中医药治疗恶性肿瘤--从个体化临床实践到循证医学课件

中医中医药治治疗恶性性肿瘤瘤-从个体化从个体化临床床实践到循践到循证医学治医学治疗(姑息会姑息会议)中医药治疗恶性肿瘤-从个体化临床实践到循证医学治疗(姑息会1中医药治疗恶性肿瘤案例举偶中医药治疗恶性肿瘤案例举偶中医药治疗恶性肿瘤案例举偶2陈陈XX香港人，香港人，2002年年3月发现肝脏占位性病变，月发现肝脏占位性病变，AFP（），在香港多次行介入治疗，同（），在香港多次行介入治疗，同时服用中药，至今生存良好已近十年。时服用中药，至今生存良好已近十年。陈XX3中医药治疗恶性肿瘤-从个体化临床实践到循证医学课件4中医药治疗恶性肿瘤-从个体化临床实践到循证医学课件5中医药治疗恶性肿瘤中医药治疗恶性肿瘤RCT研究研究中医药治疗恶性肿瘤RCT研究6“十五十五十五十五”国家科技支撑计划课题国家科技支撑计划课题国家科技支撑计划课题国家科技支撑计划课题“中医药提高非小细胞肺癌中医药提高非小细胞肺癌中医药提高非小细胞肺癌中医药提高非小细胞肺癌中位生存期的研究中位生存期的研究中位生存期的研究中位生存期的研究”目的：观察益气化痰法延长目的：观察益气化痰法延长、期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌(NSCLC)生存期的作用。生存期的作用。方法方法:采用采用RCT方法方法,将符合标准的病例按肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型四型将符合标准的病例按肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型四型,辨病治疗以益气化痰法为主辨病治疗以益气化痰法为主,辩证治疗分别以宣肺除痰、益气除痰、滋阴化痰、益气养阴法为主。用辩证治疗分别以宣肺除痰、益气除痰、滋阴化痰、益气养阴法为主。用乘积极限乘积极限(K-M)法分析不同证型的中位生存期及中位疾病进展时间。法分析不同证型的中位生存期及中位疾病进展时间。结果结果:肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型肿瘤总缓解率分别为肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型肿瘤总缓解率分别为9.1%、23.6%、11.5%、13.2%(P0.05);中位生存期中位生存期分别为分别为308天、天、401天、天、300天和天和326天天(P0.05);1年累积生存率分别为年累积生存率分别为45.63%、51.53%、41.95%、46.01%(P0.05)。结论。结论:益气化痰法可使益气化痰法可使、期期 NSCLC 的中位生存期达到的中位生存期达到9个月个月,与化疗配合与化疗配合应用可达到应用可达到12个月个月,是晚期非小细胞肺癌的一种有效治法。其中是晚期非小细胞肺癌的一种有效治法。其中,脾虚痰湿型患者中位生存期达到脾虚痰湿型患者中位生存期达到13个月个月,有可能进一步提高疗效。有可能进一步提高疗效。“十五”国家科技支撑计划课题“中医药提高非小细胞肺癌中位生存7长春瑞滨合并顺铂长春瑞滨合并顺铂长春瑞滨合并顺铂长春瑞滨合并顺铂(NP)(NP)加参一胶囊或安慰剂治疗晚期非小细加参一胶囊或安慰剂治疗晚期非小细加参一胶囊或安慰剂治疗晚期非小细加参一胶囊或安慰剂治疗晚期非小细胞肺癌的多中心双盲随机临床研究报告胞肺癌的多中心双盲随机临床研究报告胞肺癌的多中心双盲随机临床研究报告胞肺癌的多中心双盲随机临床研究报告 研究的目的：观察参一胶囊辅助长春瑞滨研究的目的：观察参一胶囊辅助长春瑞滨+顺铂顺铂(NP方案方案)治疗晚期非小细胞肺癌的疗效治疗晚期非小细胞肺癌的疗效和患者的耐受性。和患者的耐受性。方法方法:按按GCP原则由原则由5中心应用同一方案治疗并观察患者。所有患者纳入后均接受中心应用同一方案治疗并观察患者。所有患者纳入后均接受NP化化疗疗,并随机分入治疗组口服参一胶囊或对照组口服安慰剂。开盲前统一评定疗效和不良并随机分入治疗组口服参一胶囊或对照组口服安慰剂。开盲前统一评定疗效和不良反应反应,之后统一分析生存数据。之后统一分析生存数据。结果：共收入经病理或细胞学检查确诊的结果：共收入经病理或细胞学检查确诊的期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌115例例,其中男性其中男性79例例,女女性性36例例;鳞癌鳞癌29例例,腺癌腺癌71例例,腺鳞癌腺鳞癌8例例,其他其他7例例;期期45例例,期期70例例;既往曾经化疗者既往曾经化疗者17例例,初次化疗者初次化疗者98例例;未经放疗者未经放疗者100例例,曾经放疗者曾经放疗者15例例;曾经手术者曾经手术者23例例,未经手术者未经手术者92例。