急性左心衰的病因变现与治疗课件

急性左心衰的病因表现与治疗 -急性心力衰竭诊断和治疗指南20101 急性左心衰的病因表现与治疗 急性心衰的临床工作仍存在以下问题1 1、前前瞻瞻性性随随机机对对照照试试验验很很少少，临临床床证证据据匮匮乏乏，使使得得目目前前各各国国指指南南中中关关于于治治疗疗的的推推荐荐大大多多基基于于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；经验或专家意见，缺少充分的证据支持；2 2、我我国国自自己己的的研研究究严严重重滞滞后后，缺缺少少临临床床资资料料，甚甚至至基基本本的的流流行行病病学学材材料料也也不不够够齐齐全全；急急性性心心衰衰的的处处理理各各地地缺缺少少规规范范，急急性性心心衰衰的的病病死死率率虽虽有有下下降降但但仍仍是是心心源源性性死死亡亡的的重重要要原原因因，成成为为我我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。2急性心衰的临床工作仍存在以下问题2急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常3急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述3急性心衰的流行病学1、美国过去、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为、每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，3年和年和5年病死率分年病死率分别高达别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。4急性心衰的流行病学1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医急性心衰的流行病学4 4、我我国国对对4242家家医医院院19801980、19901990、20002000年年3 3个个时时段段住住院院病病历历所所作作回回顾顾性性分分析析表表明明，因因心心衰衰住住院院约约占占住住院院心心血血管管病病患患者者的的16.316.3一一17.917.9，其其中中男男性性占占56.756.7，平平均均年年龄龄为为63636767岁岁；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在在这这2020年年时时间间中中，冠冠心心病病和和高高血血压压病病分分别别从从36.836.8和和8.08.0增增至至45.645.6和和12.912.9，而而风风湿湿性性心心脏脏病病则则从从34.434.4降降至至18.618.6；入入院院时时的的心心功功能能以以级级居居多多(42.5(42.543.743.7)。住住院院患患者基本为慢性心衰的急性加重。者基本为慢性心衰的急性加重。5急性心衰的流行病学 4、我国对42家医院1980、19定义病病因因:急急性性发发作作或或加加重重的的左左心心功功能能异异常常所所致致的的心心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;病病理理生生理理:造造成成急急性性心心排排血血量量骤骤降降、肺肺循循环环压压力力突然升高、周围循环阻力增加突然升高、周围循环阻力增加;临临床床表表现现:引引起起肺肺循循环环充充血血而而出出现现急急性性肺肺淤淤血血、肺肺水水肿肿并并可可伴伴组组织织器器官官灌灌注注不不足足和和心心源源性性休休克克的的临床综合征。临床综合征。6定义病因:急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显急性左心衰竭的常见病因1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)(1)急急性性冠冠状状动动脉脉综综合合征征如如急急性性心心肌肌梗梗死死或或不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、急急性性心心肌肌梗梗死死伴伴机机械械性性并并发症；发症；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药药物物所所致致的的心心肌肌损损伤伤与与坏坏死死，如如抗抗肿肿瘤瘤药物和毒物等药物和毒物等7急性左心衰竭的常见病因 1慢性心衰急性加重7急性左心衰竭的常见病因3 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急急性性瓣瓣膜膜大大量量反反流流和和(或或)原原有有瓣瓣膜膜反反流流加加重重，如如感感染染性性心心内内膜膜炎炎所所致致的的二二尖尖瓣瓣和和(或或)主主动动脉脉瓣瓣穿穿孔孔、二二尖尖瓣瓣腱腱索索和和(或或)乳乳头头肌肌断断裂裂以以及及人人工工瓣瓣膜膜的急性损害；的急性损害；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急急性性舒舒张张性性左左心心衰衰竭竭，多多见见于于老老年年控控制制不不良良的的高高血压患者。血压患者。(很常见很常见)8急性左心衰竭的常见病因3急性血流动力学障碍：8急性左心衰竭的血流动力学障碍1、心输出量、心输出量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循环织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。障碍，发生心源性休克。