类风湿关节炎超声评估课件

关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1类风湿关节炎的超声评估 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2RA的超声表现RA诊断中的超声价值RA预后的超声评估RA疾病活动度的超声监测RA治疗结果的超声评估达标治疗中的超声价值 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3RA的超声表现2005年，OMERACT小组发布了IA（炎性关节病）的超声定义：滑膜滑膜积液（液（SF）：）：关关节内的异常低回声或无回声物内的异常低回声或无回声物质，能被移位或，能被移位或压缩，无多普勒信号。，无多普勒信号。滑膜增厚（滑膜增厚（SH）：）：低回声物低回声物质，但不能被移位和几乎不被，但不能被移位和几乎不被压缩，可，可出出现多普勒信号。多普勒信号。滑膜血供（滑膜血供（SV）：）：关关节囊内感囊内感兴趣区的能量多普勒血流像素。趣区的能量多普勒血流像素。滑膜炎的超声要素，与关节镜和组织学检查有很高的敏感性、特异性、准确率。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4骨侵骨侵蚀：关节内骨表面的连续中断，且在2个垂直平面可见。敏感性：CRUSCT。腱鞘炎（肌腱滑膜炎）：腱鞘炎（肌腱滑膜炎）：腱鞘内，2个垂直平面均可见的环绕肌腱的低回声或无回声增厚组织，伴或不伴鞘内积液和多普勒信号。敏感性MRI。肌腱端病：肌腱端病：低回声（丧失正常纤维结构）和/或骨连接处增厚的肌腱或韧带，在2个垂直平面可见，可伴多普勒信号和/或骨质改变（腱端骨疣、侵蚀、不规则）。软骨骨丧失（关失（关节间隙狭窄）：隙狭窄）：未能正式定义。直接测量MCP、PIP的软骨厚度与CR发现的间隙狭窄有较好相关性。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 5超声结果的定量化半定量是目前的主流指标：OMERACT滑膜增厚（滑膜增厚（SH)指数：指数：0：无增厚,1；少量增厚滑膜填充在关节周边骨夹角处，但其鼓肚未超过骨顶点的连线；2：增厚滑膜的鼓肚超过骨顶点连线，但没有沿骨干延伸；3：增厚滑膜的鼓肚超过骨顶点连线，且至少沿一侧骨干延伸。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 6滑膜血供指数（滑膜血供指数（PDPD）0：无信号；1：少于1/3的滑膜组织有信号；2：1/3 到 2/3 的滑膜组织有信号；3：至少2/3 的滑膜组织有信号。0：无信号；1：1-5 个关节内信号点；2：6-11 关节内信号点；3：至少12个关节内信号点。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7骨侵蚀的超声检骨侵蚀的超声检查查 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8相关系数：相关系数：0.460.46（p p0.0001)0.0001)假阴性：假阴性：9.9%9.9%（2mm)2mm)假阳性：假阳性：28.6%28.6%（血管骨通（血管骨通路，骨赘）路，骨赘）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9RARA年病程年病程5 5年，左年，左3 3 MCPMCP 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 10多关节肿痛多关节肿痛5 5月，左肩月，左肩关节关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 11超声检测的可靠性Nature Review/Rheumatology 2011;7 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 12RA诊断中的超声价值Parameter Group 1 Group 2Total no.of patients(female:male)72(50:22)165(97:68)Mean age standard deviation(SD)(years)54.0815.43 56.6917.90Total no.of regions scanned 81 183Hands 39(48.1%)95(51.9%)Shoulder 6(19.7%)28(15.3%)Ankle 14(17.3%)18(9.8%)Others 12(14.8%)42(22.9%)CategoriesA 47(65.2%)130(78.7%)B 8(11.1%)23(13.9%)C 17(23.6%)12(7.2%)Group 1:A-MSUS helped in confirming clinical diagnosis,B-MSUS helped in changing the clinical diagnosis,C-MSUS of no additional help over clinical evaluationGroup 2:A-MSUS helped