恶性胆道综合介入治疗课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,恶性胆道梗阻,的综合介入治疗,（,Comprehensive Interventional Therapy For Malignant,B,iliary,O,bstruction,）,恶性胆道梗阻的综合介入治疗,治疗现状,介入治疗策略,进展,讨论,大纲,治疗现状介入治疗策略进展讨论大纲,治疗现状,姑息,（,中晚期,）,手术,（,早期）,恶性胆道梗阻,定义：,由,胆管癌、胰头癌、肝癌等恶性肿瘤,压迫或,直接侵犯胆道所引起,的恶性黄疸,。,特点：起病隐匿，早期诊断率及手术切除率低，预后极差，生存期短。,Singhal D, van Gulik TM, Gouma DJ. Palliative management of hilar cholangiocarcinomaJ. Surg Oncol, 2005, 14: 59 - 74.,治疗现状手术恶性胆道梗阻定义：由胆管癌、胰头癌、肝癌等恶性肿,介入治疗策略,光动力治疗,(PDT),介入治疗手段,胆道引流及支架,(PTCD,ERCP,SEMS),放射性粒子治疗,(Radioactive seeds),肿瘤供血动脉化疗栓塞（,c-TACE,DEB-TACE,）,胆道内射频消融,(RFA),（近年来兴起）,介入治疗策略 光动力治疗(PDT)介入治疗手段胆道引,胆道引流及支架,胆道引流,目的：解除胆汁淤积、确切降黄、迅速改善肝功能,引导设备：,D,SA/,超声,方法：,PTCD,（使用于高位及低位胆道梗阻，患者痛苦较小）,外引流管,（易脱落、胆汁大量丢失、水电解质紊乱）,内外引流管,（不易脱落及发生水电解质紊乱，感染率高）,ERCP,（内涵管，仅适用于低位胆道梗阻，切开乳头肌致逆行感染，患者不适感,较明显）,胆道引流及支架胆道引流目的：解除胆汁淤积、确切降黄、迅速改善,胆道引流及支架,胆道支架植入,目的：重建胆汁引流通道，维护肝功能，为后续治疗创造条件,引导设备：,D,SA,方法：经皮肝穿刺途径,（使用于高位及低位胆道梗阻，患者痛苦较小）,经内窥镜途径,（仅适用于低位胆道梗阻）,根据梗阻类型选择不同的支架植入策略（单支架,T,支架）,肝门部胆道梗阻分型,胆道引流及支架胆道支架植入目的：重建胆汁引流通道，维护肝功能,胆道引流及支架,支架类型及优劣,内涵管（,Plastic Stent,）：塑料材质，直径,7.0-11.5F,，长度,5-18cm,自扩式金属支架（,SEMS,）：分为裸支架（,UCSEMS,）及覆膜支架（,CSEMS,）、粒子支架,内涵管,UCSEMS,CSEMS,胆道引流及支架支架类型及优劣内涵管（Plastic Sten,胆道引流及支架,支架类型及优劣,内涵管（,Plastic Stent,）：塑料材质，直径,7.0-11.5F,，长度,5-18cm,自扩式金属支架（,SEMS,）：分为裸支架（,UCSEMS,）及覆膜支架（,CSEMS,）,植入方式,管径,拆除,及更换,通畅时间,费用,内涵管,内窥镜,小,是,3-4,月,低,UCSEMS,经皮肝穿刺,大,否,10-12,月,高,CSEMS,经皮肝穿刺,大,否,10-12,月,高,Kullman E, Frozanpor F, Sderlund C, et al. Covered versus uncovered self-expandable nitinol stents in the palliative treatment of malignant distal biliary obstruction: results from a randomized, multicenter studyJ. Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 72(5):915-923.,一项不可切除胆管恶性梗阻应用支架治疗的多中心实验（,n,400,）研究结果表明：,UCSEMS,及,CSEMS,的生存期、支架通畅时间、并发症发生率无明显差异，但,UCSEMS,更易发生肿瘤,支架内生长,，,CSEMS,则更易发生,支架移位,。