脑血管造影及分析-课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑血管造影及分析,1,脑血管造影及分析1,2,2,精品资料,3,精品资料3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,4,5,5,准 备 手 术,6,准 备 手 术6,穿 刺 步 骤,7,穿 刺 步 骤7,常规脑血管造影的导管、导丝,8,常规脑血管造影的导管、导丝8,正常脑血管造影的常规步骤,1,、主动脉弓双斜位,2,、颈总动脉正侧位,3,、颅内前组动脉正侧位,4,、椎动脉正侧位,5,、颅内后组动脉正侧位,6,、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影,9,正常脑血管造影的常规步骤9,一、正常主动脉弓造影,10,一、正常主动脉弓造影10,主 动 脉 弓 上 血 管 变 异,11,主 动 脉 弓 上 血 管 变 异11,二、颈总动脉造影,12,二、颈总动脉造影12,三、颅内前组动脉造影,13,三、颅内前组动脉造影13,ICA,分段：,14,ICA分段：14,*ACA,分段：,15,*ACA分段：15,*MCA,分段：,16,*MCA分段：16,17,17,大脑后动脉直接起自颈内动脉,18,大脑后动脉直接起自颈内动脉18,前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉,19,前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉19,四、椎动脉造影,20,四、椎动脉造影20,椎动脉分段：,21,椎动脉分段：21,*,椎基底动脉解剖：,22,*椎基底动脉解剖：22,*PCA,分段：,23,*PCA分段：23,五、颅内后组循环造影,24,五、颅内后组循环造影24,左侧小脑后下动脉起自颅外,25,左侧小脑后下动脉起自颅外25,26,26,六、多体位造影,正位,斜位,正位,斜位,27,六、多体位造影正位斜位正位斜位27,脑血管造影资料分析,责任病变,侧支血供,形态学分型,血管内治疗风险,-,效益评价,28,脑血管造影资料分析责任病变28,症状性脑动脉狭窄的临床分型,（试行）,首都医科大学附属北京天坛医院,姜卫剑,29,症状性脑动脉狭窄的临床分型（试行）29,背景,1,：,缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因,针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果,脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素,脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，,CEA,疗效已得到公认，,CAS,正在被严格的检验,现代医学影像的迅速发展（,CT,、,MR,、,PET,、,TCD,、,DSA,），使得脑动脉狭窄的检出和,CBF,定量、半定量分析成为可能,30,背景1：缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因30,乙酰唑胺激发试验,Acetazolamide challenge test,临床价值：,评价脑血管储备和侧支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。,评价方法：,先进行基础,CBF,检查，然后静注乙酰唑胺,1.0gm,15-20min,后重复,CBF,检查,比较区域性的,CBF,变化,(,血流重分配,),。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础,CBF,时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的,CBF,无变化；若侧支不足，则有明显的区域性,CBF,减少，为激发试验异常。