2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。9急性左心衰竭的血流动力学障碍1、心输出量(CO)下降，血急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力不同基础疾病引起的急性心力 衰竭衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常10急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述10急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素诱发因素3.急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿急性肺水肿5.心源性休克心源性休克11急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现11基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因存在引起心衰的诱因 老年人老年人:冠心病冠心病,高血压病高血压病,老年性退行老年性退行性心瓣膜病性心瓣膜病;年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病扩张型心肌病,急性重症心肌炎急性重症心肌炎12基础心血管疾病的病史和表现 多有各种心脏病病史,存在引诱发因素1.1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性;2.2.心脏容量超负荷心脏容量超负荷;3.3.严重感染严重感染,尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症;4.4.严重颅脑损伤严重颅脑损伤,大手术与应激大手术与应激;5.5.心律失常心律失常;6.6.心肌缺血心肌缺血;7.7.负性肌力药物应用负性肌力药物应用;8.8.高心排血量综合征高心排血量综合征(甲亢甲亢,贫血贫血););9.9.支气管哮喘支气管哮喘,肺栓塞肺栓塞,肾功能减退肾功能减退,嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤;13诱发因素1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性;13急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运动耐力减低原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快心率增快高高枕枕位位睡睡觉觉,劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难,阵阵发发性性夜夜间间呼呼吸困难吸困难体体检检:左左心心室室增增大大,舒舒张张期期奔奔马马律律,两两肺肺底底湿湿罗罗音音.14急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快1急性肺水肿 肺循环压力升高肺充血可引起肺循环压力升高肺充血可引起;严严重重呼呼吸吸困困难难,端端坐坐呼呼吸吸,烦烦躁躁不不安安伴伴恐恐惧惧感感,RR30-50,RR30-50次次/分分;咳嗽咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰咯粉红色泡沫样血痰;听听诊诊心心率率快快,心心尖尖部部可可闻闻及及奔奔马马率率,两两肺肺满满布布湿湿罗罗音及哮鸣音音及哮鸣音;15急性肺水肿 肺循环压力升高肺充血可引起;15心源性休克COCO下降外周脏器组织灌注不足引起下降外周脏器组织灌注不足引起:持持续续性性低低血血压压,收收缩缩压压降降至至90mmHg90mmHg以以下下,原原有有高高血血压的患者收缩压降低压的患者收缩压降低60mmHg60mmHg以上以上;组组织织低低灌灌注注状状态态可可有有:皮皮肤肤湿湿冷冷、苍苍白白和和紫紫绀绀;心心动动过过速速;少少尿尿或或无无尿尿;烦烦躁躁不不安安,神神志志恍恍惚惚,反反应应迟迟钝钝甚甚至至昏昏迷迷;血血流流动动力力学学障障碍碍,PCWP,PCWP,CI;CI;低低氧血症与代谢性酸中毒氧血症与代谢性酸中毒;16心源性休克CO下降外周脏器组织灌注不足引起:16急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图、心电图Q波波2、胸部、胸部x线检查线检查心影可以不大心影可以不大3、超声心动图、超声心动图EF可以正常可以正常4、动脉血气分析、动脉血气分析呼吸衰竭呼吸衰竭酸中毒酸中毒5、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物TNT等等有无心肌坏死有无心肌坏死6.