急性肾小球肾炎课件

急性肾小球肾炎1急性肾小球肾炎1uu 概述概述 uu定义：定义：指一组病因指一组病因不一，临床表现急性起不一，临床表现急性起病，多有前驱感染，病，多有前驱感染，以以血尿血尿为主，伴有为主，伴有浮浮肿、少尿、蛋白尿、高血压或肾功能不全肿、少尿、蛋白尿、高血压或肾功能不全为主要特征的肾小球疾病。为主要特征的肾小球疾病。2概述2uu二、发病情况：二、发病情况：年龄：多发生于年龄：多发生于514岁儿童岁儿童 ，因学龄及，因学龄及学龄前儿童活动增多，感染机会增多，而学龄前儿童活动增多，感染机会增多，而小儿肌肤娇嫩，易受感染。男女比例约为小儿肌肤娇嫩，易受感染。男女比例约为21。病情病情 ：轻者除实验室检查异常外，临床无：轻者除实验室检查异常外，临床无明显症状；重者可出现并发症（明显症状；重者可出现并发症（高血压脑高血压脑病、病、急性循环充血及急性肾功能衰竭急性循环充血及急性肾功能衰竭）。）。uu发发病病季季节节：四四季季均均可可发发病病。秋秋冬冬季季发发病病较较多，呼感多，呼感冬春，脓皮病冬春，脓皮病夏秋。夏秋。3二、发病情况：3uu小儿发病特点：以急性链球菌感染后肾小球肾炎占绝大多数，链球菌感染以呼吸道感染最为多见，其次为皮肤感染，其他细菌如肺炎双球菌，金葡菌，病毒如柯萨奇，腮腺炎，乙肝等。uu病程：6个月-1年。uu预后：预后大多良好。4小儿发病特点：以急性链球菌感染后肾小球肾炎占绝大多数，链球菌uu西医西医uu 1.1.病机病机uu目目前前认认为为急急性性肾肾炎炎主主要要与与A A组组溶溶血血性性链链球球菌菌中中的的致致肾肾炎炎菌菌株株感感染染有有关关，所所有有致致肾肾炎炎菌菌株株都都有有共共同同的的致致肾肾炎炎抗抗原原性性，包包括括菌菌壁壁上上的的M M蛋蛋白白内内链链球球菌菌素素和和“肾炎菌株协同蛋白肾炎菌株协同蛋白”。uu主主要要的的发发病病机机制制为为抗抗原原抗抗体体免免疫疫复复合合物物引引起起肾肾小小球球毛毛细细血血管管炎炎症症病病变变，包包括括循循环环免免疫疫复复合合物物和和原原位位免免疫疫复复合合物物形形成成学学说说。此此外外，某某些些链链球球菌菌株株可可通通过过神神经经氨氨酸酸苷苷酶酶的的作作用用或或其其产产物物，与与机机体体的的免免疫疫球球蛋蛋白白结结合合，改改变变其其免免疫疫原原性性，产产生生自自身身抗抗体体和免疫复合物而致病。和免疫复合物而致病。5西医5662.2.2.2.病理病理病理病理 链球菌感染后肾炎的病理属弥漫性毛细血管内链球菌感染后肾炎的病理属弥漫性毛细血管内增生性肾炎。光镜下肾小球内皮细胞、系膜细胞增增生性肾炎。光镜下肾小球内皮细胞、系膜细胞增生，炎性细胞浸润。整个肾小球增生、肿胀，细胞生，炎性细胞浸润。整个肾小球增生、肿胀，细胞成分增多，毛细血管腔狭窄。电镜下可见电子致密成分增多，毛细血管腔狭窄。电镜下可见电子致密物沉着，特别是上皮细胞下的物沉着，特别是上皮细胞下的“驼峰驼峰”状沉积为本状沉积为本病的特征。免疫荧光检查可见沿肾小球毛细管袢和病的特征。免疫荧光检查可见沿肾小球毛细管袢和系膜区有弥漫性的颗粒状系膜区有弥漫性的颗粒状IgGIgG和和C3C3和备解素的沉积。和备解素的沉积。72.病理 链球菌感染后肾炎的病理属弥漫性毛细血管内增病理病理正常肾小球毛细血管模式图正常肾小球毛细血管模式图正常肾小球毛细血管模式图正常肾小球毛细血管模式图8病理正常肾小球毛细血管模式图8病理病理 本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴肾脏病病理图鉴肾脏病病理图鉴肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社人民卫生出版社,1998,1998,1998,1998年年年年9病理 本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人病理病理HE1000 HE1000 HE1000 HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞10病理HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观病理病理Masson1,000 