心源性卒中诊断与治疗课件

心源性卒中的诊断与治疗心源性卒中的诊断与治疗华西医院神经内科华西医院神经内科心源性卒中的诊断与治疗1卒中的分类和病因卒中的分类和病因卒中的分类和病因2心源性卒中：栓塞的心脏原因心源性卒中：栓塞的心脏原因主要危险来源主要危险来源房颤房颤新近心肌梗死新近心肌梗死既往心肌梗死（左心室室壁瘤）既往心肌梗死（左心室室壁瘤）心肌病心肌病心脏肿物心脏肿物心脏内血栓心脏内血栓心脏内肿瘤心脏内肿瘤风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄）心内膜炎心内膜炎机械瓣膜置换机械瓣膜置换次要和不肯定危险来源次要和不肯定危险来源二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣钙化二尖瓣钙化钙化性主动脉狭窄钙化性主动脉狭窄Atrial septal aneurysmAtrial septal aneurysmPFOPFOGiant Lambls excrescencesGiant Lambls excrescences3心源性卒中：栓塞的心脏原因主要危险来源房颤次要和不肯定危险来3房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞左颈总动脉右颈总动脉血栓堵塞大脑血流栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞左颈总动脉右颈总动脉血4Int J Cardiol.2013;167(3):733-738Wei JW,et al.Stroke.2010;41(9):1877-83房颤患者的卒中约房颤患者的卒中约90%90%为缺血性卒中为缺血性卒中采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析。缺血性卒中缺血性卒中91.52%91.52%出血性卒中出血性卒中8.48%8.48%中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有有房颤病史的卒中患者495例。缺血性卒中缺血性卒中89%89%出血性卒中出血性卒中11%11%IntJCardiol.2013;167(3):75Stroke.2010;41:2705-2713Expert Rev Cardiovasc Ther.2010;8(10):1405-1415Lancet Neurol.2012;11:1066-1081房颤相关缺血性卒中的特点房颤相关缺血性卒中的特点致死率高致残率高复发率高致死率高致残率高复发率高Stroke.2010;41:2705-2713房颤相房颤患者是关键人群房颤患者是房颤患者是预防心源性卒中预防心源性卒中的关键人群的关键人群房颤患者卒中风险增加房颤患者卒中风险增加5倍倍房颤导致了全球约房颤导致了全球约1520%的卒中的卒中房颤所致卒中房颤所致卒中致死率、致残率升高致死率、致残率升高亚太地区房颤患者亚太地区房颤患者数量庞大数量庞大房颤患者的房颤患者的数量数量预计还会预计还会上升上升房颤患者是关键人群房颤患者是房颤患者卒中风险增加5倍房颤导致7心源性卒中的临床和影像发现心源性卒中的临床和影像发现1.1.突然发作的卒中症状，尤其是无突然发作的卒中症状，尤其是无TIATIA病史、严重首次卒中的房颤患病史、严重首次卒中的房颤患者。者。2.2.年长严重卒中（年长严重卒中（NIHSSS10NIHSSS10；年龄；年龄 70 70岁岁)。3.3.既往不同动脉分布区栓塞既往不同动脉分布区栓塞a.a.空间多发空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死前后循环同时梗死，双侧梗死)b.b.时间多发（不同年龄的梗死灶）时间多发（不同年龄的梗死灶）4.4.其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢动脉栓塞动脉栓塞)5.5.梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死6.6.急诊第一次急诊第一次CTCT显示显示MCAMCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）7.7.闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）8EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461476心源性卒中的临床和影像发现突然发作的卒中症状，尤其是无TIA8心源性卒中诊断与治疗课件9心脏检查心脏检查心脏节律检查心脏节律检查心脏结构检查心脏结构检查心脏检查心脏节律检查心脏结构检查10心脏节律记录11心脏节律记录1111治治 疗疗急性期急性期溶栓，取栓，抗血小板溶栓，取栓，抗血小板恢复期恢复期抗凝抗凝抗血小板抗血小板药物复律药物复律射频消融射频消融治疗急性期12病病 史史女，女，4949岁，因岁，因“左侧肢体活动障碍左侧肢体活动障碍3+3+小时小时”于于2 2月月1010日日1717：2525入院入院入院前入院前3+3+小时小时(下午下午14:00)14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐患者家属患者家属最后一次看见患者完全正常为下午最后一次看见患者完全正常为下午13:3013:30 既往史：既往史：3 3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄换瓣术，是否服用华法林不详换瓣术，是否服用华法林不详 病例病例1病史女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日体体 格格 检检 查查P P：108108次次/分分，BPBP：176/114176/114 mmHgmmHg，R R：2020次次/分分内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力性面舌瘫。左侧肢体肌力2 2级，右侧肌力级，右侧肌力5 5级，左侧肢级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。