、心衰标志物、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难17急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图 Q波B B 型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）和）和N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值阴性预测值:BNP:BNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP 400ng/L 400ng/L阳性预测值阳性预测值:BNP400ng/L:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 心衰标志物 BNP18B 型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBN急性左心衰竭严重程度分级主要有主要有KillipKillip法法(表表1);1);ForresterForrester法法(表表2);2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)3)三种三种19急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法(表1);19Killip法分级20Killip法分级20Forrester法分级21Forrester法分级21临床程度分级22临床程度分级22 急性左心衰竭的诊断流程23 急性左心衰竭的诊断流程23急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常24急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述24急性心衰的治疗目标1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各种严重症状：缓解各种严重症状：利尿缓解利尿缓解呼吸困难；呼吸困难；3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,90mmHg,保护重要脏器功能；保护重要脏器功能；4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。25急性心衰的治疗目标1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；25急性心衰处理流程26急性心衰处理流程26急性左心衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧；、吸氧；3、饮食、饮食少食多餐；少食多餐；4、出入量管理、出入量管理不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量，出量入量入量5001000ml/d。27急性左心衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位急性左心衰竭的药物治疗1.1.镇静剂镇静剂:吗啡吗啡(a(a类，类，C C级级)2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂(a(a类，类，C C级级)3.3.利尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级)4.4.血管扩张剂血管扩张剂5.5.正性肌力药物正性肌力药物28急性左心衰竭的药物治疗1.镇静剂:吗啡(a类，C级)28利尿剂 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留）唯一能够充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 29利尿剂 29血管扩张剂此此类类药药可可应应用用于于急急性性心心衰衰早早期期阶阶段段。收收缩缩压压水水平平是评估此类药是否适宜的重要指标。是评估此类药是否适宜的重要指标。收收缩缩压压110mmHg110mmHg的的急急性性心心衰衰患患者者通通常常可可以以安安全全使使用；用；收缩压在收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。30血管扩张剂 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油I I类类 B B级级肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产产生生耐耐药药性性二二硝硝酸酸异异山山梨梨醇酯醇酯肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产产生生耐耐药药性性硝普纳硝普纳类、类、C C级级高高血血压压心心衰衰肺肺淤淤血血/水肿，水肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血压低血压氰氰酸酸盐盐中中毒毒具具有有光光敏敏性性rhBNPrhBNPaa类类、B B级级肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg急入：急入：2g/kg2g/kg维维持持：0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min低血压低血压31血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水肿开rhBNP(rhBNP(新活素新活素)属属内内源源性性激激素素物物质质，与与人人BNPBNP完完全全相相同同。其其主主要要药药理理作作用用是是扩扩张张静静脉脉和和动动脉脉（包包括括冠冠状状动动脉脉），从从而而减减低低前前、后后负负荷荷，在在无无直直接接正正性性肌肌力力作作用用情情况况下下增增加加COCO，故故将将其其归归类类为为血血管管扩扩张张剂剂。