异常心电图的识别与急救处理课件

大家好大家好大家好1异常心电图的识别与急救处理陈水明ICU2异常心电图的识别与急救处理陈水明2心电图组成及正常值心电图组成及正常值P P波波 时间时间 宽度不超过宽度不超过0.110.11秒秒 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mv 0.25mv 胸导联胸导联0.2mv0.2mvP-RP-R间期间期 0.120.120.200.20秒秒QRSQRS波群波群 0.060.060.100.10秒秒S-TS-T段段 向下偏移不应超过向下偏移不应超过0.05mv0.05mvQ Q波波 振幅不超过同一导联中振幅不超过同一导联中R R波的波的1/41/4，时间不超过，时间不超过0.040.04秒秒3心电图组成及正常值P波时间宽度不超过0.11秒P-R间正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图1 1、P P波规律波规律，且，且来自窦房结来自窦房结（、avFavF直立，直立，avRavR倒置）倒置）2 2、P P波后必有波后必有QRSQRS波群（按波群（按P-QRS-TP-QRS-T顺序出现）顺序出现），P-RP-R间期间期0.120.120.20s0.20s3 3、正常成人、正常成人频率频率6060100100次次/min/min4正常窦性心律心电图1、P波规律，且来自窦房结（、avF直立心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）指心脏冲动的频率、指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传节律、起源部位、传导速度与激动次序的导速度与激动次序的异常异常5心律失常（cardiacarrhythmia）指心脏冲动的病病因因心脏病：心脏病：冠心病、风湿性心脏病等冠心病、风湿性心脏病等非心源性病因：非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等失常等其他：其他：吸烟、饮酒等吸烟、饮酒等6病因心脏病：6窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过速窦性心动过速窦性心律失常窦性心律失常窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停博窦性停博房性房性房室交接性房室交接性室性室性早博（异位心律）早博（异位心律）心律失常的分类心律失常的分类1.冲动形成异常冲动形成异常7早2.冲动传导异常冲动传导异常窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞预激综合症预激综合症心律失常的分类心律失常的分类82.冲动传导异常心律失常的分类8窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓9窦性心律失常窦性心动过速9窦性心动过速窦性心动过速成人窦性心率成人窦性心率100100次次/min/min病因：病因：健康人运动和情绪紧张健康人运动和情绪紧张 酒、茶、咖啡和药物酒、茶、咖啡和药物临床表现临床表现:可没有症状或主诉心悸可没有症状或主诉心悸10窦性心动过速成人窦性心率100次/min10心电图特点心电图特点窦性窦性P P波，波，P P波速率波速率超过每分钟超过每分钟100100次次P PR R间期和间期和QRSQRS波均正常波均正常11心电图特点窦性P波，P波速率超过每分钟100次11处理要点处理要点主要是针对病因主要是针对病因必要时可应用镇静剂或必要时可应用镇静剂或受体阻受体阻滞剂用于减慢心率滞剂用于减慢心率12处理要点主要是针对病因12窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律窦性心律慢于每分钟慢于每分钟6060次次病因：病因：健康成人、运动员、睡眠状态健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内压增高、低温等其它原因：颅内压增高、低温等药物药物器质性心脏病器质性心脏病临床表现：临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等可有胸闷、头晕、晕厥等13窦性心动过缓窦性心律慢于每分钟60次13心电图特点心电图特点窦性心律，心率窦性心律，心率低于每分钟低于每分钟6060次次，常伴，常伴有窦性心律不齐（有窦性心律不齐（P-RP-R间期差间期差0 012S12S以上）以上）14心电图特点窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐处理要点处理要点如心率如心率不低于每分钟不低于每分钟5050次次，一般不需治疗，一般不需治疗如心率如心率低于每分钟低于每分钟4040次次伴心绞痛、心功能伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄麻黄碱或含服异丙肾上腺素以提高心率碱或含服异丙肾上腺素以提高心率 