妇产科-典型病案大讨论课件

妇产科妇产科典型病案大讨论典型病案大讨论06.06.01妇产科典型病案大讨论06.06.011 张张，女，女，4747岁。因岁。因发现盆腔包块一年余发现盆腔包块一年余，迅速增迅速增大大3 3个月个月于于20052005年年8 8月月3 3日入院。既往月经规律，日入院。既往月经规律，3-53-5天天/30/30天，天，量中，无痛经。量中，无痛经。20042004年年8 8月因无诱因闭经月因无诱因闭经3 3个月来院就诊，个月来院就诊，B B超发现超发现子宫子宫15.4cm10.6cm8.0cm15.4cm10.6cm8.0cm,后壁见不均质低回声后壁见不均质低回声12.6cm9.5cm6.3cm12.6cm9.5cm6.3cm,双卵巢显示不清，建议手术治疗，双卵巢显示不清，建议手术治疗，患者拒绝。其后患者拒绝。其后2-32-3个月间自觉肿物增长迅速，再次来院检个月间自觉肿物增长迅速，再次来院检查，查盆腹腔内巨大肿物达脐上查，查盆腹腔内巨大肿物达脐上4 4指。指。B B超示子宫上起剑下超示子宫上起剑下5cm5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径径11.6cm11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm18.2cm10.0cm19.3cm18.2cm10.0cm中低回声，未见异常血流。追问病史，近中低回声，未见异常血流。追问病史，近2-32-3年尿频、尿急年尿频、尿急、每夜小便每夜小便2-32-3次，无尿痛及血尿。近次，无尿痛及血尿。近2 2个月时有左下腹痛，可个月时有左下腹痛，可自然缓解。无发热、白带增多等不适，无便秘。饮食、睡眠自然缓解。无发热、白带增多等不适，无便秘。饮食、睡眠正常，正常，无体重进行性下降无体重进行性下降。病例摘要病例摘要 张，女，47岁。因发现盆腔包块一年余，2 腹部检查：腹部微隆，下腹部偏左可及以腹部检查：腹部微隆，下腹部偏左可及以20cm80cm20cm80cm大小大小质质硬包块硬包块，形状，形状不规则不规则，边界清边界清，活动差活动差，无压痛无压痛。肝脾未及，。肝脾未及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴阴道正常，分泌物不多，宫颈小，位于阴妇科检查：外阴阴道正常，分泌物不多，宫颈小，位于阴道前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上道前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3 3指，左右达腋前线，指，左右达腋前线，硬硬，边界清，活动差，无压痛边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。侧附件触及不清。实验室检查：实验室检查：RBC6.6810RBC6.68101212/L/L，WBC5.910WBC5.9109 9/L/L，分类正常，分类正常，血红蛋白血红蛋白192g/L192g/L，血小板，血小板132103/L132103/L。凝血功能正常。凝血功能正常。盆腔盆腔B B超：子宫上起剑下超：子宫上起剑下5cm5cm，下至耻骨联合，横径右起锁，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后径骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm18.2cm10.0cm19.3cm18.2cm10.0cm中低回声中低回声，未见异常血流。，未见异常血流。宫颈细胞学检查正常，宫颈细胞学检查正常，CA12518.6/mlCA12518.6/ml。病例摘要病例摘要 腹部检查：腹部微隆，下腹部偏左可及以20cm80cm大31 1、本例诊断、本例诊断思考线索思考线索有哪些？有哪些？2 2、盆腔包块常见于哪些妇科疾病？、盆腔包块常见于哪些妇科疾病？其主要其主要鉴别诊断鉴别诊断的要点有哪些？的要点有哪些？3 3、本病发生的、本病发生的继发性病变继发性病变有哪些？有哪些？