Masson1,000 Masson1,000 Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（HumpHumpHumpHump）11病理Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 病理病理PAMPAMMasson1000Masson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在在在在毛细血管基底膜外侧可见驼峰毛细血管基底膜外侧可见驼峰毛细血管基底膜外侧可见驼峰毛细血管基底膜外侧可见驼峰12病理PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾病理病理EM10000EM10000EM10000EM10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H H H H）驼峰）驼峰）驼峰）驼峰13病理EM1000013临床表现临床表现前驱感染前驱感染 14临床表现前驱感染 少少少少 尿尿尿尿 oliguriaoliguriaoliguriaoliguria水肿水肿水肿水肿 edemaedemaedemaedema 血尿血尿血尿血尿 hematuriahematuriahematuriahematuria高血压高血压高血压高血压 hypertensionhypertensionhypertensionhypertension临床表现临床表现典型表现典型表现15少 尿 oliguria水肿 edema 血水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuriaanuriaanuriaanuria）者为少数）者为少数）者为少数）者为少数年龄年龄年龄年龄 正常尿量正常尿量正常尿量正常尿量 少尿少尿少尿少尿 无尿无尿无尿无尿婴儿婴儿婴儿婴儿 400400400400500 200 500 200 500 200 500 200 幼儿幼儿幼儿幼儿 500500500500600 200 30600 200 30600 200 30600 200 3050 50 50 50 学龄前学龄前学龄前学龄前 600600600600800 300800 300800 300800 300学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 8008008008001400 4001400 4001400 4001400 120/80120/80学龄儿学龄儿学龄儿学龄儿 130/90130/90 高血压判断高血压判断高血压判断高血压判断临床表现临床表现一般病例一般病例高血压高血压24 血压（mmHg）uu（三）高血压（三）高血压（三）高血压（三）高血压 血血压压增增高高也也是是在在本本症症早早期期常常见见的的征征象象，约约707080%80%患患儿儿早早期期有有高高血血压压，一一般般以以轻轻度度及及中中度度为为主主，常常在在161620/11.320/11.314.4kPa14.4kPa（120120150/85150/85 110mmHg110mmHg）之之 间间，极极 度度 增增 高高 在在（Bp200/120mmHg Bp200/120mmHg 26.7/16kPa26.7/16kPa）,当当 血血 压压21.2/14.6kPa21.2/14.6kPa（160/110mmHg160/110mmHg）以以上上时时，应应警警惕惕高高血血压压脑脑病病。血血压压一一般般于于1 12 2周周后后随随尿尿量量增增多多可可逐逐渐渐下下降降，一一月月后后大大多多恢恢复复正正常常，少少数数可可迁迁延延1 12 2月月，持持续续高高血血压压应应考考虑虑肾肾炎炎迁迁延延未未愈愈或慢性肾炎可能。或慢性肾炎可能。