慢性咳嗽课件

咳咳 嗽嗽 诊诊 治治 进进 展展1.咳咳 嗽嗽 诊诊 治治 进进 展展1.目目 的的推行咳嗽的规范化诊断与治疗推行咳嗽的规范化诊断与治疗 共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治水平水平2目目 的的2l有助于各级医师克服以往的有助于各级医师克服以往的“习惯思维习惯思维”l制定合理的诊治思路制定合理的诊治思路l为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和指导性建议指导性建议l进一步推动咳嗽的病因及诊治研究进一步推动咳嗽的病因及诊治研究中国咳嗽指南的意义中国咳嗽指南的意义3有助于各级医师克服以往的有助于各级医师克服以往的“习惯思维习惯思维”中国咳嗽指南的意义中国咳嗽指南的意义31 1咳嗽的分类咳嗽的分类2 2病史与辅助检查病史与辅助检查3 3急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗4 4亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗5 5慢性咳嗽常见病因的诊治慢性咳嗽常见病因的诊治6 6其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治7 7慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序8 8常用镇咳与祛痰药物常用镇咳与祛痰药物9 9慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗咳嗽指南基本结构（咳嗽指南基本结构（2009年）年）4咳嗽的分类咳嗽指南基本结构（咳嗽的分类咳嗽指南基本结构（2009年）年）4咳咳 嗽嗽l l咳嗽是临床上常见的病症，特别是咳嗽是临床上常见的病症，特别是咳嗽是临床上常见的病症，特别是咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊慢性咳嗽大约占呼吸科门诊慢性咳嗽大约占呼吸科门诊慢性咳嗽大约占呼吸科门诊202030%30%l l咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，最易忽视，或过度检查和治疗最易忽视，或过度检查和治疗最易忽视，或过度检查和治疗最易忽视，或过度检查和治疗5咳咳 嗽咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊嗽咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊咳嗽分类咳嗽分类分类分类病程病程病因病因急性咳嗽急性咳嗽3周周普通感冒、急性支气管炎普通感冒、急性支气管炎急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘发作、哮喘亚急性咳嗽亚急性咳嗽3-8周周感染（感冒）后咳嗽感染（感冒）后咳嗽细菌性鼻窦炎、哮喘细菌性鼻窦炎、哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽8周周上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食）、胃食管反流性咳嗽（管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽变异）、咳嗽变异性哮喘（性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气）、嗜酸粒细胞性支气管炎（管炎（EB）中华结核和呼吸杂志.20096咳嗽分类分类病程病因急性咳嗽咳嗽分类分类病程病因急性咳嗽3周普通感冒、急性支气管炎亚急周普通感冒、急性支气管炎亚急19981998年前年前 3 3周周19981998年后年后 3-83-8周（美国指南周（美国指南1 1）20062006年年 8 8周（美国指南周（美国指南2 2）20032003年日本指南年日本指南 持续持续8 8周以上周以上20042004年欧洲指南年欧洲指南 8 8周周7Morice AH.Eur Respir J,2004,24(3):481-492 French CT,et al.Chest,2002,121(4):1123-1131慢性咳嗽定义变迁慢性咳嗽定义变迁71998年前年前 3周周7Morice AH.Eur Resp 咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 PNDS 41%CVA 24%GERC 21%慢支慢支 5%支支扩 4%其它其它 5%慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)8 咳嗽病因咳嗽病因 咳嗽病因咳嗽病因 例数（构成比）例数（构成比）PNDS 20（24%）CVA 16（17.6%）病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12(13.2%)嗜酸嗜酸细胞性支气管炎胞性支气管炎 12(13.2%)GERC 7(7.7%）原因不明原因不明 6(6.6%)COPD 6(6.6%)支支扩 5(5.5%)ACEI相关咳嗽相关咳嗽 4(4.4%)肺癌肺癌 2(2.2%)肺肺间质纤维化化 1(1.1%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)9 咳嗽病因咳嗽病因 咳嗽病因咳嗽病因 例数例数(构成比构成比)特应性咳嗽特应性咳嗽(AC)89(49.4%)咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)副鼻窦支气管综合征副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)AC+哮喘哮喘 11(6.1%)AC+SBS 10(5.6%)ACEI相关相关咳嗽咳嗽 6 (3.3%)心因性咳嗽心因性咳嗽 3 (1.7%)GERC 1 (0.6%)原因不明原因不明 12(6.7%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Fujimura M,1999)10 咳嗽病因咳嗽病因 例数例数(全国多中心慢性咳嗽病因调查全国多中心慢性咳嗽病因调查2010N=77411全国多中心慢性咳嗽病因调查全国多中心慢性咳嗽病因调查2010N=77411 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 17%17%（3939例）例）咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 14%14%（3131例）例）变应性咳嗽变应性咳嗽 