护理病历书写规范-课件

血液科病历书写规范血液科病历书写规范新入科新入科3 3月培训资料月培训资料血液科病历书写规范新入科3月培训资料1基本概念基本概念n护理文书是护理活动过程中形成护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总的文字、符号、图表等资料的总称。称。n是护理人员科学的思维方式和业是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。务水平的具体体现。n是病历的重要组成部分。是病历的重要组成部分。基本概念护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料2护理文书有哪些护理文书有哪些n体温单体温单n医嘱单医嘱单n手术清点记录单手术清点记录单n病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录单 n病情护理记录单病情护理记录单(基础护理单、基础护理单、出入量记录单出入量记录单)护理文书有哪些体温单3护理文书书写什么护理文书书写什么n观察到的情况，测量到的情况，观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测病人反映的情况，其他重要检测数据（数据（客观病情客观病情）。）。n为病人做了些什么（为病人做了些什么（护理措施护理措施）n做了以后病人又怎么样了（做了以后病人又怎么样了（效果效果评价评价）。）。护理文书书写什么观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，4书写的基本要求书写的基本要求n护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。n护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。书写的基本要求护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。5书写的基本要求书写的基本要求n护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。书写的基本要求护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或6书写的基本要求书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字7书写的基本要求书写的基本要求n实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。书写的基本要求实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过8书写的基本要求书写的基本要求n上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。n修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。n修改须保持原记录清晰、可辨。书写的基本要求上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理9书写的基本要求书写的基本要求n因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。书写的基本要求因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须10书写的基本要求书写的基本要求n护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。n表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。书写的基本要求护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通11体温单体温单n体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。体温单体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格12体温单体温单n手术后天数：手术次日开始，记录为术手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后1010日止。日止。n手术后手术后1010日内日内行第二次手术或第三次手行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：术，则以分数形式表示：1 1、2 2、3 3、4 4、1/51/5、2/62/6、3/73/7、4/84/8、5/95/9、1/6/101/6/10、2/7/112/7/11、3/8/123/8/12、4/9/134/9/13、5/10/145/10/14、6/11/156/11/15、7/12/167/12/16、8/13/178/13/17、9/14/189/14/18、10/15/1910/15/19体温单手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数13体温单体温单n若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2 4/2、5/2依次类推。体温单若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、214体温单体温单n体温单的40-42横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡、擅自外出等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。体温单体温单的40-42横线之间的相应时间栏，可用于记录15医嘱单医嘱单n概念：概念：医嘱是医师在医疗活动中医嘱是医师在医疗活动中下达的下达的医学指令医学指令。医嘱单概念：16医嘱单医嘱单n医嘱内容及起始、停止时间医嘱内容及起始、停止时间应由应由医师直接书写医师直接书写在医嘱单在医嘱单上，经上，经医师医师签名签名后执行。后执行。医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经17医嘱单医嘱单n一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。n因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。n抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。医嘱单一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。18医嘱单医嘱单n长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。医嘱单长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令19医嘱单医嘱单n临时医嘱单上的执行时间、护士签临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为名，为实际执行实际执行该医嘱的开始时间、该医嘱的开始时间、护士签名；护士签名；n对非以护士为主要操作者的各种临对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。