,胆道引流及支架支架类型及优劣内涵管（Plastic Sten,胆道引流及支架,典型病例（单支架,T,型支架）,内镜下放置胆道支架,适用用低位梗阻,PTCD,，双侧引流,适用于高位及多支梗阻,胆道引流及支架典型病例（单支架T型支架）内镜下放置胆道支架,胆道,“,T,”,型支架植入,肝门区胆管癌，多支胆管狭窄闭塞,男，,78,岁，肝门区胆管癌，,TBIL,:117umol,/L,DBIL,:94umol,/L,植入,T,型支架、重建胆汁引流通道，黄疸解除,胆道“T”型支架植入肝门区胆管癌，多支胆管狭窄闭塞男，78岁,胆道引流及支架,中年男性，肝门区胆管癌、胆道高位梗阻，左右肝行,PTCD,，放置两枚,UCSEMS,，梗阻解除，肝功能恢复正常,胆道引流及支架中年男性，肝门区胆管癌、胆道高位梗阻，左右肝行,DEB-TACE,供血动脉化疗栓塞,均受限于肿瘤血供情况,乏血供：,动脉灌注化疗（,TAC,）,富血供：,TACE,栓塞材料：碘化油、明胶海绵、,PVA,、,Emosphere,、,载药微球（,Hepasphere,、,Calisphere,）,DEB-TACE,系统化疗,cTACE,DEB-TACE,化疗药常规输注,化疗药,+,碘油,+,栓塞剂,微球载药,DEB-TACE供血动脉化疗栓塞均受限于肿瘤血供情况系统化疗,DEB-TACE,安全性优于,cTACE,-,cTACE,-,DEB-TACE,药物集中在肝脏局部,局部缓慢释放,外周血药浓度较低,全身毒副反应较轻,K. Malagari et al.,Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:165175,DEB-TACE,DEB-TACE安全性优于cTACE- cTACE药物集,DEB-TACE,对,cTACE,难治性肝癌仍有效,World J Gastroenterol. Sep 14, 2013; 19(34): 56225632.,DEB-TACE,DEB-TACE对cTACE难治性肝癌仍有效World J,男性，,56,岁；,发现肝脏占位,1,周，乙肝病史,2,年余；,AFP(,定量,) ,2000ng/ml,，,TBIL:97umol/L,DBIL:81,umol/,L,DEB-TACE,男性，56岁；DEB-TACE,载药微球,1g,（载,EPI 75mg,）,+GF,DEB-TACE,载药微球1g（载EPI 75mg）+GFDEB-TACE,栓塞后,一周,复查,CT,肿瘤中央坏死区范围明显增大，,坏死彻底,TBIL:46umol,/L,DBIL:29umol,/L,栓塞后一周复查CT肿瘤中央坏死区范围明显增大，坏死彻底, T,胆道内射频消融,近年来，英国学者,Habib,教授率先提出胆道内消融技术并设计了双电极消融导管,，,可以对胆道内肿瘤进行可控的射频消融。,胆道内射频消融,胆道内射频消融近年来，英国学者Habib教授率先提出胆道内消,适应症,无外科手术适应症、,胆管壁直接受侵,，或患者无外科手,术意愿,引导途径,DSA,下经皮肝穿刺，同,PTC,ERCP,治疗参数,功率：,5-12W,时间：,60-120S,并发症,腹痛、出血、感染,（同,PTCD,）,胆瘘、毗邻正常组织器官灼伤,（罕见）,胆道内射频消融,适应症胆道内射频消融,胆汁热传递致温度升高对临近胆管损伤？,Habib,TM,EndoHPB,中远期支架通畅率？,作为近年来开,展,的,新,技术，国内外,仅,有,少数医疗机构进行了病例,报道,，临床应用仍较少,少数临床研究证实了其安全性。,胆道内射频消融,疑问,胆汁热传递致温度升高对临近胆管损伤？HabibTM Endo,第一部分,离体猪肝胆道内射频消融时局部胆汁温度变化及胆道损伤研究（实验研究）,第二部分,经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架与单纯胆道支架治疗恶性胆道梗阻疗效对比研究（临床研究）,胆道内射频消融,第一部分离体猪肝胆道内射频消融时局部胆汁温度变化及胆,第一部分,离体,猪肝,胆道内射频消融时局部,胆汁温度变化及胆道损伤,研究,第一部分 离体猪肝胆道内射频消融时局部,建立,新鲜,离体猪肝,胆道,消融,模型,第一部分,材料与方法,4,、,DSA,透视下将,3,支测温针针尖分别刺入远端电极处、距远端电极,1,及,2,cm,处胆,管内。