12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1818例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支气管炎慢性支气管炎 4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症 1%1%（2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（1 1例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化 0.5%0.5%（1 1例）例）病因未明病因未明 4%4%（9 9例）例）赖克方等，中华结核和呼吸杂志赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99,2006,29:96-9912 慢性咳嗽病因分布嗜酸细胞性支气管炎慢性咳嗽病因分布嗜酸细胞性支气管炎 22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n=30胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定义为慢性咳嗽定义为8周周刘国梁刘国梁,林江涛林江涛.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-425 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布1322%20.3%24.4%33.3%0510152025301 1、询问病史、询问病史2 2、体格检查、体格检查3 3、相关辅助检查：、相关辅助检查：（1 1）诱导痰检查）诱导痰检查 （2 2）影像学检查）影像学检查（3 3）肺功能检查）肺功能检查（4 4）纤维支气管镜检查）纤维支气管镜检查（5 5）24h24h食管食管pHpH值监测：值监测：DemeesterDemeester积分积分（6 6）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验（7 7）其它）其它病史和辅助检查病史和辅助检查141、询问病史病史和辅助检查、询问病史病史和辅助检查14普通感冒：对症治疗普通感冒：对症治疗 减充血、抗过敏、退热、镇咳减充血、抗过敏、退热、镇咳急性气管急性气管-支气管炎：支气管炎：急性咳嗽诊断和治疗急性咳嗽诊断和治疗15普通感冒：对症治疗急性咳嗽诊断和治疗普通感冒：对症治疗急性咳嗽诊断和治疗15l病因相对简单，最常见为普通感冒病因相对简单，最常见为普通感冒l普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关l当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普通感冒：通感冒：鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发热后滴流感），伴或不伴发热流泪流泪,咽喉刺激感或不适咽喉刺激感或不适胸部体检正常胸部体检正常急性咳嗽诊断急性咳嗽诊断16病因相对简单，最常见为普通感冒急性咳嗽诊断病因相对简单，最常见为普通感冒急性咳嗽诊断16l普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。需用抗菌药物。l减充血剂：伪麻黄碱。减充血剂：伪麻黄碱。l退热药物：解热镇痛药。退热药物：解热镇痛药。l抗过敏药：第一代抗组胺药。抗过敏药：第一代抗组胺药。l止咳药物：中枢性止咳药物：中枢性/外周性镇咳药。外周性镇咳药。急性咳嗽治疗急性咳嗽治疗17普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。急性咳嗽普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。急性咳嗽l感染后咳嗽（感染后咳嗽（post-infectious cough,post-infectious cough,PICPIC）：）：自限性，多不需要抗菌素自限性，多不需要抗菌素,对症处理对症处理l上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（upper airway cough upper airway cough syndrome,syndrome,UACSUACS)：鼻炎：鼻炎/鼻窦炎、慢性咽喉炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、舌根疾患等。慢性扁桃体炎、舌根疾患等。l咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,cough variant asthma,CVACVA)判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，进入慢性咳嗽诊治流程进入慢性咳嗽诊治流程亚急性咳嗽主要病因亚急性咳嗽主要病因18感染后咳嗽（感染后咳嗽（post-infectious cough,P（一）（一）COPDCOPD（二）支气管扩张（二）支气管扩张（三）肺结核（三）肺结核（四）肺癌（四）肺癌（五）弥漫性间质肺疾病（五）弥漫性间质肺疾病（六）免疫性和血管炎症性疾病（六）免疫性和血管炎症性疾病常见具有慢性咳嗽症状的病因常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸部影象学检查异常）（胸部影象学检查异常）19（一）（一）COPD常见具有慢性咳嗽症状的病因常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸（胸（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（upper airway cough upper airway cough syndrome,syndrome,UACSUACS)/)/鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（postnasal postnasal drip syndrome,drip syndrome,PNDsPNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（二）咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma,cough variant asthma,CVACVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic eosinophilic bronchitis,bronchitis,EBEB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal gastroesophageal reflux-related chronic