由于患者放弃治疗例。由于患者放弃治疗(4例例)和治疗和治疗1周期后发生严重不良事件周期后发生严重不良事件(5例例),共共9例未能完成观察例未能完成观察,完成疗效观察者共完成疗效观察者共106例。治疗组近期有效率为例。治疗组近期有效率为33.3%(17/51),对照组为对照组为14.5%(8/55)(P=0.011);治疗组平均生存期为治疗组平均生存期为15.3月月,对照组为对照组为9.7月月;治疗组中位生存期治疗组中位生存期为为10.0月月,对照组为对照组为8.0月月,差异均有统计学意义差异均有统计学意义(P=0.0088)。结论结论:参一胶囊辅助化疗可能提高患者的近期疗效和生存期参一胶囊辅助化疗可能提高患者的近期疗效和生存期,值得进一步临床观察。值得进一步临床观察。长春瑞滨合并顺铂(NP)加参一胶囊或安慰剂治疗晚期非小细胞肺8个案报道非随机对照研究无对照报道单个病例研究群体性研究病例记录典型病例回顾性研究历史对照研究中医肿瘤学临床研究发展个案报道典型病例随机对照研究多中心研究EBM指导指导无病理改善症状群体性研究个体化研究个案报道非随机对照研究无对照报道单个病例研究群体性研究病例记9中医治癌特色与优势中医治癌特色与优势中医治癌特色与优势中医治癌特色与优势“毒发五脏毒发五脏”“毒根深茂藏毒根深茂藏”内脏病变在内脏病变在局部的表现局部的表现病灶由里及表病灶由里及表隐蔽而广泛隐蔽而广泛癌瘤癌瘤病机病机中中 医医 癌癌 症症 观观整体观念整体观念辨证论治辨证论治治疗特色治疗特色中医学认为癌瘤的病机是中医学认为癌瘤的病机是“毒发五脏毒发五脏”,“毒根深茂毒根深茂藏藏”,是局部属实，全身属虚的一类病证。是局部属实，全身属虚的一类病证。中医治癌特色与优势“毒发五脏”“毒根深茂藏”内脏病变在病灶由10整体观念：整体观念：强调治病求本、审证求因，重视内因的主强调治病求本、审证求因，重视内因的主导作用。时时注意整体状况，以机体为本，瘤体为标，导作用。时时注意整体状况，以机体为本，瘤体为标，注意机体正气。注意机体正气。辨证论治辨证论治:根据不同病因、病机、体质以及不同症状根据不同病因、病机、体质以及不同症状体征，制定相应治则，进行辨证施治。临床用药，除体征，制定相应治则，进行辨证施治。临床用药，除应注意各种肿瘤的特点外，尤其注意病人的个体差异，应注意各种肿瘤的特点外，尤其注意病人的个体差异，最终实现个体化治疗。最终实现个体化治疗。中医药治癌特色与优势中医药治癌特色与优势整体观念：强调治病求本、审证求因，重视内因的主导作用。时时注11中医药治疗恶性肿瘤的研究现状中医药治疗恶性肿瘤的研究现状中医药治疗恶性肿瘤的研究现状中医药治疗恶性肿瘤的研究现状中医药疗效特点中医药疗效特点“带瘤生存带瘤生存”：强调的是患者的主观感受，改善症状、提高生存质量和延强调的是患者的主观感受，改善症状、提高生存质量和延长生存时间。长生存时间。中医药在治疗恶性肿瘤中的作用：中医药在治疗恶性肿瘤中的作用：在放化疗、靶向药物治疗中的减毒增效作用在放化疗、靶向药物治疗中的减毒增效作用手术后的康复和降低复发转移手术后的康复和降低复发转移晚期患者的改善生活质量、延长生存时间等晚期患者的改善生活质量、延长生存时间等中医药治疗恶性肿瘤的研究现状中医药疗效特点“带瘤生存”：12中医个体化治疗模式中医个体化治疗模式中医个体化治疗模式中医个体化治疗模式u中中医医药药治治疗疗恶恶性性肿肿瘤瘤的的理理论论基基础础以以整整体体观观念念和和辨辨证证论论治治为为核核心心，其其形形成成与与发发展展遵遵循循“百百家家争争鸣鸣实实践践检检验验理理论论统统一一指指导导实实践践”的的过过程程，即即以以有有效效为为先先，本本质质上上与与循循证证医医学学以以证证据据为为基基础础的的本本质质有有相相似性。似性。辨辨证证论论治治为为主主的的个个体体化化治治疗疗模模式式 中中医医治治疗疗疾疾病病（包包括括肿肿瘤瘤）采采用用的辨证论治为主的治疗模式，是中医药个体化治疗的重要体现形式的辨证论治为主的治疗模式，是中医药个体化治疗的重要体现形式“三三因因制制宜宜”：根根据据患患者者具具体体情情况况，因因人人、因因时时、因因地地制制宜宜地地进进行行治疗，建立在个体差异化基础上的治疗，建立在个体差异化基础上的“三因制宜三因制宜”。中医个体化治疗模式中医药治疗恶性肿瘤的理论基础以整体观念和辨13治疗的个体化与规范化？治疗的个体化与规范化？治疗的个体化与规范化？治疗的个体化与规范化？辨证论治为主的个体化治疗模式辨证论治为主的个体化治疗模式 个性与共性个性与共性 对立与统一对立与统一中医肿瘤诊疗规范中医肿瘤诊疗规范/临床诊疗指南临床诊疗指南治疗的个体化与规范化？