老年人合理用药课件

第九章第九章 老年人合理用药老年人合理用药2024/7/181为何要重视老年人用药？为何要重视老年人用药？社会人口老年化加剧老年人用药机会多药物不良反应发生率随年龄而增加 概概 述述2024/7/182目前世界人口正呈现急速老龄化中国老年人的绝对数是世界第一位社会人口老年化加剧社会人口老年化加剧2024/7/183老年人患有许多慢性疾病 老年人用药机会多老年人用药机会多老年人生理储备能力随着年龄的增长而减弱 2024/7/184 药物不良反应随年龄而增加药物不良反应随年龄而增加 住院患者中，年龄高于住院患者中，年龄高于8080岁的老年人岁的老年人不良反应发生率为不良反应发生率为2525，4l-504l-50岁为岁为11.811.8，10-2010-20岁岁3 3。“药害药害”已成为危害老年人健康生已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的全用药是非常有必要的药药物物不不良良反反应应如如此此严严重重，是是否否药药品品上上市市前前的的研研究究不不够够充充分分呢呢？2024/7/185第一节第一节 老年人的生理、生化功能的变化老年人的生理、生化功能的变化2024/7/18660岁以上年龄分期岁以上年龄分期亚太地区亚太地区欧美国家欧美国家老年人老年人60-80岁岁65-80岁岁高龄老人高龄老人80-90岁岁80-90岁岁长寿老人长寿老人90-100岁岁90-100岁岁100岁老人岁老人100岁以上岁以上100岁以上岁以上2024/7/18781.脑重量：减轻2.神经元：退化3.脑血流量：减少4.神经递质：水平降低5.脑血管：硬化6.血脑屏障：通透性增加7.脊髓：重量减轻2024/7/18一、神经系统的变化一、神经系统的变化91.激素改变：减少2.女性雌激素：减少3.糖皮质激素受体：数目减少4.甲状腺5.松果体2024/7/18二、内分泌系统的改变二、内分泌系统的改变101.心脏改变：重量增加2.心肌细胞：胶原样、淀粉样变性3.动脉血管：弹性减弱4.主要器官的血流量：减少5.血管外周阻力：增加6.压力感受器敏感性：降低7.心血管疾病2024/7/18三、心血管系统的改变三、心血管系统的改变111.胃黏膜萎缩：变薄2.胃肠运动减弱3.胃肠道和肝血流量减少4.肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低2024/7/18四、消化系统的改变四、消化系统的改变121.肺泡膜变薄2.肺小血管硬化3.肺毛细管血流量减少，弥散能力降低4.肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等5.对CO2的敏感性下降2024/7/18五、呼吸系统的改变五、呼吸系统的改变六、免疫系统的变化六、免疫系统的变化1.细胞免疫功能降低细胞免疫功能降低2.NK细胞活性下降细胞活性下降3.B细胞变化不很明显：但天然抗细胞变化不很明显：但天然抗体减少，自身抗体增加体减少，自身抗体增加2024/7/181314遗传程序学说(genetic programtheory)自由基学说(Free radical theory)免疫学说(immunological theory)交联学说(cross linkage theory)端粒缩短学说(short-telomere theory)衰老的学说衰老的学说 2024/7/18第二节第二节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点2024/7/181516胃粘膜萎缩，胃酸降低胃粘膜萎缩，胃酸降低胃肠蠕动减慢胃肠蠕动减慢胃肠及肝血流下降胃肠及肝血流下降胃肠道内液体量减少胃肠道内液体量减少肌肉注射及皮下注射肌肉注射及皮下注射2024/7/18一、老年人药动学特点一、老年人药动学特点（一）药物的吸收（一）药物的吸收（absorptionabsorption）171.1.机体组成变化机体组成变化老年人脂肪比例增加老年人脂肪比例增加(18-36%)(18-36%)肌肉和水的比例减少肌肉和水的比例减少(15%)(15%)奎尼丁、保泰松、华法林等药影响因素较多奎尼丁、保泰松、华法林等药影响因素较多2024/7/18（二）分布（二）分布（distributiondistribution）2.2.