cough,reflux-related chronic cough,GERCGERC）常见具有慢性咳嗽症状的病因常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸部影象学检查无异常）（胸部影象学检查无异常）20（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（upper airway cough（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/UACS)/鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治常见慢性咳嗽症状的病因和诊治21（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和常见慢性咳嗽症状的病因和l鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等部新生物、慢性扁桃体炎等上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS)UACS)22鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃 由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。从而导致咳嗽。鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）23 由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气上气道咳嗽综合症诊断病因（上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）l分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至声门或气管，以咳嗽为主的综合症l咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏、声嘶、讲话诱发咳嗽，病前有URIl慢性鼻窦炎的影像表现为副鼻窦粘膜增厚大于6mm、气液平面或窦腔模糊l季节性或与特异变应原有关l过敏性鼻炎l非过敏性鼻炎l血管运动性鼻炎l感染后鼻炎l慢性鼻炎l鼻息肉l急慢性鼻窦炎l咳嗽粘液脓性痰l鼻咽粘膜炎症性改变l咽后壁结节状淋巴滤泡lX线鼻窦炎改变24上气道咳嗽综合症诊断病因（上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）分泌物倒流至鼻后或咽喉部）分泌物倒流至鼻后或咽喉部PNDs迷走神迷走神经反射经反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴流分泌物后滴流无分泌物后滴无分泌物后滴气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症分泌物分泌物 咳嗽咳嗽？约50%PNDs的机制的机制25PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流无分泌物后滴气迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴流无分泌物后滴气临床表现临床表现l阵发性或持续性咳嗽阵发性或持续性咳嗽l鼻后滴流感，咽部不适、痒，鼻后滴流感，咽部不适、痒，咽喉清洁感，异物感、咽部发咽喉清洁感，异物感、咽部发堵或堵或“浆糊豁着咽喉浆糊豁着咽喉”的感觉的感觉l急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏昏l夜间睡眠差、白天嗜睡精神不夜间睡眠差、白天嗜睡精神不振和记忆力下降等症状。振和记忆力下降等症状。l鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大甲肥大l下鼻甲表面不平下鼻甲表面不平,桑堪状桑堪状,下鼻下鼻道、总鼻道粘、脓性分泌物。道、总鼻道粘、脓性分泌物。l前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道鼻道或积留于下鼻道,后组鼻后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。l咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可 见炎性分泌物沿咽后壁向下，见炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。26临床表现阵发性或持续性咳嗽鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大临床表现阵发性或持续性咳嗽鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大2发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽较少咳嗽鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附着感或咽后壁黏液附着感鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观经针对性治疗后咳嗽缓解经针对性治疗后咳嗽缓解PNDs的诊断标准的诊断标准27发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽PNDs的的鉴别诊断鉴别诊断l没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎l有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断UACS或或PNDS占占233l，其他病因包括，其他病因包括CVA 1871，嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎2247，GERC1656，变应性咳嗽变应性咳嗽1472，其他病因，其他病因859，病因不，病因不明明368。有些慢性咳嗽患者诱导痰检查、支有些慢性咳嗽患者诱导痰检查、支气管激发试验、食管气管激发试验、食管24小时小时pH值监值监测等检查均无异常，患者唯一的主测等检查均无异常，患者唯一的主诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，这些患者很可能是慢性咽喉炎所致这些患者很可能是慢性咽喉炎所致其他明确病因的咽炎伴有咽炎样。其他明确病因的咽炎伴有咽炎样。目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型缺乏客观公认的标准，治疗亦缺乏缺乏客观公认的标准，治疗亦缺乏有效的方法。有效的方法。