25（三）高血压25uu发发生生高高血血压压的的原原因因曾曾考考虑虑系系肾肾缺缺血血引引起起肾肾素素过过多多所所致致，但但测测定定患患儿儿血血中中肾肾素素水水平平常常在在正正常常范范围围或或低低于于正正常常。目目前前认认为为急急性性肾肾炎炎高高血血压压的的原原因因，主主要要是是由由于于水水、钠钠潴潴留留的的结结果果，但但还还需需进进一步研究。一步研究。26发生高血压的原因曾考虑系肾缺血引起肾素过多所致，但测定患儿血uu（四）其他表现（四）其他表现（四）其他表现（四）其他表现 除三大症状外，还常有全身不除三大症状外，还常有全身不适，乏力，食欲不振，发热等，北医大附一院儿适，乏力，食欲不振，发热等，北医大附一院儿科科145145例病人临床可作参考：浮肿（例病人临床可作参考：浮肿（87.5%87.5%），尿），尿少（少（63.4%63.4%），发热（），发热（50.0%50.0%），咳嗽），咳嗽22.1%22.1%，气，气急（急（24.1%24.1%），头痛（），头痛（18.6%18.6%），头晕（），头晕（17.2%17.2%），），血尿（血尿（16.5%16.5%），呕吐（），呕吐（13.6%13.6%），不能平卧），不能平卧（8.9%8.9%），衄血（），衄血（6.2%6.2%），腹痛（），腹痛（4.1%4.1%）。）。uu本病与风湿热均系溶血性链球菌本病与风湿热均系溶血性链球菌A A族感染所引起族感染所引起的免疫性疾病，但二者同发并不多见。的免疫性疾病，但二者同发并不多见。27（四）其他表现 除三大症状外，还常有全身不适，乏力，食欲不严重循环充血严重循环充血严重循环充血严重循环充血高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全急性肾功能不全临床表现临床表现严重表现严重表现28严重循环充血高血压脑病 急性肾功能不全临床表现严重表现28l1 1严重的循环充血和急性心力衰竭严重的循环充血和急性心力衰竭l l 约1015%患儿可产生严重循环充血，并发展为心力衰竭。l（1）原因：水、钠潴留，细胞外液容量增加l（2）症状与体征：常发生于肾炎的病后12周内，表现为尿少、浮肿加重、气急、呼吸困难、胸闷及咳嗽，严重者有气急、不能平卧，肺底湿罗音，心界扩大，奔马律，肝大及压痛。症状与体征与急性心力衰竭相似，而发病机理并非心肌泵血功能衰竭，而为水、钠潴留血容量扩大的结果。临床上单独应用洋地黄制剂来治疗这类“心力衰竭”，一般疗效均不够满意。291严重的循环充血和急性心力衰竭29 由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过昏迷。血压升高超过140/90mmHg140/90mmHg，并伴视力障碍、，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。惊厥及昏迷之一者即可诊断。临床表现临床表现严重病例严重病例高血压脑病高血压脑病30 由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 （BUN6.4mmol/LCr62.0BUN6.4mmol/LCr62.0BUN6.4mmol/LCr62.0BUN6.4mmol/LCr62.0 mol/L mol/L mol/L mol/L）临床表现临床表现严重病例严重病例急性肾衰竭急性肾衰竭31肾小球滤过率下降临床表现严重病例急性肾衰竭31无症状性急性肾炎：无症状性急性肾炎：无症状性急性肾炎：无症状性急性肾炎：血清链球菌抗体可增高，血清链球菌抗体可增高，补体补体C3C3降低，患儿有尿改变但无临床症状。降低，患儿有尿改变但无临床症状。肾外症状性急性肾炎：肾外症状性急性肾炎：肾外症状性急性肾炎：肾外症状性急性肾炎：尿改变轻微，多呈尿改变轻微，多呈一过性，或尿检始终正常，但患儿有高血一过性，或尿检始终正常，但患儿有高血压和（或）水肿，有时出现高血压脑病或压和（或）水肿，有时出现高血压脑病或循环充血。循环充血。