持心心肌肌细细胞胞极极化化状状态态和和生生理理功功能能方方面面十十分重要，保持较高浓度的分重要，保持较高浓度的K+离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态。高浓度极化液：（普通胰岛素20U和10%氯化钾15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml静脉滴注，每日1次，714日1个疗程。）5 5、抗血小板治疗抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。6 6、抗凝治疗抗凝治疗：肝素肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。74八、常用药物：747 7、促促进进心心肌肌代代谢谢的的药药物物：维维生生素素C C、B6B6，辅辅酶酶A A，细细胞色素胞色素C C，肌苷等。，肌苷等。8 8、低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐：减减低低红红细细胞胞聚聚积积，降降低低血血液液粘粘度。度。757、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，九、并发症治疗九、并发症治疗n栓塞：抗凝、抗血小板聚集；栓塞：抗凝、抗血小板聚集；n室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；n心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；n心脏破裂：手术。心脏破裂：手术。76九、并发症治疗76八、恢复期的处理n在患者出院前进行运动负荷心电图、在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治其进行评估。有条件者进行康复治疗。疗。77八、恢复期的处理在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、长期治疗长期治疗A.Aspirin抗血小板聚集抗血小板聚集Anti-anginals抗心绞痛抗心绞痛B.Beta-blocker预防心律失常预防心律失常Bloodpressurecontrol控制血压控制血压C.Cholesterollowing控制血脂水平控制血脂水平cigarettesquiting戒烟戒烟D.Dietcontrol饮食控制饮食控制diabetestreatment治疗糖尿病治疗糖尿病E.Education健康宣传健康宣传exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼78长期治疗A.Aspirin预后预后n预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为般为30左右，目前已降至左右，目前已降至4。79预后预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有 谢 谢！80谢谢！80