肝左外叶切除术课件

Click to edit Master title style,肝左外叶切除术,2014-12-08,外三科,肝左外叶切除术 2014-12-08外三科,肝癌其,死亡率位居我国癌症死亡率的第二位,。原发性,肝癌在我国的主要病因是慢性病毒性肝炎,，肝,段、肝叶切除术仍是肝癌治疗的首选方法。肝叶、肝段切除术是属于三甲医院手术项目难度最高三大手术之一，是外科手术水平标志，向三级医院迈进必须有的手术。外三科已在手术,指征的,把握上、手术方式的选择和围手术期的治疗等方面积累了较丰富的经验,，于,2014,年度成功,的,开展了,1,例,肝左外叶切除术,，对肝癌患者采取精准解剖的肝叶切除,是我院肝癌,治疗中的,一次重大进步。,肝癌其死亡率位居我国癌症死亡率的第二,患者基本情况,患者,、,男,性、,51,岁,住院号：,职业：低保人员,入院日期：,2014,年,6,月,24,日,主,因,右上腹疼痛、腹胀一个月余,入院,。,患者基本情况患者、男性、51岁,症状,右,上腹持续性,钝痛一个月，程度,渐进性,加重，伴,肩背部,放射；,腹胀明显；,乏力；,无,明显,黄疸；,近期,体重减轻,5,斤；,症状右上腹持续性钝痛一个月，程度渐进性加重，伴肩背部放射；,既往史,发现,乙型病毒性肝炎病史,1,年，未系统保,肝,抗病毒,治疗,；,高血压,病史,9,余年，血压最高达,180/110mmHg,间断口服厄贝沙坦、卡托普利片，平素血压维持在,130/100mmHg,；,1,年前因外伤造成右侧锁骨骨折，手法复位,固定,；,有,家族性肝部肿瘤,史,；,既往史发现乙型病毒性肝炎病史1年，未系统保肝抗病毒治疗；,体征,生命体征平稳,腹,对称，膨隆，腹壁静脉无怒,张,腹,软，右上腹、上腹压痛,，右,上腹较明显，无肌紧张，未及,反跳痛,剑突,下,2cm,可触及肿大肝脏，脾和肾未触及，,Murphy,征,阳性,无,移动性浊音，肝浊音界存在,。,肝区,叩痛，双肾区无叩痛,。,体征生命体征平稳,影像,学资料,腹部,MRI,（增强）,（齐齐哈尔医院）,:,肝,左外侧段占位性病变，类圆形，边界尚清晰，大小约,2.9*2.1*3.0cm,，增强后考虑肝癌可能性大，肝右后叶下段小囊肿，胆囊内小条状强化影,。,腹部,彩超,：肝脏形态大小正常,包膜光整，肝弥漫性改变，实质回声粗糙，血管网络清晰，肝内胆管未见扩张。肝左外叶内可见大小约为,3.0*2.3cm,低回声团，形态不规则，周边及内部均可见血流信号。胆囊切面大小正常，囊壁毛糙，囊内未见异常回声，胆总管未见扩张。胰腺显示不清。,影像学资料腹部MRI（增强）（齐齐哈尔医院）:肝左外侧段占,2013.6.4,腹部螺旋,CT,2013.6.4腹部螺旋CT,腹部,螺旋,CT,:,肝左叶,可见类圆形稍低密度阴影，直径,24.1MM,CT,值,:38HU,，肝右叶可见小点状低密度阴影，余肝大小、形态、轮廓如常，肝内密度均匀，胆囊大小密度均匀，胆囊壁未见增厚，脾脏及胰腺平扫其形态大小及密度正常，左侧肾盂内可见小点状高密度影，周围脂肪间隙清晰，腹膜后未见肿大淋巴结,盆腔各脏器未见明显异常。,腹部螺旋CT:肝左叶可见类圆形稍低密度阴影，直径,心,肺功能情况,心脏彩超,：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低，,LVEF:61,%,。,心,电检查,：窦性心动过缓,，左室,高电压,。,胸部,正位片,：未见,异常,。,胸部螺旋,CT,:,未见异常。,心肺功能情况心脏彩超：二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，左,实验室检查,血常规,:,WBC 6.55*109/L,、,RBC 4.24*1012/L,、,HCT 41.70 %,、,HGB,153.00 g/L,、,PLT 112.00 109/L,、,NEUT,% 54.00,%,、,B,型,RH+,。,血,凝四项,:APTT 27.49 S,、,TT 13.66 S,、,PT 11.18 S,、,INR 0.917,、,FIB 2.59 g/L,。,尿,分析,+,尿沉渣镜检,:URO +1 33,mol/L,、,PRO +- 0.15 g/L,。