辨证论治为主的个体化治疗模式14循证医学循循证证医医学学（evidence-based evidence-based medicinemedicine，EBMEBM）：有有意意识识地地、明明确确地地、审慎地利用现有的最好证据制定关于个体病人的诊治方案。审慎地利用现有的最好证据制定关于个体病人的诊治方案。应应用用最最佳佳证证据据，通通过过谨谨慎慎、准准确确而而明明确确的的确确认认与与评评估估，做做出出医医学学决决策的实践活动策的实践活动-1992年年美美国国医医学学会会杂杂志志JAMA第第17期期首首先先提提出出了了循循证证医医学学（Evidence-based Medicine）的基本概念）的基本概念 提提倡倡医医生生需需结结合合当当前前最最好好的的临临床床研研究究依依据据、专专业业知知识识和和技技能能以以及及患患者者的的选选择择作作出出临临床床决决定定，其其结结果果是是医医生生和和患患者者形形成成诊诊治治联联盟盟，使使患患者获得最好的临床结果和生存质量。者获得最好的临床结果和生存质量。循证医学循证医学（evidence-based medici15u临床证据分级：临床证据分级：第第1级级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价。对照试验后所作的系统评价。第第2级级:单个的大样本随机对照试验。单个的大样本随机对照试验。第第3级级:设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系设计很好的队列研究、病例对照研究或无对照的系列病例观察。列病例观察。第第4级级:专家意见。专家意见。临床证据分级：16循证医学证据水平分级及依据循证医学证据水平分级及依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因的证据A1aRCTs的系统评价lb 单项RCT（95%CI较窄）1c 满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室嘶动的除颤治疗)：或应用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；而用新疗法无死亡或治疗失败(如用青霉紊治疗肺炎球菌感染)B2a队列研究的系统评价 2b单项队列研究(包括质量较差的RCT，如随访率80%)2c结局研究 3a病例对照研究的系统评价3b单项病例对照研究C4病例系列分析及质量较差的病例对照研究D5未经临床流行病学分析评价的专家意见 Sackett DC,et al.Evidence-based Medicine.How to practice and teach EBM,2nd ed.,2000循证医学证据水平分级及依据推荐分级证据水平治疗、预防、病因的17证据证据1.病人资料病人资料2.基础、临床、基础、临床、流行病学研究流行病学研究3.随机对照试验随机对照试验4.系统综述系统综述病人/医生因素1.文化信仰文化信仰2.个人的价值个人的价值3.经验经验4.文化程度文化程度外部的规定和限制外部的规定和限制1.政策法律政策法律2.社会标准社会标准3.时间时间4.医药费报销医药费报销伦伦 理理道道 德德临床临床决策决策知识知识指南指南参与临床决策的因素参与临床决策的因素证据病人/医生因素外部的规定和限制伦 理临床决策知识指南参与18EBMEBM存在的问题存在的问题绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其结果能否直接搬到中国应用是一个问题；中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平；绝大多数重要的医学文献是以英文发表的，许多医生由于英语水平的限制不能直接阅读英文文献；计算机和互联网发展的总体水平较低和不平衡；国家和地区现行的医疗卫生体系在许多方面尚不具备发展循证医学的条件。EBM存在的问题绝大多数的临床试验是在非华人群体中完成的，其19“医学生在校期间接受的知识中，有一半在医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被年中将被证明是错误的。证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的”。