肌松药专题知识讲座培训ppt课件

肌松药专题知肌松药专题知识讲座识讲座肌松药专题知识讲座1概念与分类概念与分类1、骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药，简称为，简称为“肌松药肌松药”是选择性作用于骨骼肌是选择性作用于骨骼肌神经肌接头神经肌接头，与，与N N2 2受体受体相结合，相结合，暂时暂时阻断了神经肌肉之间阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。概念与分类1、骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”22 2、分类分类根据作用根据作用机制机制可分为可分为：u去极化肌松药去极化肌松药(depolarizing muscular(depolarizing muscular relaxants),relaxants),如琥珀胆碱如琥珀胆碱 u 非去极化型肌松药非去极化型肌松药(nondepolarizing(nondepolarizing muscular relaxants),muscular relaxants),如泮库溴铵、维如泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等库溴铵、阿曲库铵等r按按时效时效分为：分为：超短效；短效；中效；长效超短效；短效；中效；长效 2、分类3第一节第一节 概概 述述一、神经肌接头的兴奋传递一、神经肌接头的兴奋传递 二、作用机制二、作用机制 三、药效动力学三、药效动力学 四、药代动力学四、药代动力学 五、理想条件五、理想条件六、临床应用六、临床应用第一节 概 述一、神经肌接头的兴奋传递 4一、神经肌接头的兴奋传递一、神经肌接头的兴奋传递r1.突触前膜（接头前膜）突触前膜（接头前膜）r2.突触后膜（接头后膜）突触后膜（接头后膜）r3.突触间隙（接头间隙）突触间隙（接头间隙）一、神经肌接头的兴奋传递1.突触前膜（接头前膜）5冲动冲动 末梢末梢-Ach释放释放 肌细胞肌细胞Ca 2+Ach受体受体冲动 末梢-Ach释放 6N N2 2受体受体:2:2+ACh蛋白亚基转动蛋白亚基转动 受体蛋白构型变化受体蛋白构型变化离子通道开放离子通道开放Na+Na+、CaCa2+2+内流内流、K+K+外流外流局部去极化电位局部去极化电位N2受体:2+ACh蛋白亚基转动 受体蛋白构型7二、作用机制二、作用机制二、作用机制81、竞争性阻滞、竞争性阻滞相同点：相同点：去极化肌松药去极化肌松药与与非去极化肌非去极化肌松药松药主要作用部位均在主要作用部位均在接头后膜接头后膜，两，两者均与者均与AchAch竞争竞争受体上受体上蛋白亚基的蛋白亚基的AchAch结合部位结合部位不同点：不同点：阻滞方式不同阻滞方式不同1、竞争性阻滞9（1）非去极化肌松药（非去极化肌松药（N N2 2受体受体阻断药）阻断药）：u与与AchAch受体结合后受体结合后（妨碍了（妨碍了AchAch与受体结合）与受体结合），受体构型受体构型不不改变改变，离子通道，离子通道不不开放开放，不，不能产生去极化，并妨碍了能产生去极化，并妨碍了AchAch进一步与受体进一步与受体结合。结合。阻滞了神经肌肉兴奋传导阻滞了神经肌肉兴奋传导（1）非去极化肌松药（N2受体阻断药）：阻滞了神经肌肉兴奋10（2 2）去极化阻滞（）去极化阻滞（N N2 2受体受体激动药激动药）：u与与AChACh受体结合后受体构型受体结合后受体构型改变改变，离子，离子通道通道开放开放，产生与，产生与AchAch相似但较持久的相似但较持久的去极化作用。去极化作用。长时间作用后长时间作用后N N2 2受体不能受体不能对对AchAch起反应起反应。阻滞了神经肌肉兴奋传导阻滞了神经肌肉兴奋传导（2）去极化阻滞（N2受体激动药）：阻滞了神经肌肉兴奋传导11相阻滞或脱敏感阻滞：相阻滞或脱敏感阻滞：终板的持续去极终板的持续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传导（化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传导（由由去去极化极化转变为转变为非去极化非去极化）相阻滞：相阻滞：激动剂激动剂与受体结合后，受体构型与受体结合后，受体构型改变，离子通道开放改变，离子通道开放 去极化去极化相阻滞或脱敏感阻滞：终板的持续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴122.