多重耐药菌课件

主讲人：张朝霞授课时间：2016年8月10日多重耐药菌的防控措施主讲人：张朝霞多重耐药菌的防控措施什么是多重耐药菌？定义：定义：1、多重耐药菌 多重耐药菌（多重耐药菌（MDROMDRO）指对通常敏感的常用）指对通常敏感的常用的的类类或或类以上类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。抗菌药物同时呈现耐药的细菌。MDRO也包括泛耐药和全耐药什么是多重耐药菌？定义：多重耐药菌（MDRO）什么是多重耐药菌？2、泛耐药：对除1或2种（粘菌素或替加 环素）外的所有抗菌药物均为耐药的 细菌。3、全耐药：对所有抗菌药物全都耐药的 细菌。什么是多重耐药菌？什么是多重耐药菌？2、泛耐药：对除1或2种（粘菌素一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）二、耐万古霉素肠球菌（VRE）三、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 （如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）常见多重耐药菌包括一、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）常见多重耐药菌包括常见多重耐药菌包括四、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)五、多重耐药鲍曼不动杆菌（CR-AB）六、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、(MDR-PA)七、多重耐药结核分支杆菌常见多重耐药菌包括常见多重耐药菌包括四、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(概述感染类型与危害感染类型与危害1.1.老年人；老年人；2.2.免免疫疫功功能能低低下下；3.3.接接受受各各种种侵侵入入性性操作；操作；4.4.近近期期（9090内内）接接受受种种及及以以上上抗抗菌药物治疗；菌药物治疗；5.5.既既往往多多次次或或长长期期住院；住院；6.6.既既往往有有MDROMDRO定定植植或感染史等。或感染史等。1.1.增加病死率增加病死率2.2.延长延长住院时间；住院时间；3.3.增加医疗增加医疗费用费用4.4.增增加加抗抗菌菌药药物物的不良反应的不良反应5.5.成为传播源。成为传播源。概述概述感染类型与危害1.老年人；1.增加病死率概述MDRO常见医院感染部位包括下呼吸道感染（最常见）手术部位感染血管导管相关血流性感染导尿管相关尿路感染常见多重耐药菌包括MDRO常见MDRO常见医院感染部位包括重症监护病室血液病房肿瘤化疗病房抗菌药物使用强度较高的科室MDRO感染多见于多重耐药菌课件主要通过接触传播MDRO感染源生物性传播源：MDRO感染者及携带者非生物性传播源：被MDRO污染的医疗器械及坏境MDRO是如何传播的？主要通过接触传播MDRO传播途径接触（包括媒介）传播：是MDRO院内感染最常见最重要的途径。飞沫传播：口咽部及呼吸道的MDRO通过咳嗽散播空气传播：空调出风口被MDRO 污染时可发生其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加MDRO传播途径MDRO传播途径接触（包括媒介）传播：是MDRO院内感染MDRO医院感染预防与控制MDRO医院感染预防与控制MDRO医院感染预防与控制MDRO医院感染预防与控制加强多重耐药菌医院感染管理多学科协作：多学科协作：医务部 护理部 临床科室 检验科 药剂科 后勤部 感控科加强MDRO医院感染管理加强多重耐药菌医院感染管理多学科协作：监测除科学需要不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传播可能与医疗环境相关时才进行监测1 1 日常监测包括临床标本和环境MDRO监测23主动筛查：主动筛查：通通过过对对无无感感染染症症状状患患者者的的标标本本（如如鼻鼻拭拭子子、咽咽拭拭子子、肛肛拭拭子子或或大大便便）进进行行培培养养、检检 测测，发发 现现MDRO定植者定植者暴发监测暴发监测：指指重重点点关关注注短短时时间间内内一一定定区区域域患患者者分分离离的的同同种种同同源源MDRO及及其其感感染情况。染情况。MDRO监测方法监测11 日常监测23主动筛查：暴发监测：MDRO加强对MDRO常规监测，及时发现感染聚集治疗用药送检率：30（国家卫生部）MDRO监测MDRO监测监测区分感染与定植、污染：区分感染与定植、污染：通常通常需综合需综合患者有无感染临患者有无感染临床症状与体征床症状与体征，标本的采集部位标本的采集部位和和采集采集方法方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。痰液、创面分泌物等易被定植菌污染的标本，若痰液、创面分泌物等易被定植菌污染的标本，若标本采集标本采集过程过程操作操作不规范不规范，讲，讲影响影响培养培养结果结果的可靠性的可靠性监测区分感染与定植、污染：监测应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药的革兰氏应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药的革兰氏阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除标本采集不规范造成的阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除标本采集不规范造成的污染。污染。为避免高估为避免高估MDROMDRO感染或定植情况，分析时间段内，感染或定植情况，分析时间段内，1 1名患者名患者住院住院期间期间多次送检多种标本分离出的同种多次送检多种标本分离出的同种MDROMDRO应视为重复菌株，应视为重复菌株，只只计算第一次计算第一次的的培养结果培养结果。监测应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药的革兰医务人员如何预防MDRO的感染手卫生管理隔离预防措施坏境和设备清洁消毒的落实医务人员如何预防MDRO的感染医务人员如何预防MDRO的感染防控措施一：手卫生手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率。严格执行医务人员手卫生规范。