危重患者的血糖控制与护理课件

危重患者血糖危重患者血糖控制控制与护理与护理危重患者血糖控制与危重患者血糖控制与护护理理患者，男性，患者，男性，7070岁，主因岁，主因“家属发现患者意识家属发现患者意识不清不清1 1小时小时”就诊于急诊科。患者家属就诊于急诊科。患者家属1 1小时前小时前（约上午（约上午10:0010:00）回家时发现患者躺倒在地，呼）回家时发现患者躺倒在地，呼之不应，当时未发现患者出现肢体抽搐、双眼之不应，当时未发现患者出现肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫、舌咬伤或大小便失禁。上翻、口吐白沫、舌咬伤或大小便失禁。案例分析患者，男性，患者，男性，70岁岁，主因，主因“家属家属发现发现患者意患者意识识不清不清1小小时时”就就诊诊于于既往患者有高血压、既往患者有高血压、2 2型糖尿病，长期口服硝型糖尿病，长期口服硝苯地平控释片和接受皮下注射胰岛素治疗。苯地平控释片和接受皮下注射胰岛素治疗。患者家属在前患者家属在前1 1天晚上天晚上22:0022:00离开患者时，患离开患者时，患者未诉任何不适，之后患者单独在家。者未诉任何不适，之后患者单独在家。既往患者有高血既往患者有高血压压、2型糖尿病，型糖尿病，长长期口服硝苯地平控期口服硝苯地平控释释片和接受皮片和接受皮体格检查体格检查血压为血压为150/80 mmHg,150/80 mmHg,心肺腹查体无明显异常。心肺腹查体无明显异常。神经科查体：呼之不应，压眶有明显疼痛反应，神经科查体：呼之不应，压眶有明显疼痛反应，双侧瞳孔等大正圆，直径双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm3 mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，左侧上下肢可见自主活动，右侧上下肢未见自左侧上下肢可见自主活动，右侧上下肢未见自主活动主活动测血糖为测血糖为1.9mmol/L1.9mmol/L体格体格检查检查主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施 血糖血糖血糖血糖的的的的调节调节调节调节主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患危重患来来 源源COCO2 2+H+H2 2O O+能量能量食物中食物中的糖类的糖类消化、吸收消化、吸收肝糖元肝糖元非糖物质非糖物质分解分解转化转化氧化分解氧化分解合成合成转变转变肝糖元、肝糖元、肌糖元肌糖元脂肪、某脂肪、某些氨基酸些氨基酸等等主要来源：主要来源：主要去路主要去路：血糖血糖(80120(80120mg/dLmg/dL)（4.4-6.7mmol/l4.4-6.7mmol/l）正正 常常 去去 路路食物中的糖类食物中的糖类氧化分解氧化分解血糖的平衡血糖的平衡来来 源食物中氧化分解合成源食物中氧化分解合成转变转变脂肪、某主要来源：食物中的脂肪、某主要来源：食物中的血糖水平的调节血糖水平的调节升血糖激素：升血糖激素：胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素肾上腺髓质激素 生长激素生长激素 甲状腺素甲状腺素 性激素性激素 降血糖激素：降血糖激素：胰岛素胰岛素(体内唯一体内唯一 降低血糖的激素降低血糖的激素)血糖水平的血糖水平的调节调节升血糖激素：降血糖激素：升血糖激素：降血糖激素：危重患者的血糖控制与危重患者的血糖控制与护护理理课课件件主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施 血糖的血糖的血糖的血糖的调节调节调节调节主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患危重患危重患者高血糖常见于三类人群危重患者高血糖常见于三类人群合并合并DM的危重患者的危重患者应激性高血糖患者应激性高血糖患者，常见于危重患者早期常见于危重患者早期外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等休克状态，尤其败血症引起的休克等休克状态，尤其败血症引起的休克等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等胃肠外营养患者胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者因手术需胃肠外营养患者危重病人高血糖危重病人高血糖危重患者高血糖常危重患者高血糖常见见于三于三类类人群合并人群合并DM的危重患者的危重患者应应激性高血糖患激性高血糖患危重病人高血糖危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出现高血糖状态有糖尿病病史的患者出现高血糖状态 