非竞争性阻滞非竞争性阻滞（1 1）离子通道阻滞）离子通道阻滞：药物阻塞离子通道使终板药物阻塞离子通道使终板膜不能正常去极化膜不能正常去极化 关闭型阻滞：关闭型阻滞：阻塞通道外口。在离子通道阻塞通道外口。在离子通道关闭时即可发生。关闭时即可发生。开放型阻滞：开放型阻滞：阻塞通道内口。因激动剂激活开阻塞通道内口。因激动剂激活开放离子通道后药物进入通道内，发挥其阻滞效放离子通道后药物进入通道内，发挥其阻滞效应。应。了了了了解解解解2.非竞争性阻滞（1）离子通道阻滞：药物阻塞离子通道使终板膜13（2 2）受体受体脱敏感阻滞脱敏感阻滞：u受体对激动剂开放离子通道的作用受体对激动剂开放离子通道的作用不敏感不敏感。此。此时受体虽与激动剂结合，但时受体虽与激动剂结合，但不发生受体蛋白构不发生受体蛋白构型的变化型的变化，不能使离子通道开放，不能使离子通道开放（去极化肌松药（去极化肌松药用量过大，给药时间过长用量过大，给药时间过长，伍用，伍用药物等。）药物等。）了了了了解解解解（2）受体脱敏感阻滞：了解143.作用于突触外和突触前作用于突触外和突触前ACh受体受体(自学自学)r突触外受体：突触外受体：u指存在于突触后膜以外肌纤维膜上的受体指存在于突触后膜以外肌纤维膜上的受体。u正常人少见正常人少见 ，在失去神经支配等病理情在失去神经支配等病理情况下大量合成。况下大量合成。3.作用于突触外和突触前ACh受体(自学)突触外受体：15三、肌松药的药效动力学三、肌松药的药效动力学v受体被阻断达受体被阻断达75%75%以上时，肌颤搐才以上时，肌颤搐才开始开始减弱减弱v受体被阻断达受体被阻断达95%95%左右时，肌颤搐才左右时，肌颤搐才完全完全抑制抑制 （一）基本概念：（一）基本概念：（1 1）起效时间起效时间：给药：给药最大肌松效应的时间最大肌松效应的时间 （2 2）临床时效临床时效：给药：给药肌颤搐肌颤搐恢复恢复25%25%的时间的时间 （3 3）总总 时时 效效：给药：给药恢复恢复95%95%的时间的时间 （4 4）恢复指数恢复指数：肌颤搐肌颤搐由由25%25%恢复至恢复至75%75%的时间的时间（5 5）EDED9595：指在指在N N2 2O O、巴比妥类和阿片类药物平衡麻、巴比妥类和阿片类药物平衡麻醉时，肌松药醉时，肌松药抑制抑制单刺激单刺激肌颤搐肌颤搐95%95%的药量。的药量。三、肌松药的药效动力学受体被阻断达75%以上时，肌颤搐才开始16（二）药理作用及不良反应（二）药理作用及不良反应q不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同 u颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢 u呼吸肌（肋间、膈肌），呼吸肌（肋间、膈肌），最后松驰最早恢复最后松驰最早恢复 q 阻断阻断N N1 1-R-R、M-RM-R（分子结构与（分子结构与AchAch相似）相似）u自主神经系统反应；（神经节阻滞）自主神经系统反应；（神经节阻滞）u心血管系统反应；（抗迷走作用）心血管系统反应；（抗迷走作用）q组胺释放作用组胺释放作用 ：外周血管扩张，血压：外周血管扩张，血压，心动过心动过速，皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛速，皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛q无中枢作用：不能透过血脑屏障无中枢作用：不能透过血脑屏障（二）药理作用及不良反应不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同 17四、肌松药的药代动力学四、肌松药的药代动力学u长效肌松药：主经经肾排泄（无重吸收）：长效肌松药：主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵泮库溴铵、哌库溴铵u中效肌松药：主要经肝、胆消除中效肌松药：主要经肝、胆消除:维库溴维库溴铵铵u阿曲库铵：阿曲库铵：不靠肝肾不靠肝肾 霍夫曼消除霍夫曼消除+酶性分解酶性分解u琥珀胆碱：琥珀胆碱：主要经假性主要经假性AChEAChE四、肌松药的药代动力学长效肌松药：主经经肾排泄（无重吸收）：18肌松药是高度解离的极性化合物，肌松药是高度解离的极性化合物，不不易易通过血脑屏障、肾小管上皮细胞、通过血脑屏障、肾小管上皮细胞、胎盘胎盘口服？皮下注射？