血浆蛋白结合的影响血浆蛋白结合的影响老年人血浆白蛋白减少，老年人血浆白蛋白减少，a1-a1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加 结结合合率率高高的的药药物物影影响响大大：华华法法林林、水水杨杨酸酸、地地西西泮泮 弱碱性药物的结合率在急性疾病时增加弱碱性药物的结合率在急性疾病时增加 2024/7/181819身体组分与功能的变化身体组分与功能的变化2024/7/18观察指标观察指标体脂体脂/总体重总体重血浆容量血浆容量血浆白蛋白血浆白蛋白血浆球蛋白血浆球蛋白总液体总液体细胞外液细胞外液传导速度传导速度心脏指数心脏指数肾小球滤过率肾小球滤过率肺活量肺活量心输出量心输出量内脏和肾血流量内脏和肾血流量 从从2020岁到岁到8080岁的变化（岁的变化（%）+35 +35 8 8 1010 1010 1717 4040 2020 4040 5050 6060 30304040 4040（三三）代代谢谢(metabolism)老年人肝微粒体酶不易诱导增生。肝药老年人肝微粒体酶不易诱导增生。肝药酶活性个体差异性大酶活性个体差异性大肝摄取率肝摄取率，F2024/7/1820（四）排泄（四）排泄(excretion)(excretion)胆汁分泌下降，故经胆汁分泌排泄的药物减少胆汁分泌下降，故经胆汁分泌排泄的药物减少2024/7/1821老老年年人人肾肾排排泄泄减减少少的的药药物物2024/7/182223老化对药物体内过程的影响老化对药物体内过程的影响2024/7/18药代动力学药代动力学吸收吸收分布分布肝内代谢肝内代谢肾清除率肾清除率老化的生理性改变老化的生理性改变胃胃pHpH增高；小肠表面积增高；小肠表面积缩小缩小全身体液减少；身体肌全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少血清白蛋白减少1-1-酸性糖蛋白增加酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血肝实质组织减少；肝血流量减少流量减少肾血浆流量减少；肾小肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少球滤过率减少临床意义临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床老化对吸收变化影响很少（无临床意义）意义）水溶性药物浓度增高；脂溶性药分水溶性药物浓度增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长布增加，而清除半衰期延长与白蛋白高度结合的酸性药在血浆与白蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加内游离部分增加与与1-1-酸性糖蛋白结合的药物游离酸性糖蛋白结合的药物游离部分稍减少部分稍减少肝首过代谢减低；一些药生物转换肝首过代谢减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别著的个体之间的差别二、老年人药效学特点二、老年人药效学特点中枢神经系统抑制药敏感性增加心血管系统药物反应性内分泌系统糖皮质激素、降血糖药物的反应免疫系统变化对药物反应的影响2024/7/1824中枢抑制中枢抑制药的敏感性增加：巴比妥的敏感性增加：巴比妥类、吗啡、啡、镇静催眠静催眠药、抗惊厥、抗惊厥药、抗抑郁、抗抑郁药、抗、抗组胺胺药氨基苷氨基苷类抗生素、依他尼酸：听力抗生素、依他尼酸：听力损害明害明显中枢中枢兴奋药敏感性降低：苯丙胺、咖啡因敏感性降低：苯丙胺、咖啡因 、士的宁士的宁（一）神经系统（一）神经系统 药物反应性药物反应性2024/7/1825-受体激动药和-受体阻断药反应性减弱降压药及有扩管作用的药物，易出现体位性低血压。