以肾病综合征形式起病的急性肾炎以肾病综合征形式起病的急性肾炎以肾病综合征形式起病的急性肾炎以肾病综合征形式起病的急性肾炎临床表现临床表现不典型表现不典型表现32无症状性急性肾炎：血清链球菌抗体可增高，补体C3降低，患儿有uu临临床床上上虽虽多多数数患患儿儿具具有有浮浮肿肿，血血尿尿及及高高血血压压三三大大症症状状，但但其其轻轻重重及及经经过过则则可可大大不不相相同同，并并可可见见各各类类不不典典型型病病例例。例例如如某某作作者者在在肾肾炎炎患患儿儿家家庭庭及及同同学学中中进进行行尿尿检检查查和和血血补补体体C3C3的的测测定定，常常能能于于这这些些“健健康康”中中发发现现异异常常的的化化验验结结果果，这这表表明明在在接接触触“致致肾肾炎炎性性链链球球菌菌”后后，有有部部分分“亚亚临临床床型型”的的患患儿儿存存在在。也也还还可可见见到到少少数数病病例例虽虽有有浮浮肿肿，高高血血压压，但但尿尿改改变变极极轻轻微微甚甚至至全全无无改改变变。还还有有个个别别病病例例水水肿肿逐逐渐渐加加重重，尿尿蛋蛋白白明明显显且且伴伴有有低低蛋蛋白白血血症症而而是是肾肾病病综综合合征征表表现现；但但血血清清补补体体低低下下，组组织织学学检检查查也也符符合合典典型型的的链链球球菌菌感感染染后后肾肾炎炎所所见见。至至于于伴伴持持续续性性肾肾功功能能衰衰竭者在急性肾炎中仅有极少数。竭者在急性肾炎中仅有极少数。33临床上虽多数患儿具有浮肿，血尿及高血压三大症状，但其轻重及经uu（一一）尿尿常常规规：典典型型所所见见为为血血尿尿，尿尿蛋蛋白白在在+以以上上。镜镜检检除除大大量量红红细细胞胞外外（数数个个+以以上上），可可见见颗颗粒粒管管型型，细细胞胞管管型型。尿尿蛋蛋白白多多在在+之之间间，绝绝大大多多数数2424小小时时尿尿蛋蛋白白少少于于1g1g，浓浓度度常常为为3030100mg/dl100mg/dl，尿尿R R一一般般在在4 48 8周周内内恢恢复复正常。正常。四、实验室检查 34（一）尿常规：典型所见为血尿，尿蛋白在+以上。镜检除尿化验尿化验尿化验尿化验：蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、RBCRBCRBCRBC或管型或管型或管型或管型临床表现临床表现实验检查实验检查35尿化验：蛋白、RBC或管型临床表现实验检查35尿化验尿化验尿化验尿化验：蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、RBCRBCRBCRBC或管型或管型或管型或管型临床表现临床表现实验检查实验检查36尿化验：蛋白、RBC或管型临床表现实验检查36uu（二二二二）血血血血常常常常规规规规及及及及血血血血沉沉沉沉：血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白及及及及红红红红细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数常常常常有有有有轻轻轻轻度度度度降降降降低低低低，但但但但很很很很少少少少有有有有中中中中度度度度以以以以上上上上贫贫贫贫血血血血，其其其其原原原原因因因因主主主主要要要要为为为为水水水水纳纳纳纳潴潴潴潴留留留留，血血血血液液液液稀稀稀稀释释释释所所所所致致致致，故故故故在在在在利利利利尿尿尿尿消消消消肿肿肿肿后后后后，大大大大多多多多能能能能恢恢恢恢复复复复。白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数可可可可增增增增高高高高或或或或正正正正常常常常，若若若若明明明明显显显显增增增增高高高高应应应应注注注注意意意意寻寻寻寻找找找找感感感感染染染染灶灶灶灶的的的的存存存存在在在在。血血血血沉沉沉沉常常常常加加加加快快快快，但但但但与与与与病病病病情情情情轻轻轻轻重重重重无无无无平平平平行行行行关关关关系系系系，一一一一般般般般于于于于病病病病后后后后2 2 2 23 3 3 3月月月月恢恢恢恢复复复复正正正正常常常常，如如如如持持持持续续续续增增增增快快快快，常常常常提提提提示示示示肾肾肾肾炎炎炎炎仍仍仍仍持持持持续续续续活活活活动动动动；但也有血沉已恢复而肾炎迟迟未愈者。但也有血沉已恢复而肾炎迟迟未愈者。