加速康复外科-课件

中国中国E R A S围手术期围手术期管管理理专专家家共共识识十五病区十五病区董董虹虹1中国ERAS围手术期管理专快速康复外科的概念快速康复外科的概念ERAS-EnhancedRecoveryAfterSurgery定义：为促使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者术后心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低患者再入院风险，同时降低住院费用。欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善外科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗了病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了很大的改变。模式发生了很大的改变。加速康复外科和微创外科是加速康复外科和微创外科是2121世纪正在引领现世纪正在引领现代外科快速发展的两个重要方向代外科快速发展的两个重要方向2丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，并积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功。其本人被誉为“快速康复外科”之父。ERSA的由来的由来3丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997ERAS在中国 在我国，南京军区总院的黎介寿在我国，南京军区总院的黎介寿在我国，南京军区总院的黎介寿在我国，南京军区总院的黎介寿 院士等院士等院士等院士等2006200620062006年率先将此概念引入年率先将此概念引入年率先将此概念引入年率先将此概念引入 并在临床加以应用，取得显著效果并在临床加以应用，取得显著效果并在临床加以应用，取得显著效果并在临床加以应用，取得显著效果 黎介寿黎介寿黎介寿黎介寿.中华医学杂志中华医学杂志中华医学杂志中华医学杂志(2007)(2007)黎介寿黎介寿黎介寿黎介寿.肠外与肠内营养杂志肠外与肠内营养杂志肠外与肠内营养杂志肠外与肠内营养杂志 (2007)(2007)江志伟江志伟江志伟江志伟.中国实用外科杂志中国实用外科杂志中国实用外科杂志中国实用外科杂志 (2007)(2007)快速康复外科的概念及意义快速康复外科的概念及意义快速康复外科的概念及意义快速康复外科的概念及意义 2015201520152015年年年年7 7 7 7月，在南京召开了中国第一届的加速康月，在南京召开了中国第一届的加速康月，在南京召开了中国第一届的加速康月，在南京召开了中国第一届的加速康复外科的大会；成立了中国第一个加速康复外科复外科的大会；成立了中国第一个加速康复外科复外科的大会；成立了中国第一个加速康复外科复外科的大会；成立了中国第一个加速康复外科协作组；并且发布了第一个结直肠手术应用加协作组；并且发布了第一个结直肠手术应用加协作组；并且发布了第一个结直肠手术应用加协作组；并且发布了第一个结直肠手术应用加速康复外科的中国专家共识（江志伟，李宁执速康复外科的中国专家共识（江志伟，李宁执速康复外科的中国专家共识（江志伟，李宁执速康复外科的中国专家共识（江志伟，李宁执笔），以此为标志，中国加速康复外科进入一个笔），以此为标志，中国加速康复外科进入一个笔），以此为标志，中国加速康复外科进入一个笔），以此为标志，中国加速康复外科进入一个快速发展的新通道快速发展的新通道快速发展的新通道快速发展的新通道。4ERAS在中国在我国，南京军区总院的黎介寿黎介寿.中华医 2016201620162016年年年年1 1 1 1月月月月28282828日国家卫计委加速康复外科专家研日国家卫计委加速康复外科专家研日国家卫计委加速康复外科专家研日国家卫计委加速康复外科专家研讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科讨会在南京军总成功召开，这是我国加速康复外科发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家发展的里程碑，标志着加速康复外科已上升至国家医疗工作战略层面！医疗工作战略层面！医疗工作战略层面！医疗工作战略层面！52016年1月28日国家卫计委加速康复外科专家研5CONTENTS哪些因素影响着患者术后康复？外科手术康复延迟疼痛疼痛应激反应应激反应/器官功能障碍器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻恶心、呕吐、肠梗阻营养不良、睡眠障碍营养不良、睡眠障碍疲乏疲乏运动受限、半饥饿运动受限、半饥饿引流管引流管/鼻饲管、束带鼻饲管、束带6CONTENTS哪些因素影响着患者术后康复？