-19561956年年,哈佛大学医学院院长哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授教授“医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是20循证医学与个体化治疗循证医学与个体化治疗循证医学与个体化治疗循证医学与个体化治疗随着循证医学的发展，发现许多问题：随着循证医学的发展，发现许多问题：为什么同一种治疗方案对同样的癌症患者效果为什么同一种治疗方案对同样的癌症患者效果却明显不一样？却明显不一样？为什么同一种癌症预后上有明显的不同为什么同一种癌症预后上有明显的不同?为什么同一种癌细胞具有不同的侵袭及转移能为什么同一种癌细胞具有不同的侵袭及转移能力力?为什么为什么个体化治疗个体化治疗的概念应运而生。的概念应运而生。循证医学与个体化治疗随着循证医学的发展，发现许多问题：21个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗 患者之间以及同一患者在不同状态下存在较大变异。不同患者患者之间以及同一患者在不同状态下存在较大变异。不同患者应用同样剂量的同一种药物应用同样剂量的同一种药物，其血浓度可有获得差异。，其血浓度可有获得差异。对不同的个体，采用固定的治疗方案，则不可能均获得满意的对不同的个体，采用固定的治疗方案，则不可能均获得满意的疗效。疗效。对每个具体的患者均应评估获益对每个具体的患者均应评估获益/风险比，以确定治疗方案，并风险比，以确定治疗方案，并在长期的医疗实践中不断总结经验。在长期的医疗实践中不断总结经验。个体化治疗 22个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗概念：以每个患者的信息为基础决定治疗方案，以基因概念：以每个患者的信息为基础决定治疗方案，以基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性，根据患者的具体情况，通过临床检测手段，答的个性，根据患者的具体情况，通过临床检测手段，筛选确定针对这一患者个体特点的相对最佳的治疗方案。筛选确定针对这一患者个体特点的相对最佳的治疗方案。个体化治疗概念：以每个患者的信息为基础决定治疗方案，以基因组23个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗近年来肿瘤领域研究的热点，个体化治疗：近年来肿瘤领域研究的热点，个体化治疗：根据根据NSCLC的的EGFR是否突变，选择性使用吉非替尼治疗；是否突变，选择性使用吉非替尼治疗；根据乳腺癌根据乳腺癌Her2表达水平，选择性使用表达水平，选择性使用Herceptin单抗；单抗；根据根据NHL的的CD20表达水平，选择性使用利妥昔单抗。表达水平，选择性使用利妥昔单抗。根据特定基因的突变、表达或多态性水平，选择性地使用分根据特定基因的突变、表达或多态性水平，选择性地使用分子靶向药物子靶向药物 化疗药物敏感性试验化疗药物敏感性试验个体化治疗近年来肿瘤领域研究的热点，个体化治疗：24个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗2009年度ASCO：老龄人肿瘤学：根本的个体化癌症治疗：个体化的癌症治疗，包括2个方面：肿瘤和患者。对于肿瘤，主要在于努力鉴定肿瘤发生发展的机制，因而可被更加有效地靶向治疗。对于患者，不同年龄人群的肿瘤发生明显不同。有资料显示，运用老年医学的一些技术分析，可改进对肿瘤患者的预后评价。老年人有显然不同的生活经历和生理功能状况，应该个体化预测他们对治疗的耐受性以及治疗意愿等。比如，目前治疗NSCLC，考虑患者条件时，也不再仅满足于PS评分一个相对中性的背景。老龄人肿瘤学，其研究终点在于：维护癌症患者的生活独立和个性化目标。世界人口逐渐老龄化，应该不断努力，给老龄癌症患者提供关于肿瘤本身和病人这两个方面的治疗。文章最后认为：研究老龄人肿瘤学，根本的目的就是个体化癌症治疗。个体化治疗2009年度ASCO：老龄人肿瘤学：根本的个体化25个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治同病异治同病异治：在同一种疾病当中，由于疾病：在同一种疾病当中，由于疾病发展的阶段不同，病理变化不同，所表现发展的阶段不同，病理变化不同，所表现出来的出来的“证证”不同，根据辨证论治的原则，不同，根据辨证论治的原则，采用不同的治疗方法。采用不同的治疗方法。中医：原发性肝癌患者有的表现为肝郁脾虚型、有中医：原发性肝癌患者有的表现为肝郁脾虚型、有的为肝肾阴虚证，前者以疏肝健脾为主，后者以滋的为肝肾阴虚证，前者以疏肝健脾为主，后者以滋养肝肾为法。养肝肾为法。西医：乳腺癌患者西医：乳腺癌患者Herb-2受体阳性者，赫赛汀治受体阳性者，赫赛汀治疗效果好。