肌内注射？口服？皮下注射？肌内注射？肌松药是高度解离的极性化合物，不易通过血脑屏障、肾小管上皮细19五、肌松药的理想条件五、肌松药的理想条件r肌松作用快、强、短肌松作用快、强、短 r消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等 r反复应用无蓄积性和耐受性反复应用无蓄积性和耐受性 r其代谢产物无肌松作用和不良反应其代谢产物无肌松作用和不良反应 r无组胺释放作用，对心血管系统无不良作无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用用 r作用机制为非去极化型作用机制为非去极化型 r有特异性拮抗药有特异性拮抗药五、肌松药的理想条件肌松作用快、强、短 20第二节第二节 去极化肌松药去极化肌松药【特点特点】1 1、有肌颤：首次、有肌颤：首次静注静注肌松前一般有肌纤维肌松前一般有肌纤维成束收缩成束收缩 2 2、无强直、无强直性性衰减：对强直刺激或衰减：对强直刺激或TOF(TOF(四四个成串刺激个成串刺激)肌颤搐不出现衰减肌颤搐不出现衰减 3 3、无强直、无强直后后易化易化 (post-tetanic(post-tetanic potentiation,PTP)potentiation,PTP)：对强直刺激后单对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化刺激肌颤搐不出现易化 第二节 去极化肌松药【特点】21 4 4、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗，、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗，但为抗但为抗AchEAchE药增强药增强 5 5、反复间断静注或持续静脉输注，其反复间断静注或持续静脉输注，其阻滞性质逐渐由去极化阻滞（阻滞性质逐渐由去极化阻滞（相相阻滞）阻滞）发展成带有非去极化阻滞（发展成带有非去极化阻滞（相相阻滞）阻滞）4、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗，但为抗AchE药增22琥珀胆碱琥珀胆碱（succinycholine、司可林）、司可林）1 1、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌松弛完全松弛完全 2 2、肌纤维成束收缩、肌纤维成束收缩3 3、一般可使血钾升高、一般可使血钾升高0.51.0mmol/L0.51.0mmol/L4 4、被血浆假性、被血浆假性chEchE水解，水解，t t 2 24min4min5 5、快速耐受、快速耐受 琥珀胆碱（succinycholine、司可林）1、作用23不不 良良 反反 应应1 1、相阻滞相阻滞：长时间静滴或反复静注易发生。重：长时间静滴或反复静注易发生。重症肌无力，电解质紊乱；合用普鲁卡因、利多卡症肌无力，电解质紊乱；合用普鲁卡因、利多卡因、安氟醚易发生因、安氟醚易发生2 2、心血管心血管：激动：激动N1N1、M-RM-R，引起，引起多种心律失常多种心律失常：窦：窦性心动过缓。麻醉前应用阿托品可防治窦性心动性心动过缓。麻醉前应用阿托品可防治窦性心动过缓。过缓。3 3、高血钾高血钾：术前血钾已达术前血钾已达5.5mmol.L5.5mmol.L-1-1，大面积烧伤、多发性创，大面积烧伤、多发性创伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤避免使用。伤、严重腹腔感染、脊髓或神经损伤避免使用。不 良 反 应1、相阻滞：长时间静滴或反复静注易发生。重症24不不 良良 反反 应应4 4、肌颤肌颤：肌纤维成束收缩：肌纤维成束收缩 5 5、眼内压升高眼内压升高：眼外肌收缩所致。可能使眼：眼外肌收缩所致。可能使眼内容物脱出，开放性眼外伤禁用。内容物脱出，开放性眼外伤禁用。6 6、颅内压升高颅内压升高：PaCOPaCO2 2颅内血管扩张，颅内血管扩张，脑血流量脑血流量有关。时间短暂、已升高时应有关。时间短暂、已升高时应注意注意 。7 7、胃内压升高胃内压升高：腹肌强烈收缩造成。饱胃病：腹肌强烈收缩造成。饱胃病人可能引起反流误吸人可能引起反流误吸 ，禁用。，禁用。不 良 反 应4、肌颤：肌纤维成束收缩 25不不 良良 反反 应应8 8、术后肌痛术后肌痛：与去极化、对肌梭的牵拉、：与去极化、对肌梭的牵拉、肌纤维成束收缩肌纤维成束收缩 有关。