实实际际该该药药并并非非单单纯纯的的血血管管扩扩张张剂剂，而而是是一一种种兼兼具具多多重重作作用用的的治治疗疗药药物物；可可以以促促进进钠钠的的排排泄泄，有有一一定定的的利利尿尿作作用用；还还可可抑抑制制RAASRAAS和和交交感感神神经经系系统统，阻阻滞滞急急性性心心衰衰演演变变中中的的恶恶性性循循环环。晚晚近近的的两两项项研研究究（VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION）表表明明，该该药药的的应应用用可可以以带带来来临临床床和和血血流流动动力力学学的的改改善善，推推荐荐应应用用于于急急性性失失代代偿偿心心衰衰。国国内内一一项项期期临临床床研研究究提提示示，rhBNPrhBNP较较硝硝酸酸甘甘油油静静脉脉制制剂剂能能够够显显著著降降低低PCWPPCWP，缓解患者的呼吸困难。，缓解患者的呼吸困难。血管扩张剂32 rhBNP(新活素)血管扩张剂32下列情况下禁用血管扩张药物1.收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。33下列情况下禁用血管扩张药物1.收缩压90mmHg，或持续低正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤，引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率34正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综洋地黄类(a类，C级)此此类类药药物物能能轻轻度度增增加加COCO和和降降低低左左心心室室充充盈盈压压；对对急急性性左左心心衰衰竭竭患患者者的的治治疗疗有有一一定定帮帮助助。一一般般应应用用毛毛花花甙甙C C 0.2-0.4mg0.2-0.4mg缓缓慢慢静静脉脉注注射射，24h24h后后可可以以再再用用0.2mg0.2mg，伴伴快快速速心心室室率率的的房房颤颤患患者者可可酌酌情情适适当当增加剂量。增加剂量。35洋地黄类(a类，C级)此类药物能轻多巴胺(a类，C级)药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多多 巴巴 胺胺 受受体体增增加加肾肾血血流流量量、利尿利尿3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)36多巴胺(a类，C级)药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多多巴酚丁胺(a类，C级)药药物物作作用用靶靶点点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增增加加心心肌肌收收缩力，缩力，小小剂剂量量时时轻轻度扩管度扩管大大剂剂量量时时收收缩血管缩血管2-2-20g/(kg20g/(kgm min)in)用用于于外外周周低低灌灌注注（低低血血压压、肾肾功功能能下下降降）伴伴或或不不伴伴有有淤淤血血或或肺肺水水肿肿，使使用用最最佳佳剂剂量量的的利利尿尿扩扩管管剂剂无效时无效时37多巴酚丁胺(a类，C级)药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴磷酸二酯酶抑制剂（bb类，类，C C级）级）常用的药物：米力农常用的药物：米力农 临床应用临床应用 首首剂剂为为25g/kg25g/kg，稀稀释释后后，16-2016-20分分钟钟静静脉脉注注射射，继之继之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。药物代谢药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应不良反应 低低血血压压、心心律律失失常常，长长期期口口服服副副作作用用大大，增增加加远远期期死死亡亡率率。38磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级）常用的药物：米力农3钙增敏剂（aa类，类，B B级）级）左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制（1 1）在在心心脏脏直直接接与与肌肌钙钙蛋蛋白白C C相相结结合合，提提高高其其对对钙钙离离子子的的敏敏感感性性,以以增增强强心心肌肌细细胞胞的的收收缩缩力力，提提高高心心脏脏输出量。输出量。（2 2）在在外外周周血血管管，左左西西孟孟旦旦开开放放细细胞胞膜膜ATPATP敏敏感感钾钾通通道道,扩扩张张冠冠状状动动脉脉和和外外周周血血管管，达达到到降降低低心心室室前前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。39钙增敏剂（a类，B级）左西孟旦-作用机制39钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率40钙增敏剂 左西孟旦VS传统非洋地黄类药物40急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项41急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依赖是否用药不能仅依赖l l、2 2次血压测量的数值，必须次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；41急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项41急性心衰患者应用正急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项(3)(3)药药物物的的剂剂量量和和静静脉脉滴滴注注速速度度应应根根据据患患者者的的临临床床反反应应作作调调整整，强调个体化的治疗；强调个体化的治疗；(4)(4)此此类类药药可可即即刻刻改改善善急急性性心心衰衰患患者者的的血血流流动动力力学学和和临临床床状状态态，但但也也有有可可能能促促进进和和诱诱发发一一些些不不良良的的病病理理生生理理反反应应，甚甚至至导导致心肌损伤和靶器官损害；致心肌损伤和靶器官损害；(5)(5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。