心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗课件

心力衰竭心脏再同步（心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗治疗王建安王建安浙江大学医学院附属卲逸夫医院浙江大学医学院附属卲逸夫医院心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗王建安与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步主要内容What is CRT?Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？Do CRT just improve functional status?Update of Clinical trials and ReviewsHow to do an CRT operation?Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT?主要内容What is CRT?与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(Cardiac Re与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Why CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVADLVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT CRT 有大量的循证医学支持有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,MiracleInsync,Insync ICD,Miracle)-改善血液动力学、运动能力改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率改善生活质量、降低住院率 20022002、20042004 New England Journal of MedicineNew England Journal of Medicine-降低死亡和住院联合终点降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植显著降低心脏移植 2003 2003 J Heart Lung TransplantJ Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率降低因心衰进展导致的死亡率 2003 2003 JAMAJAMA -降低所有原因的死亡率降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine 2004 Annals of Internal MedicineWhy CRT?目前对心衰没有非常好的解决方案与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心室不同步的发病情况和预后宽宽宽宽QRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中LBBB LBBB 常见常见常见常见心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏不同步对预后的影响心脏不同步对预后的影响170-220170-220Cumulative Mortality(%)Cumulative Mortality(%)120-170120-17090-12090-120Days in TrialDays in Trial 220 220 90 90QRS Duration(msec)1001000 090908080707060606060120120180180240240300300360360心脏不同步对预后的影响170-220Cumulative M与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力心衰会有什么感觉?与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步利尿剂,ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物利尿剂,ACE 抑制剂与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量限制速限制速限制速限制速度度度度最小最小受体阻滞剂限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而正常心脏左右心室同时起搏，然而30%30%30%30%的的的的心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降导致心脏工作效率下降正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Cardiac Dysynchrony:CRTAtrio-ventricular:LA:LVAtrio-ventricular:LA:LVAV ResynchronizationAV ResynchronizationInter-ventricular:RV:LVInter-ventricular:RV:LVElectrical ResynchronizationElectrical ResynchronizationIntra-ventricular:LVIntra-ventricular:LVS S:LV:LVL LMechanical ResynchronizationMechanical ResynchronizationCardiac Dysynchrony:CRTAtrio-与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步再同步治疗带来益处的可能机制再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步改善室内同步2.改善房室同步改善房室同步3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗课件与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步如何达到心室同步方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉如何达到心室同步方法与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步双心室起搏电极放置位置右房电极右房电极右房电极右房电极右室电极右室电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步左侧图片是植入后左侧图片是植入后左侧图片是植入后左侧图片是植入后3 3 3 3天胸片，天胸片，天胸片，天胸片，右侧是植入后右侧是植入后右侧是植入后右侧是植入后3 3 3 3个月的图片个月的图片个月的图片个月的图片 注意：心脏明显缩小注意：心脏明显缩小注意：心脏明显缩小注意：心脏明显缩小植入后胸片变化植入后胸片变化左侧图片是植入后3天胸片，右侧是植入后3个月的图片植入后胸与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步植入前后心电图变化植入前后心电图变化植入前后心电图变化植入前后心电图变化治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后治疗后心电图治疗后心电图治疗后心电图治疗后心电图QRSQRS宽度立即明显变狭，说明心宽度立即明显变狭，说明心宽度立即明显变狭，说明心宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正室收缩不同步得到纠正植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后二维四腔超声图：植入后1 