28鉴别诊断没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎有些慢性咳嗽患者诱导痰检查鉴别诊断没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎有些慢性咳嗽患者诱导痰检查l非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物l变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药物变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药物l细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药物（糖皮质激素）细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药物（糖皮质激素）和减充血剂和减充血剂l疗程：疗程：1-31-3周周l内科无效，专科治疗内科无效，专科治疗PNDs的治疗的治疗29非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物PNDs的治疗的治疗29（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（二）咳嗽变异型哮喘（CVACVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治常见慢性咳嗽症状的病因和诊治30（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和常见慢性咳嗽症状的病因和咳嗽唯一症状，无明咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高喘息、气促体征，伴有气道高反反应，一种特殊，一种特殊类型哮喘型哮喘咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVACVA）31咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高反应，一种特殊CVACVA诊断及治疗标准诊断及治疗标准中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009CVACVA诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率112 2支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽CVACVA的治疗的治疗CVACVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2 2激动剂（支气激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于治疗时间不少于6 68 8周。周。32CVA诊断及治疗标准中国咳嗽指南诊断及治疗标准中国咳嗽指南2009CVA诊断标准诊断标准32（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/UACS)/鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（二）咳嗽变异型哮喘（CVACVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治常见慢性咳嗽症状的病因和诊治33（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和常见慢性咳嗽症状的病因和以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，气道高反应阴性。气道高反应阴性。嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）34以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，嗜酸粒细胞性支气以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，嗜酸粒细胞性支气临床表现缺乏特征性，部分与临床表现缺乏特征性，部分与CVACVA类似，类似，但诊断依靠诱导痰细胞学检查但诊断依靠诱导痰细胞学检查慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X X线胸片正常；线胸片正常；肺通气功能正常，肺通气功能正常，AHRAHR阴性，阴性，PEFPEF日间变异率正常；日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）诊断）诊断35临床表现缺乏特征性，部分与临床表现缺乏特征性，部分与CVA类似，嗜酸粒细胞性支气管炎（类似，嗜酸粒细胞性支气管炎（l糖皮质激素（口服渐转吸入）糖皮质激素（口服渐转吸入）l疗程：大于疗程：大于4周周嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）治疗）治疗36糖皮质激素（口服渐转吸入）嗜酸粒细胞性支气管炎（糖皮质激素（口服渐转吸入）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）治疗）治疗3（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治常见慢性咳嗽症状的病因和诊治37（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/常见慢性咳嗽症状的病因和常见慢性咳嗽症状的病因和l典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。l部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息。少数伴有胸闷，无喘息。l肺功能正常，无气道高反应性。肺功能正常，无气道高反应性。l抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）38典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。胃食管反流性咳嗽（典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。胃食管反流性咳嗽（G39GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽？神经性炎症胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）3939GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端诊断手段诊断手段l24小时小时pH监测和多通道食管监测和多通道食管腔内阻抗腔内阻抗-pH联合监测联合监测(MII-pH)lMII-pH是诊断非酸性是诊断非酸性GERC的唯一手段的唯一手段l可在使用可在使用(on PPI)或停用或停用(off PPI)PPI 条件下进行条件下进行J Gastrointest Motil,1991,3:151-62.40诊断手段诊断手段24小时小时pH监测和多通道食管腔内阻抗监测和多通道食管腔内阻抗-pH联合监测联合监测(MII-pH41MII-pH41国际诊断标准国际诊断标准l酸性酸性GERC 慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 24小时小时pH监测或监测或MII-pH14.72或酸或酸SAP95%抗反流抗反流(PPI)治疗咳嗽明显减轻或消失治疗咳嗽明显减轻或消失l非酸性非酸性GERC 可疑可疑GERC经标准经标准PPI治疗咳嗽不缓解治疗咳嗽不缓解 MII-pH显示非酸反流显示非酸反流SAP 95%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。J Neurogastroenterol Motil,2010,16:258-6442国际诊断标准酸性国际诊断标准酸性GERCJ Neurogastroente国内诊断标准国内诊断标准l酸性酸性GERC 慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 排除其它慢性咳嗽病因如排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和和EB等等 24小时小时pH监测或监测或MII-pH12.72或酸或酸SAP75%抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失l非酸性非酸性GERC（我科暂用）（我科暂用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 排除其它慢性咳嗽病因如排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和和EB等等 MII-pH显示显示DeMeester积分积分12%l支气管舒张试验(+)局部影像学检查变应原检查痰细胞学检查：l嗜酸粒细胞比例2.5%X线胸片(-)肺通气功能(-)24h食管PH值监测：lDemeester积分12.70，和(或)SAP75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能(-)具有下列指征之一：l有过敏性疾病史或过敏物质接触史l变应原皮试(+)l血清总IgE或特异性IgE增高l咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据l支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽l排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病l口服或吸入糖皮质激素有效l抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽52Slide52加强认识，帮助正确鉴别加强认识，帮助正确鉴别CVAUACS/PNDS哮喘哮喘（asthma）咽喉炎（咽喉炎（LPI）鼻炎（鼻炎（RI）鼻咽炎（鼻咽炎（RSI）胃食道反流（胃食道反流（GERD）上呼吸道感染（上呼吸道感染（UAI）嗜酸性细胞支气嗜酸性细胞支气管炎（管炎（EBEB）慢性咳嗽（慢性咳嗽（CC）53哮喘咽喉炎（哮喘咽喉炎（LPI）胃食道反流（）胃食道反流（GERD）上呼吸道感染（）上呼吸道感染（UA常见病因治疗：常见病因治疗：推测可能病因：夜间刺激性咳嗽推测可能病因：夜间刺激性咳嗽CVACVA 咳嗽伴明显反酸、嗳气、烧心咳嗽伴明显反酸、嗳气、烧心GERCGERC 感冒后继发咳嗽迁延不愈感冒后继发咳嗽迁延不愈感染后咳嗽感染后咳嗽 咳嗽伴流涕、鼻塞、频繁清喉咳嗽伴流涕、鼻塞、频繁清喉PNDsPNDs推荐使用复方制剂推荐使用复方制剂咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕：抗菌素咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕：抗菌素UACSUACS或或PNDsPNDs、CVACVA、EBEB经验治疗经验治疗1-21-2周周 GERCGERC至少至少2-42-4周周经验性治疗无效：及时到有条件医院进行检查经验性治疗无效：及时到有条件医院进行检查54慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗54常见病因治疗：常见病因治疗：54慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗54l l气道感受器高反应性综合症气道感受器高反应性综合症气道感受器高反应性综合症气道感受器高反应性综合症 Airway sensory hyperreactivity syndrome Millqvist E Pulm Pharmacol Ther 2010l l咳嗽高敏感性综合征咳嗽高敏感性综合征咳嗽高敏感性综合征咳嗽高敏感性综合征 Cough hypersensitivity Syndrome Morice AH:Lung 2010l l慢性咳嗽高敏感性综合征慢性咳嗽高敏感性综合征慢性咳嗽高敏感性综合征慢性咳嗽高敏感性综合征 Chronic“Cough hypersensitivity syndrome”Chung F:Pulm Pharmacol Ther 2011l l咳嗽反射高敏感性咳嗽反射高敏感性咳嗽反射高敏感性咳嗽反射高敏感性 Cough reflex hypersensitivity Birring SS:AJRCCM 2011慢性咳嗽新概念慢性咳嗽新概念咳嗽高敏感性综合征咳嗽高敏感性综合征但不作为一个独立性疾病提出但不作为一个独立性疾病提出55气道感受器高反应性综合症慢性咳嗽新概念气道感受器高反应性综合症慢性咳嗽新概念咳嗽高敏感性综合征但咳嗽高敏感性综合征但 成立专病门诊成立专病门诊咳嗽专病门诊咳嗽专病门诊 每周四上午每周四上午56 成立专病门诊咳嗽专病门诊成立专病门诊咳嗽专病门诊56？中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会成立大会暨第一次全体委员会工作会议2012.8.2苏州苏州57？中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会成立大会暨第一次全体？中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会成立大会暨第一次全体谢谢！谢谢！58谢谢！谢谢！58