4 4、本病的、本病的治疗原则治疗原则有哪些？有哪些？5 5、本病当发生、本病当发生巨大盆腔包块巨大盆腔包块时，手时，手 术中应注意哪些问题术中应注意哪些问题？思考问题及病例讨论思考问题及病例讨论1、本例诊断思考线索有哪些？思考问题及病例讨论4一、本例临床特点一、本例临床特点1 1、4747岁，岁，G3P1G3P1，末次月经：，末次月经：20052005年年9 9月。月。2 2、发现盆腔包块一年余，迅速增大、发现盆腔包块一年余，迅速增大3 3个月。个月。3 3、既往月经规律，、既往月经规律，3-53-5天天/30/30天，量中无痛经，闭经天，量中无痛经，闭经一年。一年。4 4、腹部微隆，下腹部偏左可扪及一、腹部微隆，下腹部偏左可扪及一20cm18cm20cm18cm大小大小质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛。质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛。5 5、妇科检查：外阴阴道正常，分泌物不多，宫颈小，、妇科检查：外阴阴道正常，分泌物不多，宫颈小，位于阴道前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上位于阴道前穹隆顶部，宫体巨大，上界达脐上3 3指，指，左右达腋前线，硬、边界清，活动差，无压痛。后壁左右达腋前线，硬、边界清，活动差，无压痛。后壁近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。近宫颈向直肠凹陷内生长。双侧附件触及不清。一、本例临床特点1、47岁，G3P1，末次月经：2005年956 6、B B超示子宫上起剑下超示子宫上起剑下5cm5cm，下至耻骨联合，横径起，下至耻骨联合，横径起于锁骨中线，左起髂棘，前后径于锁骨中线，左起髂棘，前后径11.6cm11.6cm，子宫左后壁，子宫左后壁至宫颈可见至宫颈可见19.3cm18.2cm10.0cm19.3cm18.2cm10.0cm中低回声，未见中低回声，未见异常血流。异常血流。7 7、近、近2-32-3年尿频、尿急，每夜需小便年尿频、尿急，每夜需小便2-32-3次，无尿痛次，无尿痛及血尿。及血尿。8 8、无发热、白带增多等不适。无便秘。饮食、睡眠、无发热、白带增多等不适。无便秘。饮食、睡眠正常，无体重进行性下降。正常，无体重进行性下降。9 9、腹部、腹部B B超提示：脾大。超提示：脾大。1010、RBC:6.6810RBC:6.68101212/L/L，HBHB：192g/L192g/L。一、本例临床特点一、本例临床特点6、B超示子宫上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径起于锁骨中线6 子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较小。关，而与肌瘤大小和个数关系较小。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外，可以无明显较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外，可以无明显症状，而较小的黏膜下肌瘤可以出血很多。症状，而较小的黏膜下肌瘤可以出血很多。二、本例诊断思考线索二、本例诊断思考线索 子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小7 本例主要以本例主要以盆腹腔包块及压迫症状盆腹腔包块及压迫症状为主要临床为主要临床表现，从盆腔检查所见，表现，从盆腔检查所见，子宫增大如孕子宫增大如孕7 7个月大小，个月大小，其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；盆腔其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；盆腔B B超提超提示巨大子宫肌瘤，子宫左后壁至宫颈可见示巨大子宫肌瘤，子宫左后壁至宫颈可见19.3cm18.2cm10.0cm19.3cm18.2cm10.0cm中低回声。