1个月左室收缩末期容积明显减少，个月左室收缩末期容积明显减少，个月左室收缩末期容积明显减少，个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复心室重塑开始得到逆转，心功能恢复心室重塑开始得到逆转，心功能恢复心室重塑开始得到逆转，心功能恢复A:A:植入前左室植入前左室植入前左室植入前左室收缩末期容积收缩末期容积收缩末期容积收缩末期容积B:B:植入一月后左植入一月后左植入一月后左植入一月后左室收缩末期容积室收缩末期容积室收缩末期容积室收缩末期容积二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒张末期直径55mmLVEF 35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、AF 房颤病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征心脏再同步治疗指征NYHA III/IV ACC/AHA/NASPE 2002与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步中国成人患病率为中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为 585万万 男性男性 0.7%;女性女性 1.0%北中国：北中国：1.4%;南中国：南中国：0.5%城市人口城市人口:1.1%;农村人口农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有美国有4.5百万心衰患者，每年新增百万心衰患者，每年新增4070万万心衰流行病学心衰流行病学中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003 31 2003 31（1)1)：3-63-6中国成人患病率为:0.9%心衰流行病学中华心血管病杂志 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步中国中国CRT CRT 病人数估算病人数估算585百万百万CHF30%舒张性舒张性70%收缩性收缩性410万万70%NYHA I/II30%NYHA III/IV120万万70%QRS120ms36万万 CRT70%没有没有 AF24万万 CRT30%有有 AF,12万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共36万患者适合万患者适合CRT治疗！治疗！中国CRT 病人数估算585百万30%舒张性70%收缩性Update of Clinical TrialsUpdate of Clinical Trials与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗课件与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Heart failureDrugsDevicesTherapeutic Options in CHFGenes探索中探索中探索中探索中Heart failureDrugsDevicesThera与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Devices For Long-term Management of CHFCardiac resynchronizationImplantable cardioverter-defibrillatorLeft ventricular assist devicesDevices For Long-term ManagemeIs CRT an effective and efficient therapy for CHF?Is CRT an effective and effici心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 实际实际 计划计划心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 实际 计划与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 心脏再同步化治疗临床心脏再同步化治疗临床 试验试验试验试验 InSync/Insync ICD前瞻性前瞻性,非随机非随机终点终点:安全性安全性 ,有效性有效性&可行性可行性MUSTIC 单盲单盲,随机随机,交叉交叉第一终点第一终点:功能性功能性 (6 Minute Walk(6 Minute Walk)MIRACLE/MIRACLE ICD双盲，随机双盲，随机,交叉交叉第一终点第一终点:功能性功能性第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANIONCOMPANION前瞻，随机，前瞻，随机，1:2:21:2:2分组分组第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 心脏再同步化治疗与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏再同步化治疗临床入选标准InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III/IV III III/IVII/III/IVII/III/IVLVEF 35%35%35%35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m450m450m-*所有病人均采用ACEI/ARB治疗心脏再同步化治疗临床入选标准InSyncMUSTICMI与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 InSync独特性独特性：第一个经静脉心脏再同步系统的研究第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论结论：特殊电极经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离，并保持到12个月基线基线成功植入成功植入CRT 中期随访中期随访12个个 月随访月随访使使InSync InSync 通过通过FDAFDA InSync独特性：第一个经静脉心脏再同步系统的研究12与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步QRS波宽度下降*p 0.001 versus基线值基线值*QRS波宽度下降*p 0.001 versus基线值*与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步6分钟行走距离增加*p 0.001 versus 基线值基线值 *p=0.01 versus 基线值基线值6分钟行走距离增加*p 0.001 vers与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步纽约心功能改善*p 0.001 versus基线值基线值*纽约心功能改善*p 0.001 versus基线值*与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步纽约心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV%入选病人随访时间N=35纽约心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分数增加ACC 1999p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步InSync ICD(JACC 