体格检查P：108次/分，BP：176/114mmH辅辅 助助 检检 查查血小板血小板229*109/L229*109/L，凝血酶原时间，凝血酶原时间 16.116.1秒，活化部分凝秒，活化部分凝血活酶时间血活酶时间22.822.8秒，秒，INR 1.43INR 1.43血葡萄糖血葡萄糖 8.38mmol/L8.38mmol/L，尿素，尿素11.13mmol/L11.13mmol/L，肌酐，肌酐98.0umol/L98.0umol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白1.25mmol/L1.25mmol/L急诊行头颅急诊行头颅CTCT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化苍白球密度稍高，性质：钙化？苍白球密度稍高，性质：钙化？辅助检查血小板229*109/L，凝血酶原时间16急诊头颅急诊头颅CTCT（发病后（发病后2 2小时）小时）右侧大脑中动脉致密征右侧大脑中动脉致密征急诊头颅CT（发病后2小时）右侧大脑中动脉致密征诊诊 断断定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中动脉主干）动脉主干）定性：缺血性脑血管病定性：缺血性脑血管病TOASTTOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？分型：心源性脑栓塞？不明原因性？诊断：右侧额、颞、顶叶梗死诊断：右侧额、颞、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功心脏长大，心房纤颤，心功3 3级级 诊断定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中动脉溶栓治疗溶栓治疗NIHSSNIHSS评分评分1616分分在溶栓时间窗在溶栓时间窗4.54.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，家属签字同意溶栓治疗家属签字同意溶栓治疗 18:0018:00（发病后发病后4.5h4.5h）阿替普酶）阿替普酶61mg61mg，先推，先推6mg6mg，后静滴，后静滴55mg55mg（体重（体重68Kg68Kg）1 1小时后评估，小时后评估，NIHSSNIHSS评分评分1515分，溶栓效果欠佳分，溶栓效果欠佳 溶栓治疗NIHSS评分16分复查头颅复查头颅CTCT（当天（当天2121：4848）右侧大脑半球大片低密度影右侧大脑半球大片低密度影复查头颅CT（当天21：48）右侧大脑半球大片低密度影修修 正正 诊诊 断断定位：右侧颈内动脉定位：右侧颈内动脉定性：缺血性脑血管病定性：缺血性脑血管病TOASTTOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？分型：心源性脑栓塞？不明原因性？诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后 心脏长大，心房纤颤，心功心脏长大，心房纤颤，心功3 3级级 修正诊断定位：右侧颈内动脉转转 归归嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力舌瘫。左侧肢体肌力1 1级，右侧肌力级，右侧肌力5 5级，左侧肢体浅感觉级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意转脑外科手术治疗转脑外科手术治疗 转归嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫复查头颅复查头颅CTCT（次日（次日1919：0808）右侧大脑半球大片低密度影，中线移位右侧大脑半球大片低密度影，中线移位复查头颅CT（次日19：08）右侧大脑半球大片低密度影，中线外科手术治疗外科手术治疗2 2月月1212日日2 2：1010（发病后发病后3737小时小时），全麻下行右侧），全麻下行右侧大脑半球去骨瓣减压术大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术颅内压探头植入术 外科手术治疗2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右术后第术后第4 4日头颅日头颅CTCT术后第4日头颅CT下肢血管彩超下肢血管彩超术后第术后第6 6日出现左下肢肿胀日出现左下肢肿胀下肢血管彩超术后第6日出现左下肢肿胀心脏彩超心脏彩超心脏彩超预后及二级预防预后及二级预防浅昏迷，左下肢深静脉血栓浅昏迷，左下肢深静脉血栓 华法林华法林2.5mg2.5mg，qdqd抗凝，倍他乐克抗凝，倍他乐克12.5mg12.5mg，bidbid控控制心率制心率 预后及二级预防浅昏迷，左下肢深静脉血栓病病 史史男，男，7575岁，因岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能突发右侧肢体无力伴言语不能2+2+小时小时”于于20122012年年2 2月月2222日日2222：1515入院入院 入院入院2+2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧肢小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧肢体无力，遂入我院急诊后转入我科体无力，遂入我院急诊后转入我科高血压病史高血压病史7+7+年，长期服用厄贝沙坦年，长期服用厄贝沙坦150mg150mg，qdqd；糖尿病病史；糖尿病病史7+7+年，年，服用拜糖平服用拜糖平50mg50mg，bidbid；格华止；格华止850mg850mg，bidbid；房颤病史房颤病史9+9+年，长期年，长期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林无吸烟及饮酒史无吸烟及饮酒史病例病例2病史男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于体体 格格 检检 查查BPBP：143/103mmHg143/103mmHg内科查体：心律不齐，心音强弱不等内科查体：心律不齐，心音强弱不等神经专科查体神经专科查体：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力IIII级，左侧级，左侧肢体肌力肢体肌力V V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性体格检查BP：143/103mmHg辅辅 助助 检检 查查血常规，术前凝血全套血常规，术前凝血全套PLT 125*109/LPLT 125*109/L，PT 16.3PT 16.3秒，秒，APTT 35.7APTT 35.7秒，秒，INR 1.45INR 1.45血葡萄糖：血葡萄糖：13.12mmol/L13.12mmol/L，尿素，尿素6.92mmol/L6.92mmol/L，肌酐，肌酐109.0umol/L109.0umol/L低密度脂蛋白低密度脂蛋白1.67mmol/L1.67mmol/LECGECG：心房颤动：心房颤动辅助检查血常规，术前凝血全套急诊头颅急诊头颅CTCT（发病后（发病后2 2小时）小时）颅内未见异常颅内未见异常急诊头颅CT（发病后2小时）颅内未见异常初步诊断初步诊断定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下定性：缺血性脑血管病定性：缺血性脑血管病TOASTTOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？