肝脏疾病和营养详解课件

肝肝脏疾病与疾病与营养养详解解肝脏疾病与营养详解肝脏疾病与营养详解肝脏疾病与营养详解第一部第一部分第一部分 肝脏概述肝脏概述2020/11/32第一部分 肝脏概述2020/11/32“五脏五脏五脏五脏”之一之一之一之一最大的实质性脏器最大的实质性脏器最大的实质性脏器最大的实质性脏器位于上腹部，位于上腹部，位于上腹部，位于上腹部，肋缘下不易触及肋缘下不易触及肋缘下不易触及肋缘下不易触及约占体重的约占体重的约占体重的约占体重的1/40-1/501/40-1/50成年男性成年男性成年男性成年男性1230-14501230-1450克克克克女性为女性为女性为女性为1100-13001100-1300克克克克 2020/11/33“五脏”之一2020/11/33血液供应丰富，血液供应丰富，棕红色。棕红色。质软而脆，受质软而脆，受暴力打击或肋骨骨暴力打击或肋骨骨折，可导致破裂。折，可导致破裂。2020/11/34血液供应丰富，棕红色。2020/11/34 供体肝植入后 术后缝合术后缝合2020/11/35 供体肝植入后 术后缝合2020/11/35人体最大的腺体人体最大的腺体制造和分泌胆汁，帮助脂肪消化。制造和分泌胆汁，帮助脂肪消化。肝功能不好时，胆汁生成排泄障碍，肝功能不好时，胆汁生成排泄障碍，脂肪消化不良，引起腹泻和消瘦。脂肪消化不良，引起腹泻和消瘦。2020/11/36人体最大的腺体制造和分泌胆汁，帮助脂肪消化。2020/11/功能最多、最复杂、功能最多、最复杂、最重要的代谢器官（化工厂）最重要的代谢器官（化工厂）动物在完全摘除肝脏后，即使给予相动物在完全摘除肝脏后，即使给予相应的治疗，最多能生存应的治疗，最多能生存50多个小时。多个小时。2020/11/37功能最多、最复杂、最重要的代谢器官（化工厂）动物在完全摘除各种营养物质各种营养物质 肠道吸收肠道吸收血液血液 肝脏，肝脏，在各种催化酶的参与下，每时每刻进在各种催化酶的参与下，每时每刻进行着各种化学反应。行着各种化学反应。2020/11/38各种营养物质 肠道吸收2020/11/38一、肝脏与糖类代谢一、肝脏与糖类代谢贮存贮存分布分布维持血糖的恒定维持血糖的恒定2020/11/39一、肝脏与糖类代谢贮存2020/11/39合成糖原合成糖原由消化道吸收进入体内的单糖（主要由消化道吸收进入体内的单糖（主要是葡萄糖），经门静脉入肝，一部分转变是葡萄糖），经门静脉入肝，一部分转变成肝糖原，贮存量达成肝糖原，贮存量达100g。另一部分经肝。另一部分经肝静脉入血循环。静脉入血循环。糖异生：糖异生：肝脏利用蛋白质和脂肪的分解产肝脏利用蛋白质和脂肪的分解产物（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）合成葡物（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）合成葡萄糖或肝糖原的过程。萄糖或肝糖原的过程。2020/11/310合成糖原由消化道吸收进入体内的单糖（主要是葡萄糖），经门静脉调节血糖调节血糖 当血糖浓度高于正常值时，葡萄糖当血糖浓度高于正常值时，葡萄糖当血糖浓度高于正常值时，葡萄糖当血糖浓度高于正常值时，葡萄糖 糖原糖原糖原糖原 当葡萄糖低于正常值时，糖原当葡萄糖低于正常值时，糖原当葡萄糖低于正常值时，糖原当葡萄糖低于正常值时，糖原 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都肝脏病变后，肝内糖原的合成、贮存、释放都发生障碍，使血糖不稳定。