2002)独特性独特性:第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究第一个对带有特殊感知的多部位起搏的除颤器的研究结论：结论：安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与InSync 研究结果类似 II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高)基基线线植植入入CRT3 个月个月InSync ICD(JACC 2002)独特性:第一个对与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 MUSTIC(第一组第一组:NSR)(NEJM 2002)独特性独特性:第一个第一个对照研究评价对照研究评价CRTCRT对严重心衰病人的疗效对严重心衰病人的疗效结论结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量明显减少住院率减少死亡率5%(6个月)基线基线随机随机3 个月个月CRT ONCRT OFF CRTOFF CRT ONPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月植入植入 MUSTIC(第一组:NSR)(NEJM 2 =+23%P 0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase 1Phase 2Active-InactiveInactive-Activemeters 6分钟步行距离(m)384=+23%33641335431634632020 =-32%P 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1Phase 2生活质量(Minnesota 问卷)Score(0-105)Active-InactiveInactive-Active=-32%25.747.833.342.651.4病人优先选择n=48(%)选择起搏选择起搏 n=4185选择不起搏选择不起搏n=24无倾向无倾向n=510P 0.001病人优先选择n=48(%)选择起搏 n=418 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院心衰加重住院93MUSTIC 增加 8%(P0.03)降低2/3 (P0.05)P 0.05氧耗量峰值 住院率1st Phase ofCross-OverIna与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步MUSTIC(第二组:AF)独特性独特性:第一个随机，第一个随机，对照研究房颤病人对照研究房颤病人结论结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融消融&植入植入3个月个月BiVRV RV BiVPt.选择选择 Pt.选择选择 1 年年3 个月个月随机随机1 个月个月MUSTIC(第二组:AF)消融3个月BiVRV RV与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步MIRACLE(NEJM 2002)独特性：独特性：双盲双盲 结论结论：CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少随机1:1CRT ONCRT.OFFCRT ON12个月评估6 个月成功植入MIRACLE(NEJM 2002)独特性：双盲CRT 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步MIRACLE第一终点 完成预设目标 所有指标均P 0.05结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用,心衰病因,束支阻滞模式,QRS 宽度Control CRTP Value6分钟步行距离+10+390.005生活质量评分-9-180.001 NYHA 分级(%improved)38%68%0.001 Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.N Engl J Med 2002;346:1845-1853MIRACLE第一终点 完成预设目标ControlCR与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步最大氧耗量提高最大氧耗量提高-0.5-0.50.00.00.50.51.01.01.51.52.02.0ControlControl(n=145)(n=145)CRTCRT(n=158)(n=158)ml/kg/minml/kg/minP=0.009 总的活动时间提高总的活动时间提高0 0303060609090120120ControlControl(n=146)(n=146)CRTCRT(n=159)(n=159)secondssecondsP=0.001基线值基线值基线值基线值 (ml/kg/min)(ml/kg/min)13.7 3.814.0 3.5基线值基线值(secondsseconds)462 217484 209 Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二终点最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Cont与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步MR Jet Area-4-4-3-3-2-2-1-10 01 1对照组对照组对照组对照组(n=118)(n=118)CRTCRT(n=116)(n=116)cmcm2 2P0.001P=0.009 LVEDD-6-6-4-4-2-20 02 2对照组对照组对照组对照组(n=118)(n=118)CRTCRT(n=116)(n=116)mmmmP55mm）并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。评价终点主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效）Miracle ICD 介绍(JAMA 2003)MIRAC与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，187例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗）369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步生活质量评分改善P0.02生活质量评分改善P0.02与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心功能分级改善P0.01CRT-DCRT-D改善改善NYAH NYAH 分级分级I I级，级，ICDICD没有变化没有变化心功能分级改善P0.01CRT-D改善NYAH 分级I级，与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步运动踏板试验P0.001运动踏板试验P0.001与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Miracle ICD试验表明CRT+ICD 较单纯ICD可以：明显改善患者运动能力明显降低NYHA 分级明显提高生活质量Miracle ICD试验表明CRT+ICD 较单纯ICD可CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积二尖瓣返流面积二尖瓣返流面积二尖瓣返流面积LV LV 收缩和舒张末期容积收缩和舒张末期容积收缩和舒张末期容积收缩和舒张末期容积PacingPacingNo pacingNo pacingN=25Yu CM,et al,Circulation 