签名栏。医嘱单临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开20医嘱单医嘱单n护士执行长期备用医嘱（护士执行长期备用医嘱（P.R.N)P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。单上，注明执行时间并签名。医嘱单护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在21医嘱单医嘱单n需双签名的医嘱：需双签名的医嘱：1 1、药物皮试结果、药物皮试结果 2 2、输血医嘱、配血医嘱、输血医嘱、配血医嘱医嘱单需双签名的医嘱：22医嘱单医嘱单n执行医嘱注意事项：执行医嘱注意事项：1 1、非立即执行的临时医嘱应签日、非立即执行的临时医嘱应签日期、时间：如手术医嘱第二天晨间期、时间：如手术医嘱第二天晨间执行的医嘱；执行的医嘱；2 2、临时备用医嘱未用的，要写上、临时备用医嘱未用的，要写上“未用未用”，不能写，不能写“取消取消”。医嘱单执行医嘱注意事项：23护理记录护理记录 概念：概念：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。护理记录 概念：24护理记录护理记录n护理记录的主要内容应反映护理记录的主要内容应反映患者的患者的客观病情客观病情变化、实施变化、实施的的护理措施护理措施和和护理效果护理效果。护理记录护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护25护理记录护理记录n患者的客观病情包括：患者的客观病情包括：1 1、患者主诉、患者主诉 2 2、护士观察和测量到的患者、护士观察和测量到的患者 身心整体情况身心整体情况 3 3、患者及家属的要求、患者及家属的要求 4 4、其他重要检测数据等。、其他重要检测数据等。护理记录患者的客观病情包括：26护理记录护理记录n护理措施：是指护士根据病情变护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主教的有关注意事项及健康教育主要内容等。要内容等。护理记录护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理27首次护理记录首次护理记录n简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）和体征）n过敏史过敏史n跌倒评估分值跌倒评估分值n皮肤情况（压疮评估分值）皮肤情况（压疮评估分值）n入院后病情入院后病情 首次护理记录简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）28日常护理记录日常护理记录n病重（病危）患者每班记录，至少每病重（病危）患者每班记录，至少每2 2小时记小时记录一次。录一次。n级护理患者、新入院患者、有病情变化的患级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录。要护理记录。n级护理：至少每天记录一次，记录生命体征、级护理：至少每天记录一次，记录生命体征、阳性症状、体征。阳性症状、体征。n病情稳定的一般患者不需记录。病情稳定的一般患者不需记录。日常护理记录病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记录一次。29手术前护理记录手术前护理记录n拟行手术名称拟行手术名称n病情和心理状态病情和心理状态n对其进行的主要健康教育内容对其进行的主要健康教育内容n特殊准备、特殊用药和特殊病情特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等变化等手术前护理记录拟行手术名称30手术后护理记录手术后护理记录n麻醉方法、手术方法麻醉方法、手术方法n术后诊断（与术前有较大区别的）术后诊断（与术前有较大区别的）n患者返回病室时间患者返回病室时间n麻醉清醒状态麻醉清醒状态n病情：生命体征、伤口敷料情况、病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况术后体位、引流情况手术后护理记录麻醉方法、手术方法31出院、转科、转院护理记录出院、转科、转院护理记录n出院记录内容：患者当前的身心健出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。康状况及主要健康指导。n转出科室记录因什么原因转入哪一转出科室记录因什么原因转入哪一科。科。n转入科室按新病人记录。转入科室按新病人记录。出院、转科、转院护理记录出院记录内容：患者当前的身心健康状况32死亡护理记录死亡护理记录n是指对死亡患者进行护理、配合是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，写危重患者护理记录，动态反映动态反映患者病情演变的过程患者病情演变的过程，如实记录，如实记录配合配合抢救情况及死亡时间抢救情况及死亡时间等。等。死亡护理记录是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士33病重(病危)患者护理记录n是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。n病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。n内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。n病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)34手术清点记录单n是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。n内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。n手术清点记录单可参照原手术护理记录单执行。手术清点记录单是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记35护理记录要求护理记录要求n护理记录应尽可能使用描述性语护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，做到精练、言，不要推测、想象，做到精练、概括、防止重复。概括、防止重复。n责任护士在书写护理记录过程中，责任护士在书写护理记录过程中，应及时应及时与主管医师沟通与主管医师沟通患者的病患者的病情。情。护理记录要求护理记录应尽可能使用描述性语言，不要推测、想象，36护理记录要求护理记录要求n跌倒（坠床）评分跌倒（坠床）评分4 4分，需记录相分，需记录相应措施，每周评估记录一次。应措施，每周评估记录一次。n压疮评分阳性者，按规定时间进行压疮评分阳性者，按规定时间进行评分。评分。护理记录要求37护理记录要求护理记录要求n出入量：病重的必须记录，特级护出入量：病重的必须记录，特级护理有医嘱者记录。理有医嘱者记录。n尿量：根据病情，每班记录一次尿量：根据病情，每班记录一次（可以记录在出入量单或交接班本（可以记录在出入量单或交接班本上，出入量单不打印），上，出入量单不打印），2424小时统小时统计总量记录在体温单上。计总量记录在体温单上。护理记录要求出入量：病重的必须记录，特级护理有医嘱者记录。38护理记录要求护理记录要求n输血记录：开始时、15分钟、结束时必须记录。有输血反应及时记录。n健康宣教：使用健康教育评估单。n与医保收费有关的记录暂时保持不变。护理记录要求输血记录：开始时、15分钟、结束时必须记录。有输39 谢谢谢谢!谢谢!40