升压药及高血压时易出血低钾、低蛋白血症及心肌损害时地高辛中毒抗凝血药、洋地黄类敏感性增高（二）心血管系统（二）心血管系统 药物反应性药物反应性2024/7/182627应用糖皮质激素时不良反应增加胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时易致低血糖2024/7/18（三）内分泌系统（三）内分泌系统 药物反应性药物反应性（四）免疫系统变化对药效学的影响（四）免疫系统变化对药效学的影响抗菌药物疗效降低抗菌药物疗效降低对药物变态反应的发生率并不降低对药物变态反应的发生率并不降低2024/7/1828第三节第三节 老年人的合理用药对策老年人的合理用药对策2024/7/182930有效处方的指导方针有效处方的指导方针让病人将所有的药物带来临时医嘱限于用来治疗轻症选用一种药可能治疗一种以上的病症开写药物前了解禁忌和潜在的药物互相作用小剂量开始，逐步调节药物的剂量2024/7/18指导病人有关药物治疗事项仔细观察病人的药物不良反应核对病人服药顺从性定期地简化治疗方案，如有可能停用一些药物对药物治疗的疗程要规定好现实的期限2024/7/1831一、选药原则一、选药原则1.明确诊断，有明确的用药指征2.避免使用不宜于老年患者的药物3.选择合适的药物剂型：颗粒剂、口服液、喷雾剂4.慎用滋补药或抗衰老药、维生素5.避免选用偏方和秘方药32老年人禁用药物老年人禁用药物控制剂量的药物控制剂量的药物控制疗程的药物控制疗程的药物33长效苯二氮卓类、短效巴比妥长效苯二氮卓类、短效巴比妥类、阿米替林、抗抑郁抗精神类、阿米替林、抗抑郁抗精神病药复方、吲哚美辛、保泰松、病药复方、吲哚美辛、保泰松、氯磺丙脲、双嘧达莫、肌松药氯磺丙脲、双嘧达莫、肌松药止血药、利血平、氨基糖苷类、止血药、利血平、氨基糖苷类、多粘菌素、万古、四环素、利多粘菌素、万古、四环素、利福平、洋地黄毒苷福平、洋地黄毒苷氟哌啶醇、甲硫哒嗪、地高辛、氟哌啶醇、甲硫哒嗪、地高辛、西咪替丁、雷尼替丁、铁制剂西咪替丁、雷尼替丁、铁制剂右旋麻黄碱、右旋麻黄碱、H2受体阻断剂、受体阻断剂、口服抗菌药、奥沙西泮、三唑口服抗菌药、奥沙西泮、三唑仑、艾司唑仑仑、艾司唑仑二、使用原则1.用药利大于弊2.治疗方案简单易行，讲清治疗方案和措施3.小剂量应用4.时间药理学特点用药5.疗程适当，及时停药6.合理饮食及控制嗜好7.提高用药依从性34烟：诱导肝微粒体酶系统，增强地西泮、尼可刹米、茶碱、非那西丁、安替比林的代谢酒：诱导肝微粒体酶系统，加速华法林、甲苯磺丁脲等的代谢糖尿病患者限制饮食强心苷、降压药应低盐补钾2024/7/1835药物类型对老年人用药顺从性的影响药物类型对老年人用药顺从性的影响（217217例患者统计，平均年龄例患者统计，平均年龄7070岁）岁）药物顺从指数(%)抗生素类95洋地黄类90胰岛素84利尿剂83抗高血压药75解痉剂55精神药物45镇痛剂212024/7/18361.老年患者服药依从性特点服药的服药的顺从性顺从性六、如何提高老年患者服药的依从性？2024/7/1837382024/7/18认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物包装易于打开多室隔开的药丸盒顺从性指导顺从性顺从性2.2.提高老年患者服药的依从性方法提高老年患者服药的依从性方法392024/7/18第四节第四节 老年人的用药特点老年人的用药特点一、心血管系统药物一、心血管系统药物2024/7/18401.选药原则：平稳降压，疗效温和，不良反应少2.建议使用长效制剂，降压谷峰比大于1/23.推荐老年人使用的降压药物：长效钙拮抗剂、ACEI、ARB、小剂量利尿剂4.度以上心脏传导阻滞及慢性阻塞性肺病者 避免使用受体阻断剂 5.合并痛风、低钠血证者避免使用利尿剂（一）抗高血压药（一）抗高血压药2024/7/18416.6.利血平会利血平会导致抑郁症致抑郁症7.7.老年人老年人压力感受敏感性下降，避免使用中枢力感受敏感性下降，避免使用中枢类降降压药421.强心苷经肾排泄2.老年人对强心苷的正性肌力作用敏感性，毒性反应的敏感性3.甲状腺机能减退者对强心苷敏感，高钙、低镁血症和心肌缺血、感染者者易发生强心苷中毒2024/7/18（二）强心苷（二）强心苷4.4.药物的相互作用药物的相互作用 奎尼丁、红霉素、四环素等使强心苷奎尼丁、红霉素、四环素等使强心苷C C血药血药；合用强心苷和噻嗪利尿药应补钾合用强心苷和噻嗪利尿药应补钾5.5.最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂最好用吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂6.6.