,术,前传染病,检查,:,HbeAb,阳性,(+),、,HbsAg,阳性,(+),、,HbcAb,阳性,(+),大,生化,:ALB 39.70 g/L,、,CO2 22.10 mmol/L,、,GGT 236.00 U/L,、,ALT 153.00 U/L,、,AST 139.00 U/L,、,K 3.60 mmol/L,、,Na 136.20 mmol/L,、,GLB 27.30 g/L,、,DB 5.68,mol/L,、,TB 10.08,mol/L,、,TP 67.00 g/L,。,肿瘤,标记物,：,AFP:8.27ng/ml,。,实验室检查血常规: WBC 6.55*109/L、RBC,患者一般情况良好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变，轻度肝损害，,Child-Pugh,分期：,A,级,，,未发现远处肿瘤转移,，无腹水，无,肝性脑病,。,患者一般情况良好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变，轻度肝损,术前诊断,肝,左,外,叶,占位性质待查，原发性肝癌,？,肝炎后,肝硬化,（代偿期,）,乙型病毒性肝炎,高血压,3,级,（高危,组）,术前诊断肝左外叶占位性质待查，原发性肝癌？,术前准备,1,、术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解评估病人全身应激能力和肝脏储备能力。,2,、术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤维素饮食。改善病人一般情况的治疗，应用补充氨基酸及各种维生素，术前,2,日每日补充葡萄糖液,150g,，,维生素,K1,肌注，,10mg,每天两次，改善凝血机制,。,3,、术前积极纠正水电酸碱失衡。,4,、术前,4,日，口服甲硝唑及氟哌酸等，手术前灌肠导泻，清理肠道，肠道准备，预防术后感染或肝昏迷。,5,、术前放置胃管、尿管。,6,、根据肝切除范围，根据肝切除范围，备新鲜血浆,400ml,，备去白悬浮红细胞,4,单位，备术中应用。,术前准备1、术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能，了解评估病人,手术治疗,患者,经术前准备，于,2013,年,7,月,1,日,9,时,45,分,在,全麻下行,肝左外叶（左半肝）切除联合胆囊切除术,，术中发现肿瘤侵犯肝左叶、段，大小约,4*3.5cm,，质硬，突出于肝脏组织表面生长，边界不清，未侵犯周边器官组织，胆囊大小约,8*3cm,，无明显充血水肿，无癌肿侵犯，肝十二指肠韧带未及肿大淋巴结，肝脏硬化表现，其余腹腔未及明显异常。术中诊断肝左外侧叶原发性肝癌，手术经过顺利，出血量约,50ml,，量少，术中未行肝门阻断，术中病人血压等生命体征稳定，麻醉效果满意,，,术后病理为肝左外叶肝细胞性肝癌，,术,后患者恢复,顺利,，,随访,至今。,手术治疗 患者经术前准备，于2013年7月1日9时4,肝叶和肝区域,肝叶和肝区域,肝动脉的正常走行,肝动脉的正常走行,肝脏的韧带固定,肝脏的韧带固定,门静脉的通常分支,门静脉的通常分支,肝静脉的通常分支情况,肝静脉的通常分支情况,麻醉方式：气管插管全麻,体位：平卧位,切口：上腹肋下屋顶状切口,麻醉方式：气管插管全麻体位：平卧位切口：上腹肋下屋顶状切口,手术过程,1,、上,腹肋下屋顶状,切口入,腹，切断缝扎肝圆韧带，缝保护,巾。,2,、探查腹腔，发现极,少量腹水,，肝脏,质硬，呈结节样改变，肝比率失调，肝左叶增大，肝裂增宽，肝方叶萎缩，发现肿瘤侵犯肝左叶,、,段，大小约,4*3.5cm,，质硬，突出于肝脏组织表面生长，边界不清，未侵犯周边器官组织，胆囊大小约,8*3cm,，无,癌肿侵犯，肝十二指肠韧带未及肿大,淋巴结,3,、术,中诊断肝,左外叶,原发性肝癌,决定,行肝左叶切除,胆囊切除术。,4,、自动,拉钩显露术,野。,5,、切除胆囊,6,、游离肝左叶：切开分离镰状韧带，在肝顶部分离左侧冠状韧带，结扎切断左侧三角韧带。