粒细胞缺乏症的诊断、鉴别诊断和治疗课件

粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症AgranulocytosisAgranulocytosis 粒细胞缺乏症Agranulocytosis*白细胞减少症(Leukopenia)：成人低于4.0109/L；大于和等于10岁的儿童低于4.5109/L；小于10岁的儿童低于5.0109/L。*粒细胞减少症(Agranulocytopenia)：ANC低于1.5109/L。一、概述*白细胞减少症(Leukopenia)：*粒细胞*粒细胞缺乏症(Agranulocytosis)：ANC低于0.5109/L。*急性粒细胞缺乏症(Acute Agranulocytosis)：ANC低于0.5109/L或完全消失 伴有畏寒、高热、多汗等全身症状*粒细胞缺乏症(Agranulocytosis)：*急性*化学：药物、苯及其衍生物*物理：X线和射线等*微生物：病毒、细菌和寄生虫*其他：遗传性、营养缺乏、结缔组织病等病 因*化学：药物、苯及其衍生物1.1.粒细胞生成障碍粒细胞生成障碍2.2.粒细胞破坏或消耗过多粒细胞破坏或消耗过多3.3.粒细胞分布异常粒细胞分布异常4.4.粒细胞释放障碍粒细胞释放障碍1.粒细胞生成障碍发 病 机 制粒细胞生成障碍粒细胞生成障碍1.1.骨髓损伤：电离辐射、抗肿瘤药物、化学毒物骨髓损伤：电离辐射、抗肿瘤药物、化学毒物2.2.药物非免疫性粒系造血抑制：毒性和特异性反应药物非免疫性粒系造血抑制：毒性和特异性反应3.3.无效造血：细胞成熟障碍无效造血：细胞成熟障碍 MDS MDS、PNHPNH、巨幼细胞贫血、巨幼细胞贫血4.4.生成受抑或衰竭：白血病、恶性肿瘤骨髓转移、家族生成受抑或衰竭：白血病、恶性肿瘤骨髓转移、家族 性慢性粒细胞减少性慢性粒细胞减少粒细胞生成障碍1.骨髓损伤：电离辐射、抗肿瘤药物、化学毒物粒细胞破坏或消耗过多粒细胞破坏或消耗过多1.1.免疫相关性免疫相关性 a.a.药物诱发：氨基比林、奎尼丁药物诱发：氨基比林、奎尼丁 b.b.自身免疫性：自身免疫性：SLESLE、FeltyFelty综合征综合征 c.c.同种免疫性：新生儿同种免疫性粒细胞减少同种免疫性：新生儿同种免疫性粒细胞减少2.2.非免疫性非免疫性 a.a.脾亢脾亢 b.b.细菌感染细菌感染 c.c.血液透析血液透析粒细胞破坏或消耗过多1.免疫相关性ANC粒细胞分布异常粒细胞分布异常循环池边缘池F皮皮下下注注射射0.1%0.1%肾肾上上腺腺素素0.10.10.3ml0.3ml后后，粒粒细细胞胞可可增增加加原原来来水水平平的的一一倍倍或或达达到到正正常常人人的的水水平平，(其其作作用用可可持持续续20203030分钟分钟)则提示为假性粒细胞减少症。血压高者不宜用。则提示为假性粒细胞减少症。血压高者不宜用。肾上腺素试验肾上腺素试验F异体蛋白反应异体蛋白反应F过敏反应过敏反应F内毒素血症内毒素血症ANC粒细胞分布异常循环池边缘池皮下注射0.1%肾上腺素0.粒细胞释放障碍粒细胞释放障碍惰性白细胞综合征（惰性白细胞综合征（lazy leukocyte syndrome)lazy leukocyte syndrome)本征多发生在儿童，主要表现本征多发生在儿童，主要表现顽固性感染：如口腔炎、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、皮肤感染等，可反复再顽固性感染：如口腔炎、鼻窦炎、中耳炎、肺炎、皮肤感染等，可反复再发；发；外周血白细胞计数可轻度下降，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增多；外周血白细胞计数可轻度下降，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增多；肾上腺素试验不能使外周血的中性粒细胞增加；肾上腺素试验不能使外周血的中性粒细胞增加；中性粒细胞趋化运动和变形运动减弱，吞噬功能和细胞内杀菌功能正常；中性粒细胞趋化运动和变形运动减弱，吞噬功能和细胞内杀菌功能正常；骨髓象正常；骨髓象正常；体液及细胞免疫功能检查正常。体液及细胞免疫功能检查正常。粒细胞释放障碍惰性白细胞综合征（lazy leukocyte诱因可不明确头昏乏力失眠多梦轻度感染可无症状诱因明显畏寒高热全身酸痛咽峡溃疡败血症白细胞减少症粒细胞缺乏症三、临床表现诱因可不明确头昏乏力失眠多梦轻度感染可无症状诱因四、实验室检查 *ANC0.5109/L *红细胞正常 *血小板正常 *淋巴细胞比例增高血 象 *粒系完全消失 *仅见少量原粒及早幼粒骨 髓 象 *粒系完全消失*个别免疫性粒细胞减少症患者可阳性个别免疫性粒细胞减少症患者可阳性*有辅助诊断意义有辅助诊断意义*多次输血者或经产妇亦可阳性多次输血者或经产妇亦可阳性*个别免疫性粒细胞减少症患者可阳性白细胞凝集素 *诊断要点：诱因和起病特点 血象和骨髓象 *鉴别诊断：急性再生障碍性贫血 急性白血病 *诊断要点：五、诊断和鉴别诊断 *祛除诱因 *禁用解热镇痛药 *严格隔离保护 *经验性抗感染治疗 *G-CSF、GM-CSF *祛除诱因六、治 疗F糖皮质激素糖皮质激素免疫因素所致免疫因素所致Fpred 10-20mg po tidpred 10-20mg po tidF碳酸锂碳酸锂对粒系造血有刺激作用对粒系造血有刺激作用肾病者慎用肾病者慎用F200-300mg po tid200-300mg po tidF 200mg po bid*4-6w 200mg po bid*4-6w粒细胞缺乏症的诊断、鉴别诊断和治疗课件经验性治疗选择应基于：经验性治疗选择应基于：u 感染风险评估u 潜在的感染病原菌u 感染部位u 当地抗生素敏感性方式u 有无器官功能不全/药物过敏u 既往的抗生素治疗史中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗经验性治疗选择应基于：中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗高危（以下任一因子）：(1)ANC0.1l09/L或预计中性粒细胞缺乏持续7 d。(2)有以下任一种临床合并症（包括但并不限于）血流动力学不稳定；口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻；新发的神经系统改变或精神症状；血管内导管感染，尤其是导管隧道感染；新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。(3)肝功能不全（转氨酶水平5倍正常上限）或肾功能不全（肌酐清除率 30 ml/min）。感染风险评估感染风险评估住院静脉治疗高危（以下任一因子）：感染风险评估住院静脉治疗感染风险评估感染风险评估低危低危：n中性粒细胞缺乏预计在7d内消失，n无活动性合并症，n同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定。n住院 或n门诊治疗 或n家庭治疗（设施良好的选择性低危病人）感染风险评估低危：住院特征特征 分值分值l 疾病负荷无或轻微症状5中度症状3l 无低血压5l 无COPD4l 实体瘤或血液肿瘤既往无真菌感染4l 无脱水3l 门诊病人3l 年龄60岁2 MASCC风险计分模型风险计分模型Klastersky J,et al.J Clin Oncol 2000;18(16):3038-51.特征 分值MASCC风险计分模型Klaster粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌F早期早期细菌为主细菌为主常见常见G+G+菌菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌草绿色链球菌和肠球菌草绿色链球菌和肠球菌常见常见G-G-菌菌大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌克雷伯克雷伯菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。常见病毒常见病毒单纯疱疹病毒（单纯疱疹病毒（HSVHSV）呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（RSVRSV）副流感病毒和流感病毒副流感病毒和流感病毒A A和和B B。F后期后期念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌早期细菌为主静脉单药治疗（选择其一）：静脉单药治疗（选择其一）：亚胺培南亚胺培南/西司他丁（西司他丁（1 1级）级）美罗培南（美罗培南（1 1级）级）哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（他唑巴坦（1 1级）级）头孢吡肟（头孢吡肟（1 1级）级）头孢他啶（头孢他啶（2B2B级）级）NCCNNCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗静脉单药治疗（选择其一）：NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验NCCNNCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗静脉抗生素联合治疗：静脉抗生素联合治疗：K 氨基糖甙类抗假单胞菌青霉素（1级）-内酰胺酶抑制剂（1级）K 氨基糖甙类广谱头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）K 环丙沙星抗假单胞菌青霉素（1级）K 不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀 NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗静脉抗生素联合治疗：正确使用万古霉素和其它抗正确使用万古霉素和其它抗G+G+药物药物万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用。