耐多药结核病的预防和治疗课件

耐多药结核病的预防和治疗耐多药结核病的预防和治疗1（优选）耐多药结核病的预防（优选）耐多药结核病的预防和治疗和治疗（优选）耐多药结核病的预防和治疗2治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障牛分枝杆菌 耐PZA非洲结核分枝杆菌 耐TB1C菌群（致密的低氧的干酪组织）Z R个体化治疗 是根据既往用药史及个人DST结果制定奶制品 影响FQs吸收（Ca）耐药、耐多药结核病增多William R.是根据既往用药史及代表性DST资料制定,个人DST结果等待中合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等MDR 221例阿米卡星AMK（1967）FQs(1980s)三,用药剂量不足或不规则治疗直径2cm 的新空洞平均含菌量约108，而同样大小的干酪病灶内含菌量约105。n n结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障n n结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌 潜伏性（潜伏性（潜伏性（潜伏性（LatencyLatencyLatencyLatency）持留性（持留性（持留性（持留性（PersistencePersistencePersistencePersistence）冬眠性（冬眠性（冬眠性（冬眠性（DormancyDormancyDormancyDormancy）变异性（变异性（变异性（变异性（MutationMutationMutationMutation）William R.Jacob,Jr(USA)William R.Jacob,Jr(USA)结核菌通过逃避抗结结核菌通过逃避抗结结核菌通过逃避抗结结核菌通过逃避抗结核药物及宿主的免疫效应机制的杀伤作用已进化核药物及宿主的免疫效应机制的杀伤作用已进化核药物及宿主的免疫效应机制的杀伤作用已进化核药物及宿主的免疫效应机制的杀伤作用已进化成为世界上成为世界上成为世界上成为世界上“最成功最成功最成功最成功”的致病原之一的致病原之一的致病原之一的致病原之一治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛结核杆菌以富含脂质的细胞壁为3结核病化学治疗的进展结核病化学治疗的进展4抗结核药物的发展 链霉素链霉素链霉素链霉素SMSM（19441944）对氨柳酸对氨柳酸对氨柳酸对氨柳酸PASPAS（19461946）氨硫脲氨硫脲氨硫脲氨硫脲TB1TB1（19461946）异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼INHINH（19521952）吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺PZAPZA（19521952）环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸环丝氨酸CSCS（19551955）乙（丙）硫异烟胺乙（丙）硫异烟胺乙（丙）硫异烟胺乙（丙）硫异烟胺E(P)THE(P)TH（19561956）卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素KMKM（19571957）卷曲霉素卷曲霉素卷曲霉素卷曲霉素CPMCPM（19601960）乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇EMBEMB（19611961）利福平利福平利福平利福平RFPRFP（19661966）阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星AMKAMK（19671967）FQs(1980sFQs(1980s)抗结核药物的发展5抗结核药物抑制、杀菌、灭菌的方式阻碍蛋白质合成阻碍蛋白质合成阻碍蛋白质合成阻碍蛋白质合成 SMSM、KMKM、AKAK、CPMCPM、VMVM阻碍核糖核酸的合成阻碍核糖核酸的合成阻碍核糖核酸的合成阻碍核糖核酸的合成 RFPRFP、EMBEMB破坏菌体内酶活性破坏菌体内酶活性破坏菌体内酶活性破坏菌体内酶活性 INHINH、PZAPZA、ETHETH、PTHPTH干扰分枝菌酸的合成干扰分枝菌酸的合成干扰分枝菌酸的合成干扰分枝菌酸的合成 INHINH、EMBEMB阻碍叶酸合成阻碍叶酸合成阻碍叶酸合成阻碍叶酸合成 