,1,、,选取健康本地长白猪新鲜离体猪肝，均保留有,完整,的,胆囊及肝内外,胆道系统。,2,、,将,8Fr.,导管鞘插入胆总管远端并用丝线将胆总管绑紧,，透视,下将事先收集的人胆汁注入胆道系统内，并,注入碘,对比,剂，,使肝内、外胆道系统充盈良好。,3,、,透视下经导管鞘插入超滑导丝，,将射频,消融,导管引入,肝门区胆管,内。,建立新鲜离体猪肝胆道消融模型第一部分 材料与方法4,第一部分,材料与方法,新鲜离体猪肝,(n=,1,0),胆道内,RFA,模型,胆道内,RFA,5,W,，,120,sec,6,W,，,120,sec,7,W,，,120,sec,8,W,，,120,sec,9,W,，,120,sec,1,0W,，,120,sec,1,1W,，,120,sec,1,2W,，,120,sec,1,3W,，,120,sec,1,4W,，,120,sec,测温,第一部分 材料与方法新鲜离体猪肝胆道内RFA模型胆,第一部分,结果,The,reading,o,f,temperature,needles and,the depth of ablation area after,RFA,测温显示消融区温度随功率增加而升高，最高达,90.3,；距远端消融电极,1,、,2cm,处胆汁温度上升不明显，为,28.4,40.,2,。,大体标本观察，消融区消融深度,2-4mm,邻近胆管内皮损伤不明显。,第一部分 结果The r,第一部分,结果,Specimens after,endobiliary RFA,参数：8,W,，,120,sec,。,胆管壁呈,灰,黄色,，可见胆汁渗入胆管壁（,红,箭），消,融深度约,3mm,，毗邻,胆管未见明显变化（,黄箭）,参数：,14W,，,120,sec,。,消融区,胆管壁呈,深黄色，,管壁与周围组,织,分界不清（红箭,），,胆汁外溢,消融深度约,4mm,，,周围肝组织亦,见,坏死（,黄箭,）,第一部分 结果Speci,第一部分,结果,Injury of biliary and liver tissue specimens after endobiliary,RFA,参数：,14W,，,120,sec,。,消融,区,胆管,粘膜上皮细胞广泛坏死、,脱,落,（,HE,，,100,）,。,参数：,14W,，,120,sec,。,距消,融,导管远端电极,1cm,处肝小叶结构,大致,正常，小叶内肝板、,肝窦结,构及,胆管,粘膜上皮未见显著改变,（,HE,，,2,00,）,。,消融靶区域,距远端电极,1cm,处,第一部分 结果Injur,本,实验,表明消融过程中热量,会,经胆汁传递，但邻近正常胆管内胆汁温度最高为,40.2,，病理切片证实不会损伤正常胆管及毗邻肝组织。,本实验基于离,体器官,，肝门区,血管已,无血液流动,。活体,肝脏,的门静脉及肝动脉流动,的血液可吸收并带走较多热量，从,而,进一步,降低,胆汁,温度,。,第一部分,讨论,讨论,临床应用中，基于胆汁热传递作用对临近正常胆管及肝组织的损伤是可控的,本实验表明消融过程中热量会经胆汁传递，但邻近正常胆管内胆汁温,1,2,3,第一部分,结论,应用不同条件进行胆道内射频消融时，消融靶区胆管在镜下均可见大片凝固变性坏死，,表明,胆管内,消,融的有效性,胆管内消融所产生的热量可以经消融区胆汁进行热传递,，但邻近正常,胆,管,内,胆汁温度,升高,并,不,明显，,病理,检查,证实不会损伤正常胆管及毗邻肝组织,消融电极不能直接接触正常胆道，必须置于肿瘤区域，因此准确定位消融部位是降低并发症的重要前提,123第一部分 结论应用,第一部分,讨论,2016,年欧洲心血管与介入放射学会大会纳入电子海报展览,第一部分 讨论2016年,第二部分,经皮肝穿,刺胆道内射频消融联合胆道支架与单纯胆道支架治疗恶性胆道梗阻疗效对比研究,第二部分 经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架与单纯胆道,第二部分,目的,Objective,通过实验组（经,皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支,架）与对照组（单,纯胆道支,架）相比较，研究两组患者支架通畅率差异（,3-12,月）,第二部分 