疗效果好。ER、PR阳性者，内分泌治疗效果好。阳性者，内分泌治疗效果好。个体化治疗与中医辨证论治同病异治：在同一种疾病当中，由于疾病26个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治异病同治异病同治：指不同的疾病在其发展过程中出：指不同的疾病在其发展过程中出现相同的病机，表现为相同的证，则应采取现相同的病机，表现为相同的证，则应采取相同的方法进行治疗。相同的方法进行治疗。中医：原发性肝癌与胃癌在疾病发展的过程中都常中医：原发性肝癌与胃癌在疾病发展的过程中都常出现肝郁乘脾的表现，治疗上均采用疏肝健脾之法出现肝郁乘脾的表现，治疗上均采用疏肝健脾之法治疗。治疗。西医：伊马替尼最初在治疗慢性粒细胞白血病上取西医：伊马替尼最初在治疗慢性粒细胞白血病上取得较好疗效，后来用于治疗恶性问质瘤也取得显著得较好疗效，后来用于治疗恶性问质瘤也取得显著效果；贝伐单抗治疗大肠癌和肺癌均取得较好疗效效果；贝伐单抗治疗大肠癌和肺癌均取得较好疗效个体化治疗与中医辨证论治异病同治：指不同的疾病在其发展过程中27个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治个体化治疗与中医辨证论治传统中学的辨证论治思想与现代医学的个体化传统中学的辨证论治思想与现代医学的个体化治疗理论不谋而合治疗理论不谋而合辨证论治是个体化治疗的集中体现和高度概括。辨证论治是个体化治疗的集中体现和高度概括。中医实践的个体化特征决定于中医整体观念和中医实践的个体化特征决定于中医整体观念和辨证论治的学术思想，而现代医学的个体化治辨证论治的学术思想，而现代医学的个体化治疗是基于生物学疗是基于生物学(分子生物、细胞生物分子生物、细胞生物)、生理、生理学、病理学、解剖学等多种学科基础上。学、病理学、解剖学等多种学科基础上。个体化治疗与中医辨证论治传统中学的辨证论治思想与现代医学的个28现状与存在问题现状与存在问题现状与存在问题现状与存在问题综合治疗模式综合治疗模式 辨证论治辨证论治 辨证与辨病辨证与辨病 综合治疗综合治疗中医药治疗肿瘤主要的病人群：中医药治疗肿瘤主要的病人群：经过以化疗为主的西医综合治疗一段时间后，疗效评价为经过以化疗为主的西医综合治疗一段时间后，疗效评价为无效，或由于化疗毒副作用较大，患者难以耐受或拒绝进无效，或由于化疗毒副作用较大，患者难以耐受或拒绝进一步化疗的晚期肿瘤；一步化疗的晚期肿瘤；年龄较大、体质差或重要脏器功能受损等原因难以耐受常年龄较大、体质差或重要脏器功能受损等原因难以耐受常规剂量的联合化疗和放疗的晚期肿瘤。规剂量的联合化疗和放疗的晚期肿瘤。面对的病人群及疗效特点难以进行面对的病人群及疗效特点难以进行RCT研究研究现状与存在问题综合治疗模式 29现状与存在问题现状与存在问题现状与存在问题现状与存在问题u缺乏规范化与标准化缺乏规范化与标准化目前尚缺乏公认的纳入标准、排除标准、诊断标准和疗效评价标准，没有严目前尚缺乏公认的纳入标准、排除标准、诊断标准和疗效评价标准，没有严格的、有效指导临床的、规范的临床指南与诊疗规范。格的、有效指导临床的、规范的临床指南与诊疗规范。u不同于现代医学的理论体系不同于现代医学的理论体系除了缺乏符合循证医学原理的重要研究成果之外，中医的理论难以被国内外除了缺乏符合循证医学原理的重要研究成果之外，中医的理论难以被国内外医学界理解和接受，这也已成为中医治疗肿瘤难以走向世界的重大理论障碍。医学界理解和接受，这也已成为中医治疗肿瘤难以走向世界的重大理论障碍。u辨证论治为主的治疗模式辨证论治为主的治疗模式如何从个体化的治疗模式中获取规律性的东西？如何从个体化的治疗模式中获取规律性的东西？证候的不稳定性和易变性，中药复方的固定与变化？证候的不稳定性和易变性，中药复方的固定与变化？疗效的可信度？疗效的可信度？疗效标准的评价疗效标准的评价现状与存在问题缺乏规范化与标准化30中医治疗恶性肿瘤临床文献的质量中医治疗恶性肿瘤临床文献的质量中医治疗恶性肿瘤临床文献的质量中医治疗恶性肿瘤临床文献的质量缺乏高级别循证医学证据缺乏高级别循证医学证据缺乏高级别循证医学证据缺乏高级别循证医学证据个案报道，少数病例疗效观察，单中心的研究报告等，个案报道，少数病例疗效观察，单中心的研究报告等，Cochrane的系统综述：的系统综述：评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效与安全性评价中草药治疗慢性乙型肝炎的疗效与安全性 结果从大量文献中只筛选到九篇可以进行分析的随机对照结果从大量文献中只筛选到九篇可以进行分析的随机对照试验，而其中仅一篇属于高质量的试验。