,31,乙酰唑胺激发试验 Acetazolamide chal,已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型,背景,2,：,1,、 按狭窄严重程度分型,(NASCET,适用于颅外动脉）,轻度,70%,2,、 按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉）,A,型病变,B,型病变,C,型病变,目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便,实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效,32,已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型背景2：1、 按狭窄,脑动脉狭窄,血流动力学,相应区域,CBF,区域缺血,血管扩张,CBF,侧支血供,狭窄区域,CBF,当代偿性,CBF ,与狭窄所致的,CBF ,相当时，,病人无症状,-,脑供血不足,级,当代偿性,CBF ,不能代偿狭窄所致的,CBF ,时，,病人表现为,TIAs,，进行性、持续性神经缺损,-,脑供血不足,、,、,级,当侧支血供为狭窄相应区域提供了足够的,CBF,时，狭窄相应区域无缺血表现,但提供侧支血供的相应区域可能发生了供血不足表现（盗血综合症）,33,脑动脉狭窄相应区域区域缺血侧支血供当代偿性CBF 不能代偿,临床分型：,非症状性狭窄,症状性狭窄,型：狭窄血管供血区域缺血性症状,型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（,盗血）性症状,型：混合型或复杂型,亚型,A,型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症,预计血管重建术后病人能获益,B,型：相应区域小面积梗塞,/,小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，,或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供,预计血管重建术后病人能部分获益,C,型：相应区域大面积梗塞,/,严重残疾,或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供,预计血管重建术后病人不能获益,34,临床分型：非症状性狭窄,栓塞性,TIAs,栓塞性脑梗塞,低血流量性,TIAs,合并,Willis,环代偿不足,一过性黑朦,、,MCA,区神经缺损,型狭窄：,颈动脉,颈总动脉、颈内动脉,C1-C5,段狭窄，,60%-70%,35,栓塞性TIAs低血流量性TIAs合并Willis环代偿不足一,36,36,型狭窄：大脑中动脉,MCA,狭窄合并,ACA,和,/,或,PCA,软脑膜侧支代偿不足,低血流量性,TIAs,复发性、刻板性、短暂性,MCA,区神经缺损,MCA,狭窄，纤维帽,破裂，血栓形成,血栓性脑梗塞,37,型狭窄：大脑中动脉MCA狭窄合并ACA和/或低血流量性TI,38,38,39,39,40,40,41,41,42,42,43,43,44,44,型狭窄：大脑前动脉,ACA,狭窄合并对侧,A1,发育不良或缺如,低血流量性,ACA,区域,TIAs,PCA,和,/,或,MCA,代偿不足,45,型狭窄：大脑前动脉,46,46,47,47,48,48,49,49,型狭窄：椎动脉,VA,狭窄,BA,尖端或,PCA,栓塞，,脑干、小脑多发栓塞,1,、,VA,狭窄合并,对侧狭窄、闭塞或发育不良,或对侧,VA,直接与,PICA,延续,2,、,PICA,仅接受狭窄,VA,血供,发作性中枢性眩晕、,一侧身体或面部麻木、,构语障碍或复视,低血流量性,TIAs,50,型狭窄：椎动脉VA狭窄BA尖端或PCA栓塞，1、VA狭窄合,51,51,52,52,型狭窄：基底动脉,BA,中部狭窄,双侧肢体无力或麻木，,复视,，头晕，头部沉重感,BA,尖端或,PCA,狭窄,表现同前，和不可抵御的睡意，,垂直性复视、眼睑下垂、不能,仰视,通常该部位的,TIA,系栓塞所致,53,型狭窄：基底动脉BA中部狭窄双侧肢体无力或麻木，BA尖端或,54,54,锁骨下动脉,型狭窄：,55,锁骨下动脉55,型狭窄：锁骨下动脉盗血,锁骨下动脉狭窄,椎动脉盗血,颈内动脉经,PcoA,代偿不足,椎基底动脉,供血不足,56,型狭窄：锁骨下动脉盗血锁骨下动脉狭窄椎动脉盗血颈内动脉经P,57,57,型狭窄：,ICA-VBA,盗血、,MCA-VBA,盗血,CA,或,ICA-C,1-6,闭塞或狭窄,同侧颈外动脉代偿不足、,Willis,环前部缺如或代偿差,“,吸入”椎基底动脉血供,（经同侧,PcoA,）,ICA,系统缺血,获得代偿,MCA,主干闭塞,或严重狭窄,“,吸入”椎基底动脉血供,（经同侧,PCA,）,MCA,系统缺血,获得代偿,椎基底动脉,供血不足,58,型狭窄：CA或ICA-C 