防控措施一：手卫生防控措施一：手卫生手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的 手卫生方式手卫生方式洗手：当手部有肉眼可见的污染物时，应 立即使用洗手液和流动水洗手手消毒：无可见污染物 时，推荐使用含醇 类的速干手消毒 剂进行擦手。防控措施一：手卫生 手卫生方式防控措施一：手卫生实施手卫生的五个时刻：医务人员在接触患者前、实施清洁无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后接触患者环境后均应防控措施一：手卫生实施手卫生的五个时刻：防控措施一：手卫生规范洗手：洗手或擦手时应采用六步揉搓法，擦手时双手搓揉时间不少于，腕部有污染时搓揉腕部，用洗手液和流动水洗手水洗手时间。同时，强调戴手套不能替代手卫生，在戴手套前和脱手套后应进行手卫生。防控措施一：手卫生规范洗手：防控措施一：手卫生防控措施二：隔离预防措施的实施 （一）做好接触隔离实施接触隔离预防措施能有效阻断MDRO的传播。防控措施二：隔离预防措施的实施防控措施二：隔离预防措施的实施 （一）做好接触隔（二）遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重 耐药菌感染。防控措施二：隔离预防措施的实施（二）遵守无菌技术操作规程防控措施二：隔离预防措施的实施（三）MDRO感染/定植患者安置1 尽量单间，无单间时可将相同的MDRO感染/定植患者安排在同一房间。2 不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。防控措施二：隔离预防措施的实施（三）MDRO感染/定植患者安置防控措施二：隔离预防措施的实3 主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。4 隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提醒。防控措施二：隔离预防措施的实施3 主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。防（四）隔离预防措施诊疗用品专人专用采取标准预防执行手卫生及时使用手套和隔离衣防控措施二：隔离预防措施的实施（四）隔离预防措施防控措施二：隔离预防措施的实施当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣防控措施二：隔离预防措施的实施当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。防控措施二：隔离预防措施的实施医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。防控措施二：隔离预防措施的实施接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、（五）隔离期限原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈症状好转或治愈如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。防控措施二：隔离预防措施的实施（五）隔离期限防控措施二：隔离预防措施的实施（三）环境和设备的清洁与消毒医疗机构应按医疗机构消毒技术规范要求加强MDRO感染/定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，尤其是高频接触的物体表面。先清洁，再消毒先清洁，再消毒防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（三）环境和设备的清洁与消毒医疗机构应按医疗机构消毒技术规（一）一般原则1、当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。2、轮椅、担架、车床、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，需在每次使用后擦拭消毒。3、擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（一）一般原则防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（一）一般原则4、感染或定植MDRO患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。5、感染或定植MDRO患者在诊疗过程中产生的医疗废物应按照医疗废物管理有关规定进行处理（双层黄色垃圾袋）防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（一）一般原则防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（一）一般原则：6、转往其他科室或离开科室进行检查时，应专人陪护，做好交接；7、患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。环境表面检出时，应增加清洁和消毒频率。防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（一）一般原则：防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（二）常用坏境和设备消毒方法（1）有效氯200-500mg/L消毒剂擦拭，作用时间30min（2）1000mg/L二氧化氯消毒剂擦拭，作用时间30min常用环境和设备消毒方法（3）70-80（体积比）乙醇擦拭物体表面两遍，作用3min防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（二）常用坏境和设备消毒方法防控措施三：环境和设备的清洁与（三）环境和设备的清洁与消毒（二）常用坏境和设备消毒方法（4）在密闭空间内，相对湿度70，采用浓度为60mg/m的臭氧作用60-120min（5）紫外线灯消毒物体表面作用30min （6）季铵盐类消毒剂擦拭，作用时间；防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（三）环境和设备的清洁与消毒（二）常用坏境和设备消毒方法（二）常用坏境和设备消毒方法（7）酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒，作用或反复擦洗消毒；（8）过氧乙酸消毒剂擦拭，作用时间；（）其他符合有关规范的消毒产品如消毒湿巾，其使用方法与注意事项等应参照产品使用说明书防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（二）常用坏境和设备消毒方法防控措施三：环境和设备的清洁与消（三）环境和设备的清洁与消毒（三）设备和坏境清洁消毒考核方法目测法：最常用。