强心甘类药物中毒表现强心甘类药物中毒表现2024/7/1843441.有严重心脏疾病、持续的快速心律失常、复杂室性心律失常老年人方考虑应用本类药物2.抗心律失常药物均可引起心律失常，有时是致命的，如西地兰、胺碘酮等3.老年人常用抗心律失常药物：奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因胺2024/7/18（三）抗心律失常药（三）抗心律失常药451.选择性1受体阻断剂老年人较安全2.患有糖尿病和高血脂的老年人使用时应注意3.普萘洛尔和美托洛尔为脂溶性4.纳多洛尔和阿替洛尔为水溶性经肾脏排谢。其中枢毒性小，适用于伴抑郁、焦虑老年人2024/7/18（四）（四）受体阻断剂受体阻断剂二、中枢神经二、中枢神经 系统药物系统药物2024/7/18461.巴比妥类很少应用2.苯二氮卓类较安全，短效常用，如替马西泮3.咪唑吡啶类和环吡咯酮类镇静催眠作用确切、肌松和失眠反射作用小、易撤药等（一）镇静催眠药（一）镇静催眠药2024/7/18471.氟哌啶醇、奋乃静适于伴有心血管疾病老年人2.利陪同、奎硫平、奥氮平适用于兴奋、幻觉、忘想症状的老年精神分裂症患者3.选用新一代抗抑郁药，如马普替林等4.老年抑郁患者避免使用单胺氧化酶抑制剂（二）抗精神病（二）抗精神病 和抗抑郁药和抗抑郁药三、抗生素三、抗生素 与抗菌药与抗菌药2024/7/18481.1.老年人体脂增多老年人体脂增多,水减少水减少2.2.老年人肝老年人肝肾功能降低功能降低3.3.老年人免疫功能下降，使用青霉素等老年人免疫功能下降，使用青霉素等药物。物。抗菌抗菌药物一旦物一旦选定，定，疗程程应5d-14d5d-14d4.4.注意注意观察，正确察，正确应对，避免，避免严重不良反重不良反应2024/7/18495.5.头孢孟多、孟多、头孢哌酮可能出可能出现血液系血液系统障碍障碍6.6.使用氨基苷使用氨基苷类药物要物要检查肾功能功能7.7.万古霉素等增加氨基苷万古霉素等增加氨基苷类肾毒性；苯海拉明掩毒性；苯海拉明掩 盖其的盖其的肾毒性；肌松毒性；肌松药与其合用与其合用产生呼吸抑制生呼吸抑制8.8.多数多数喹诺酮类药物物药动学不学不发生生变化化1.1.麻黄有中枢和交感麻黄有中枢和交感N N兴奋作用，易致老人失眠、作用，易致老人失眠、血血压升高、心升高、心绞痛，老年男性痛，老年男性还易引起尿潴留易引起尿潴留2.2.甘草易引起假性甘草易引起假性醛固固酮增多症，出增多症，出现血血压升高、升高、浮浮肿、血清、血清钾降低等，而加降低等，而加剧高血高血压症状症状3.3.大黄是大黄是实证泻下泻下药，老人虚，老人虚证为多，故要减少多，故要减少 使用率使用率四、麻黄、甘草和大黄四、麻黄、甘草和大黄2024/7/1850案例案例1女性女性76岁，频发室早，胺碘酮岁，频发室早，胺碘酮0.2tid，2天后出天后出现病理性窦律而入院，停药观察，现病理性窦律而入院，停药观察，2月余后血月余后血中还能查出该药的含量，为什么？中还能查出该药的含量，为什么？分析：分析：1.胺碘酮半衰期长胺碘酮半衰期长2.老年人肝血流量减少，肝微粒体酶活性降低老年人肝血流量减少，肝微粒体酶活性降低3.该药脂溶性高，易蓄积该药脂溶性高，易蓄积4.老年人心脏传导随年龄减慢老年人心脏传导随年龄减慢2024/7/1851案例案例2男性男性77岁，持续性房颤，用地高辛岁，持续性房颤，用地高辛0.125mgqd维持，因呼吸道感染用红霉素维持，因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律天出现严重心律失常，检查发现地高辛血药浓度明显升高，为失常，检查发现地高辛血药浓度明显升高，为什么？什么？分析：分析：1.老年人肌肉组织含量减少而心肌倾向肥厚，致老年人肌肉组织含量减少而心肌倾向肥厚，致使心肌药物分布相对增加使心肌药物分布相对增加2.老年人肝肾功能减退，使血药浓度增高老年人肝肾功能减退，使血药浓度增高3.老年人原本就有传导减慢的趋势老年人原本就有传导减慢的趋势4.红霉素抑制红霉素抑制CYP450，使地高辛代谢减少，浓，使地高辛代谢减少，浓度增加度增加2024/7/1852531.1.试述老年人述老年人药动学和学和药效学的影响效学的影响2.2.老年合理老年合理选药和用和用药原原则2024/7/18思考题思考题2024/7/1854