世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.16.17.0 mmol/L7.0 mmol/L和和 餐后为餐后为8.18.111.1 mmol/L11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖 入院后随机入院后随机2 2次以上的测量，其空腹血糖次以上的测量，其空腹血糖6.9mmol/L6.9mmol/L或或 随机血糖随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖，即可诊断为应激性高血糖二者可通过糖化血红蛋白鉴别二者可通过糖化血红蛋白鉴别非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出危重病人高血糖有糖尿病病史的患者出现现高血糖状高血糖状态态二者可通二者可通过过糖化糖化应激性应激性应激性应激性高血糖高血糖高血糖高血糖患者体质患者体质疾病因素疾病因素治疗因素治疗因素胰腺储备胰腺储备胰岛素抵抗胰岛素抵抗外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素升压药升压药全胃肠外营养全胃肠外营养肠道营养肠道营养儿茶酚胺类儿茶酚胺类下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴激活作用肾上腺轴激活作用炎性细胞因子炎性细胞因子脂毒性脂毒性多重因素导致应激性高血糖多重因素导致应激性高血糖应应激性患者体激性患者体质质疾病因素治疾病因素治疗疗因素胰腺因素胰腺储备储备外源性糖皮外源性糖皮质质激素儿茶酚激素儿茶酚细胞因子的细胞因子的大量释放大量释放抗调节激素抗调节激素外周组织外周组织胰岛素抵抗胰岛素抵抗应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制细细胞因子的抗胞因子的抗调节调节激素外周激素外周组织应组织应激性高血糖的激性高血糖的发发生机制生机制应应激性高血激性高血应激性高血糖的临床特征应激性高血糖的临床特征 严重创伤、感染等危重病人严重创伤、感染等危重病人 突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加：负氮平衡分解代谢增加：负氮平衡 创口愈合不良及感染率升高创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定严重影响机体内环境稳定应应激性高血糖的激性高血糖的临临床特征床特征 严严重重创伤创伤、感染等危重病人、感染等危重病人危重患者低血糖危重患者低血糖低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度2.8mmol/L2.8mmol/L，严重低血糖为血糖严重低血糖为血糖2.2mmol/L2.2mmol/L。危重患者低血糖低血糖：静脉血危重患者低血糖低血糖：静脉血浆浆葡萄糖葡萄糖浓浓度度2.8mmol/L危重患者低血糖原因危重患者低血糖原因自身胃肠功能失调自身胃肠功能失调肝肾功能低下肝肾功能低下治疗过程中禁食治疗过程中禁食胰岛素应用不当胰岛素应用不当病情极为危重病情极为危重危重患者低血糖原因危重患者低血糖原因临床表现的严重程度临床表现的严重程度低血糖浓度低血糖浓度2.2mmol/L2.2mmol/L可导致神经系统不可逆损害可导致神经系统不可逆损害低血糖的发生速度和持续时间低血糖的发生速度和持续时间机体对低血糖的反应性机体对低血糖的反应性年龄年龄无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人临临床表床表现现的的严严重程度低血糖重程度低血糖浓浓度度2.2mmol/L可可导导致神致神经经系系危重患者低血糖的危害危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情危重患者低血糖常较隐匿，更加难以辨别，容易掩盖病情研究报道：血糖研究报道：血糖3.3mmol/L3.3mmol/L是住院病死率的独立危险因是住院病死率的独立危险因素素危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖危重患者需要护士更加严密观察病情和监测血糖危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常危重患者低血糖的危害危重患者低血糖常较隐较隐匿，更加匿，更加难难以辨以辨别别，容，容主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施 血糖的调节血糖的调节血糖的调节血糖的调节主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患危重患血糖控制史上的里程碑血糖控制史上的里程碑 200120082009胰岛素胰岛素强化强化血糖血糖控制控制Sueviving sepsis