急腹症病例讨论-课件

病例讨论病例讨论病例讨论1病史病史n n男，51岁，教师n n上腹部疼痛伴呕吐1天n n1天前无明显诱因突发剑突下疼痛，伴呕吐（胃内容物），次日晨加重，黑矒、大汗、四肢麻木，外院就诊n n既往阑尾切除，余（-）病史男，51岁，教师2外院急诊外院急诊n n以“晕厥待查”接诊n n：上腹压痛，无反跳痛、肌紧张n nECG：血常规：WBC9.4,NC76.2%,Hb144g/l,葛根素治疗无缓解外院急诊以“晕厥待查”接诊3n nT36.5T36.5，房颤律，房颤律，R17R17次次/分，分，BP112/74 mmHgBP112/74 mmHg,一般差，神清，双肺呼吸音清晰，未及罗音；一般差，神清，双肺呼吸音清晰，未及罗音；腹平坦，剑突下、右上腹压痛，无反跳痛、肌紧腹平坦，剑突下、右上腹压痛，无反跳痛、肌紧张张n n腹部立位片腹部立位片 AMY AMY 肝胆、泌尿系肝胆、泌尿系B B 超超 心肌酶心肌酶n n洛赛克，洛赛克，654-2654-2，丹参，丹参n n4:30PM 4:30PM 收住院收住院我院急诊内科、胸痛急诊、外科会诊我院急诊内科、胸痛急诊、外科会诊T36.5，房颤律，R17次/分，BP112/74 mmH4急诊片急诊片5n n入院诊断：腹痛待查（上消化道穿孔？）n n入院处理（16:30）：n n：肌卫（），反跳痛不明显：肌卫（），反跳痛不明显：肌卫（），反跳痛不明显：肌卫（），反跳痛不明显n n术前准备，胃管，会诊（术前准备，胃管，会诊（术前准备，胃管，会诊（术前准备，胃管，会诊（主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？主动脉夹层？）n n6PM 8PM6PM 8PM患者顾虑手术患者顾虑手术患者顾虑手术患者顾虑手术n n自拔胃管自拔胃管自拔胃管自拔胃管n n，.，呼吸加快呼吸加快入院诊断：腹痛待查（上消化道穿孔？）：肌卫（），反6急诊手术探查n n10PM入手术室n n肝胆胰脾胃十二指肠腹腔未见明显异常n n渗液？n n问题：如何向家属交待病情急诊手术探查10PM入手术室7麻醉恢复期发现麻醉恢复期发现n nao291%n n右肺呼吸音降低右肺呼吸音降低n n-：右气胸：右气胸n n800ml浑浊褐色浑浊褐色液体液体麻醉恢复期发现8问问 题题n n诊断？n n入院查体肺部听诊有无异常n n术前插管后听诊有无异常n n术中呼吸监护有无异常问 题诊断？9术后第一天术后第一天n n：右胸水，疑食管损伤n n问题：如何确诊 上消化道造影？其他方法？术后第一天：右胸水，疑食管损伤10n n转，转，转胸外，转胸外，及造影：及造影：主主A A弓下弓下10cm10cm处处1.2cm1.2cm破口破口,急诊行急诊行食管食管修补修补,胃造瘘胃造瘘急腹症病例讨论-课件11n n术后诊断:自发性食管破裂,右脓胸术后诊断:自发性食管破裂,右脓胸12讨论讨论n n急诊处理n n入院后处理n n手术探查指征及探查过程n n关于腹膜刺激征n n病理过程解释（可能性）讨论急诊处理13讨论讨论诊断为其他（诊断为其他（）比例比例急性胆囊炎急性胆囊炎单纯性液气胸单纯性液气胸急性胰腺炎急性胰腺炎消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔其他其他误诊率为雷霆，中国医师进修杂志，讨论诊断为其他（）比例急性胆囊炎14讨论讨论n n临床特点n n首诊困难原因n 青壮年，呕吐，胸痛，皮下气肿三连征n 可表现为上腹剧痛，上腹压痛，肌紧张哈尔滨医药2006n 首次诊断困难（溃疡穿孔，胰腺炎，主动脉夹层等）n 病死率高n75%病人主诉上腹痛，常伴有腹肌紧张。-中华胸心血管杂志2000n 相对少见n 病因隐匿哈尔滨医药2006n很多疾病相似，可误诊为心肌梗死，冠心病，肠梗阻，溃疡病穿孔等n Walker报告：例有例出现误诊讨论临床特点 青壮年，呕吐，胸痛，皮下气肿三连征 相对少见15解剖因素解剖因素n n食管上1/4段为横纹肌纤维,以下逐渐移行为平滑肌,至下1/4段则完全为平滑肌,而且肌纤维呈螺旋,斜行或不规则状.n n食管壁内外两层肌肉间无筋膜层,食管最外层缺少浆肌层保护.n n食管上中段周围毗邻大血管,神经,脊柱,气管等使食管相对固定,相互支撑保护.而下段毗邻器官较少,胸膜与其相对游离.解剖因素食管上1/4段为横纹肌纤维,以下逐渐移行为平滑肌,至16病理生理特点病理生理特点n n多呈纵形裂口,大小与损伤程度有关.n n90%破裂发生在右胸.n n一旦破裂,胃液,食物,气体沿纵隔扩散,而且大量涌入胸腔,引起患侧肺萎缩,纵隔移位,胸腔与纵隔严重污染,皮下气肿,短时间可中毒性休克,呼吸功能衰竭.病理生理特点多呈纵形裂口,大小与损伤程度有关.17