中低回声。因此，本例首先考虑因此，本例首先考虑巨大子宫肌瘤巨大子宫肌瘤，同时巨大，同时巨大子宫肌瘤常常子宫肌瘤常常合并红细胞增多症合并红细胞增多症，其原因不清楚，其原因不清楚，可以解释病人高血红蛋白。可以解释病人高血红蛋白。二、本例诊断思考线索二、本例诊断思考线索 本例主要以盆腹腔包块及压迫症状为主要临床表现，从盆腔检查8 从盆腔检查及从盆腔检查及B B超提示，巨大子宫肌瘤位于子宫超提示，巨大子宫肌瘤位于子宫后壁至宫颈，向直肠凹陷生长，且患者绝经半年余后壁至宫颈，向直肠凹陷生长，且患者绝经半年余年，既往无月经周期及经量的改变，故子宫肌瘤可年，既往无月经周期及经量的改变，故子宫肌瘤可能以能以浆膜下及壁间为主浆膜下及壁间为主。由于患者病史中提供近由于患者病史中提供近2-32-3个月肿瘤生长迅速，个月肿瘤生长迅速，其其B B超提示肿物回声为低回声，因此，超提示肿物回声为低回声，因此，恶变不能排除。恶变不能排除。二、本例诊断思考线索二、本例诊断思考线索 从盆腔检查及B超提示，巨大子宫肌瘤位于子宫后壁至宫颈，向91 1、女性，、女性，4646岁；岁；2 2、发现盆腔包块、发现盆腔包块1 1年余，迅速增大年余，迅速增大2-32-3个月；个月；3 3、伴有、伴有尿频、尿急尿频、尿急；4 4、既往月经规律，无月经周期及经量改变；、既往月经规律，无月经周期及经量改变；5 5、饮食睡眠佳，、饮食睡眠佳，无进行性体重下降无进行性体重下降；6 6、腹部可触及巨大质硬包块，有凹凸不平感，腹部可触及巨大质硬包块，有凹凸不平感，无压痛无压痛；7 7、妇科检查：、妇科检查：子宫增大如孕子宫增大如孕7 7个月大小，其后个月大小，其后 壁突出，质硬，边界清，无压痛壁突出，质硬，边界清，无压痛；8 8、盆腔、盆腔B B超提示巨大子宫肌瘤，超提示巨大子宫肌瘤，恶变不排除恶变不排除；9 9、腹部、腹部B B超提示：脾大；超提示：脾大；1010、RBC:6.6810RBC:6.68101212/L/L，HBHB：192g/L192g/L。三、诊断依据三、诊断依据1、女性，46岁；三、诊断依据10四、鉴别诊断四、鉴别诊断（一）妊娠子宫：（一）妊娠子宫：如有如有停经史停经史及明显的及明显的妊娠症状妊娠症状，妊娠子宫和，妊娠子宫和子宫肌瘤不难鉴别。子宫肌瘤不难鉴别。但但停经史不清楚停经史不清楚时，有时时，有时易易发生发生误诊误诊。一般说来，一般说来，妊娠子宫软，球形规则增大，表妊娠子宫软，球形规则增大，表面无隆起。而子宫肌瘤硬，且不规则生长面无隆起。而子宫肌瘤硬，且不规则生长。在本病例中，患者虽停经半年余，但在本病例中，患者虽停经半年余，但B B超下未超下未发现妊娠物，故可以排除妊娠的可能。发现妊娠物，故可以排除妊娠的可能。四、鉴别诊断（一）妊娠子宫：11四、鉴别诊断四、鉴别诊断（二）卵巢肿瘤：（二）卵巢肿瘤：一般子宫肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别是不困难的。一般子宫肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别是不困难的。子宫子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而活动肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而活动。卵巢肿卵巢肿瘤多数为囊性，位于子宫一侧，瘤多数为囊性，位于子宫一侧，除非因粘连附着于子宫除非因粘连附着于子宫上外时，推动子宫，上外时，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之而移动卵巢肿瘤并不随之而移动。当当盆腔肿物巨大，盆腔肿物巨大，B B超下双卵巢显示不清时，需将二超下双卵巢显示不清时，需将二者进行鉴别者进行鉴别。可通过。可通过探针探测宫腔深度探针探测宫腔深度，有肌瘤的子宫，有肌瘤的子宫，宫腔一般较长。特别是在宫腔一般较长。特别是在恶变不能排除的情况下，在探恶变不能排除的情况下，在探宫腔的同时可以进行诊刮宫腔的同时可以进行诊刮，明确诊断。，明确诊断。