试验，而其中仅一篇属于高质量的试验。“腰背痛的针灸疗法腰背痛的针灸疗法”中医治疗恶性肿瘤临床文献的质量缺乏高级别循证医学证据31中医药学在临床治疗恶性肿瘤方面所积累的丰富经验使得中医药学在临床治疗恶性肿瘤方面所积累的丰富经验使得中医药学能接受循证医学，并且也需要借鉴循证医学推动中医药学能接受循证医学，并且也需要借鉴循证医学推动其发展。其发展。中医肿瘤学重视医学文献收集和整理，并强调历代名著、中医肿瘤学重视医学文献收集和整理，并强调历代名著、医案在实践上的指导作用。医案在实践上的指导作用。中医肿瘤学同样重视科学研究，近年来对中医药治疗肿瘤中医肿瘤学同样重视科学研究，近年来对中医药治疗肿瘤进行了大量的科学研究，对肿瘤发生过程中证候的变化，进行了大量的科学研究，对肿瘤发生过程中证候的变化，治疗过程中邪正的关系等进行了深入的探讨。治疗过程中邪正的关系等进行了深入的探讨。中医肿瘤学与循证医学中医肿瘤学与循证医学中医肿瘤学与循证医学中医肿瘤学与循证医学中医药学在临床治疗恶性肿瘤方面所积累的丰富经验使得中医药学能32如何用循证医学指导中医药治疗恶性肿瘤临床实践如何用循证医学指导中医药治疗恶性肿瘤临床实践如何用循证医学指导中医药治疗恶性肿瘤临床实践如何用循证医学指导中医药治疗恶性肿瘤临床实践统一中医诊断及辨证标准统一中医诊断及辨证标准在临床疗效评价时体现中医药的优势在临床疗效评价时体现中医药的优势重视中医肿瘤临床研究中的科研设计和质量控制重视中医肿瘤临床研究中的科研设计和质量控制 正确运用循证医学的评价方法正确运用循证医学的评价方法 如何用循证医学指导中医药治疗恶性肿瘤临床实践统一中医诊断及辨33陈志峰等对目前我国采用中草药干预治疗对降低食管癌高陈志峰等对目前我国采用中草药干预治疗对降低食管癌高危人群癌变率进行了危人群癌变率进行了meta分析，结果表明，我国食管癌分析，结果表明，我国食管癌高发区重增人群经中草药治疗后，其癌变率下降高发区重增人群经中草药治疗后，其癌变率下降6.13%,5%CI(0.04560.0769)。说明中草药在降低这组。说明中草药在降低这组高危人群食管癌发病率的，疗效上值得重视。高危人群食管癌发病率的，疗效上值得重视。陈志峰等对目前我国采用中草药干预治疗对降低食管癌高危人群癌变34临床医生临床医生最佳证据最佳证据病人病人求新寻证求新寻证就医就医科学决策科学决策最佳诊疗效果最佳诊疗效果循证医学的科学实践循证医学的科学实践临床医生最佳证据病人求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果循证医35病病 例例 讨讨 论论病 例 讨 论36v郑某某，男，53岁，238930v2007-12-24外院CT确诊为原发性肝癌。郑某某，男，53岁，23893037治疗方案郑XX08.1肝癌切除术08.5肺转移索拉菲尼08.10PD3个月08.2 TACE2个月08.07PD肺新发病灶特罗凯治疗?治疗方案郑XX08.1肝癌切除术08.5索拉菲尼3个月08.38纵隔窗肺窗纵隔窗肺窗39证据？决策？证据？决策？证据？决策？40现有的循证医学证据，对本患者的治疗无现有的循证医学证据，对本患者的治疗无更好的指导意义。根据个体化治疗的原则更好的指导意义。根据个体化治疗的原则及临床经验，选择中医药辨证论治化疗及临床经验，选择中医药辨证论治化疗靶向治疗方案。靶向治疗方案。治疗方案：治疗方案：ENDOSTAR+凯莱凯莱+DDP化疗化疗8个疗程。期间中医药根据患者治疗过程中个疗程。期间中医药根据患者治疗过程中的体质和症状变化给予辨证汤药及中成药的体质和症状变化给予辨证汤药及中成药服用。服用。现有的循证医学证据，对本患者的治疗无更好的指导意义。根据个体41中医药治疗恶性肿瘤-从个体化临床实践到循证医学课件42治疗前（2008-11-04）纵隔窗肺窗治疗前（2008-11-04）纵隔窗肺窗43治疗前纵隔窗肺窗治疗前纵隔窗肺窗44治疗后2个月治疗后2个月45治疗后4个月治疗后4个月46治疗后4个月治疗后4个月47治疗后7个月治疗后7个月48治疗后7个月治疗后7个月49治疗前治疗后4个月治疗后2个月治疗前后纵隔淋巴结减小治疗后7个月治疗前治疗后4个月治疗后2个月治疗前后纵隔淋巴结减小治疗后750讨讨讨讨 论论论论肝癌是典型的多血管病，内皮抑素可对抗肝癌的肝癌是典型的多血管病，内皮抑素可对抗肝癌的血管生成血管生成多种治疗手段，包括多种治疗手段，包括TACE治疗等，导致肝肿瘤细治疗等，导致肝肿瘤细胞和周围肝组织缺氧，可能上调胞和周围肝组织缺氧，可能上调VEGF等因子的等因子的表达。表达。