但也有血沉已恢复而肾炎迟迟未愈者。但也有血沉已恢复而肾炎迟迟未愈者。37（二）血常规及血沉：血红蛋白及红细胞计数常有轻度降低，但很少uu血沉血沉 (简称：简称：ESR)ESR)是是是是“红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率红细胞沉降率”的俗称。的俗称。的俗称。的俗称。将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉称为红细胞沉称为红细胞沉称为红细胞沉降率，即血沉。降率，即血沉。降率，即血沉。降率，即血沉。血沉速度的快慢与血沉速度的快慢与血浆黏度血浆黏度，尤其与红细胞间，尤其与红细胞间的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大，血沉就的聚集力有关系。红细胞间的聚集力大，血沉就快，反之就慢。快，反之就慢。男性为男性为0 015mm/115mm/1小时，小时，女性为女性为0 020mm/120mm/1小时。小时。38血沉(简称：ESR)是“红细胞沉降率”的俗称。将抗uu（三三三三）血血血血清清清清补补补补体体体体测测测测定定定定：补补体体成成分分参参与与了了急急性性肾肾炎炎的的免免疫疫病病理理过过程程并并被被消消耗耗，当当补补体体合合成成代代谢谢不不能能补补偿偿补补体体成成分分的的消消耗耗，补补体体水水平平下下降降，急急性性肾肾炎炎早早期期大大约约90%90%病病例例可可见见血血CH50CH50（总总补补体体）及及C3C3下下降降部部分分病病例例C5C5C9C9下下降降，多多于于病病后后6 68 8周周恢恢复复正正常常。血血清清补补体体测测定定对对尿尿改改变变轻轻微微的的不不典型病例的诊断起重要作用。典型病例的诊断起重要作用。39（三）血清补体测定：补体成分参与了急性肾炎的免疫病理过程并被uu（四四四四）抗抗“O”O”（抗抗链链球球菌菌溶溶血血素素O O ASOASO）测测定定：溶溶血血素素 溶溶血血性性链链球球菌菌代代谢谢产产物物之之一一。溶溶血血素素“O”O”为为一一含含硫硫氢氢基基的的蛋蛋白白质质，抗抗原原性性极极强强。人人体体感感染染链链球球菌菌后后1 13 3周周即即产产生生相相应应抗抗体体（ASOASO），直直到到愈愈后后数数月月或或更更久久消消退退。因因此此测测定定ASOASO可可作作为为寻寻找找链链球球菌菌感感染染证证据据的的方方法法。ASOASO在在急急性性肾肾炎炎时时阳阳性性率率约约为为606080%80%，一一般般于于1 13 3周周开开始始上上升升，3 35 5周周达达高高峰峰，50%50%病病人人在在半半年年内内恢恢复复，75%75%在在一一年年内内才才恢恢复复，个个别别可可持持续续更更久久。但但如如感感染染早早期期用用过过青青霉霉素素，其其阳阳性性率率可可见见下下降降，不不少少学学者者还还注注意意到到由由脓脓皮皮病病所所致致的的肾肾炎炎患患者者，其其ASOASO反反应应软软弱弱且且不不规规则则，因因而而常常需需其其他他抗抗体体反反应应来来加加以以证证实实，如如查查抗抗脱脱氧氧核核糖糖核核酸酸酶酶、抗双磷酸吡啶核苷酸酶等。抗双磷酸吡啶核苷酸酶等。40（四）抗“O”（抗链球菌溶血素O ASO）测定：溶血素 ASO ASO ASO ASO：1010101014d14d14d14d开始升高开始升高开始升高开始升高 3 3 3 35w5w5w5w高峰高峰高峰高峰 3 3 3 36m6m6m6m恢复恢复恢复恢复 ESRESRESRESR：显著显著显著显著，代表疾病的活动性；，代表疾病的活动性；，代表疾病的活动性；，代表疾病的活动性；2 2 2 23m3m3m3m恢复，增高程度与疾病严恢复，增高程度与疾病严恢复，增高程度与疾病严恢复，增高程度与疾病严 重度无关重度无关重度无关重度无关 C C C C3 3 3 3：2w2w2w2w内内内内 6 6 6 68w8w8w8w恢复恢复恢复恢复临床表现临床表现实验室检查实验室检查41 ASO：1014d开始升高ESR：显著，代表疾病的活临床表现临床表现急性肾炎的诊断要点急性肾炎的诊断要点起病起病1 