2002;105:438-445起搏起搏不起搏不起搏起搏起搏不起搏不起搏CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积LV 收缩和舒张末期容积Pa与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步JAMA 2003 Meta-analysis资料来源：资料来源：MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical Trials.gov database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002)分析：分析：4 4 个随机临床个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE)1634 1634名病人名病人结论：结论：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%51%JAMA 2003 Meta-analysis心脏再CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响Journal of Heart Lung Transplantation 2003CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响Journal of与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步数据来源符合心脏移植标准EF30%NYHA III/IV长期药物治疗效果不佳最大氧耗量14ml/Kg/Min,VO214ml/Kg/Min,仅有两人（仅有两人（6%)6%)还符合心脏移植标准还符合心脏移植标准双心室起搏后34人中23人(68%)VO214ml/Kg/与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏同步起搏治疗心脏同步起搏治疗6 6个月后个月后NYHA NYHA 明显明显改善（改善（P0.0001)P0.0001)心脏同步起搏治疗6个月后NYHA 明显改善（P14ml/Kg/Min经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%)治疗结果86%的患者NYHA 改善为II或I级与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步研究结论：研究结论：对重度心衰同时对重度心衰同时QRS130msQRS130ms，可能考虑为心脏移植的患可能考虑为心脏移植的患 者中者中CRTCRT可以改善心功能、氧摄取和可以改善心功能、氧摄取和NYHA NYHA 分级。分级。在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植 慢性心衰合并慢性心衰合并QRSQRS波增宽的患者在考虑进行心脏移植波增宽的患者在考虑进行心脏移植时时 应当评估是否进行应当评估是否进行CRTCRT治疗。治疗。研究结论：与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步国内移植状况肾脏移植 5000-10000?肝脏移植 200500?心脏移植 100?心脏再同步治疗？Insync III&Insync ICD?Too expensive for patients who are badly in need of help?国内移植状况肾脏移植 5000-10000?Does CRT just improve functional and hemodynamic status?Does CRT just improve function与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步最新最新COMPANIONCOMPANION的最终正式结果：发表在的最终正式结果：发表在20042004年年5 5月的月的 England Journal of Medicne研究设想：在进展性心衰合并研究设想：在进展性心衰合并QRSQRS波增宽的患者中，当双波增宽的患者中，当双心室起搏和理想药物治疗结合使用时：心室起搏和理想药物治疗结合使用时：单纯双心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率单纯双心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点的复合终点双心室起搏再加上双心室起搏再加上ICDICD治疗后可以降低全原因死亡率和全治疗后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点原因住院率的复合终点最新COMPANION的最终正式结果：发表在2004年5月的与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步平行、平行、随机临床试验随机临床试验OPT=最佳药物治疗 ICD=implantable cardioverter defibrillator.BVP=biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2 2OPTResynchronization Therapy w/ICD Backup+2 2OPT1 1随机随机随机随机分组分组分组分组Bristow MR et al.Paper presented at American College of Cardiology.March 31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究设计目的目的:评判是否双室评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡;增加总生存率增加总生存率;改善运动能力改善运动能力 平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗 ICD=im与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步主要研究终点：主要研究终点：CRTCRT和和和和CRTCRTD D均明显降低全原因均明显降低全原因均明显降低全原因均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点主要研究终点：CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步CRT CRT 和和和和CRT-DCRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率均显著降低死亡率或心血管原因住院率均显著降低死亡率或心血管原因住院率均显著降低死亡率或心血管原因住院率CRT 和CRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步CRT CRT 和和和和CRTCRTD D 均显著降低死亡率或心衰住院率均显著降低死亡率或心衰住院率均显著降低死亡率或心衰住院率均显著降低死亡率或心衰住院率CRT 和CRTD 均显著降低死亡率或心衰住院率与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步二级终点：全原因死亡率二级终点：全原因死亡率CRT-DCRT-D可降低可降低3636，P=0.003P=0.003CRTCRT可以降低可以降低24%24%，P=0.059P=0.059二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步COMPANIONCOMPANION试验结论试验结论在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上：CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT （双室起搏）COMPANION试验结论在中重度心衰、NYHA III/I与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步比JAMA荟萃分析更新的International Journal of Cardiology 荟萃分析比JAMA荟萃分析更新的与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步分析分析(包括包括COMPANION 数据）发现数据）发现CRT 可以降低总死亡率！