常有新生血管形成以提供残存肿瘤生长所常有新生血管形成以提供残存肿瘤生长所需营养需营养，影响肝癌治疗的效果，影响肝癌治疗的效果ENDOSTARENDOSTAR对新生血管有强烈抑制作用对新生血管有强烈抑制作用,介入治疗介入治疗后再给予后再给予ENDOSTARENDOSTAR治疗，能治疗，能抑制肿瘤组织新生血抑制肿瘤组织新生血管的形成管的形成，从而提高治疗的疗效。，从而提高治疗的疗效。讨 论肝癌是典型的多血管病，内皮抑素可对抗肝癌的血管生成51讨讨讨讨 论论论论阿霉素是原发性肝癌最常用的化疗药物，常用于阿霉素是原发性肝癌最常用的化疗药物，常用于TACE术术中灌注及全身系统性化疗。单药治疗肝癌有效率在中灌注及全身系统性化疗。单药治疗肝癌有效率在20%以以下，联合化疗（灌注），有效率下，联合化疗（灌注），有效率1040%。脂质体阿霉素，在体内具有持续、低剂量缓慢释放的效应脂质体阿霉素，在体内具有持续、低剂量缓慢释放的效应,药代动力学研究显示，与游离的阿霉素比较，脂质体阿霉药代动力学研究显示，与游离的阿霉素比较，脂质体阿霉素显示更长的血浆半衰期，更高的胞内摄取量。素显示更长的血浆半衰期，更高的胞内摄取量。有证据表明：脂质体阿霉素除了细胞毒作用，可能还具有有证据表明：脂质体阿霉素除了细胞毒作用，可能还具有抗肿瘤血管生成作用。抗肿瘤血管生成作用。讨 论阿霉素是原发性肝癌最常用的化疗药物，常用于TACE52中医对肝癌的认识中医对肝癌的认识中医对肝癌的认识中医对肝癌的认识病名：病名：“黄疸黄疸”、“鼓胀鼓胀”、“积聚积聚”、“暴症暴症”、“癥积癥积”等等预后：预后：外台秘要外台秘要：“腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼呼，不疗之百日死。腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼呼，不疗之百日死。”中医对肝癌的认识病名：53湿浊内停湿浊内停郁蒸肝胆运化失调肝病及肾肝气过亢肝火肝郁肝阴虚癌变肝不疏泄肾气虚耗肾阴原发性肝癌病机简图肝藏血体阴用阳肝癌肝癌肝肾脾湿浊内停郁蒸肝胆运化失调肝病及肾肝气过亢肝火肝郁肝阴虚癌变肝54 肝癌病理概述肝癌病理概述肝癌病理概述肝癌病理概述正常肝脏肝纤维化肝硬变肝癌肝藏血肝气不舒肝郁气滞肝热化火肝火血瘀肝火阴虚西溪书屋夜话录：“肝火燔灼，游行三焦，一身上下内外皆能为病，难以枚举，如目红颧赤，痉厥狂躁，淋秘疮疡，善饮烦渴，呕吐不寝，上下血溢皆是。”根据肝癌发生的部位、病程、进展情况可有不同的临床表现：同病异治，个体化治疗 肝癌病理概述正常肝脏肝纤维化肝硬变肝癌肝藏血肝气不55特特特特 点点点点l本本例例患患者者为为肝肝细细胞胞癌癌行行肝肝切切除除术术后后肺肺转转移移，经经靶靶向向治治疗疗药药物物索拉菲尼，厄洛替尼治疗索拉菲尼，厄洛替尼治疗，疗效评价，疗效评价PDPD。l中中医医辨辨证证为为肝肝盛盛脾脾虚虚，以以疏疏肝肝健健脾脾法法治治疗疗，患患者者体体质质改改善善，肝功能改善，有机会再行包括化学药物在内的综合治疗。肝功能改善，有机会再行包括化学药物在内的综合治疗。l应应用用中中药药联联合合ENDOSTARENDOSTAR化化疗疗瘤瘤体体明明显显缩缩小小，肿肿瘤瘤指指标标AFPAFP下下降降，临临床床症症状状明明显显改改善善,PS,PS升升高高，生生存存质质量量改改善善，体体重重增增加超过加超过5KG5KG。l20072007年发病至今，生存超过年发病至今，生存超过3 3年年 特 点本例患者为肝细胞癌行肝切除术后肺转移，经靶向治56中医药治疗中医药治疗 NSCLC 的研究的研究中医药治疗 NSCLC 的研究57“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究提高肺癌中位生存期的治疗方案研究提高肺癌中位生存期的治疗方案研究提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”临床研究临床研究临床研究临床研究国家科技部国家科技部“十五十五”重点攻关项目重点攻关项目 “中医药现代化研究与产业化中医药现代化研究与产业化”的课题（的课题（2001BA701A15b2001BA701A15b）7/16/2024“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”临床研究国家科技部“十58 纳入研究对象的治疗方法流程图纳入研究对象的治疗方法流程图 入选病例 324例IIIa、IIIb、期随机分组 组（中医组）组（中西医组）III组（西医组）合格病例数据294例输入计算机中 统计分析 随访 脱落13例，剔除17例,不列入统计7/16/2024 纳入研究对象的治疗方法流程图 入选病例 