in disease assessment,B-MSUS helped in detecting co-existing musculoskeletal problems,C revision of existing diagnosis based on MSUSMod Rheumatol(2009)19:5356 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 135858例超早期关节炎患者例超早期关节炎患者Final diagnostic group by 1987 criteriaVERAVENRAResolvingN2913161987 ACR criteria,n(%)12（41）00USGS 1987 ACR criteria,n(%)16（55）3（23）1（6）2010 ACR/EULAR criteria,n(%)24（83）2（15）0USGS 2010 ACR/EULAR criteria,n(%)27（93）5（18）2（13）CE：Monarthritis1（3）6（46）8（55）Oligoarthritis(25 joints)10（34）6（46）7（44）Polyarthritis(5 joints)18（62）1（8）1（6）USGS：Monarthritis01（8）0 Oligoarthritis 1（3）2（17）11（69）Polyarthritis 28（97）10（77）5（31）Ann Rheum Dis 2011;70:500507 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 14 PIP MCP wrist elbow shoulder knee ankle MTP%InvolvementVERA clinicalVERA ultrasound100080*关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 15US对血清学阳性关节痛发展成关节炎的前瞻预测192例抗CPA和/或RF阳性的关节痛患者，进入基线时无关节炎11个月内45例（23%）发展成关节炎每个患者平均检查了8个关节，主要是MCP、PIP、腕关节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 17早期炎性关节炎诊断流程结论：US对血清阴性早期关血清阴性早期关节炎炎诊断有重要价断有重要价值 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 18在早期、亚临床表现期、滑膜炎/腱鞘炎模糊时能确定关节炎症。ACR/EULAR 2010 RA分类标准更强调关节炎症数，US有助于提高诊断率（10%）。未分化多关节痛患者中，US鉴别RA的敏感性、特异性、阳性似然率分别达到92.3%、91.7%和11。Modern Rheumatology,2009;19(5):502-6 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 19RA疾病预后的超声预测19例接受DMARDs治疗的RA，190个关节（MCP、PIP）；25例接受Adalimumab/Tocilizumab 治疗的RA，250个关节；结果：果：定量化的定量化的PDS滑膜血供指数从基滑膜血供指数从基线到第到第8周的周的变化（化（70%为有有应答），能很好地答），能很好地预测第第20周周X平片平片显示的骨示的骨质破坏破坏进展（呈反比）。展（呈反比）。Arthritis Care Res.2010 May;62(5)Arthritis Care Res.2011 Sep;63(9)关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 20基线特征与1年后MRI侵蚀进展的相关性 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 22RARA疾病活动度的超声监测疾病活动度的超声监测107107例例RARA患者，检测优势手患者，检测优势手8 8个关节（个关节（2-5MCP2-5MCP，桡掌，尺掌，桡掌，尺掌，桡尺，掌内关节）桡尺，掌内关节）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 23全关节扫描与RA活动度2020例例RARA接受接受AdalimumabAdalimumab治疗，治疗，7878个关节个关节全扫描全扫描 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 24结论：结论：全关节扫描结果与疾病活动度相关，能更敏感反全关节扫描结果与疾病活动度相关，能更敏感反映治疗效果的变化映治疗效果的变化 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 25不同关节扫描数的相关性jointscoresjointscoresJoints,tendonsandbursaeincludedJoints,tendonsandbursaeincluded7-jointscore7-jointscore临床床优势侧：腕，腕，MCP2MCP2和和3 