1-6同侧颈外动脉代偿不足、“吸,双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况,59,双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况59,60,60,61,61,62,62,型狭窄：,VBA-ICA,盗血,VBA,严重狭窄,或闭塞,ICA,或,MCA,脑供血不足,经,PcoA,获得,ICA,血供,无,VBA,供血不足,表现,63,型狭窄：VBAICA或MCA经PcoA获得无VBA63,型狭窄：,ICA-ICA,盗血,Willis,环,颈动脉闭塞,或严重狭窄,病侧获得,代偿血供,对侧发生,供血不足,64,型狭窄：Willis环颈动脉闭塞病侧获得对侧发生64,脑血管造影资料分析,责任病变,侧支血供,形态学分型,血管内治疗风险,-,效益评价,65,脑血管造影资料分析责任病变65,侧支循环评价,Willis,环,颅内外侧支,软脑膜侧支,66,侧支循环评价Willis 环66,WILLIS,环,:,67,WILLIS环:67,68,68,颅内外交通：,69,颅内外交通：69,70,70,71,71,软脑膜侧支：,72,软脑膜侧支：72,脑血管造影资料分析,责任病变,侧支血供,形态学分型,血管内治疗风险,-,效益评价,73,脑血管造影资料分析责任病变73,常用的,ICA,狭窄率测量方法：,74,常用的ICA狭窄率测量方法：74,ICA,狭窄血管内治疗的高危形态学,-,狭窄段内有血栓,-,闭塞,-,线样征狭窄,-,严重环状管壁钙化,-,狭窄段扭曲,/,严重成角,-,合并,ICA,分叉处闭塞和,出现烟雾血管,75,ICA狭窄血管内治疗的高危形态学-狭窄段内有血栓75,LMA,Classifications,L,ocation,M,orphology,A,ccess,Bifurcation Lesions:,Type A: pre-,Type B: post-,Type C: lesion across the non-stenotic ostium of its branch,Type D: lesion across the stenotic ostium of its branch,Type E: stenosis of brach,Type F: stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium,Non- Bifurcation Lesions:,Type N,76,LMA ClassificationsLocationMor,Pre-trifurcation lesion of L-M1-B,Type A location,77,Pre-trifurcation lesion of L-M,Post-bifurcation lesion of L-M1-B,Type B location,78,Post-bifurcation lesion of L-M,Lesion of V4 at the origin of PICA,Type C location,79,Lesion of V4 at the origin of,Lesion of L-M1-B,Type D location,80,Lesion of L-M1-B80,Pre-bifurcation & smaller branch lesions,at L-M1-B Type F location,81,Pre-bifurcation & smaller bran,LMA,Classifications,L,ocation,M,orphology,A,ccess,Type A,Type B,Type C,45,),irregular stenosis;,or total occlusion,(10mm,angulated (90,);,or total occlusion,(3 months old );,or lesion with a,number of,neovascultures,all around,82,LMA ClassificationsLocationMor,Type A lesion,83,Type A lesion83,Type B lesion of RV4,84,Type B lesion of RV484,Angulated lesion,Type B lesion,85,Angulated lesion85,Type C lesion,of L-M1-T,86,Type C lesion86,LMA,Classifications,L,ocation,M,orphology,A,ccess,Type ,Type ,Type ,excessively,severe tortuosity,severe tortuosity,mild-to-moderate,tortuosity,Between guidecatheter and lesion,87,LMA ClassificationsLocationMor,Type A lesion,Type access,88,Type