324例IIIa、59Log rank检验，2=1.59,P=0.4508 P=0.4508MST 292 天 1-year OS:45.38%MST 355 天 1-year OS:48.86%MST MST 236236天天 1-year OS:42.17%1-year OS:42.17%“十五十五”国家科技重点攻关项目国家科技重点攻关项目“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”的课题（的课题（2001BA701A15b2001BA701A15b）前瞻性、多中心临床、随机、对照研究-生存分析(K-M法)Log rank检验，2=1.59,P=0.4508 P60 以三种治疗因素均数为基础的生存函数图OR中醛/西=0.446，P=0.031 P=0.049 OROROROR中中中中/西西西西=0.479=0.479=0.479=0.479，P=0.031 P=0.031 P=0.031 P=0.031 前瞻性、多中心临床、随机、对照研究-COX回归分析 以三种治疗因素均数为基础的生存函数图OR中醛/西=0.4461前瞻性、多中心临床、随机、对照研究前瞻性、多中心临床、随机、对照研究-生存质量生存质量注：1身体状况,2社会/家庭状况,3与医生关系,4情绪状况,5功能状况,6附加状况（肺癌特异）中西医组中西医组西医组西医组中医组中医组采用国际公认的生存质量量表采用国际公认的生存质量量表-肺癌治疗功能评价表肺癌治疗功能评价表(FACT-L 3.0)前瞻性、多中心临床、随机、对照研究-生存质量注：1身体状62v在十五攻关课题的基础上，以老年肺癌为对象继在十五攻关课题的基础上，以老年肺癌为对象继续研究，随访至续研究，随访至20062006年年3 3月，最终纳入合格病例月，最终纳入合格病例共共124124例。例。经Log rank检验，差异有统计学意义（P=0.0336）。其中，中医组与西医组比较，差异有统计学意义（P=0.0148）。见：广州中医药大学博士学位论文.益气除痰法提高老年肺癌生存期的前瞻性研究及预后分析.2006在十五攻关课题的基础上，以老年肺癌为对象继续研究，随访至2063老年非小细胞肺癌的中医药老年非小细胞肺癌的中医药老年非小细胞肺癌的中医药老年非小细胞肺癌的中医药综合治疗方案研究综合治疗方案研究综合治疗方案研究综合治疗方案研究 “十一十一五五”国家科技支撑计划国家科技支撑计划“重大疑难疾病中医药综合治疗研究重大疑难疾病中医药综合治疗研究”(2006BAI04A05-3)(2006BAI04A05-3)重大疑难疾病中医防治研究 7/16/2024老年非小细胞肺癌的中医药综合治疗方案研究“十一五”国家64b组(120例)a组（120例）a组化疗组（120例）PS2PS2PS2老年NSCLC合格病例按1：1随机分组组(对照组)b组BSC组(120例)PS2组(中医组)统计分析形成老年NSCLC综合治疗方案建立中医肿瘤疗效评价体系按计划随访建立数据库GCP管理纳入研究对象的治疗方法流程图纳入研究对象的治疗方法流程图 生存分析生存分析生存质量量表生存质量量表临床受益反应临床受益反应成本成本-效果分析效果分析盲法符合方案集符合方案集全分析集全分析集安全集安全集ITTITT原则原则中医肿瘤疗效评价标准中医肿瘤疗效评价标准7/16/2024b组a组a组PS2PS2PS2老年NSCLC合格65肿瘤治疗的规范化与个体化肿瘤治疗的规范化与个体化(规范化治疗的依据)循证医学循证医学临床证据临床证据专家共识专家共识临床指引（指南）临床指引（指南）(Guidelines)治疗规范治疗规范治疗方案治疗方案个体化个体化“个别对待”永远是临床处理的重要原则和医学的精髓部分肿瘤治疗的规范化与个体化(规范化治疗的依据)循证医学临床证据66个体化!可靠?正确?临床决策个人临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、67循证医学的信息资源循证医学的信息资源如何寻找研究证据呢？目前寻找证据的途径主要包括以下方面：1.Cochrane Library：Cochrane协作组织的系统综述论文。mrwhome/106568753/ProductDescriptions.html2.MEDLINE数据库：3.OVID数据库：包括三个循证医学数据库：CDSR、DARE和Best Evidence.4.BEST EVIDENCE资料库：5.中国生物医学文献数据库：6.中国期刊网：7.其它循证医学免费网站循证医学的信息资源如何寻找研究证据呢？68 谢谢 谢！谢！7/16/2024 谢 谢！8/15/202369谢谢！谢谢！70