42急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项42急性心衰的非药物治疗1.IABP(I1.IABP(I类类 B B级级):):是是一一种种有有效效改改善善心心肌肌灌灌注注又又同同时时降降低低心心肌肌氧耗量和增加氧耗量和增加COCO的治疗手段的治疗手段;2.2.机机械械通通气气:包包括括无无创创呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和和气气管管插插管管机机械械通通气气;应用于应用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏心跳呼吸骤停而进行心肺复苏合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭.3.3.血血液液净净化化治治疗疗(a(a类类，B B级级):):维维持持水水,电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡,清清除除毒毒素素,维维持持内内环环境境稳稳定定;应应用用于于高高容容量量负负荷荷且且对对利利尿尿剂剂抵抵抗抗低低钠钠血血症症且且有有相相应应临临床床症症状状肾肾功功能能减减退退进进行行性性加加重重;4.4.心心室室机机械械辅辅助助装装置置(a(a类类，B B级级):):体体外外人人工工肺肺氧氧和和器器(ECMO),(ECMO),心室辅助泵心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时应用于常规药物治疗无改善时;43急性心衰的非药物治疗1.IABP(I类 B级):是一种有效改急性心衰处理要点急性心衰处理要点确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,吗啡,利尿剂,洋地黄及茶碱类),后进一步治疗初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药,血管扩张药和缩血管药;血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法;BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗的动态测定有助于指导心衰的治疗;要及时矫正基础心血管疾病要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因控制和消除各种诱因;44急性心衰处理要点确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常45急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述45不同基础疾病引起的急性左心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重症心肌炎所致的急性心衰四、急性重症心肌炎所致的急性心衰46不同基础疾病引起的急性左心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰4缺血性心脏病所致的急性心衰(1)(1)抗凝抗凝抗血小板治疗抗血小板治疗 ；(2)(2)口服和静脉硝酸酯类药物；口服和静脉硝酸酯类药物；(3)(3)他汀类药物治疗；他汀类药物治疗；(4)(4)对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发的急性心衰 可在积极控可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体受体阻滞剂；阻滞剂；(5)(5)对于对于T T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治疗指段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治疗指征，征，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。47缺血性心脏病所致的急性心衰(1)抗凝抗血小板治疗；47高血压所致的急性心衰血压高血压高180180120mmHg120mmHg，X X线胸片肺水肿。线胸片肺水肿。应应在在1 1 h h内内将将平平均均动动脉脉压压较较治治疗疗前前降降低低2525，2 26 6 h h降降至至160160100100110mmHg110mmHg，242448 48 h h内内使使血压渐降至正常。血压渐降至正常。考考虑虑静静脉脉给给予予硝硝酸酸甘甘油油，亦亦可可应应用用硝硝普普钠钠。呋呋塞塞米米等等襻襻利利屎屎剂剂静静脉脉给给予予能能起起辅辅助助降降压压之之效效。