PASPAS抗结核药物抑制、杀菌、灭菌的方式阻碍蛋白质合成6根据结核分枝杆菌不同代谢状态将结核菌根据结核分枝杆菌不同代谢状态将结核菌分为分为:A,B,C,D菌群菌群A:A:快速生长群快速生长群快速生长群快速生长群B:B:在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受在炎性环境下如巨噬细胞内的酸性环境下受 到生长抑制的菌群到生长抑制的菌群到生长抑制的菌群到生长抑制的菌群C:C:是一组原因不明的显示突发代谢但非生长的是一组原因不明的显示突发代谢但非生长的是一组原因不明的显示突发代谢但非生长的是一组原因不明的显示突发代谢但非生长的 菌群菌群菌群菌群D:D:完全休眠菌群完全休眠菌群完全休眠菌群完全休眠菌群 根据结核分枝杆菌不同代谢状态将结核菌分为:A,B,C,7化学治疗的三个阶段n n第一阶段治疗第一阶段治疗第一阶段治疗第一阶段治疗1 12 2周，周，周，周，A A菌群菌群菌群菌群（PH7.0PH7.0供氧良好）供氧良好）供氧良好）供氧良好）n n 传染性传染性传染性传染性 H R S H R Sn n第二阶段治疗第二阶段治疗第二阶段治疗第二阶段治疗1 12 2月，月，月，月，n nB B菌群（巨噬细胞内及炎症组织）菌群（巨噬细胞内及炎症组织）菌群（巨噬细胞内及炎症组织）菌群（巨噬细胞内及炎症组织）n nC C菌群（致密的低氧的干酪组织）菌群（致密的低氧的干酪组织）菌群（致密的低氧的干酪组织）菌群（致密的低氧的干酪组织）Z R Z Rn n第三阶段治疗第三阶段治疗第三阶段治疗第三阶段治疗3 36 6月或月或月或月或8 89 9月，杀灭极少数持续菌月，杀灭极少数持续菌月，杀灭极少数持续菌月，杀灭极少数持续菌n n 化学治疗的三个阶段第一阶段治疗12周，A菌群（PH78结核病化学治疗1.1.1.1.早期杀菌活性早期杀菌活性早期杀菌活性早期杀菌活性:迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性 INH INH INH INH、RFPRFPRFPRFP、SMSMSMSM、EMBEMBEMBEMB2.2.2.2.灭菌活性灭菌活性灭菌活性灭菌活性 :消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限消灭组织内（包括细胞内）的持留菌，最大限 度减少复发度减少复发度减少复发度减少复发 RFP PZA INHRFP PZA INHRFP PZA INHRFP PZA INH3 3.防止耐药防止耐药防止耐药防止耐药 INH RFP EMBINH RFP EMBINH RFP EMBINH RFP EMB H R Z H R Z H R Z H R Z是抗结核治疗的主要药物是抗结核治疗的主要药物是抗结核治疗的主要药物是抗结核治疗的主要药物结核病化学治疗早期杀菌活性:9抗结核药耐药的产生n n抗结核药物耐药相关基因抗结核药物耐药相关基因n n INH katG、inhA、kasA、OxyRaphC突变突变n n RFP rpoB突变突变n n SM rrs、rpsl突变突变n n EMB embABn n PAS thyA、floPn n PZA pncAn n FQs gyrABn n CS ddlAn n ETH inhA抗结核药耐药的产生抗结核药物耐药相关基因10产生耐药菌的概率产生耐药菌的概率高高 TBTB1 1 1314TH CPM VM CS(10 1314TH CPM VM CS(10-3-3)中中 INH SM EMB KM PAS(10INH SM EMB KM PAS(10-6-6)低低 RFP (10RFP (10-8-8)产生耐药菌的概率11耐药与病灶内含菌量有关n n直径直径直径直径2cm 2cm 2cm 2cm 的新空洞平均含菌量约的新空洞平均含菌量约的新空洞平均含菌量约的新空洞平均含菌量约101010108 8 8 8，而同样大，而同样大，而同样大，而同样大小的干酪病灶内含菌量约小的干酪病灶内含菌量约小的干酪病灶内含菌量约小的干酪病灶内含菌量约101010105 5 5 5。n n含菌量较大时必须多药联合用药含菌量较大时必须多药联合用药含菌量较大时必须多药联合用药含菌量较大时必须多药联合用药n n三药联合三药联合三药联合三药联合充分消灭各自的敏感菌外，极大防止充分消灭各自的敏感菌外，极大防止充分消灭各自的敏感菌外，极大防止充分消灭各自的敏感菌外，极大防止耐药病例的发生耐药病例的发生耐药病例的发生耐药病例的发生 n n空洞空洞空洞空洞 101010108 8 8 81010101010101010 干酪渗出灶干酪渗出灶干酪渗出灶干酪渗出灶 101010105 5 5 5闭合干酪灶、结节灶闭合干酪灶、结节灶闭合干酪灶、结节灶闭合干酪灶、结节灶 101010103 3 3 3、101010102 2 2 2耐药与病灶内含菌量有关直径2cm 的新空洞平均含菌量约10812 