13w3w有链球菌的前驱期感染有链球菌的前驱期感染临床出现水肿、少尿、血尿、高血压临床出现水肿、少尿、血尿、高血压 尿检有蛋白、尿检有蛋白、RBCRBC、管型、管型血清血清C3C3，伴或不伴，伴或不伴ASOASO42临床表现急性肾炎的诊断要点起病13w有链球菌的前驱期感染临uu鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：uu1 1 1 1慢性肾炎急性发作：慢性肾炎急性发作：慢性肾炎一般病程较慢性肾炎一般病程较长，有贫血，高血压和肾功能不全持续存在或长，有贫血，高血压和肾功能不全持续存在或反复发作，尿蛋白较明显，尿比重常低反复发作，尿蛋白较明显，尿比重常低1.0101.010且固定。且固定。uu2 2急进性肾炎：急进性肾炎：约半数临床起病和典型肾小约半数临床起病和典型肾小球肾炎相似，但在病程约球肾炎相似，但在病程约2 24 4周（周（1 1天天3 3周）周）时病情急性恶化，血尿加重，血压升高，少尿时病情急性恶化，血尿加重，血压升高，少尿或无尿，出现进行性肾功能衰竭，且持续不缓或无尿，出现进行性肾功能衰竭，且持续不缓解，预后差，病死率高。解，预后差，病死率高。43鉴别诊断：43uu3 3 3 3病毒感染后肾炎：病毒感染后肾炎：已知多种病毒均可致尿已知多种病毒均可致尿的改变。一般病毒所致尿变化多发生在感染早的改变。一般病毒所致尿变化多发生在感染早期（期（1 15 5日内）。即前驱期短或无。临床表现日内）。即前驱期短或无。临床表现与典型的链球菌后肾小球肾炎不同，症状轻，与典型的链球菌后肾小球肾炎不同，症状轻，以血尿为主，以血尿为主，1 12 2天内肉眼血尿消失，镜下血天内肉眼血尿消失，镜下血尿持续较长，大多无浮肿，少尿及高血压，肾尿持续较长，大多无浮肿，少尿及高血压，肾功能多正常，预后良好。功能多正常，预后良好。uu4.IgA4.IgA肾病：肾病：多于上呼吸道或肠道感染后多于上呼吸道或肠道感染后1-21-2日日内即以血尿起病，表现为反复发作性肉眼血尿，内即以血尿起病，表现为反复发作性肉眼血尿，通常无水肿和高血压，血通常无水肿和高血压，血C3C3正常。确诊靠肾活正常。确诊靠肾活检。检。443病毒感染后肾炎：已知多种病毒均可致尿的改变。一般病毒所致5.5.5.5.肾病综合征：肾病综合征：二者均以二者均以浮肿浮肿及及尿改变尿改变为主要特征。为主要特征。但肾病以但肾病以大量蛋白尿大量蛋白尿为主，伴为主，伴低蛋白血症低蛋白血症及及高胆高胆固醇血症固醇血症，其浮肿多为，其浮肿多为指凹性指凹性。急性肾炎则以。急性肾炎则以血血尿尿为主，不伴低蛋白血症及高胆固醇血证（常伴为主，不伴低蛋白血症及高胆固醇血证（常伴少尿少尿、高血压高血压），其浮肿多为），其浮肿多为紧张性紧张性 。6.6.紫癜性肾炎：紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴有合征起病。但其多伴有对称性皮肤紫癜对称性皮肤紫癜、关节肿关节肿痛、腹痛、便血痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或等全身及其他系统的典型症状或（和）（和）前驱病史前驱病史。455.肾病综合征：二者均以浮肿及尿改变为主要特征。但肾病以大量7 7 7 7、急性泌尿系感染：急性泌尿系感染：约约1010患儿可有肉眼血尿、但多患儿可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压无浮肿及血压增高增高，有明显，有明显发热发热及全身感染症状，尿检有大量及全身感染症状，尿检有大量的的白细胞白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。及尿细菌培养阳性为确诊的条件。