有关。9 9、恶性高热恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合：与遗传有关，多见与氟烷合用者。用者。1010、类过敏反应类过敏反应：组胺释放，：组胺释放，BpBp，支气，支气管痉挛等。管痉挛等。不 良 反 应8、术后肌痛：与去极化、对肌梭的牵拉、肌纤维成26第三节第三节 非去极化肌松药非去极化肌松药r按化学结构：甾类；苄异喹啉类按化学结构：甾类；苄异喹啉类【特点特点】1.1.肌松前肌松前无无肌颤肌颤 2.2.有强直性衰减有强直性衰减 3.3.有强直后有强直后易化易化 4.AchE4.AchE抑制药抑制药可拮抗可拮抗 第三节 非去极化肌松药按化学结构：甾类；苄异喹啉类 27【分类分类】作用时间：作用时间：短时效：米库氯胺短时效：米库氯胺 中时效：中时效：维库溴铵维库溴铵、罗库溴铵、罗库溴铵、阿曲库胺阿曲库胺 长时效：长时效：泮库溴铵泮库溴铵、哌库溴铵哌库溴铵、多库氯胺、多库氯胺【分类】作用时间：28长时效：长时效：泮库溴铵泮库溴铵（pancuronium、本可松）、本可松）r甾体类，甾体类，长效、强效长效、强效，是筒箭毒的，是筒箭毒的5 5倍，倍，r无组胺释放作用无组胺释放作用 r心血管兴奋心血管兴奋：抗迷走神经和交感神经兴奋，抑制：抗迷走神经和交感神经兴奋，抑制CACA摄取摄取心率心率，BPBP，心排血量，心排血量 r静脉注射静脉注射90s90s即可插管，恢复指数为即可插管，恢复指数为25min 25min r主要经肾、肝、胆消除，代谢产物主要经肾、肝、胆消除，代谢产物3-OH3-OH化合物作化合物作用较强用较强 r禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血长时效：泮库溴铵（pancuronium、本可松）甾体类，29长时效：长时效：哌库氯铵（阿端哌库氯铵（阿端)甾体类，甾体类，EDED9595=0.050.06mg/kg=0.050.06mg/kg 无组胺释放，无组胺释放，无心血管不良反应无心血管不良反应，适用于，适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术冠脉搭桥手术和其他心血管手术 主要经肾排泄主要经肾排泄(几乎不被代谢几乎不被代谢),),受肾功能影受肾功能影响响 长时效：哌库氯铵（阿端)甾体类，ED95=0.050.030长时效：长时效：多库氯铵多库氯铵（doxacuriumdoxacurium）双季铵苄异喹啉双季铵苄异喹啉非去极化肌松药中作用最强非去极化肌松药中作用最强原形肾排，原形肾排，无心血管反应和组胺释放无心血管反应和组胺释放适用于长时间手术病人。适用于长时间手术病人。长时效：多库氯铵（doxacurium）双季铵苄异喹啉31中时效中时效：维库溴铵（：维库溴铵（vecuronium vecuronium）又名又名“万可松、去甲本可松万可松、去甲本可松”化构似泮库溴铵，化构似泮库溴铵，A A环上季铵去甲基，环上季铵去甲基，作用快作用快而强而强，肝摄取增加，肝摄取增加 对循环影响极小对循环影响极小，为其突出优点。为其突出优点。无抗迷走无抗迷走和组胺释放，适于心肌缺血病人和组胺释放，适于心肌缺血病人 主要在主要在肝肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿）偿）中时效：维库溴铵（vecuronium）32q甾类甾类中时效中时效肌松药，新近用于临床肌松药，新近用于临床 q作用作用快快，弱，弱，短。起效短。起效时间在所有非时间在所有非去极化肌松药中去极化肌松药中最快最快 q不释放组胺，对心血管无明显作用不释放组胺，对心血管无明显作用 q肝消除为主，其次为肾消除肝消除为主，其次为肾消除 q适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者适用于禁用琥珀胆碱作气管插管者罗库溴胺（爱可松罗库溴胺（爱可松)甾类中时效肌松药，新近用于临床 罗库溴胺（爱可松)33中时效：中时效：阿曲库铵阿曲库铵（atracuriumatracurium，卡肌宁，阿曲可林），卡肌宁，阿曲可林）组胺释放组胺释放(大剂量时可致大剂量时可致Bp HRBp HR，支气管痉挛，支气管痉挛)体内消除不体内消除不依赖肝肾依赖肝肾功能，功能，2/32/3为为酯酶代谢酯酶代谢，1/31/3为为霍夫曼（霍夫曼（HofmannHofmann）消除）消除，反复用药无蓄积，反复用药无蓄积 适用于适用于肝肾功能不全肝肾功能不全、嗜铬细胞瘤、体外循环和、嗜铬细胞瘤、体外循环和门诊手术。