目测坏境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑。此外还有ATP检测法，荧光标记法等。防控措施三：环境和设备的清洁与消毒（三）环境和设备的清洁与消毒（三）设备和坏境清洁消毒考核暴发医院感染控制暴发医院感染控制暴发医院感染判定暴发医院感染判定短时间内分离到3种及以上的同种MDRO，且药敏实验结果完全相同，可以认为是疑似MDRO感染暴发暴发医院感染控制暴发医院感染判定短时间内分离到3种及以上爆发医院感染控制爆发医院感染控制暴发医院感染的判定暴发医院感染的判定例及以上患者分离的例及以上患者分离的MDROMDRO，经分子生物学检测基因型相同，经分子生物学检测基因型相同，可认为暴发。可认为暴发。爆发医院感染控制暴发医院感染的判定例及以上患者分离的M报告程序报告程序 医医 院院 5例以上疑似医院感染暴发 3例以上医院感染暴发 12h县级行政部门县级行政部门 24h省级卫生行政部门省级卫生行政部门5例以上医院感染暴发 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果果 24h国家卫生计生委国家卫生计生委报告程序 爆发医院感染控制爆发医院感染控制1、常规临床标本检测2、主动筛查3、防止医务人员传播：措施包括：手卫生，穿戴隔离衣、手套和面罩等措施的应用。4、减少环境污染，可选择终末清洁、消毒，使用专用设备和分组医疗护理等。5、感染定植患者安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开；护理人员也应独立轮班，实施分组护理。爆发医院感染控制爆发医院感染控制爆发医院感染控制1、常规临床标本检测爆发医院感染控制爆发医院感染控制爆发医院感染控制6、感染暴发且采取常规措施难以控制时，可暂时关闭病房（区）,对病房（区）所有仪器、设备彻底消毒；同时对环境进行清洁消毒，对所有可能有污染的设备进行全面清洗、维护。7、发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，按医院感染暴发报告及处理管理规范的要求及时、准确报告爆发医院感染控制爆发医院感染控制爆发医院感染控制6、感染暴发且采取常规措施难以控制时，可特殊防控措施1、去定植：a 可采用含洗必泰的制剂进行擦浴；b 鼻腔定植，可使用黏膜用莫匹 罗星去定植；c 其他部位，目前尚无有效去定植措施。去定植常在主动筛查之后进行。去定植常在主动筛查之后进行。2、有报道，使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断耐碳青霉烯类不动杆菌属细菌在环境中的传播。特殊防控措施特殊防控措施1、去定植：特殊防控措施抗菌药物选择性压力是细菌产生耐药性的主要原因，合理、谨慎地使用抗菌药物可以减轻抗菌药物选择性压力，延缓和减少的产生。抗菌药物合理应用与管理抗菌药物合理应用严格掌握应用指征严格掌握应用指征抗菌药物抗菌药物合理应用合理应用五原则五原则规范预防用药规范预防用药尽早实施尽早实施目标性治疗目标性治疗结合药物特点选择结合药物特点选择正确解读临床结果正确解读临床结果抗菌药物合理应用与管理抗菌药物合理应用严格掌握应用指征抗菌药物规范预防用药尽早应用指征：应用指征：（1）根据患者的症状、体征及血尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；（2）以及经病原学检查，确诊为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则应用指征：应用指征：（3）由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。（4）缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则应用指征：抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则2、尽早实施目标性治疗（1）尽量在抗菌治疗前及时留取相应合格标本送病原学检测，尽早查明感染源，争取目标性抗菌治疗。（2）在获知病原学检测结果前或无法获取标本时，可根据患者个体情况、病情严重程度、抗菌药物用药史等分析可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，及时开始经验性抗菌治疗。（3）获知病原学检测结果后，结合临床情况和患者治疗反应，调整给药方案，进行目标性治疗。抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则2、尽早实施目标性治疗抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则、正确解读临床微生物检查结果（1）对于细菌培养结果，须综合标本采集部位和采集方法、菌种及其耐药性，以及抗菌治疗反应等鉴别感染菌和定植菌。（2）由于细菌耐药监测数据可能高于临床实际情况，须遵循以循证医学证据为基础的感染诊治指南，结合患者实际情况作出客观分析，合理选择抗菌药物治疗方案，减少广谱抗菌药物的应用或联合使用抗菌药物。抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则、正确解读临床微生物检查结果抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则4、结合药物特点选择合适的抗菌药物根据抗菌谱、抗菌活性、药物经济学以及药物特点等，合理选择抗菌药物品种、剂量、给药间隔、给药途径以及疗程。优先选择窄谱、高效、价廉的抗菌药物，避免无指征联合用药和局部用药，尽量减少不必要的静脉输注抗菌药物。抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则4、结合药物特点选择合适的抗菌药物抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则5、规范预防用药严格掌握预防性使用抗菌药物指征和围手术期预防应用抗菌药物的指征。针对不同已有可以考虑的治 疗 方 案抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则5、规范预防用药谢谢谢谢谢谢