乌乌拉拉地地尔尔适适用用于于基基础础心心率率很很快快、应应用用硝硝酸酸甘甘油油或或硝硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。48高血压所致的急性心衰 血压高180120mmHg，心脏瓣膜病所致急性心衰任任何何内内科科治治疗疗和和药药物物不不能能消消除除或或缓缓解解心心瓣瓣膜膜病病变变所致的器质性损害所致的器质性损害内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素内科治疗的目的是纠正心衰诱发因素,缓解症状缓解症状早早期期采采用用介介入入或或外外科科手手术术治治疗疗是是预预防防心心衰衰的的唯唯一一途径途径49心脏瓣膜病所致急性心衰任何内科治疗和药物不能消除或缓解心瓣膜急性重症心肌炎所致的急性心衰多多有有病病毒毒所所致致,可可引引起起广广泛泛心心肌肌损损害害,死死因因多为泵衰竭和严重心律失常多为泵衰竭和严重心律失常1.1.积积极极纠纠正正心心衰衰:氧氧疗疗和和人人工工辅辅助助通通气气,严严重重肺肺水水肿肿和和心心源源性性休休克克者者在在血血流流动动力力学学检检测测下下应应用用血血管管活性药物活性药物;2.2.糖糖皮皮质质激激素素可可短短期期应应用用于于严严重重缓缓慢慢性性心心律律失失常常,心源性休克心源性休克,心脏扩大伴心衰患者心脏扩大伴心衰患者;3.3.非非药药物物治治疗疗:临临时时起起博博器器应应用用,心心室室辅辅助助装装置置,血液净化疗法血液净化疗法;4.4.其他其他:干扰素干扰素,黄芪黄芪,VC,VC,抗生素抗生素.50急性重症心肌炎所致的急性心衰 多有急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不不同同基基础础疾疾病病引引起起的的急急性性心心力力衰竭衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常51急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年概述51急性心力衰竭合并心律失常 有有新新发发房房颤颤伴伴快快速速心心室室率率或或慢慢性性房房颤颤的的急急性性心心率率加加快快，或或单单纯纯窦窦性性心心动动过过速速；室室性性心心律律失失常常常常见见有有频频发发室室性性早早搏搏、持持续续和和非非持持续续性性室室速速；房房性心动过速伴性心动过速伴AVBAVB。无无论论原原发发心心律律失失常常诱诱发发急急性性心心衰衰，还还是是急急性性心心衰衰引引起起快快速速性性心心律律失失常常，其其后后果果都都是是加加重重血血流流动动力力学学障障碍碍和和心心律律失失常常进进一一步步恶恶化化，成成为为急急性性心心衰衰的的重重要要死死亡亡原原因因之之一一，因因此此急急性性心心衰衰中中快快速速心心律失常应及时纠正。律失常应及时纠正。52急性心力衰竭合并心律失常 有新发房颤伴快速急性心力衰竭合并心律失常 心心衰衰中中新新发发房房颤颤，心心室室率率多多加加快快，加加重重血血流流动动力力学学障障碍碍，出出现现低低血血压压、肺肺水水肿肿、心心肌肌缺缺血血，应应立立即即电电复律复律(I(I类、类、C C级级)；如如病病情情尚尚可可或或无无电电复复律律条条件件或或电电复复律律后后房房颤颤复复发发，则则选选用用胺胺碘碘酮酮静静脉脉复复律律或或维维持持窦窦性性心心律律(a(a类类、C C级级)；急急性性心心衰衰中中慢慢性性房房颤颤治治疗疗以以控控制制室室率率为为主主，首首选选地地高高辛辛或或毛毛花花甙甙C C静静脉脉注注射射(I(I类类、B B级级););如如洋洋地地黄黄控控制制心心率率不不满满意意，也也可可静静脉脉缓缓慢慢注注射射(10(1020min)20min)胺胺碘碘酮酮150150300 300 mg(Img(I类类、B B级级)，其其目目的的是是减减慢慢心心率率，而而不不是是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。53急性心力衰竭合并心律失常 急性心力衰竭合并心律失常 频频发发发发室室性性早早搏搏很很常常见见，应应着着重重抗抗心心衰衰治治疗疗，如如有有低低钾钾血血症症，应应补补钾钾、补补镁镁，一一般般不不选选用用抗抗心心律律失失常常药药物物。急急性性心心衰衰并并发发持持续续性性室室速速，无无论论单单形形或或多多形形性性，血血流流动动力力学学大大多多不不稳稳定定，并并易易恶恶化化成成室室颤颤，园园此此首首选选电电复复律律纠纠正正，但但电电复复律律后后室室速速易易复复发发，可可加加用用胺胺碘碘酮酮静静脉脉注注射射负负荷荷量量150 150 mg(10min)mg(10min)后后静静脉脉滴滴注注1mg1mgmin min x6 x6 h h，继继以以0.5 0.5 mgmgmin18 min18 h(Ih(I类类、c c级级)。窒窒颤颤者者电电除除颤颤后后需需应应用用胺胺碘碘酮预防复发。酮预防复发。54急性心力衰竭合并心律失常 频发发室性早搏很常见，急性心力衰竭合并心律失常 伴伴缓缓慢慢性性心心律律失失常常的的患患者者，如如血血流流动动力力学学状状态态不不受受影影响响，则则无无需需特特殊殊处处理理。造造成成血血流流动动力力学学障障碍碍加加重重或或恶恶化化的的严严重重缓缓慢慢心心律律失失常常，如如三三度度AVBAVB、二二度度2 2型型AVBAVB等等可可以以植植入入临临时时心心脏脏起起搏搏器。器。55急性心力衰竭合并心律失常 伴缓慢性心律失常的患者总结 急急性性心心力力衰衰竭竭很很常常见见，病病情情危危重重，目目前前主主要要为为经经验验性性治治疗，预后不佳。疗，预后不佳。56总结 急性心力衰竭很常见，病情危重，目前主要为经验性57谢谢！57