,7,、预置肝门阻断带，距镰状韧带左侧,0.5cm,处定为肝脏预计切除线，,手术过程1、上腹肋下屋顶状切口入腹，切断缝扎肝圆韧带，缝保护,胆囊切除,胆囊切除,左侧冠状韧带三角韧带,左侧冠状韧带三角韧带,左侧冠状韧带分离,左侧冠状韧带分离,分离结扎左侧三角韧带,分离结扎左侧三角韧带,手术过程,8,、入肝血流及,Glisson,鞘处理：沿,肝预计切除切开肝包膜，钝性分离肝实质，在左纵沟深处解剖分离左门静脉矢状部发出的门静脉分支，血管钳钳夹、切断并结扎牢固，同时将伴随的左肝外叶的肝动脉及胆管钳夹、切断及结扎牢固,。,9,、肝静脉的处理：在,靠近左冠状韧带处分离出左肝静脉，血管钳钳夹、切断并结扎,牢固。,10,、肝左外侧叶的游离：同,法将余下所遇肝内管道均经钳夹后切断，将肝左叶切除,。,11,、肝创面胆管及血管的处理：用,温盐水冲洗肝创面，纱布压覆数分钟，将发现的胆漏及出血处用细丝线做,8,字缝合结扎，经检查确无出血及胆漏后，肝断面间断贯穿缝扎数针,，,12,、留置引流、关腹：温,盐水冲洗腹腔,，于,温氏孔及肝断面处放置引流管各一根并妥善固定,，清点、常规关,腹,，腹带,固定。,手术过程8、入肝血流及Glisson鞘处理：沿肝预计切除切开,肝门预置阻断带,肝门预置阻断带,第一肝门,Glisson,鞘,第一肝门Glisson鞘,入肝血流及,Glisson,鞘,入肝血流及Glisson鞘,处理第一肝门,处理第一肝门,第二肝门,第二肝门,肝左静脉,的处理,肝左静脉的处理,肝左静脉处理,肝左静脉处理,处理肝左静脉方法,处理肝左静脉方法,肝脏外科手术,中,的先进武器,LigaSure,超声刀,Powerstar,带电刀的,CUSA,肝脏外科手术中的先进武器LigaSure 超声刀Powers,我们一样也没有,我们一样也没有,钳夹法,一,把钳子,经济、简单、方便,钳夹法一把钳子经济、简单、方便,沿肝,预计,线,切开,肝包膜,，,钳夹法,分离,肝,实质,沿肝预计线切开肝包膜，钳夹法分离肝实质,肝左外侧叶断面,肝左外侧叶断面,肝断面引流,肝断面引流,术后处理措施,1,、应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要的预防措施。一旦出现，应及时纠正。,2,、补充营养、热量，预防和纠正低蛋白血症，使用抗生素、维生素、保肝药物，促进肝细胞再生及肝功能恢复，预防肝功能失代偿及衰竭。,3,、术后继续补充维生素,K,，纠正凝血酶原状态。,4,、应用地塞米,松每日,20mg,，有利于肝细胞修复、再生及肝功能恢复。,5,、保持引流管通畅，如出现胆汁或渗血较多，则宜多留置数日，避免腹腔感染积液。,6,、术后监测生命体征及动态复查相关检查，维持脏器功能，纠正内环境紊乱，预防并发症。,术后处理措施1、应注意出血、休克、缺氧、少尿等情况，采取必要,术后,2014.6.19,腹部螺旋,CT,复查,术后2014.6.19腹部螺旋CT复查,肝左外叶手术切除术适应症,1.,肝,肿瘤：良性肿瘤,(,肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿,),和恶性肿瘤,(,肝癌、肝肉瘤,),。肝癌分原发性和继发性两类。原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。,2,.,肝,外伤：肝,内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂,;,肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。,3,.,肝脓肿：并存,严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。,4,.,肝内胆管结石：局限,于一叶的肝内结石,，造成,肝叶萎缩者。,5,.,胆道出血：因,恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。,6,.,肝包囊虫病,肝左外叶手术切除术适应症1.肝肿瘤：良性肿瘤(肝海绵状血管瘤,经济效益与社会效益双丰收,经济效益与社会效益双丰收,谢谢,谢谢,