campaignNICENICESugarSugar研究研究2013ADAADA糖尿病糖尿病指南指南血糖控制史上的里程碑血糖控制史上的里程碑 200120082009胰胰岛岛素素SuevNICE SUGARNICE SUGAR研究研究 ：Two target ranges groupsTwo target ranges groups强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组the intensive(i.e.,tight)control目标血糖水平目标血糖水平81108 mg/dL(4.56.0 mmol/L)传统治疗组传统治疗组the conventional control目标血糖水平目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下及以下NICE SUGAR研究研究：Two target range9090天存活率天存活率The probability of survival,which at 90 days was greater in the conventional-control group than in the intensive-control group(hazard ratio,1.11;95%confidence interval,1.01 to 1.23;P=0.03).90天存活率强化胰岛素组高天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组于传统治疗组90天存活率天存活率The probability of survi血糖控制水平血糖控制水平对指南的接受应该是辨证的对指南的接受应该是辨证的血糖控制可以总结为过去是血糖控制可以总结为过去是“七（七（mmol/Lmmol/L）上八）上八（mmol/Lmmol/L）下）下”，现在是，现在是“八九不离十（八九不离十（mmol/Lmmol/L）低血糖危害更大，避免低血糖的发生低血糖危害更大，避免低血糖的发生血糖控制水平血糖控制水平对对指南的接受指南的接受应该应该是辨是辨证证的的血糖变异性血糖变异性血糖波动也称血糖变异性血糖波动也称血糖变异性，指的是血糖水平在峰值和谷指的是血糖水平在峰值和谷值之间变化震荡的一种非稳定状态值之间变化震荡的一种非稳定状态 去除所有幅度未超过一定阈值（去除所有幅度未超过一定阈值（倍的血糖标准差）倍的血糖标准差）的血糖波动后，的血糖波动后，根据第一个有效波动方向计算血糖波动根据第一个有效波动方向计算血糖波动幅度而得到的平均值幅度而得到的平均值 血糖血糖变变异性血糖波异性血糖波动动也称血糖也称血糖变变异性，异性，指的是血糖水平在峰指的是血糖水平在峰值值和谷和谷血糖波动的影响因素血糖波动的影响因素影响因素包括：影响因素包括：胰岛素的分泌反应性、敏感性胰岛素的分泌反应性、敏感性糖负荷糖负荷吸收率吸收率应激应激情绪波动情绪波动血糖波血糖波动动的影响因素影响因素包括：的影响因素影响因素包括：血糖波动的影响血糖波动的影响大血管、微血管的病变大血管、微血管的病变动脉硬化加速发展动脉硬化加速发展 血小板出现活化，血小板出现活化，凝血机制异常凝血机制异常激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡激活氧化应激反应，促使内皮细胞凋亡 血管舒张功能障碍，血管舒张功能障碍，血管内皮的损害及血管炎性反应血管内皮的损害及血管炎性反应循环中炎症因子水平升高循环中炎症因子水平升高(肿瘤坏死因子白细胞介素和反应蛋白肿瘤坏死因子白细胞介素和反应蛋白)血糖波血糖波动动的影响大血管、微血管的病的影响大血管、微血管的病变变血糖波动的评估血糖波动的评估血糖变动的标准差血糖变动的标准差 （）（）血糖变异系数血糖变异系数 （）（）血糖不稳定指数血糖不稳定指数 （）（）血糖波血糖波动动的的评评估血糖估血糖变动变动的的标标准差准差（）（）中国人血糖波动参数的正常参考值年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的年有一项在全国范围内做的关于血糖变异度的 正常范围的研究推荐正常范围的研究推荐 中国人血糖波中国人血糖波动动参数的正常参考参数的正常参考值值年有一年有一项项在全国范在全国范围围内内徐 坡，闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 危重患者的血糖控制与危重患者的血糖控制与护护理理课课件件徐 坡，闻应时.血 糖 波 动 对 危 重 颅 脑 疾 病 患 者 预 后 影 响 的 研 究 进 展.