为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药门诊手术。为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药中时效：阿曲库铵（atracurium，卡肌宁，阿曲可林）34中效：中效：顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（cis-atracuriumcis-atracurium，），）r自主神经系统作用弱自主神经系统作用弱 r不不释放组胺释放组胺 r无心血管兴奋无心血管兴奋 r主要经主要经hofmannhofmann消除消除中效：顺式阿曲库铵（cis-atracurium，）自主神经35短短时效：米库氯铵（时效：米库氯铵（mivacurium）又称又称 “美维松美维松”血浆血浆AChEAChE代谢，血浆代谢，血浆AChEAChE异常者（包括肝、异常者（包括肝、肾功能衰竭）影响代谢肾功能衰竭）影响代谢 大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似）短时效：米库氯铵（mivacurium）又称“美维松”36第四节第四节 肌松药的拮抗药肌松药的拮抗药 去极化肌松药至今还缺乏满意和有效的去极化肌松药至今还缺乏满意和有效的拮抗药，非去极化肌松药可用抗胆碱酯拮抗药，非去极化肌松药可用抗胆碱酯酶药和钾通道阻滞剂拮抗。酶药和钾通道阻滞剂拮抗。一一、抗、抗AchEAchE药药新斯的明（新斯的明（neostigmineneostigmine）吡斯的明（吡斯的明（pyridostigminepyridostigmine）依酚氯铵（依酚氯铵（edrophoniumedrophonium）。）。第四节 肌松药的拮抗药 去极化肌松药至今还缺乏满意和有37作用机制抑制抑制AchEAchE使使AchAch分解分解而发挥作用。而发挥作用。新斯的明与吡斯的明新斯的明与吡斯的明分子中带正电荷的分子中带正电荷的氮原子能与氮原子能与AchEAchE带阴电荷的催化部位发带阴电荷的催化部位发生静电结合，其分子中的氨基甲酰基再生静电结合，其分子中的氨基甲酰基再与该酶的酯解部位发生结合，使与该酶的酯解部位发生结合，使AchEAchE氨氨基甲酰化，从而抑制此酶活性。基甲酰化，从而抑制此酶活性。依酚氯铵：依酚氯铵：依其阳电荷的氮原子与依其阳电荷的氮原子与AchEAchE分子中带阴电荷的酯解部位相结合，从分子中带阴电荷的酯解部位相结合，从而抑制而抑制AchAch的降解。的降解。作用机制抑制AchE使Ach分解而发挥作用。38不良反应AchAch的作用增强的作用增强心率心率腺体分泌增多，内脏平滑肌痉挛腺体分泌增多，内脏平滑肌痉挛，因此要因此要合用合用抗胆碱药如阿托品。抗胆碱药如阿托品。阿托品阿托品1mg+1mg1mg+1mg新斯的明（同时）新斯的明（同时）不良反应Ach的作用增强39表表1：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较 非去极化肌松药非去极化肌松药 去极化肌松药去极化肌松药 N N2 2受体受体 阻断药阻断药 激动药激动药 肌颤肌颤 无无 有有 强直性衰减强直性衰减 有有 无无 强直后增强强直后增强 有有 无无 T T4 4：T T1 1 0.9 0.9 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 拮抗拮抗 协同协同 脱敏感阻滞脱敏感阻滞 无无 有有表1：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较 40表表2：常用肌松药作用比较：常用肌松药作用比较 琥珀胆碱琥珀胆碱 泮库溴铵泮库溴铵 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 肌松作用肌松作用 快强短快强短 快强长快强长 快强中快强中 快强中快强中 组胺释放组胺释放 0 +0 +神经节阻滞神经节阻滞 0 0 0 0 0 0 0 0 心血管反应心血管反应 0 0 0 0 消除途径消除途径 假性假性AchE AchE 肾、胆肾、胆 肝、肾肝、肾 HofmannHofmann1/31/3 （主要）（主要）酯酶分解酯酶分解2/32/3：抑制，：抑制，：兴奋：兴奋表2：常用肌松药作用比较 琥珀胆41