在本病例中，术前拟行探宫腔及进行诊刮，但在本病例中，术前拟行探宫腔及进行诊刮，但由于由于子宫颈被推向前穹隆顶部无法暴露，操作失败。子宫颈被推向前穹隆顶部无法暴露，操作失败。四、鉴别诊断（二）卵巢肿瘤：12四、鉴别诊断四、鉴别诊断（三）炎性肿物：（三）炎性肿物：可有反复出血及发热等可有反复出血及发热等感染病史感染病史，检查时，检查时可发现有实性或囊性肿物附着于子宫，有时难可发现有实性或囊性肿物附着于子宫，有时难以与子宫肌瘤相鉴别。以与子宫肌瘤相鉴别。但在本病例中，过去但在本病例中，过去无感染及出血病史无感染及出血病史，盆腔包块巨大，质硬，边界清，无压痛，盆腔包块巨大，质硬，边界清，无压痛，故可故可以排除。以排除。四、鉴别诊断（三）炎性肿物：13四、鉴别诊断四、鉴别诊断（四）子宫肌腺症及子宫肌腺瘤：（四）子宫肌腺症及子宫肌腺瘤：也可有子宫不规则增大，并有月经过多等现也可有子宫不规则增大，并有月经过多等现象，常象，常伴有痛经伴有痛经，子宫亦，子宫亦很少超过很少超过2.52.5个月妊娠大个月妊娠大小小，可资鉴别。，可资鉴别。四、鉴别诊断（四）子宫肌腺症及子宫肌腺瘤：14四、鉴别诊断四、鉴别诊断5 5、其他：、其他：下坠于宫颈口或阴道内的有蒂肌瘤，应和下坠于宫颈口或阴道内的有蒂肌瘤，应和慢性子宫翻慢性子宫翻出出相鉴别。前者通过双合诊或三合诊检查，可发现在肿瘤相鉴别。前者通过双合诊或三合诊检查，可发现在肿瘤的上方可及子宫颈部。的上方可及子宫颈部。子宫肌瘤阴道不规则出血发生在绝经前后，应和子宫肌瘤阴道不规则出血发生在绝经前后，应和子宫子宫体癌体癌相鉴别。相鉴别。多生育的经产妇多生育的经产妇，亦可有月经增多等症状，检查时子，亦可有月经增多等症状，检查时子宫球形增大，质硬，但很少超过宫球形增大，质硬，但很少超过2 2个月妊娠大小，应与壁个月妊娠大小，应与壁间肌瘤相鉴别。间肌瘤相鉴别。四、鉴别诊断5、其他：15妇产科-典型病案大讨论课件16五、继发性病变五、继发性病变 子宫肌瘤的血运供应来自子宫肌瘤的血运供应来自“假包膜假包膜”内血内血管。当管。当肌瘤生长较快时或血运供给不足，营养缺肌瘤生长较快时或血运供给不足，营养缺乏，肌瘤易发生继发性病变，乏，肌瘤易发生继发性病变，主要为主要为玻璃样变、玻璃样变、囊性变、脂肪性变和钙化、萎缩性变、红色样囊性变、脂肪性变和钙化、萎缩性变、红色样变、感染、恶性变。变、感染、恶性变。其中其中恶性变主要为肉瘤样恶性变主要为肉瘤样变变，据协和医院统计，据协和医院统计34373437例子宫肌瘤伴有继发性例子宫肌瘤伴有继发性病变，肉瘤样变病变，肉瘤样变发生率为发生率为0.41%0.41%。五、继发性病变 子宫肌瘤的血运供应来自“假包膜”内血17六、治疗原则六、治疗原则子宫肌瘤的处理原则，必须根据子宫肌瘤的处理原则，必须根据 肌瘤肌瘤大小及部位大小及部位；有无有无自觉症状自觉症状；患者患者年龄年龄及及对生育的愿望对生育的愿望；最近最近发展情况发展情况及及并发症并发症；诊断是否明确诊断是否明确来确定。来确定。治疗可分为治疗可分为非手术非手术和和手术治疗手术治疗两种两种六、治疗原则子宫肌瘤的处理原则，必须根据18（一）非手术治疗（一）非手术治疗1 1、保守治疗：、保守治疗：患者近绝经期，肌瘤大小小于患者近绝经期，肌瘤大小小于2 2个半月妊娠个半月妊娠子宫大小，为浆膜下肌瘤和壁间肌瘤，无自觉子宫大小，为浆膜下肌瘤和壁间肌瘤，无自觉状，可暂时观察，不予处理。状，可暂时观察，不予处理。等待绝经后肌瘤等待绝经后肌瘤自然萎缩自然萎缩。但。但必须加强观察必须加强观察。（一）非手术治疗1、保守治疗：19（一）非手术治疗（一）非手术治疗2 2、激素治疗：、激素治疗：患者年龄患者年龄近绝经期近绝经期，月经紊乱后，月经紊乱后经量增多经量增多，但因其他但因其他不适合手术不适合手术治疗，经治疗，经内膜病检除外恶性内膜病检除外恶性变变后，也可以考虑应用雄激素治疗，以对抗雌激后，也可以考虑应用雄激素治疗，以对抗雌激素的作用。素的作用。临床常用的临床常用的雄激素雄激素有两种：有两种：甲基睾丸素甲基睾丸素，每，每日口服日口服1-21-2次，每次次，每次5-10mg5-10mg；丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮，每周肌，每周肌注注2-32-3次，每次次，每次25mg25mg。