中国急救医学 危重患者的血糖控制与危重患者的血糖控制与护护理理课课件件血糖的波动性与血糖的波动性与ICUICU住院时间的相关性住院时间的相关性在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖在排除肠内营养及激素用量影响的前提下，血糖波动性较小波动性较小(血糖标准差血糖标准差 血糖平值血糖平值)的危重症患者的危重症患者病死率明显降低病死率明显降低(4.0(4.0vs13.0vs13.0，P0P005)05)，存，存活患者的活患者的ICUICU住院时间亦明显缩住院时间亦明显缩短短(5.92.0)d(5.92.0)d vs(15.27.7)dvs(15.27.7)d，P0.05P0.05)P0.05)及及ICUICU住院住院(9.33.0)d vs(11.35.9)d(9.33.0)d vs(11.35.9)d，PO.05PO.05的影响的影响差异均无统计学意义。本研究提示，相对于绝对差异均无统计学意义。本研究提示，相对于绝对血糖值，血糖的波动性与危重症患者及其血糖值，血糖的波动性与危重症患者及其ICUICU住院住院时间的相关性更强时间的相关性更强血糖的波血糖的波动动性与性与ICU住院住院时间时间的相关性在排除的相关性在排除肠肠内内营营养及激素用量养及激素用量ICUICU及住院病死率及住院病死率国外学者国外学者Egi对对7049例危重症患者的例危重症患者的168 337个血糖个血糖值进行多中心回顾性观察研究，用血糖标准差值进行多中心回顾性观察研究，用血糖标准差(standa耐耐deviation of b100dglucose，SDBG)监测血监测血糖波动，结果发现，糖波动，结果发现，SDBG与与ICU及住院病死率呈及住院病死率呈正相关，认为正相关，认为SDBG是是ICU及住院病死率的一个明及住院病死率的一个明显、独立的预测因子，且与平均血糖浓度相比，显、独立的预测因子，且与平均血糖浓度相比，其相关性更强其相关性更强Egi M，Beuomo R，stachowski E，et a1Variability ofbloodducoseconcentItion and shorttemortality in critically ill patientsJAnestllesiology，2006，105：244252ICU及住院病死率国外学者及住院病死率国外学者Egi对对7049例危重症患者的例危重症患者的16主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患者血糖控制标准危重患者血糖控制标准危重患者血糖管理措施危重患者血糖管理措施 血糖的血糖的血糖的血糖的调节调节调节调节主要内容主要内容1.2.3.危重患者高、低血糖的原因及危害危重患者高、低血糖的原因及危害4.危重患危重患胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过胰岛素治疗应在血糖浓度持续超过10mmol/L10mmol/L后开始后开始ICUICU危重症患者应密切监测血糖浓度危重症患者应密切监测血糖浓度2013年年ADA糖尿病指南糖尿病指南胰胰岛岛素治素治疗应疗应在血糖在血糖浓浓度持度持续续超超过过10mmol/L后开始后开始ICU危危 危重患者的血糖管理措施危重患者的血糖管理措施 胰岛素治疗胰岛素治疗 正确监测血糖正确监测血糖 解除应激原，预防和控制感染解除应激原，预防和控制感染 营养支持营养支持 清醒患者心理干预清醒患者心理干预 危重患者的血糖管理措施危重患者的血糖管理措施 胰胰岛岛素治素治疗疗v初始胰岛素剂量初始胰岛素剂量 理想的胰岛素理想的胰岛素给药方案给药方案v血糖检测频率血糖检测频率v监测与调整胰岛素剂量监测与调整胰岛素剂量 血糖指导胰岛素血糖指导胰岛素调整方案调整方案胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案初始胰初始胰岛岛素素剂剂量胰量胰岛岛素治素治疗疗方案方案ICUICU患者血糖控制共识患者血糖控制共识胰岛素是胰岛素是控制血糖的首选药物控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处对免疫功能有直接益处ICU患者血糖控制共患者血糖控制共识识ICUICU患者血糖控制共识患者血糖控制共识胰岛素是住院病人使用的胰岛素是住院病人使用的5 5类最危险的药物之一类最危险的药物之一错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的错误使用胰岛素的结果往往是灾难性的增加血糖监测是安全降糖的保证增加血糖监测是安全降糖的保证JCAHO=Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization.ICU患者血糖控制共患者血糖控制共识识胰胰岛岛素是住院病人使用的素是住院病人使用的5类类最危最危险险的的药药物物胰岛素的保存：开瓶后的胰岛素置于胰岛素的保存：开瓶后的胰岛素置于2 28 8C C冰箱内可保存冰箱内可保存1 