15处理要点如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗15房性期前收缩房性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩期前收缩期前收缩16房性期前收缩期前收缩16房性期前收缩房性期前收缩简称房性早搏，也称期前（期外）收缩简称房性早搏，也称期前（期外）收缩窦房结以外窦房结以外的的异位起搏点异位起搏点提前发出激动所致提前发出激动所致病因病因生理性：过度疲劳、情绪激动等生理性：过度疲劳、情绪激动等病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病药物作用、电解质紊乱药物作用、电解质紊乱17房性期前收缩简称房性早搏，也称期前（期外）收缩17临床表现临床表现临床表现临床表现可无症状，也可有心悸或心跳暂停感可无症状，也可有心悸或心跳暂停感频发早搏可使心排血量降低频发早搏可使心排血量降低房性期前收缩房性期前收缩18临床表现临床表现房性期前收缩18心电图特点心电图特点提前出现的提前出现的P P波波，形态与窦性，形态与窦性P P波不同波不同P PR R间期间期0.120.12秒秒QRSQRS波群大多与窦性心律相同波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇期前收缩后常见不完全性代偿间歇19心电图特点提前出现的P波，形态与窦性P波不同19房早处理要点房早处理要点去除诱因，去除诱因，积极治疗病因积极治疗病因药物治疗：药物治疗：受体阻滞剂，受体阻滞剂，心得安心得安101020mg20mg，3 34 4次日次日异搏定异搏定404080mg80mg，3 34 4次日次日 以上两类药物对以上两类药物对低血压低血压和和心力衰竭者心力衰竭者忌用忌用洋地黄类，洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg0.25mg,1,1次日次日20房早处理要点去除诱因，积极治疗病因202室性期前收缩室性期前收缩1提前出现的大而畸形QRS时限0.12S2QRS波前无P波3T波方向与QRS方向相反（图36）ts212室性期前收缩1过早出现过早出现QRSQRS波波，宽大畸形，时间多，宽大畸形，时间多0.120.12秒秒T T波与波与QRSQRS波群主波方面波群主波方面相反相反其前其前无相关的无相关的P P波波有有完全性代偿间歇完全性代偿间歇室性期前收缩室性期前收缩22过早出现QRS波，宽大畸形，时间多0.12秒室性期前收缩2室早处理要点室早处理要点一般无需治疗，症状明显者以消除症状为主。需要紧急处理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性早搏（每分钟超过5次）2.多源室性早搏3.成对或连续出现的室性早搏4.室性早搏落在前一个心搏的T波上23室早处理要点一般无需治疗，症状明显者以消除症状为主。需要紧急扑动与颤动扑动与颤动1心房扑动2心房颤动1心室扑动2心室颤动心心房房心心室室24扑动与颤动1心房扑动心心24扑动与颤动概念扑动与颤动概念 发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。动性异位心律。心房扑动心房扑动：心房异位起搏点的频率达：心房异位起搏点的频率达2502503 35 50 0次分，心次分，心房收缩快而协调房收缩快而协调心房颤动心房颤动：频率：频率350350-600-600次分。心室律绝对不规则次分。心室律绝对不规则心室扑动：心室扑动：频率频率 150-300 150-300次次/分分心室颤动：心室颤动：频率频率 150-500 150-500次次/分分25扑动与颤动概念发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速心房扑动心电图心房扑动心电图P P波消失、代以锯齿样波消失、代以锯齿样心房扑动波（心房扑动波（F F波），波），形态、间距及振幅绝对规则形态、间距及振幅绝对规则频率每分钟频率每分钟250250350350次次最常见的最常见的房室传导比例房室传导比例为为2:1 2:1 QRSQRS波群形态波群形态多与窦性心律相同多与窦性心律相同26心房扑动心电图P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态心房颤动心电图心房颤动心电图P P波消失，代以波消失，代以心房颤动波（心房颤动波（f f波），波），形形态，间距及振幅均绝对不规则态，间距及振幅均绝对不规则频率每分钟频率每分钟350350600600次次 QRSQRS波群波群一般是正常的，一般是正常的，27心房颤动心电图P波消失，代以心房颤动波（f波），形态，间距心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动最严重最严重的心律失常，的心律失常，致命性致命性心室扑动心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏两者对血液动力学的影响均等于心室停搏 28心室扑动与心室颤动最严重的心律失常，致命性28临床表现临床表现迅即出现心脑缺血综合征（即迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Adrms-StokesStokes综合征）综合征）表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。止。