3，PIP2PIP2和和3 3，MTP2MTP2和和5 5；手腕的背手腕的背侧、尺、尺侧和手掌的腱鞘，和手掌的腱鞘，2 2和和3 3手指屈肌腱鞘，手指屈肌腱鞘，2 2和和3 3手指背手指背侧肌腱周肌腱周围炎；炎；12-jointscore12-jointscore双双侧检查：肘，腕，肘，腕，MCP2MCP2和和3 3，膝和踝，膝和踝；踝关踝关节内内侧和外和外侧的肌腱鞘的肌腱鞘；28-jointscore28-jointscore双双侧检查：肩（盂），肘，腕，肩（盂），肘，腕，MCP1MCP1至至5 5，PIP1PIP1至至5 5，膝膝；44-jointscore44-jointscore双双侧检查：肩（盂），肘，腕，肩（盂），肘，腕，MCP1MCP1到到5 5，PIP1PIP1至至5 5，髋，膝，踝关，膝，踝关节，跗中，跗中，MTP1MTP1至至5 5；二二头肌肌腱鞘，手腕的伸肌和屈肌肌腱鞘，踝关肌肌腱鞘，手腕的伸肌和屈肌肌腱鞘，踝关节的屈肌的屈肌腱鞘腱鞘，三角肌滑囊三角肌滑囊 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 26结论：结论：减少的关节扫描数与全关节扫描结果减少的关节扫描数与全关节扫描结果有高度相关性有高度相关性 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 27RA临床缓解期的超声表现67例处于临床缓解期的RA患者（DAS282.6；SDAI3.3），检查44个关节超声结果：果：滑膜增厚：滑膜增厚：见于87.8%的DAS28 2.6 患者 81.8%的SDAI 3.3患者 滑膜滑膜PD信号：信号：见于46.3%的DAS28 2.6 患者 36.4%的SDAI 3.3患者Arthritis Care Res.2012 Oct 8.关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 28128128例持续缓解例持续缓解6 6个月的个月的RARA患者，检测优势手患者，检测优势手2-5MCP2-5MCP、腕关、腕关节节 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 29RARA治疗后，治疗后，DAS28 2.3DAS28 2.3分，分，JTJT：0 0；JSJS：0 0 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3062例活动期RA，DAS28和SDAI评价疾病活动度；加入超声评估（GS和PD）后，病情处于高度活动的患者数：DAS28：增加67.8%SDAI：增加32.3%Arthritis Care Res.2012 Dec 4 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 31对早期和长病程RA缓解后复发的预测 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 32维持缓解（66例）复发（28例）PD指数：1.12.33.13.4SH指数:2.62.85.23.5PD()复发率：20%PD()复发率：47.1%P=0.00912个月后，28例患者病情复发（DAS1.6），关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 33Remission：Clinical remission:DAS28/SDAI?ACR?Image remission:X-rayMRIUS:US remissionPD-/SH-PD+/SH-PD-/SH+PD-/SH-关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 34RA治疗结果的超声评估 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 35生物制剂治疗举例生物制剂治疗举例 治疗前治疗前2 2周后周后 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 36治疗前治疗前 1 1周后周后 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 37治疗前治疗前1 1天后天后 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 382次类克治疗后，临床明显改善，但次类克治疗后，临床明显改善，但US仍活动仍活动 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 39达标治疗中的超声价值以超声以超声为目目标的的RA治治疗（TURA）：）：8个国家参加的国际小组正在进行2个TCT研究以PD为导向决定DMARDs药的应用是否能改善RA的治疗结局？最小的有临床意义的超声改变？