目的 O,纳入标准,（,1,）经病理诊断或血生化及超声、,CT,及,MRI,等影像学检查确诊,（,2,）无严重心、肺、肝、肾功能异,常,（,3,）无外科手术适应证或患者本人拒绝外科手,术,摒除标准,（,1,）严重且难以纠,正的凝血功能障碍,（,2,）年龄大于,85,岁的高龄,患者,（,3,）大量顽固性,腹水,（,4,）合并其他严重疾病,者,第二部分,材料与方法,纳入标准第二部分 材料与方法,两组患者术前基本情况,实验组与对照组具有较好的可比性,Patients characteristics and procedure details,第二部分,材料与方法,试验组,2014,.,32015,.,3,，,海军总,医院,10,例,MBO,患者胆管细胞,癌,6,例、肝细胞癌侵犯肝门区胆管,1,例、胰腺癌侵犯胆总管,3,例,对照组,2012,.,62013,.,12,海军总,医院,15,例接受,SEMS,植入治疗,MBO,患者胆管细胞,癌,6,例，肝细胞癌侵犯肝门区胆管,3,例，胰腺癌侵犯胆总管,6,例,两组患者术前基本情况实验组与对照组具有较好的可比性Pati,第二部分,材料与方法,1,0,例,MBO,患者,RFA+SEMS,1,5,例,MBO,患者,SEMS,T,BIL,、,DBIL,、,ALT,、,-GT,3,、,6,、,9,、,1,2,月,试,验组,对照组,研究路线,随访,增强,CT,通畅率,肝功能变化,1W,，,1,月、,2,、,312,月,疗效对比,PTCD,PTCD,第二部分 材料与方法10例MBO患者RFA+SEM,手术器材及设备,胆道微穿刺套装（,0.018-0.035,）,导丝（超滑及交换）,导管（单弯）,胆道引流管（外引流、内外引流）,导管鞘（,8Fr,）,经皮穿刺式双极射频导管,Habib,TM,EndoHPB,网状,编织型镍钛合金胆道支架,（南京微创公司,MT,胆道支架,）,射频,发生仪,（,Model 1500X, Rita Medical Systems Inc.,）,第二部分,材料与方法,手术器材及设备第二部分 材料与方法,第二部分,材料与方法,EB,染色出量,消融导管,射频发生仪,射频消融中,第二部分 材料与方法EB染色出量消融导管射频发生仪,操作要点,按照,PTCD,操作流程规范操作,引流,48-72h,后行胆道消融或,/,和胆道支架植入,准确定位消融区域,（导管鞘造影显示梗阻段）,对于长段梗阻，消融时采取分段,/,移动消融,第二部分,材料与方法,操作要点第二部分 材料与方法,试验,组,10,例,患者共放置,11,枚支架（,1,例患者于左右肝管植入双支架,）；,支架,放置部位：肝门,区,4,例,、,胆总管,6,例,；,消融功率,10W,，持续消融时间,60-120 s,（平均,91 s,）,；,消融次数,1-3,次（平均,1.7,次）。,对照,组,15,例,患者共,放置,17,枚支架（,2,例患者均于左右肝管植入双支架）；,支架放置部位：肝门区,6,例、胆总管,9,例。,第二部分,结果,试验组第二部分 结果,第二部分,结果,Liver function pre and,one,week,after,procedure,对照组,试验组,两组患者术前、后肝功能指标变化,两组均可有效降黄、改善肝功能,第二部分 结果Liver,第二部分,结果,胆道支架近期通畅率,随访,3,个月,，,单纯,SEMS,植入组,13,例支架通畅（,86.7%,），联合治疗组支架通畅,9,例（,90%,），两组支架通畅率无统计学差异（,2,=0.063,，,p,=1.000,）,随访,6,个月,，,单纯,SEMS,植入组支架通畅,7,例（,46.7%,），联合治疗组支架通畅,8,例（,80%,），两组支架通畅率无统计学差异（,2,=2.778,，,p,=0.211,）,两组患者近期支架通畅率无明显差别（,6,个月内）,第二部分 