可以降低总死亡率！分析(包括COMPANION 数据）发现CRT 可以降低总与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步最新荟萃分析最新荟萃分析第一次第一次表明表明双室起搏双室起搏进行心脏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全降低全原因死亡率原因死亡率。现在可以。现在可以推动双心室治疗到与推动双心室治疗到与ACEI 和和Beta受体阻断剂相等的地步，即常规受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，治疗，虽然仅局限于心衰合并虽然仅局限于心衰合并LBBB的患者的患者 结 论最新荟萃分析第一次表明双室起搏进行心脏再同步治疗可以在特定的与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步发表在2004年8月17日网络版Annals of Internal Medicine上的全面分析和回顾表明：心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中改善心脏功能和血液动力学改善心脏功能和血液动力学状态，降低心衰住院率，降低全原状态，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。因死亡率。Original Article Original Article 发表在2004年8月17日网络版Annals of InteCRT 手术步骤Abraham WT,et al.NEJM 2002;346:1845-53(MIRACLE)随着经验增加，操作时间减少随着经验增加，操作时间减少随着经验增加，操作时间减少随着经验增加，操作时间减少P 0.001Center-based experienceImplant Time(minutes)CRT 手术步骤Abraham WT,et al.NEJ 心脏再同步治疗只对特发性心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？扩张性心肌病有效吗？心脏再同步治疗只对特发性扩张性心肌病有效吗？与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic,baseline(n=34)Ischemic,6 months*IDCM,baseline(n=40)IDCM,6 months*NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration(ms)175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk(m)305 422 258 362 LVEF(%)21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline,p0.05.Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months,NS.Am J CardiolAm J Cardiol 2004;93:860-863.2004;93:860-863.Mean six-month outcomes of CRT与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步Mean two-year outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic(n=34)IDCM(n=40)HF hospitalization(days/y)0.5 0.6 Hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 Survival rate(%)88.3 87.5 All differences nonsignificant.Am J CardiolAm J Cardiol 2004;93:860-863.2004;93:860-863.Mean two-year outcomes of CRT 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步心脏再同步治疗会增加室性心律失常吗？心脏再同步治疗会增加室性心律失常吗？心脏再同步治疗不增加室性心律失常心脏再同步治疗不增加室性心律失常分析1044患者CONTAK CDMIRACLE ICD Odds ratio(CI):0.92(0.67 1.27)Bradley DJ,et al.JAMA 2003;289:730-740在随访期间在随访期间在随访期间在随访期间VT/VFVT/VF的发生率的发生率的发生率的发生率心脏再同步治疗不增加室性心律失常分析1044患者Bradle与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步American Journal of Cardiology 2004,94:130-132American Journal of Cardiology 2004,94:130-132CRT可以显著降低室性心律发生American Journal of Cardiology与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步American Journal of Cardiology 2004,94:130-132American Journal of Cardiology 2004,94:130-132American Journal of Cardiology有了有了CRT治疗就可以不治疗就可以不需要药物治疗了吗？需要药物治疗了吗？有了CRT治疗就可以不需要药物治疗了吗？与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步CRT治疗和药物治疗的关系CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基础上进行CRT 治疗可以促进药物治疗调整，如促进B受体阻滞剂等药物更好地达到靶剂量而不必过分担忧心率、血压等INSYNC III 诊断功能可以更好地监测患者病情，调整起搏参数和药物变化。CRT治疗和药物治疗的关系CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步CRT“Ideal”CHF TherapyBenchmarksCRT OutcomesMortalityReduces Overall Death and HospitalizationsQ.O.L.Improves NYHA and Q.O.L Low or No Side Effects:High ComplianceDisease ProgressionReverse Remodeling of LV Echo ParametersCost EffectiveDecreases Hospitalization and Out-patient CareCRT“Ideal”CHF TherapyBenchma与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步个人收集整理，仅供交流学习！个人收集整理，仅供交流学习！与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步个人收集整理，仅供交流学习！个人收集整理，仅供交流学习！