关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 40RA临床处理中的关节影像应用EULAR建议 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 41Table 1 Recommendations,SOR and level of evidenceTable 1 Recommendations,SOR and level of evidenceRecommendation*Recommendation*SOR,mean VAS SOR,mean VAS 0 010(95%CI)10(95%CI)Level of Level of evidenceevidence1 1 未能确诊时，在临床标准基础上，未能确诊时，在临床标准基础上，CRCR、超声或、超声或MRIMRI可可提高提高RARA的确诊率的确诊率9.19.1（8.6-9.68.6-9.6）2 2 超声或超声或MRIMRI发现的炎症可用于发现的炎症可用于预测未分化的炎性关节炎预测未分化的炎性关节炎进展到临床进展到临床RARA7.97.9（6.7-9.06.7-9.0）3 3 超声和超声和MRIMRI在检测关节炎症方面优于临床检查，这些技术能更在检测关节炎症方面优于临床检查，这些技术能更准确地评准确地评估估炎症炎症8.78.7（7.8-9.77.8-9.7）4 4 X X线检查应作为手和足损伤初始线检查应作为手和足损伤初始影影像技术。但如果常规像技术。但如果常规X X光片未出现损坏，光片未出现损坏，应考虑超声和应考虑超声和/或或MRIMRI检查疾病早期损害（特别是早期检查疾病早期损害（特别是早期RARA）9.09.0（8.4-9.68.4-9.6）5 5 MRI MRI骨水肿在早期骨水肿在早期RARA是一个强有力的可独立预测随后放射学进展的指标是一个强有力的可独立预测随后放射学进展的指标和预后指标。和预后指标。MRIMRI或超声检测的关节炎症（滑膜炎）与常规或超声检测的关节炎症（滑膜炎）与常规X X光片光片、MRIMRI或或超声超声检查出的关节损伤检查出的关节损伤一样一样，可，可用于用于预测预测进一步的进一步的关节损伤关节损伤8.48.4（7.7-9.27.7-9.2）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 426 6 影影像显示的炎症与疾病活动的临床特征相比，更能像显示的炎症与疾病活动的临床特征相比，更能准确预测治疗准确预测治疗应答应答；影影像可用于预测治疗像可用于预测治疗应答应答7.87.8（6.7-8.86.7-8.8）-7 7 鉴于鉴于MRIMRI和超声比临床检查提高了炎症的检测，它们可有效的和超声比临床检查提高了炎症的检测，它们可有效的监测疾病监测疾病活动性活动性8.38.3（7.4-9.17.4-9.1）8 8 通常使用手和通常使用手和足足的的X X光片定期评估关节损伤，现应考虑光片定期评估关节损伤，现应考虑MRIMRI（或超声）（或超声）对关节损害改变更敏感，并可以用来对关节损害改变更敏感，并可以用来监测疾病的进展监测疾病的进展7.87.8（6.8-8.96.8-8.9）9 9 在临床怀疑有在临床怀疑有颈锥颈锥受累的患者，应进行颈椎屈曲和直立侧位片监视其受累的患者，应进行颈椎屈曲和直立侧位片监视其功能的不稳定性。当功能的不稳定性。当X X光片出现阳性结果或出现特定的神经系统症状和体光片出现阳性结果或出现特定的神经系统症状和体征，应进行征，应进行MRIMRI9.49.4（8.9-9.88.9-9.8）1010 MRI MRI和超声和超声可可检测检测到到预测后续关节损伤的炎症，预测后续关节损伤的炎症，甚至在甚至在临床缓解临床缓解期期，仍可以用来仍可以用来评估持续的炎症评估持续的炎症8.88.8（8.0-9.68.0-9.6）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 43 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 44Table6FutureresearchagendaTable6FutureresearchagendaResearchagendaResearchagenda1 1 需需进一步一步评估的特定关估的特定关节有待有待评价，采用价，采用时间评估和指估和指标体系体系评价，以价，以优化化现代成像模式在代成像模式在RARA的的诊断、断、预后和后和结果果评价的作用价的作用22使用已建立的使用已建立的现代成像模式代成像模式评估算法，重新估算法，重新审视在在临床床实践中的践中的RARA的的诊断，断，预后和后和结果果评价的成本效益价的成本效益3 3 进一步一步阐明明亚临床（床（单独影像表独影像表现）炎症的重要性，包括滑膜炎，骨髓水）炎症的重要性，包括滑膜炎，骨髓水肿和腱鞘炎和腱鞘炎，尤其是在疾病低活，尤其是在疾病低活动状状态，确定关，确定关键阈值，以指，以指导干干预44进一步一步评估估影像影像对评价价损害的重要性，特害的重要性，特别是是MRIMRI和超声和超声检查，包括关，包括关节间隙隙狭窄和狭窄和软骨缺骨缺损5 5 评估估临床床实践中需要使用超声和践中需要使用超声和MRIMRI的可行性，成本和合适的培的可行性，成本和合适的培训 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 45 Thanks For Attention