结果胆道支架近,第二部分,结果,胆道支架中远期通畅率,随访,1,2,个月,，对照,支架,通畅,3,例（,20%,），,实验,组,支架通畅,7,例（,70%,），两组支架通畅率有统计学差异（,2,=6.250,，,p,=0.034,）,随访,9,个月,，,对照,组,支架通畅,5,例（,33.3%,），,试验,组,支架通畅,8,例（,80%,），两组支架通畅率差异有统计学意义（,2,=5.235,，,p,=0.041,）,试验组支架远期通畅,率高于对照组（,9-12,个月）,第二部分 结果胆道支架中,第二部分,结果,两组胆道支架通畅率比较,经皮胆道内,RFA,可有效提高胆道支架的中远期通畅率,第二部分 结果 两组胆道,并发症,第二部分,结果,实验组,肝区疼痛,出血,感染,对照组,肝区疼痛,出血,感染,7,2,2,1,3,0,肝区疼痛：,药物对症处,理,后消失,出血（血性胆汁）：,造影复查提示引流管侧孔移位穿,刺道的门静脉分支之故，,再次调整引流管,位置后血性胆汁,消失,胆道感染,：,经过抗感染治疗得到有效控制,未发生胆瘘,、腹膜炎、胰腺炎、,消化道出血及穿孔等,严重,并发症,处理,并发症第二部分 结果实验,SEMS,植入病例,胆管癌患者，男性，,56,岁。胆道造影提示胆总管中下段高度狭窄，造影剂通过受阻，左右肝管及肝内胆管明显扩张（图,A,）；准确定位后，经皮肝穿刺植入,SEMS,并置入胆道内外引流管持续引流，左右肝管及肝内胆管扩张消失，胆汁引流通畅（图,B,）；随访,6,个月后复查腹部,CT,，肿瘤进展侵入支架内，支架再堵塞（图,C,）,第二部分,结果,SEMS植入病例 胆管癌患者，男性，56岁。胆道造影提示胆总,胆管内,RFA+SEMS,植入病例,胰头癌患者，男性，,67,岁。胆道造影示胆总管中下段截断，肝内胆管及左右肝管扩张（图,A,）；导入消融导管，准确定位后行胆道内射频消融，参数设定为：,10W,，,60s,（图,B,）；植入,SEMS,，并放置胆道引流管持续引流，造影复查胆汁引流通畅，胆道无造影剂滞留（图,C,）；随访,12,个月后复查腹部,CT,，肝内胆管无扩张，支架保持通畅（图,D,）。,胆道内射频消融,胆管内RFA+SEMS植入病例 胰头癌患者，男性，67岁。胆,胆管癌患者，,81,岁，女性。穿刺左肝行胆道造影见左肝管汇合处造影剂线样通过，左肝管重度狭窄，左肝内胆管明显扩张（图,A,）；引入射频消融导管，准确定位后经皮肝穿刺胆道内射频消融，消融参数设定为,10W,、,60s,（图,B,）；植入,SEMS,，并放置胆道引流管持续引流，造影复查左肝胆管扩张消失，胆汁引流顺畅（图,C,）；随访,12,个月后复查腹部,CT,，左肝管无扩张，内可见积气，支架保持通畅（图,D,）。,胆管内,RFA+SEMS,植入病例,胆道内射频消融,胆管癌患者，81岁，女性。穿刺左肝行胆道造影见左肝管汇合处造,第二部分,结论,经皮肝穿刺胆道内,RFA,联合,SEMS,植入与单纯植入,SEMS,两者均可有效引流胆汁、解除,黄疸,、维持肝脏功能,1,经,皮胆道,内,RFA,则可以灭活,部分侵入胆管的肿,瘤,，从而达到局部控制胆道内肿,瘤快速生长,的作用,，,可以延长胆道支架植入术,后的中远期通畅时间,2,第二部分 结论经皮肝穿刺,1,消融靶区域胆管常规,HE,染色在镜下均可见大片凝固变,性坏死,，,表明采用经皮型射频消融导管在胆道内射频消,融的有效性,。,2,本研究证实胆管内,RFA,经胆汁热传递作用较弱，胆汁,温度升,高不明显，邻近胆管及肝组织无明显损伤。,3,与单纯,SEMS,植入相比，胆管内,RFA,联合,SEMS,植入可以提高支架,的中远期通畅率。,胆道内射频消融,1消融靶区域胆管常规HE染色在镜下均可见大片凝固变2本研究证,粒子植入,放射性粒子植入内照射,常用：,125,I,粒子,装入引流管内形成粒子条，经皮肝穿刺途径植入,粒子支架,（滕皋军教授团队）,胆管细胞癌，男性，,64,岁，,SEMS,植入后再发胆道梗阻，经左肝穿刺植入第二枚支架后放置放射性粒子条，随访中,粒子植入放射性粒子植入内照射胆管细胞癌，男性，64岁，SEM,讨论,治疗难点,中晚期梗阻性黄疸治疗困难,治疗操作空间小、并发症多,策略,解除黄疸,（综合治疗）,控制肿瘤生长,（综合治疗）,综合治疗为主,引流,、支架（,ERCPPTCD,）,栓塞,（,C-TACE/DEB,-TACE,）,内消融,粒子,讨论治疗难点,Thank You !,Thank You !,