但不论口服或肌注，每。但不论口服或肌注，每月剂月剂量不宜超过量不宜超过300mg300mg，以免引起男性化以免引起男性化。（一）非手术治疗2、激素治疗：20（二）手术治疗（二）手术治疗目前最常用，其适应情况如下：目前最常用，其适应情况如下：有明显的症状；有明显的症状；肌瘤超过肌瘤超过3 3个月妊娠大小；个月妊娠大小；肌瘤生长迅速，有恶变的可能；肌瘤生长迅速，有恶变的可能；粘膜下有蒂的肌瘤，特别是已突出于子宫颈口者；粘膜下有蒂的肌瘤，特别是已突出于子宫颈口者；宫颈肌瘤；宫颈肌瘤；肌瘤有蒂扭转或发生感染时；肌瘤有蒂扭转或发生感染时；青年妇女尚未生育者，为避免影响生育，可及早行青年妇女尚未生育者，为避免影响生育，可及早行 肌瘤摘除术；肌瘤摘除术；诊断不明确，有卵巢肿瘤可能者。诊断不明确，有卵巢肿瘤可能者。（二）手术治疗目前最常用，其适应情况如下：21手术方法有以下几种：手术方法有以下几种：1 1、腹式肌瘤摘除术：、腹式肌瘤摘除术：主要用于年轻而希望生育的患者。主要用于年轻而希望生育的患者。2 2、阴道内有蒂肌瘤摘除术、阴道内有蒂肌瘤摘除术3 3、子宫切除术、子宫切除术（二）手术治疗（二）手术治疗手术方法有以下几种：（二）手术治疗223 3、子宫切除术：、子宫切除术：经产妇、肌瘤大（超过经产妇、肌瘤大（超过3 3个月妊娠大小），症状明显，有个月妊娠大小），症状明显，有恶变可能，可考虑手术切除子宫。恶变可能，可考虑手术切除子宫。手术范围有手术范围有部分子宫切除部分子宫切除和和全子宫切除全子宫切除。部分子宫切除的优点是手术简单，危险性小，但其缺点部分子宫切除的优点是手术简单，危险性小，但其缺点是残留的宫颈有复发的可能，故不如手术时一并切除为好。是残留的宫颈有复发的可能，故不如手术时一并切除为好。全子宫切除手术途径，亦有全子宫切除手术途径，亦有经腹和经阴道经腹和经阴道两种。两种。近年来，随着近年来，随着腹腔镜技术腹腔镜技术的不断发展，一部分子宫肌瘤的不断发展，一部分子宫肌瘤可以在可以在腹腔镜下行全子宫切除腹腔镜下行全子宫切除。（二）手术治疗（二）手术治疗3、子宫切除术：（二）手术治疗23（二）手术治疗（二）手术治疗 子宫切除时，子宫切除时，卵巢的保留与否卵巢的保留与否问题，目问题，目前尚前尚无统一的意见无统一的意见。一般认为，凡是一般认为，凡是4040岁以下岁以下的妇女，应尽的妇女，应尽力力保留双侧卵巢保留双侧卵巢；45-5045-50岁以上岁以上的妇女，可以的妇女，可以切除一侧或双侧切除一侧或双侧。（二）手术治疗 子宫切除时，卵巢的保留与否问题，目前尚24（三）巨大肌瘤手术中注意事项（三）巨大肌瘤手术中注意事项 巨大子宫肌瘤，特别是宫颈肌瘤或阔巨大子宫肌瘤，特别是宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤，常韧带肌瘤，常压迫输尿管、膀胱及髂内外压迫输尿管、膀胱及髂内外动静脉动静脉，使之失去正常的解剖关系。，使之失去正常的解剖关系。手术时需要手术时需要注意避免注意避免这些这些脏器的损伤脏器的损伤。可可先进行肌瘤摘除术先进行肌瘤摘除术，然后再按照正规操，然后再按照正规操作进行子宫切除。作进行子宫切除。（三）巨大肌瘤手术中注意事项 巨大子宫肌瘤，特别是宫颈25 本例手术中所见，瘤体来自于子宫下壁本例手术中所见，瘤体来自于子宫下壁后壁，巨大，如孕后壁，巨大，如孕6 6个月大小。术中个月大小。术中先游离出先游离出输尿管，以避免输尿管损伤输尿管，以避免输尿管损伤，发现双侧输尿，发现双侧输尿管均移位，被推向肿瘤的两侧。同时，因肌管均移位，被推向肿瘤的两侧。同时，因肌瘤位置较低，瘤位置较低，宫旁血管无法暴露宫旁血管无法暴露，先行肌瘤剔除先行肌瘤剔除后，使宫旁宽度变小，再后，使宫旁宽度变小，再处理宫旁组织。术中剖开子宫瘤体未见癌变，处理宫旁组织。术中剖开子宫瘤体未见癌变，冰冻及术后病理结果提示：冰冻及术后病理结果提示：“子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤”，术后恢复好，痊愈出院。，术后恢复好，痊愈出院。（三）本例手术情况（三）本例手术情况 本例手术中所见，瘤体来自于子宫下壁后壁，巨大，如孕626