分型：心源性脑栓塞？不明原因性？诊断：左侧脑梗死诊断：左侧脑梗死 高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 2 2型糖尿病型糖尿病 心房纤颤心房纤颤 初步诊断定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下溶栓治疗溶栓治疗追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗NIHSSNIHSS评分评分1919分，心率分，心率132132次次/分，血压分，血压143/103mmHg143/103mmHg，氧饱，氧饱和度和度97%97%，体重，体重80Kg80Kg22:3522:35（发病后（发病后3h3h）开始静脉推注阿替普酶开始静脉推注阿替普酶7.2mg7.2mg，随后给，随后给予阿替普酶予阿替普酶64.8mg64.8mg微量泵泵入微量泵泵入溶栓治疗追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等转转 归归时间时间NIHSSNIHSSBPBPHRHRSO2SO222:3522:351919143/103143/10313213297%97%23:0023:001515155/100155/10014514596%96%23:1523:151414150/96150/9616616694%94%23:4523:451313143/99143/9913613695%95%次日次日00:0000:001111160/110160/11015915997%97%01:0001:001111132/96132/9616016098%98%03:0003:001111138/90138/9013013097%97%07:0007:001010128/70128/7014814897%97%10:0010:004 4122/77122/7710110198%98%转归时间NIHSSBPHRSO222:3519143/10进一步检查进一步检查次日可见右侧上臂可见次日可见右侧上臂可见3*4cm3*4cm大小瘀斑大小瘀斑 复查头颅复查头颅CTCT、进一步血管评估检查、进一步血管评估检查进一步检查次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑复查头颅复查头颅CTCT（溶栓后（溶栓后2020小时）小时）左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血 复查头颅CT（溶栓后20小时）左侧颞叶片状低密度影，内见斑片头颅头颅MRIMRI左侧额颞岛叶长左侧额颞岛叶长T2T2长长T1T1信号，内见斑片状短信号，内见斑片状短T2T2信号，梗死伴出血信号，梗死伴出血头颅MRI左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号MRAMRA颅内血管未见明显狭窄颅内血管未见明显狭窄MRA颅内血管未见明显狭窄颈部颈部CTACTA双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能 颈部CTA双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变颈动脉彩超颈动脉彩超颈动脉彩超心脏彩超心脏彩超心脏彩超诊诊 断断定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下定性：缺血性脑血管病定性：缺血性脑血管病TOASTTOAST分型：分型：心源性脑栓塞心源性脑栓塞诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死 高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 2 2型糖尿病型糖尿病 心房纤颤心房纤颤 诊断定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下随随 访访一个半月后复查头颅一个半月后复查头颅CTCT左侧额叶、颞叶软化灶左侧额叶、颞叶软化灶随访一个半月后复查头颅CT左侧额叶、颞叶软化灶预后及二级预防预后及二级预防轻度运动性失语，右侧肢体肌力轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-V-级级4 4月月1313日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗疗预后及二级预防轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级病例病例3 3女患，女患，7979岁，因岁，因“呼之不应呼之不应4+4+小时小时”入院入院于于4+4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、发热等发热等 T T：36.536.5，P P：7878次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：114/67mmHg114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等。