联合用药与耐药性的几率用用用用 药药药药自自自自 然然然然 变变变变 异异异异 耐药病例发生率（耐药病例发生率（耐药病例发生率（耐药病例发生率（%）病灶内病灶内病灶内病灶内 菌含量菌含量菌含量菌含量 10 102 2 10 104 4 10 105 5 10 108 8 10 101010 1 1种种种种 10 10-6-6 0.01 0.01 1.0 1.0 63.0 63.0 100.0100.0 100.0100.0 2 2种种种种 10 10-12-12 0 0 0 0 0 0 0.01 0.01 1.0 1.0 3 3种种种种 10 10-18-18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 联合用药与耐药性的几率用 药自 然 13药物间的协同作用n nPASPAS可延缓可延缓INHINH乙酰化从而提高乙酰化从而提高INHINH浓度浓度n n安灭菌与乙胺丁醇有协同作用安灭菌与乙胺丁醇有协同作用n nOFLXOFLX与吡嗪酰胺有协同作用与吡嗪酰胺有协同作用n nCLACLA与与EMBEMB有协同作用有协同作用药物间的协同作用PAS可延缓INH乙酰化从而提高INH浓度14结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障奶制品 影响FQs吸收（Ca）HIV()/XDRTB爆发流行内酰胺酶CLA与EMB有协同作用葡萄糖、乳糖 INH欠稳定XDR 53例（HIV+44例）近期疗效 50 80XDRTB:广泛耐多药结核菌迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性进食 有利于CLA、PAS吸收药物吸收差（胃肠功能差）中 INH SM EMB KM PAS(10-6)牛分枝杆菌 耐PZA宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群联合治疗的意义1.1.1.1.杀灭不同代谢的菌群杀灭不同代谢的菌群杀灭不同代谢的菌群杀灭不同代谢的菌群2.2.2.2.根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌3.3.3.3.降低耐药菌产生的几率降低耐药菌产生的几率降低耐药菌产生的几率降低耐药菌产生的几率4.4.4.4.发挥药物间的协同作用发挥药物间的协同作用发挥药物间的协同作用发挥药物间的协同作用 不良反应不良反应不良反应不良反应结核杆菌以富含脂质的细胞壁为其天然屏障联合治疗的意义1.杀灭15结核病化学治疗的原则 早期、联合、规律、全程、适量早期、联合、规律、全程、适量 H R Z是一线抗结核药物的核心是一线抗结核药物的核心结核病化学治疗的原则 早期、联合、规律、全程、适量16短程化疗方案短程化疗方案 核心方案核心方案2HRZ/4HR 改良方案改良方案2HRZ/7HE 2HRZE/4HR 2S(K/AK)HRZ/47HRE短程化疗方案17耐药与病灶内含菌量有关ETH inhA三,获得性耐药性XDRTB的出现反映了感染控制的失败欧洲某些地区（2007）近期疗效 50 80病灶内 菌含量EMB embAB五,选用药物顺序不当根据结核分枝杆菌不同代谢状态将结核菌分为:A,B,C,D菌群牛分枝杆菌 耐PZA血峰值/MIC 抗结核治疗疗程长的原因n n病理及细菌学特征干酪灶、空洞、大量细病理及细菌学特征干酪灶、空洞、大量细菌菌n n对药物欠敏感的持留菌的存在对药物欠敏感的持留菌的存在n n宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群复制菌群耐药与病灶内含菌量有关抗结核治疗疗程长的原因病理及细菌学特征18化疗管理的进步化疗管理的进步n nDOTS (Directly Observed Treatment Short course)(Directly Observed Treatment Short course)直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗 DOTS策略策略政府承诺政府承诺政府承诺政府承诺及时发现涂阳患者及时发现涂阳患者及时发现涂阳患者及时发现涂阳患者短程化疗短程化疗短程化疗短程化疗规律供应抗结核药物规律供应抗结核药物规律供应抗结核药物规律供应抗结核药物建立登记报告制度建立登记报告制度建立登记报告制度建立登记报告制度化疗管理的进步19便于操作，方案简单统一，便于培训，不当治疗较少发生，对高水平实验室依赖少变异性（Mutation）ETH inhAMDR 221例标准化治疗后个体化治疗是根据既往用药史及代表性DST资料制定,个人DST结果等待中近期疗效 50 80RFP rpoB突变XDRTB:广泛耐多药结核菌是根据既往用药史及代表性DST资料制定,个人DST结果等待中XDRTB:广泛耐多药结核菌直径2cm 的新空洞平均含菌量约108，而同样大小的干酪病灶内含菌量约105。