外科手术康复延迟减少创伤及应激减少创伤及应激ERASERAS理念的核心理念的核心1更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念合理充分的镇痛药物合理充分的镇痛药物手术切口最小化手术切口最小化缓解疼痛缓解疼痛营养物质给予营养物质给予调节合成代谢调节合成代谢/分解代谢分解代谢防止低体温防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施减轻应激反应的干预措施7减少创伤及应激ERAS理念的核心1更全面地重视合理充分的 ERAS应用现状目录CONTENTS手术手术住院时间住院时间腹腔镜胆囊切除手术当日出院腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天髋关节置换术34天ERAS在当今的应用已由心胸外科逐步拓展至普外科、泌尿外科、骨科、妇产科等各个领域，几乎适用于所有的择期手术门诊门诊门诊门诊/24/24/24/24小时内手术小时内手术小时内手术小时内手术肩肩/膝关节重建术（内镜）膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜胃底折叠术（腹腔镜/内镜）内镜）脾切除术（腹腔镜脾切除术（腹腔镜/内镜）内镜）肾上腺切除术（腹腔镜肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）内镜）胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜/内镜）内镜）供体肾切除术（腹腔镜供体肾切除术（腹腔镜/内镜）内镜）住院较短的手术住院较短的手术住院较短的手术住院较短的手术-1-4-1-4-1-4-1-4天天天天结肠切除术结肠切除术全髋全髋/膝关节置换术膝关节置换术主动脉瘤手术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术前列腺切除术外周血管重建外周血管重建8ERAS应用现如何实施ERAS9如何实施ERASERAS的实施离不开多学科有效协作1.1.麻醉方法的改进麻醉方法的改进 联合局部麻醉联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管早苏醒、早拔管2.2.液体治疗液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主以口服补充为主3.3.围术期疼痛治疗围术期疼痛治疗 预防性镇痛：包括术前、术中和术后预防性镇痛：包括术前、术中和术后 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.4.其他措施其他措施 体温监测和保温体温监测和保温 抗血栓治疗抗血栓治疗10ERAS的实施离不开多学科有效协作麻醉方法的改进10ERAS在普外科围术期的应用在普外科围术期的应用010203术前项目术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性镇痛预防性抗生素治疗术中项目术后项目11ERAS在普外科围术期的应用010203术ERAS要求对患者进行要求对患者进行术前宣教术前宣教01LOREMLoremipsumdolorsitamet02LOREMLoremipsumdolorsitamet术式术式推荐推荐胰十二指肠切除术所有患者在术前应接受专门的咨询服务针对手术和麻醉过程的术前宣教可能会减少恐惧和焦虑，提高术后的恢复和出院。可通过个人辅导、提供传单册子或多媒体信息等方式。解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间择期结肠手术直肠、盆腔择期手术12ERAS要求对患者进行术前宣教01LOREMLoreERAS关于关于术前禁食术前禁食的要求的要求术前6h禁食固体食物固体食物固体食物固体食物术前2h禁饮，之前可口服流质碳水化合物传统方案新理念术前禁食12h，禁饮6h胰岛素抵抗和术后不适未增加相关并发症减减少术前不适13ERAS关于术前禁食的要求术前6h禁食固体ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐手术手术推荐推荐胰十二指肠切除术术前使用长效镇静药物并未显示临床获益，不推荐常规使用；短效抗焦虑药物可以用在插入硬膜外导管时使用择期结肠手术不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理直肠、盆腔择期手术使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）14ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐手术推荐胰十二指肠切除术术前ERASERAS建议术前建议术前抗血栓治疗抗血栓治疗胰十二指肠手术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术推荐：低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者推荐：推荐：患者应穿好合适的患者应穿好合适的弹力袜弹力袜，有间歇性，有间歇性充气加压装置充气加压装置，并接受，并接受低分子量低分子量肝素肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长药物预防。大肠癌患者的预防应延长2828天天。