心律不齐，心音强弱不等 专科查体：浅昏迷，瞳孔专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm3mm，光反射减弱，右，光反射减弱，右巴氏征阳性，四肢肌张力增高巴氏征阳性，四肢肌张力增高 病例3女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院心源性卒中诊断与治疗课件动脉和静脉血栓:不同的发病机制和特征静脉血栓房颤血栓（心源性）动脉血栓血栓类型静脉的类似于静脉的动脉的组成纤维蛋白富足的纤维蛋白富足的血小板富足的大小大小大小生长速度慢慢快*位置大静脉心房(通常是在左心耳)动脉潜在的后果DVT,PE缺血性卒中ACS,MI,缺血性卒中，外周动脉栓塞是否采用血小板治疗无需不推荐是的，基于循证医学证据的药物治疗*Usuallyrapidresponsetoplaquerupture动脉和静脉血栓:不同的发病机制和特征静脉血栓房颤血栓（心源47抗凝抗凝-推荐意见推荐意见（1 1 1 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证级证级证级证据）据）据）据）（2 2 2 2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（IVIV级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D级证据）级证据）级证据）级证据）（3 3 3 3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h24 h后使用抗凝剂（后使用抗凝剂（级推荐，级推荐，B B级证据级证据）（4 4 4 4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（IIIIIIIIIIII，B B B B）（5 5 5 5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（IIIIIIIIIIII，B B B B）抗凝-推荐意见48深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT)DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)(PE)（1 1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）级推荐）（2 2）对于发生）对于发生DVT及及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）（3 3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及及PE（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）（4 4）对于无抗凝和溶栓禁忌的）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVTDVT或或PEPE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或或PE的患者可给予溶栓治疗（的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，级推荐，D级证据）级证据）深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓励患者尽早活492014年中美两大卒中指南全面介年中美两大卒中指南全面介绍卒中伴房卒中伴房颤的治的治疗管理管理卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药抗凝联合抗血小板治疗非药物治疗治疗启动时间药物失败管理抗凝治疗必须终止时的桥接治疗房颤导致卒中/TIA其他原因十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理2014 AHA/ASA卒中二级预防指南2014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药治疗启动时间多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.2014年中美两大卒中指南全面介绍卒中伴房颤的治疗管理卒中502014年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤2014年AHA/ASA卒中二级预防指南无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（a类，C级证据）新推荐a，C住院30天123456789101112131415161718192021222324252627282930入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.2014年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者512014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数卒中伴AF患者应14天内启动抗凝治疗2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗a，B若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗a，C缺血性卒中伴房颤患者14天内再发卒中风险高达8%EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.推荐理由：2014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数卒中伴AF患者522014 中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南在上述方面推荐意见与美国指南一致缺血性卒中/TIA伴房颤患者的治疗推荐推荐意见推荐级别/证据等级房颤筛查缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查，对于原因不明的患者，建议延长心电图检测时间，以确定有无抗凝治疗指征。II，B抗栓治疗对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中或者TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0。