短程化疗方案的复发危险因素n n治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛n n治疗前大量排菌治疗前大量排菌n n强化治疗强化治疗2 2个月末痰培养仍阳性个月末痰培养仍阳性n n化疗方案中未含化疗方案中未含PZAPZA或或RFPRFPn n未接受督导治疗（未接受督导治疗（DOTsDOTs）n n并发肺外结核并发肺外结核n n原发耐药病例原发耐药病例n n合并糖尿病、合并糖尿病、HIV/AIDSHIV/AIDS、矽肺等、矽肺等n n每周一次间歇治疗（每周一次间歇治疗（BIWBIW、TIWTIW）便于操作，方案简单统一，便于培训，不当治疗较少发生，对高水平20化疗失败的原因n n不合理用药（不合理用药（Patients non compliance）n n不合理方案（不合理方案（Doctors non compliance）n n药物毒副反应药物毒副反应n n原发耐药与起始耐药原发耐药与起始耐药n n免疫缺陷免疫缺陷n n药物吸收差（胃肠功能差）药物吸收差（胃肠功能差）n n药物不能充分进入病灶组织药物不能充分进入病灶组织化疗失败的原因不合理用药（Patients non com21结核病化学治疗的现状结核病化学治疗的现状22n n结核病广泛流行结核病广泛流行n n耐药、耐多药结核病增多耐药、耐多药结核病增多n n原发耐药、原发耐多药结核病、原发耐药、原发耐多药结核病、XDRTB增多增多n n结核病成为难治的疾病结核病成为难治的疾病n nHIV/TB双重感染双重感染“雪上加霜雪上加霜”结核病广泛流行23n n 高血压、糖尿病等疾病的治疗不当高血压、糖尿病等疾病的治疗不当（包括患者顺应性差）导致的是个人的（包括患者顺应性差）导致的是个人的悲剧，而结核病的治疗不当（包括不合悲剧，而结核病的治疗不当（包括不合理化疗、患者顺应性差等）导致的是社理化疗、患者顺应性差等）导致的是社会的悲剧。会的悲剧。高血压、糖尿病等疾病的治疗不当（包括患者顺应性差）导致24耐药性的分类n n单耐药（单耐药（单耐药（单耐药（monoresistancemonoresistancemonoresistancemonoresistance）n n DST DST DST DST证明分离菌株对证明分离菌株对证明分离菌株对证明分离菌株对1 1 1 1种一线药物耐药种一线药物耐药种一线药物耐药种一线药物耐药n n多耐药（多耐药（多耐药（多耐药（polyresistancepolyresistancepolyresistancepolyresistance）n n DST DST DST DST证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包括括括括 n n 同时耐同时耐同时耐同时耐 H,R H,R H,R H,R者者者者n n耐多药（耐多药（耐多药（耐多药（multiresistancemultiresistancemultiresistancemultiresistance）n n DST DST DST DST证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐 H,R H,R H,R H,R（MDRTB MDRTB MDRTB MDRTB）耐药性的分类单耐药（monoresistance）25n nMDRTB:耐多药结核菌耐多药结核菌n n DST证明分离菌株至少耐证明分离菌株至少耐HRn nXDRTB:广泛耐多药结核菌广泛耐多药结核菌n nMDRTBn n至少同时对一种喹诺酮类及一种新氨基糖至少同时对一种喹诺酮类及一种新氨基糖甙类药物耐药（甙类药物耐药（AK,KM,CPM）MDRTB:耐多药结核菌26耐药、耐多药结核病的严重性n n2000200020002000年年年年WHO/IUATLD64WHO/IUATLD64WHO/IUATLD64WHO/IUATLD64个国家耐药监测及个国家耐药监测及个国家耐药监测及个国家耐药监测及72727272个国家个国家个国家个国家预测资料估算预测资料估算预测资料估算预测资料估算n n MDRTB MDRTB MDRTB MDRTB新病例新病例新病例新病例 273 273 273 273，000000000000病例病例病例病例n n2003200320032003年我国年我国年我国年我国6 6 6 6个省的耐药监测个省的耐药监测个省的耐药监测个省的耐药监测n n原发耐药、耐多药结核杆菌感染及再感染的问题原发耐药、耐多药结核杆菌感染及再感染的问题原发耐药、耐多药结核杆菌感染及再感染的问题原发耐药、耐多药结核杆菌感染及再感染的问题n