推荐：推荐：患者应穿好合适的患者应穿好合适的弹力袜弹力袜，并接受，并接受低分子量肝素低分子量肝素药物预防。大肠癌或其药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长2828天天。15ERAS建议术前抗血栓治疗胰十二指肠手术择期结肠手术直肠、盆ERASERAS推荐术前推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前切皮前30-6030-60分钟分钟单剂量单剂量的方式使用。的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定持续作用时间来决定16ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备ERAS 提倡避免严格的机械性肠道准备传统机械性传统机械性肠道准备肠道准备病人不适病人不适肠道菌群易位肠道菌群易位电解质失衡电解质失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失液体过多丢失液体过多增加术中术后补液量增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘增加术后吻合口瘘17结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备传统机械性病合理放置导管传统:常规放置鼻胃管FT:不常规放置鼻胃管研究表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发症的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐等不适,影响术后早期下床活动.FT建议:假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率.18合理放置导管传统:常规放置对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主张立即手术，应通过张立即手术，应通过10-1410-14天的营养支持，改善营养状天的营养支持，改善营养状况后再手术，以减少手术的风险况后再手术，以减少手术的风险营养支持19对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主张术中预防低体温(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)多项多项MetaMeta分析和临床随机对照研究结果均表明分析和临床随机对照研究结果均表明:避免避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学血等发生率。术中低体温会影响药理及药代动力学,影影响麻醉复苏响麻醉复苏。推荐：术中应积极预防低体温术中应积极预防低体温:每每30min30min监测并记录体温监测并记录体温;采取采取必要措施维持体温必要措施维持体温363620术中预防低体温(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)20麻麻 醉醉 的的 选选 择择胸段硬膜外麻醉、胸段硬膜外麻醉、区域阻滞麻醉（周围神经阻断、硬膜外止痛法）区域阻滞麻醉（周围神经阻断、硬膜外止痛法）全麻全麻加硬膜外加硬膜外/区域麻醉区域麻醉,以及术后采取以及术后采取硬膜外止痛硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的的方法通过阻断应激信号的传导传导，术后继续应用，术后继续应用24-72h24-72h 有利于减少手术应激反应，改善预后，有利于减少手术应激反应，改善预后，从而缩短住院时间。从而缩短住院时间。优优点点改改善善肺肺功功能能减减少少心心血血管管需需求求减减少少肠肠梗梗阻阻更更好好的的止止痛痛减少减少创伤创伤应激应激21麻醉8成患者术后经历中成患者术后经历中-重度疼痛重度疼痛228成患者术后经历中-重度疼痛22镇痛镇痛镇痛术后镇痛不足危害l疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果：如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等;l l影响心理健康影响心理健康,如增加焦虑和抑郁风险如增加焦虑和抑郁风险;影响早期活动影响早期活动,延迟下床时间延迟下床时间;l l影响肠功能恢复影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险；增加再入院风险；l l镇痛不足镇痛不足,10%,10%的患者可能会出现慢性疼痛的患者可能会出现慢性疼痛术后镇痛是是ERASERAS的重要环节的重要环节,而而“手术无痛手术无痛”被视作被视作ERASERAS的终极目标之一！的终极目标之一！23镇痛镇痛镇痛术具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前术前13d13d使用使用NSAIDs,NSAIDs,术后采用多模式镇痛术后采用多模式镇痛,包括包括PCAPCA、PCIAPCIA、腹横筋膜平面、腹横筋膜平面阻滞（阻滞（TAPTAP）、）、NSAIDsNSAIDs针剂按时注射针剂按时注射57d57d和和NSAIDsNSAIDs续贯镇痛。