除非有以下相关性严重感染：血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；X线影像学确诊的肺炎；在最终鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌临床疑有严重导管相关感染任一部位的皮肤或软组织感染；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；已预防应用氟喹诺酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎正确使用万古霉素和其它抗G+药物万古霉素不应在发热和中性粒细p 如果未鉴别出耐药Gram阳性感染（如MRSA），且无临床适应症，应在2-3天停用万古霉素。p 利奈唑胺奎奴普丁/达福普汀和达托霉素指定用于有记录的耐万古霉素病原菌（如VRE）感染或不适合万古霉素的病人p 利奈唑胺考虑用于呼吸机相关性MRSA肺炎。正确使用万古霉素和其它抗正确使用万古霉素和其它抗G+G+药物药物 如果未鉴别出耐药Gram阳性感染（如MRSA），且无2010 IDSA指南低危低危低危低危高危高危高危高危环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星+阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸口服用药口服用药口服用药口服用药静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药不需要万古不需要万古不需要万古不需要万古需要万古需要万古需要万古需要万古碳青酶烯类碳青酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星氨基糖甙类氨基糖甙类 +碳青碳青酶烯类酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星 万古霉素万古霉素 +氨基糖甙类氨基糖甙类 +碳青酶烯类碳青酶烯类(泰能、美平）泰能、美平）头孢他啶头孢他啶马斯平马斯平特治星特治星2010 IDSA指南低危高危环丙沙星口服用药静脉用药不需要3-53-5天内评价对经验治疗的反应天内评价对经验治疗的反应有反应有反应发热趋势下降感染的症状和体征稳定或改善病人血流动力学稳定不改变初期经验治疗方案如果初期治疗中已用万古霉素，继续治疗疗程初期抗生素至少用至中性粒细胞计数500/mcL并继续增加时3-5天内评价对经验治疗的反应有反应不改变初期经验治疗方案治疗有反应的病人不明原因发热的处理治疗有反应的病人不明原因发热的处理中性粒细胞500/mcL中性粒细胞500/mcL停止治疗继续目前方案直至中性粒细胞恢复或改为口服抗生素直至中性粒细胞恢复（环丙沙星500mg Q8h阿莫西林/克拉维酸钾500mg Q8h）或如果病人保持稳定，考虑7-14天后停止抗生素（2B级）治疗有反应的病人不明原因发热的处理中性粒细胞500/mcL感染部位及病原菌治疗持续时间皮肤/软组织7-14天血源感染（无并发症）革兰氏阴性菌10-14天革兰氏阳性菌7-14天金葡菌第一次血培养阴性后 2周酵母菌第一次血培养阴性后2周感染治疗持续时间建议感染治疗持续时间建议注：对具体病人而言可能需要修改。感染部位及病原菌治疗持续时间感染治疗持续时间建议注：对具感染治疗持续时间建议（续）感染治疗持续时间建议（续）感染部位及病原菌治疗持续时间鼻窦炎14-21天细菌性肺炎10-21天真菌念珠菌血培养第一次阴性后最少2周霉菌（如曲霉菌）最少12周注：下列情况考虑拔除导管念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状杆菌，不动杆菌和黄杆菌属感染治疗持续时间建议（续）感染部位及病原菌治疗持续时间注3-53-5天内评价对经验治疗的反应天内评价对经验治疗的反应无反应无反应持续或间歇性发热感染的症状和体征无改善血培养持续阳性稳定继续目前的抗生素治疗：不必要单纯以中性粒细胞减少性发热为基础来调整抗生素不稳定广谱覆盖包括厌氧菌耐药G-杆菌和耐药G+菌考虑加G-CSF或GM-CSF（2B级）确保覆盖念珠菌咨询感染科专家3-5天内评价对经验治疗的反应无反应稳定继续目前的抗生素治疗特殊部位评价特殊部位评价特殊部位评价特殊部位评价特殊部位评价特殊部位评价特殊部位评价特殊部位评价特殊部位评价抗细菌药抗细菌药 在中性粒细胞减少性发热的随机试验中，最近的荟萃分析显示头孢吡肟增加死亡率。Yahav D,et al.Lanct Infect Dis 2007;7(5):338-348 哌拉西林/他唑巴坦可干扰半乳甘露聚糖检测。抗细菌药 在中性粒细胞减少性发热的随机试验中，最近的抗细菌药抗细菌药抗细菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药 谢谢！谢谢！