I，A伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。I，AII，BNOAC新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。I，A抗凝时机伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机。II，B中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南在上述方面推53抗凝治疗是房颤卒中二级预防的有效手段二级预防策略二级预防策略绝对风险减少绝对风险减少%抗血小板治疗2.5抗凝治疗8.4降压治疗2.6Hypertension.2006;48:187-195HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857867抗凝治疗是房颤卒中二级预防的有效手段二级预防策略绝对风险减少54我国抗凝治疗现状发展趋势抗凝患者比例(%)1.周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.2.戴研、朱骏.心房颤动急诊患者的现状调查.中国循环杂志.2009;24(1);40-44.3.引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布4.引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.5.引自中国心房颤动登记研究我国抗凝治疗现状发展趋势抗凝患者比例(%)周自强、胡大一、陈55不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗53.6%51.6%2013年，Garfield中国亚组数据显示，不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗1.引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗53.6%51.6%2561.引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗CHADS222013年，CRAF研究数据显示，CHADS22的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗C571.引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗CHA2DS2-VASc2CHA2DS2-VASc2的房颤患者抗凝治疗情况引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗C58接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数1.引自中国心房颤动登记研究INR值接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:59 未抗凝治疗的原因共共399例未抗凝治例未抗凝治疗的缺血性的缺血性脑卒中合并房卒中合并房颤患者患者未抗凝治疗的原因共399例未抗凝治疗的缺血性脑卒中合并房颤60存在众多食物和药物之间的相互作用存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢起效慢华法林存在诸多临床使用局限性需要剂量调整和监测需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物需要与注射用的抗凝药物重叠使用重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0VKA相关出血是医源性住院的根本原因，占药物不良反应所致住院的13%Odds ratioOdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围INR存在众多食物和药物之间的相互作用华法林存在诸多临床使用局限性61X因子直接抑制剂因子直接抑制剂阿哌沙班阿哌沙班利伐沙班利伐沙班艾多沙班艾多沙班II因子直接抑制剂因子直接抑制剂达比加群达比加群希美加群（已退市）希美加群（已退市）新一代口服抗凝药物的作用机制新一代口服抗凝药物的作用机制阿哌沙班等通过直接抑制X因子，减少凝血酶原向凝血酶的转化，同时也抑制了外源性凝血途径直接凝血酶抑制剂的作用较复杂：抑制纤维蛋白形成、抑制凝血酶诱导的V、VIII、XI、XIII因子激活以及血小板聚集作用，同时它对外源性凝血途径也有影响Schirmeretal.JACC2010;56(25):2067-76X因子直接抑制剂II因子直接抑制剂新一代口服抗凝药物的作用机62与华法林相比，新型口服抗凝药物的优势与华法林相比，新型口服抗凝药物的优势与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生NOACs无需监测INR与食物、药物无相互作用European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253与华法林相比，新型口服抗凝药物的优势与华法林相比，新型口服抗63与华法林相比，与华法林相比，NOACNOAC用于卒中二级预防有用于卒中二级预防有效且显著减少出血性卒中和颅内出血风险效且显著减少出血性卒中和颅内出血风险BMJ 2012;345:e7097与华法林相比，NOAC用于卒中二级预防有效且显著减少出血性卒64小结小结u房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重u急性期溶栓、取栓、抗血小板治疗急性期溶栓、取栓、抗血小板治疗u抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略u我国房颤患者抗凝治疗严重不足我国房颤患者抗凝治疗严重不足u传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原因，传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原因，期待新型口服抗凝药物的使用期待新型口服抗凝药物的使用小结房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重65谢谢！66