续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛24具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使传统:术后当天输注术后当天输注3500-5000ml/d3500-5000ml/d术后术后3-43-4天天2500ml/d2500ml/d FTFT:在围手术期不应给予过多的静脉输液在围手术期不应给予过多的静脉输液术后术后3 3天天2000ml/d(2000ml/d(包括术后当天包括术后当天)研究表明研究表明:过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后并增加术后并发症和住院时间并发症和住院时间,因此要严格控制术中输液量和盐的输入量因此要严格控制术中输液量和盐的输入量.围手术期输注液体的控制25传统:术后当天输注3500-5000ml/d围具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前术前13d13d使用使用NSAIDs,NSAIDs,术后采用多模式镇痛术后采用多模式镇痛,包括包括PCAPCA、PCIAPCIA、腹横筋膜平面、腹横筋膜平面阻滞（阻滞（TAPTAP）、）、NSAIDsNSAIDs针剂按时注射针剂按时注射57d57d和和NSAIDsNSAIDs续贯镇痛。续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛26具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前术前13d13d使用使用NSAIDs,NSAIDs,术后采用多模式镇痛术后采用多模式镇痛,包括包括PCAPCA、PCIAPCIA、腹横筋膜平面、腹横筋膜平面阻滞（阻滞（TAPTAP）、）、NSAIDsNSAIDs针剂按时注射针剂按时注射57d57d和和NSAIDsNSAIDs续贯镇痛。续贯镇痛。ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛27具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使具具体体操操作作推推荐荐：根根据据预预防防、按按时时、多多模模式式镇镇痛痛理理念念,术术前前13d13d使使用用NSAIDs,NSAIDs,术术后后采采用用多多模模式式镇镇痛痛,包包括括PCAPCA、PCIAPCIA、腹腹横横筋筋膜膜平平面阻滞（面阻滞（TAPTAP）、）、NSAIDsNSAIDs针剂按时注射针剂按时注射57d57d和和NSAIDsNSAIDs续贯镇痛。续贯镇痛。ERASERAS推荐普外科术后采取推荐普外科术后采取多多 模模 式式 镇镇 痛痛超前镇痛多药物联合使用个体化镇痛多模式镇痛28具体操作推荐：根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前13d使质子泵抑制剂可有效预防SRMD1精细操作2采用微创技术3缩短手术时间4药物干预，抑制炎症反应5减少手术应激CONTENTS29质子泵抑制剂可有效预防SRMD1精细操作2采用微创技术3缩短术后相关问题处理原则术后相关问题处理原则01引流管的留置与拔除020304切口管理促进肠功能恢复早期下床活动术后不推荐常规使用鼻胃管应避免使用导尿管或尽早拔除不推荐常规留置引流管30术后相关问题处理原则01引流管的020304切口Loremipsumdolorsitamet尽快恢复经口进食Loremipsumdolorsitamet补充口服营养制剂Loremipsumdolorsitamet管饲营养及肠外营养 营营 养养 支支 持持31Loremipsumdolorsitamet尽快恢复ERAS团团队队麻醉医师营养师护理人员家庭/辅助管理外 科 医 师32ERAS团队麻醉医师营养师护理九、出院标准及随访九、出院标准及随访n n无并发症，无并发症，无并发症，无并发症，器官功能状态良好器官功能状态良好器官功能状态良好器官功能状态良好n n无需液体治疗无需液体治疗无需液体治疗无需液体治疗n n可进非流质食物可进非流质食物可进非流质食物可进非流质食物n n可自由活动可自由活动可自由活动可自由活动n n伤口愈合佳，无感染迹象伤口愈合佳，无感染迹象伤口愈合佳，无感染迹象伤口愈合佳，无感染迹象n n经口服镇痛药物可良好止痛；经口服镇痛药物可良好止痛；经口服镇痛药物可良好止痛；经口服镇痛药物可良好止痛；n n病人病人病人病人24h24h能够联系医生能够联系医生能够联系医生能够联系医生n n家距医院家距医院家距医院家距医院100km100km以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少以上者，就近观察至少24h24hn n术后术后术后术后8d8d门诊复查门诊复查门诊复查门诊复查33九、出院标准及随访无并发症，器官功能状态良好3ERAS能能为为我我们们带带来来什什么？么？34ERAS能为我们带来什么？34