467、急性泌尿系感染：46西医治疗西医治疗治疗原则及程序治疗原则及程序u自限性疾病，无特效治疗自限性疾病，无特效治疗u休息和对症治疗休息和对症治疗u纠正其病理生理过程（如水钠纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）潴留、血容量过大）u防治急性期并发症、保护肾功防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复能，以利其自然恢复47西医治疗治疗原则及程序自限性疾病，无特效治疗47uu（一一）休息及饮食：急性期卧床休息两周，直到肉眼血尿消失，水肿消退，血压下降后方可下床轻微活动，血沉正常可上学，逐步增加活动量，3个月内宜避免剧烈的体力活动，尿常规正常3个月后至尿沉渣细胞绝对计数恢复正常可恢复体力活动。少尿、浮肿、高血压时应低盐饮食，食盐以60mg/(Kg.d)为宜。有氮质血症时，每日蛋白质摄入应少于0.5g/kg。48（一）休息及饮食：急性期卧床休息两周，直到肉眼血尿消失，水肿uu（二）（二）抗生素：有链球菌感染灶者应用青霉素710天。uu（三）利尿剂：水肿、尿少、高血压时可口服氢氯噻嗪（DHCT）23mg/kgd Bid。无效时需用呋噻米，口服剂量25mg/kgd，注射剂量12mg/kg次，每日12次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。49（二）抗生素：有链球菌感染灶者应用青霉素710天。49uu（四）（四）降压药：血压迅速升高至140/90mmHg，且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按0.07mg/kg次（总量不超过1.5mg）以后按0.02mg/kg计，分3次口服维持。uu亦可选用钙通道阻滞剂如心痛定（又称硝苯地平）口服或舌下含服，剂量始自0.250.5 mg/kg，最大不超过1mg/kg，分3-4次服用。uu血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸作用也快，剂量自每日0.3mg/kg次，口服15次即见效。50（四）降压药：血压迅速升高至140/90mmHg，且有明显自uu（五）严重合并症的治疗（五）严重合并症的治疗uu1 1高血压脑病：积极降压，对症止痉，目前首选氮苯甲噻二嗪（二氮嗪），剂量35mg/kg，注射后12分钟起作用，作用持续412h。uu另一常用的快速降压药为硝普钠，常将520mg溶于100mlGS，1-2分钟可使血压明显下降，以1ug/(kg.min)速度静滴，根据降压效果调整速度，每分钟不宜超过8ug/kg，使用时注意避光。51（五）严重合并症的治疗51uu2 2急性严重循环充血：已知主要是由于水钠潴留，血浆容量过大的结果，因此在治疗上除应积极限制水、钠入量及卧床休息外，应积极给予强力利尿剂如速尿注射，对明显肺水肿者按前法予硝普钠，对难治者可予腹膜透析或血液透析。uu3急性肾功能衰竭：是目前急性肾炎的主要死亡原因，治疗原则应保持水电解质及酸碱平衡，供给热量，防止合并症，参见本病治疗。522急性严重循环充血：已知主要是由于水钠潴留，血浆容量过大的一、预防一、预防 1 1 1 1平时加强锻炼，增强体质，以增加抵抗力。2积极预防各种感染，已患感染性疾病者及时治疗。uu 预防调预防调护护 53一、预防预防调护53二、调护二、调护1彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感染。2急性期应卧床23周，直到肉眼血尿消失，水肿消退，血压正常后，可下床轻微活动。血沉正常可上学，但应避免重体力劳动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。3水肿及血压增高者，应限制盐和水摄入，小儿摄入氯化钠以每日60mg/kg为宜。尿少尿闭时，应限制高钾食物。4急性期，尤其有水肿、尿量减少、氮质血症者，应限制蛋白摄入，以减轻肾脏排泄负担。5水肿期应每日准确记录出入量和体重，以掌握水肿增减情况。并应注意皮肤清洁。6急性期注意测量血压，预防高血压脑病的发生。54二、调护1彻底治疗呼吸道、皮肤、口腔、中耳等各部位感 思考题思考题 1 1、试述急性肾小球肾炎的诊断依据？、试述急性肾小球肾炎的诊断依据？2 2、急性肾小球肾炎可发生哪些变证？、急性肾小球肾炎可发生哪些变证？55思考题55