A lesion88,Type A location,Type A lesion,Type access,89,Type A location89,脑血管造影资料分析,责任病变,侧支血供,形态学分型,血管内治疗风险,-,效益评价,90,脑血管造影资料分析责任病变90,血管内治疗的风险,-,效益评价,各部位狭窄的自然病程,综合评价内科与外科治疗,综合分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料,TIAs,病理生理分型,91,血管内治疗的风险-效益评价各部位狭窄的自然病程91,经典治疗,抗血小板,、抗凝,年卒中率：,BA 10.7%,VA 7.8%,PICA&PCA 6.0%,MCA 8.0%,ICA-intracranial 10%,颅内动脉狭窄,的自然病程,92,经典治疗抗血小板年卒中率：颅内动脉狭窄92,无症状性颈内动脉狭窄,:,VACSG:,1993,年, 444 men, 50%, 4,年,1,组药物治疗,另,1,组外科治疗,药物治疗组,:,同侧卒中,9.4% ( 2.3%/,年,),同侧神经事件,20.6%(5.1%/,年,),ECST:,1991,年,127/2295,70%-99%,4.5,年,同侧卒中,5.7%(1.2%/,年,),ICA-O,动脉粥样硬化,狭窄的自然,病程,93,ICA-O93,症状性颈内动脉狭窄,:,ECST:,狭窄,70%-99%,药物治疗,3,年,同侧卒中,: 16.8%(5.6%/,年,),Denis .et al:,重度狭窄发生,TIAs,者,同侧卒中,: 13%,第,1,年,1 / 3,头,5,年,ICA-O,动脉粥样硬化,狭窄的自然,病程,NASCET:,狭窄,70%-99%, 2,年,药物治疗 外科治疗,卒中,: 26% 9%,13%/,年,4.5%/,年,94,症状性颈内动脉狭窄:ICA-ONASCET:狭窄70%-99,NASCET,亚组分析,(659,例,),95,NASCET亚组分析(659例)95,96,96,97,97,98,98,经典,TIA,Fisher CM,（,Arch Neurol Psychiatry,1951,65:346,）,血供的短暂减少与血供的适时恢复,使得缺血呈短暂性，避免了梗塞,忽略了发生缺血的病理过程,当缺血性神经事件时间,1h,，,缺血区内梗塞成分已经形成,对,TIA,病人进行卒中预防治疗,时，需要精确的病理生理定义,症状性颈动脉狭窄的内膜剥,脱术（,CEA,）,症状性脑动脉狭窄的血管内治疗,房颤的华法令治疗,缺陷,？,99,经典TIAFisher CM血供的短暂减少与血供的适时恢复忽,TIA,病理生理分型,Large artery low flow TIA,（,true TIA,）,Embolic TIA,Lacunar or small penetrating vessel TIA,100,TIA病理生理分型Large artery low flow,栓塞性,TIA,栓子源：,动脉,-,动脉,心源性,起源不明性,栓子自溶或移位,可遗留寂静性梗塞灶,临床表现：,取决于栓子大小及,被栓塞的动脉的大小和部位,发作特征：,稀疏性（ 通常为单次）,持续时间较长（数小时）,前组,后组,Kimura,等（,Neurology 1999,；,52,：,976,）,将,TIA,病人分成两组（,60min,和,20mmHg,？,锁骨下动脉狭窄可能性大,Y,双超声检查、,TCD,提示,VA,、,BA,、,PICA,等大血管狭窄,佐证：,双超声显示锁骨下动脉狭窄,多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流,锁骨下动脉窃血综合症,-,型狭窄？,双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭塞或血流量低,锁骨下动脉,型狭窄？,主动脉弓双斜位造影,+,全脑血管造影,在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后,血管重建术,主动脉弓,+,全脑血管造影,重点关注,VA,开口部、,V4,段、,VBA-J,、,BA,，,多体位投照，,注意,willis,环、双侧,VA,情况,VA/BA,狭窄,50%,，,A,、,B,型病变,制定诊疗方案,激发试验,狭窄,50%,或,BA,闭塞,内 科,诊 治,C,型,外科手术,小卒中,后遗症,急性卒中,时间窗内溶栓治疗或血管内治疗,CT,、,MRI,MR,灌注,/,弥散,CT,、,MRI,MR,灌注,/,弥散,确定梗塞部位和范围,寻找可能的梗塞原因,参照,CT,和,MRI,、,MRA,等,N,104,后组症状性脑动脉狭窄椎基底动脉TIA有锁骨上窝收缩期杂音、两,