1个月个月胰岛素使用前认真核对胰岛素型号、性状和有效期，确胰岛素使用前认真核对胰岛素型号、性状和有效期，确保剂量准确保剂量准确配置药液用配置药液用0.90.9生理盐水生理盐水50ml50ml胰岛素胰岛素50u50u，配制成，配制成1u/ml1u/ml的浓度，的浓度，每每2424小时小时更换一次胰岛素配制液更换一次胰岛素配制液使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生化时立刻汇报医生正确使用胰岛素正确使用胰岛素胰胰岛岛素的保存：开瓶后的胰素的保存：开瓶后的胰岛岛素置于素置于28C冰箱内可保存冰箱内可保存1个月个月静脉注射胰岛素静脉注射胰岛素剂量与速率剂量与速率患者对胰岛素的灵敏度胰岛素抵抗状况患者的血糖水平比前一次降低大于患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L1.2mmol/L小于小于5.5mmol/L5.5mmol/L时，不时，不改变速度改变速度血糖下降速度小于血糖下降速度小于1.2mmol/L1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（输注速度（0.50.54 4u u/h/h）血糖下降速度大于血糖下降速度大于6.5mmol/L6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半先前的一半达到目标血糖范围的低限时，以达到目标血糖范围的低限时，以0.50.51u/h1u/h维持维持若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3 36g6g增加增加1 1u u胰岛素来控制胰岛素来控制 静脉注射胰静脉注射胰岛岛素患者素患者对对胰胰岛岛素胰素胰岛岛素抵抗患者的血糖水平比前一次降素抵抗患者的血糖水平比前一次降危重患者的血糖控制与危重患者的血糖控制与护护理理课课件件胰岛素治疗中的护理要点胰岛素治疗中的护理要点实施强化胰岛素治疗期间，实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但以上是允许的，但绝不能降至绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)3.9mmol/l(70mg/dl)以下以下 胰胰岛岛素治素治疗疗中的中的护护理要点理要点实实施施强强化胰化胰岛岛素治素治疗疗期期间间，应应当密切当密切监测监测重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在葡萄糖的输入量应当控制在200g/d200g/d。营养液的输入应当注意营养液的输入应当注意持续、匀速输注，持续、匀速输注，避免血糖波动。避免血糖波动。胰岛素治疗中的护理要点胰岛素治疗中的护理要点重症病人的重症病人的营营养支持中，葡萄糖常作养支持中，葡萄糖常作为为非蛋白非蛋白质热质热量的主要量的主要组组成部成部 当感染引起患者体温升高时当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好采用连续血糖监测更好。当当饮食中断或减少饮食中断或减少时时,胰岛素用量也要成比例地减少胰岛素用量也要成比例地减少,不不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。入量及时调整胰岛素用量。当给予当给予大剂量皮质激素大剂量皮质激素(超过超过90 mg/d90 mg/d氢化考的松或等量氢化考的松或等量其他药物其他药物)时时,胰岛素用量应增加。胰岛素用量应增加。胰岛素治疗中的护理要点胰岛素治疗中的护理要点 当感染引起患者体温升高当感染引起患者体温升高时时,血糖血糖应应更快地降至目更快地降至目标值标值,要增加要增加 正确监测血糖正确监测血糖 正确正确监测监测血糖血糖危重患者血糖监测方法危重患者血糖监测方法动脉血糖动脉血糖静脉血糖静脉血糖指端末梢血糖指端末梢血糖皮下组织间液葡萄糖皮下组织间液葡萄糖危重患者血糖危重患者血糖监测监测方法方法动动脉血糖脉血糖ICU ICU 血糖监测血糖监测多次频繁的末稍血糖监测值多次频繁的末稍血糖监测值动态血糖监测系统（）动态血糖监测系统（）ICU 血糖血糖监测监测多次多次频频繁的末稍血糖繁的末稍血糖监测值监测值末稍血糖监测末稍血糖监测 We recommend that low glucose levels obtained with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution,as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values(Grade 1B)由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值(Grade 1B)2008-Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock末稍血糖末稍血糖监测监测 We recommend that low