n新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞新的、有效或高效抗结核药物研制、开发相对滞后，后，后，后，MDRTBMDRTBMDRTBMDRTB的控制、治疗面临严峻的挑战的控制、治疗面临严峻的挑战的控制、治疗面临严峻的挑战的控制、治疗面临严峻的挑战耐药、耐多药结核病的严重性2000年WHO/IUATLD6427 近期疗效近期疗效 50 80 病人耐受性差不良反应发生率高病人耐受性差不良反应发生率高 复发率高复发率高 是原发性耐多药结核病的传染源是原发性耐多药结核病的传染源MDR-TBMDR-TB治疗治疗近期疗效 50 80MDR-TB治疗28结核分枝杆菌复合群 对大环内酯类血峰值/MIC RFP、EMB宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群MDRTB:耐多药结核菌15%的MDRTB为XDRTB对药物欠敏感的持留菌的存在二,结核杆菌的自然突变2S(K/AK)HRZ/47HRE五,选用药物顺序不当抗结核治疗疗程长的原因ETH inhACDC&WHO(2006)调查调查调查调查 17690 17690结核杆菌株（结核杆菌株（结核杆菌株（结核杆菌株（2000200420002004）MDRTB 20%MDRTB 20%XDRTB 2%XDRTB 2%XDR/MDRTB XDR/MDRTB 美国美国美国美国 4 4 Latvia 19 Latvia 19 南韩南韩南韩南韩 15 15 MMWR Morb Mortal MMWR Morb Mortal Wkly Rep2006Wkly Rep2006；553015553015结核分枝杆菌复合群 对大环内酯类CDC&WHO(2029XDR-TBXDR-TBMDR-TBMDR-TBP P值值值值治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）病例数（）LatviaLatvia 总数总数总数总数 115 115 490 490治疗治疗治疗治疗/完成完成完成完成 70(61)70(61)339(69)339(69)死亡死亡死亡死亡/失败失败失败失败 30(26)30(26)83 (17)83 (17)0.020.02美国美国美国美国总数总数总数总数 64 64 1513 1513完成完成完成完成20(31)20(31)828(55)828(55)死亡死亡死亡死亡21(33)21(33)375(25)375(25)0.010.01XDR-TBMDR-TBP值治疗结果病例数（）病例数（）30WHO&美国CDCMDR 221MDR 221例例XDR 53XDR 53例例 （HIV+44HIV+44例）例）5252例死亡，平均死亡时间例死亡，平均死亡时间2525天天WHO&美国CDCMDR 221例31欧洲某些地区（2007）n15%15%的的MDRTBMDRTB为为XDRTBXDRTB欧洲某些地区（2007）15%的MDRTB为XDRTB32南非（2006，Lancet）HIV(HIV()/XDRTB)/XDRTB爆发流行爆发流行 死亡率死亡率 98%98%存活期存活期 16 16天天 南非（2006，Lancet）HIV()/XDRTB爆发流33XDRTBXDRTB的出现反映了感染控制的失败的出现反映了感染控制的失败XDRTBXDRTB的出现敲响了的出现敲响了“加强基础加强基础TBTB和和HIVHIV的治的治疗疗”和和“预防、控制、治疗预防、控制、治疗MDRMDRTB”TB”的的警钟警钟XDRTB的出现反映了感染控制的失败34XDRTB的出现反映了感染控制的失败高血压、糖尿病等疾病的治疗不当（包括患者顺应性差）导致的是个人的悲剧，而结核病的治疗不当（包括不合理化疗、患者顺应性差等）导致的是社会的悲剧。不合理方案（Doctors non compliance）原发INH耐药高频率地区初治方案不含R及/或ZETH inhASM、KM、AK、CPM、VM一,结核杆菌的固有耐药性持留性（Persistence）MDRTB:耐多药结核菌宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等耐药结核菌的产生原因结核菌本身因素结核菌本身因素一一,结核杆菌的固有耐药性结核杆菌的固有耐药性 牛分枝杆菌牛分枝杆菌 耐耐PZA 非洲结核分枝杆菌非洲结核分枝杆菌 耐耐TB1 结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群 对大环内酯对大环内酯类类 内酰胺类耐内酰胺类耐药药 内酰胺酶内酰胺酶 23S rRNA甲基转移酶甲基转移酶 （erm 37)XDRTB的出现反映了感染控制的失败耐药结核菌的产生原因结核35二二,结核杆菌的自然突变结核杆菌的自然突变三三,获得性耐药性获得性耐药性 由于治疗方案不合理，由于治疗方案不合理，少数自然耐药突变株少数自然耐药突变株 优势菌群优势菌群四四,持留菌持留菌 对药物欠敏感，对药物欠敏感，是复发的根源；是复发的根源；五五,结核杆菌的特殊基因型结核杆菌的特殊基因型 东南亚流行的北京基因型（北京株）东南亚流行的北京基因型（北京株）二,结核杆菌的自然突变36临床治疗处理方面的因素化疗原则化疗原则化疗原则化疗原则“早期、联合、规律、全程、适量早期、联合、规律、全程、适量早期、联合、规律、全程、适量早期、联合、规律、全程、适量”一一一一,单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗二二二二,化疗方案不合理化疗方案不合理化疗方案不合理化疗方案不合理 原发原发原发原发INHINH耐药高频率地区耐药高频率地区耐药高频率地区耐药高频率地区 空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核 HRZHRZ方案方案方案方案 原发原发原发原发HRHR耐药高频率区耐药高频率区耐药高频率区耐药高频率区 空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核 HRZE(S)HRZE(S)方案方案方案方案 初治方案不含初治方案不含初治方案不含初治方案不含R R及及及及/或或或或Z Z临床治疗处理方面的因素化疗原则“早期、联合、规律、全程、适量37三三,用药剂量不足或不规则治疗用药剂量不足或不规则治疗 血峰值血峰值/MIC 组织峰值组织峰值/MIC 四四,疗程不足或中断治疗疗程不足或中断治疗 B菌群、菌群、C菌群的存活导致治疗失败或菌群的存活导致治疗失败或复发复发五五,选用药物顺序不当选用药物顺序不当 三,用药剂量不足或不规则治疗38六、服药方法不当六、服药方法不当 浓度依赖型浓度依赖型 顿服顿服 进食进食 影响吸收影响吸收 奶制品奶制品 影响影响FQs吸收（吸收（Ca）葡萄糖、乳糖葡萄糖、乳糖 INH欠稳定欠稳定 进食进食 有利于有利于CLA、PAS吸收吸收 制酸药制酸药 胃胃PH 影响吸收影响吸收六、服药方法不当39Latvia 19CLA与EMB有协同作用宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群改良方案2HRZ/7HE药物不能充分进入病灶组织四,持留菌 对药物欠敏感，药物吸收差（胃肠功能差）结核分枝杆菌复合群 对大环内酯类耐药、耐多药结核病的严重性PZA pncA短程化疗方案的复发危险因素便于操作，方案简单统一，便于培训，不当治疗较少发生，对高水平实验室依赖少策略与管理方面的因素n nDOTS、DOTSPlus策略贯彻不力策略贯彻不力n n培训不力培训不力n n对患者的解释、说理不足对患者的解释、说理不足n n药物保管欠妥善药物保管欠妥善n n药物质量问题药物质量问题Latvia 19策略与管理方面的因素D40XDRTB的出现反映了感染控制的失败第二阶段治疗12月，XDRTB:广泛耐多药结核菌一,单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗RFP rpoB突变个体化治疗 是根据既往用药史及个人DST结果制定潜伏性（Latency）MMWR Morb Mortal Wkly Rep2006；血峰值/MIC 奶制品 影响FQs吸收（Ca）H R Z是一线抗结核药物的核心耐药、耐多药结核病的严重性MDRTB治疗模式n标准化治疗标准化治疗n标准化治疗后个体化治疗标准化治疗后个体化治疗n经验性治疗后个体化治疗经验性治疗后个体化治疗XDRTB的出现反映了感染控制的失败MDRTB治疗模式标准化41MDRTB标准化治疗 是指根据代表性DST资料而制定的方案。便于操作，方案简单统一，便于培训，不当治疗较少发生，对高水平实验室依赖少MDRTB标准化治疗 是指根据代表性DST资料而制定42 MDRTB MDRTB经验性治疗经验性治疗 是根据既往用药史及代表性是根据既往用药史及代表性DSTDST资料制定资料制定,个人个人DSTDST结果等结果等待中待中 MDRTB经验性治疗 43个体化治疗 是根据既往用药史及个人DST结果制定 个体化治疗需要有高水平、高质量的个体化治疗需要有高水平、高质量的实验室进行二线药物的实验室进行二线药物的DSTDST；其优点是可；其优点是可根据个人的根据个人的DSTDST结果进行治疗，避免接受结果进行治疗，避免接受已耐药的药物而发生的毒副反应。已耐药的药物而发生的毒副反应。个体化治疗 是根据既往用药史及个人DST结果制定 44