检查时听不到心音也无脉搏检查时听不到心音也无脉搏 29临床表现迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Stokes综心电图特点心电图特点心室扑动心室扑动 P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之以波群消失，代之以150-300150-300次波次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）幅大而较规则的正弦波（室扑波）30心电图特点心室扑动30心室颤动心室颤动pQRST波群消失，波群消失，代之以形态、振代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率率150500次次/min心电图特点心电图特点31心室颤动心电图特点31无血液动力无血液动力学障碍学障碍首选利多卡因首选利多卡因首选利多卡因首选利多卡因其他可选：普罗帕酮、其他可选：普罗帕酮、其他可选：普罗帕酮、其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺胺碘酮、溴苄胺胺碘酮、溴苄胺胺碘酮、溴苄胺安置埋藏式复安置埋藏式复安置埋藏式复安置埋藏式复律除颤器律除颤器律除颤器律除颤器 复发持续复发持续性室速性室速同步直流电复律同步直流电复律若低血压、休克若低血压、休克心绞痛、晕厥心绞痛、晕厥室速治疗室速治疗无器质性心脏无器质性心脏病单源室速：病单源室速：射频消融射频消融32无血液动力学障碍首选利多卡因其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄心脏按压心脏按压人工呼吸人工呼吸静注利多静注利多卡因及阿卡因及阿托品、肾托品、肾上腺素上腺素等等若波幅高大立若波幅高大立即非同步直流即非同步直流电复律电复律室扑与室颤室扑与室颤33心脏按压人工呼吸静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等若波幅高大立AtrioventricularBlock房室传导阻滞房室传导阻滞窦房结房间结心室肌1传导时间长2部分不能传人3完全不能传人34AtrioventricularBlock房室传导阻滞窦概概念念冲动在房室传导过程中受到阻滞冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性不完全性 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞 完全性完全性 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支双束支 35概念冲动在房室传导过程中受到阻滞35病病因因各种原因的心肌炎症最常见各种原因的心肌炎症最常见迷走神经兴奋迷走神经兴奋药物：多数停药后消失药物：多数停药后消失各种器质性心脏病各种器质性心脏病特发性的传导系统纤维化、退行性变等特发性的传导系统纤维化、退行性变等外伤，手术时误伤或波及房室传导组织外伤，手术时误伤或波及房室传导组织 36病因各种原因的心肌炎症最常见36临床表现临床表现一度一度房室传导阻滞患者常无症状房室传导阻滞患者常无症状二度二度型：型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏漏二度二度型：型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全功能不全完全性：完全性：症状取决于是否建立了心室自主节症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况律及心室率和心肌的基本情况37临床表现一度房室传导阻滞患者常无症状37一度房室传导阻滞心电图一度房室传导阻滞心电图P PR R间期间期0.200.20秒秒每个每个P P波后，均有波后，均有QRSQRS波群波群 38一度房室传导阻滞心电图PR间期0.20秒38二度房室传导阻滞心电图二度房室传导阻滞心电图部分心房激动不能传至心室，部分心房激动不能传至心室，一些一些P P波后没波后没有有QRSQRS波群，房室传导比例可能是波群，房室传导比例可能是2:12:1；3:23:2；4:34:3。第二度房室传导阻滞可分为第二度房室传导阻滞可分为两型两型。型型又称文氏（又称文氏（WenckebachWenckebach）现象，或称）现象，或称莫氏（莫氏（MobitzMobitz）型，常见型，常见型型又称莫氏又称莫氏型型39二度房室传导阻滞心电图部分心房激动不能传至心室，一些P波后没二度二度型传导阻滞型传导阻滞文氏现象文氏现象P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至，直至P P波受阻与心波受阻与心室脱漏室脱漏R RR R间期逐渐缩短间期逐渐缩短，直至，直至P P波受阻波受阻包含受阻包含受阻P P波的波的R RR R间期比两个间期比两个P PP P间间期之和为短期之和为短40二度型传导阻滞文氏现象40二度二度型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏型型PR间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长QRS波群有间期性脱漏波群有间期性脱漏，可为，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等等41二度型房室传导阻滞莫氏型41完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞P P波与波与QRSQRS波群相互无关波群相互无关心房速率比心室速率快心房速率比心室速率快心室心律由交界区或心室自主起搏点维持心室心律由交界区或心室自主起搏点维持QRSQRS波群的形态波群的形态主要取决于阻滞的部位：位主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，于希氏束分支以上，QRSQRS波群不增宽，室率每波群不增宽，室率每分钟分钟40406060次；位于双束支，增宽或畸形次；位于双束支，增宽或畸形42完全性房室传导阻滞P波与QRS波群相互无关42处理要点处理要点首先首先针对病因针对病因一度与二度一度与二度型房室传导阻滞预后好，型房室传导阻滞预后好，无无需特殊处理需特殊处理阿托品阿托品0.3mg0.3mg异丙肾上腺素异丙肾上腺素症状明显者，安装人工心脏起搏器症状明显者，安装人工心脏起搏器 43处理要点首先针对病因43类类抗心律失常药物抗心律失常药物类类 A奎尼丁、普卡、丙吡胺奎尼丁、普卡、丙吡胺 B利多卡因、美心律、苯妥英等利多卡因、美心律、苯妥英等 C 氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮类类普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔类类维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他：其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATPATP44类抗心律失常药物类A奎尼丁、普卡、丙吡胺B利多卡因一般护理一般护理 1 1休息与体位休息与体位 偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，床休息，注意劳逸结合，有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。休息，避免劳累。严重心律失常者应卧床休息严重心律失常者应卧床休息避免左侧卧位避免左侧卧位45一般护理1休息与体位452饮食：饮食：富含纤维素食物，避免便秘；避免富含纤维素食物，避免便秘；避免饱餐和刺激性食物饱餐和刺激性食物3心理护理：心理护理：常发生焦虑、恐惧常发生焦虑、恐惧4药疗护理：药疗护理：观察药物疗效和不良反应观察药物疗效和不良反应5.病情观察病情观察6.对症处理对症处理462饮食：富含纤维素食物，避免便秘；避免饱餐和刺激性食物46病情观察病情观察1 1心律心律当心电图或心电示波监护中发现以当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。并准备急救处理。（1 1）频发室性早搏（每分钟）频发室性早搏（每分钟5 5次以上）或次以上）或室性早搏呈二联律。室性早搏呈二联律。（2 2）室性早搏落在前一搏动的）室性早搏落在前一搏动的T T波之上。波之上。（3 3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。47病情观察1心律当心电图或心电示波监护中发现以2 2心率心率当听心率、测脉搏当听心率、测脉搏lminlmin以上发以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟现心音、脉搏消失，心率低于每分钟4040次次或心率大于每分钟或心率大于每分钟160160次的情况时应及时报次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。告医师并作出及时处理。3 3血压血压如患者血压低于如患者血压低于80mmHg80mmHg，脉压，脉压差小于差小于20mmHg20mmHg，面色苍白，脉搏细速，出，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。应立即进行抗休克处理。482心率当听心率、测脉搏lmin以上发现心4 4阿阿-斯综合征斯综合征患者意识丧失，昏迷患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。血压测不到，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。5 5心脏骤停心脏骤停 突然意识丧失、昏迷或抽突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为压为0 0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。494阿-斯综合征患者意识丧失，昏迷或抽搐健康指导健康指导1 1积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调功能失调2 2避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡啡3 3坚持服药，不得随意增减或中断治疗坚持服药，不得随意增减或中断治疗4 4加强锻炼，预防感染加强锻炼，预防感染5 5定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案6 6安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物和异丙肾上腺素或阿托品药物 50健康指导1积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调感谢聆听感谢聆听51感谢聆听51