g常见常见手指温度手指温度血量太少，用力挤血血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精取血部位残留酒精特殊特殊血糖仪或监测窗不清洁血糖仪或监测窗不清洁电池不足电池不足环境温度、湿度环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素影响末稍血糖监测结果的因素常常见见影响末稍血糖影响末稍血糖监测结监测结果的因素果的因素正确使用血糖仪正确使用血糖仪科学应用检测器材科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误采血部位准确采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳处为佳消毒措施正确消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低，使用血糖降低，使用75%75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血采血采血方法合理采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深为宜，一般进针深2-3mm 2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差正确保存正确保存：血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时：血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时闭合瓶盖，试纸开启后有效期为闭合瓶盖，试纸开启后有效期为3 3个月个月正确使用血糖正确使用血糖仪仪科学科学应应用用检测检测器材：血糖器材：血糖仪测仪测定血糖定血糖浓浓度范度范围围最高只最高只测试前测试前按摩采血部位按摩采血部位清洁采血部位清洁采血部位（用肥皂和温水洗手）（用肥皂和温水洗手）切勿挤压采血切勿挤压采血测试中测试中一次性吸取足量血样一次性吸取足量血样测试中不要移动试纸测试中不要移动试纸 和血糖仪和血糖仪测试后测试后记录测试结果记录测试结果试纸与针头丢弃至试纸与针头丢弃至f f封闭容器封闭容器测试用品存放在干燥清洁处测试用品存放在干燥清洁处插入试纸血滴轻触试纸顶端正确测血糖的要点正确测血糖的要点测试测试前前测试测试中中测试测试后插入后插入试纸试纸血滴血滴轻轻触触试纸顶试纸顶端正确端正确测测血糖的要点血糖的要点何时需要校正血糖仪？何时需要校正血糖仪？第一次使用新购的血糖仪第一次使用新购的血糖仪每次启用新的试纸条每次启用新的试纸条血糖仪更换电池后血糖仪更换电池后SMBGSMBG结果与结果与HbA1cHbA1c或临床情况不符时或临床情况不符时怀疑血糖仪不准确时怀疑血糖仪不准确时何何时时需要校正血糖需要校正血糖仪仪？第一次使用新？第一次使用新购购的血糖的血糖仪仪血糖监测血糖监测每12小时然后每24小时检查血钾浓度如果血糖5.5则复查如果血糖27.5mmol/dl或者与临床情况不符，送实验室复查如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h血糖血糖监测监测每每12小小时时然后每然后每24小小时检查时检查血血钾浓钾浓度如果血糖度如果血糖3.3保证患者血糖正常的关键保证患者血糖正常的关键v高频率的血糖监测，有需即测高频率的血糖监测，有需即测v准确，清楚，安全的胰岛素注射方案准确，清楚，安全的胰岛素注射方案v有一个接受过注射方案制定专门培训的团队有一个接受过注射方案制定专门培训的团队v有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案有一个发生血糖大幅波动时的预备处理方案保保证证患者血糖正常的关患者血糖正常的关键键高高频频率的血糖率的血糖监测监测，有需即，有需即测测小小 结结 危重患者血糖控制防止两个极端：危重患者血糖控制防止两个极端：即不加控制的高血糖及过分严格的控制血糖即不加控制的高血糖及过分严格的控制血糖 尤其警惕低血糖尤其警惕低血糖小小 结结 危重患者血糖控制防止两个极端：尤其警危重患者血糖控制防止两个极端：尤其警危重患者血糖控制要点危重患者血糖控制要点ICUICU危重患者血糖危重患者血糖持续持续10mmol/L10mmol/L时应启动胰岛素治疗时应启动胰岛素治疗应用胰岛素治疗血糖应维持在应用胰岛素治疗血糖应维持在7.8-10mmol/L7.8-10mmol/L胰岛素输注胰岛素输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案必须必须密切监测血糖密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖生低血糖20132013年年ADAADA指南糖尿病防治指南指南糖尿病防治指南危重患者血糖控制要点危重患者血糖控制要点ICU危重患者血糖持危重患者血糖持续续10mmol/L谢谢！谢谢！谢谢谢谢！