发生障碍，使血糖不稳定。发生障碍，使血糖不稳定。发生障碍，使血糖不稳定。进食后出现一过性的高血糖进食后出现一过性的高血糖进食后出现一过性的高血糖进食后出现一过性的高血糖,当饥饿或进食减少当饥饿或进食减少当饥饿或进食减少当饥饿或进食减少时，又会出现低血糖：感到饥饿，四肢无力、心时，又会出现低血糖：感到饥饿，四肢无力、心时，又会出现低血糖：感到饥饿，四肢无力、心时，又会出现低血糖：感到饥饿，四肢无力、心慌、多汗等。慌、多汗等。慌、多汗等。慌、多汗等。2020/11/311调节血糖 当血糖浓度高于正常值时，葡萄糖 糖原乳酸堆积乳酸堆积当肝脏受到损害时，乳酸不能及时转当肝脏受到损害时，乳酸不能及时转变为肝糖原或葡萄糖，堆积在体内。活动变为肝糖原或葡萄糖，堆积在体内。活动后或肝功能出现波动时，症状明显加重，后或肝功能出现波动时，症状明显加重，发生肢体酸疼，严重时可产生酸中毒。发生肢体酸疼，严重时可产生酸中毒。2020/11/312乳酸堆积当肝脏受到损害时，乳酸不能及时转变为肝糖原或葡萄糖，二、肝脏与脂肪代谢二、肝脏与脂肪代谢肝脏是甘油三酯、磷脂及胆固醇代肝脏是甘油三酯、磷脂及胆固醇代谢的场所。肝脏分泌的胆汁酸盐，可活谢的场所。肝脏分泌的胆汁酸盐，可活化脂肪酶，促进脂肪的乳化及吸收。化脂肪酶，促进脂肪的乳化及吸收。肝脏患病时，胆汁分泌障碍，影响肝脏患病时，胆汁分泌障碍，影响脂肪消化、吸收和脂溶性维生素吸收。脂肪消化、吸收和脂溶性维生素吸收。2020/11/313二、肝脏与脂肪代谢肝脏是甘油三酯、磷脂及胆固醇代谢的场所。肝脂肪酸减饱和作用：脂肪酸减饱和作用：使饱和脂肪转变使饱和脂肪转变为不饱和脂肪酸，有利于脂肪进一步分解为不饱和脂肪酸，有利于脂肪进一步分解和转化。和转化。类脂代谢活跃：类脂代谢活跃：将摄入的各种脂肪转将摄入的各种脂肪转变成血浆中的磷脂、胆固醇、胆固醇酯与变成血浆中的磷脂、胆固醇、胆固醇酯与脂蛋白。脂蛋白。2020/11/314脂肪酸减饱和作用：使饱和脂肪转变为不饱和脂肪酸，有利于脂肪进氧化脂肪酸产生酮体：氧化脂肪酸产生酮体：运至其他组织如肌肉，氧化产生能量。运至其他组织如肌肉，氧化产生能量。当糖类代谢发生障碍，机体能量主要靠脂当糖类代谢发生障碍，机体能量主要靠脂肪供给，酮体产生过多，可出现酮尿。肪供给，酮体产生过多，可出现酮尿。将多余的胆固醇，变成制造胆汁的成分将多余的胆固醇，变成制造胆汁的成分2020/11/315氧化脂肪酸产生酮体：2020/11/315三、肝脏与蛋白质代谢三、肝脏与蛋白质代谢肝脏由大量蛋白质组成：蛋白质含肝脏由大量蛋白质组成：蛋白质含量占肝脏干重的量占肝脏干重的1/2，其中球蛋白约占总，其中球蛋白约占总蛋白量蛋白量7/8，白蛋白约占，白蛋白约占1/8。有几百种的酶类。有几百种的酶类。2020/11/316三、肝脏与蛋白质代谢肝脏由大量蛋白质组成：蛋白质含量占肝脏干食物中食物中蛋白质蛋白质体内氨体内氨基酸基酸各种组织蛋白质、各种组织蛋白质、以及酶和激素等以及酶和激素等形成新的氨基酸形成新的氨基酸（动物体内的非必需氨基酸）（动物体内的非必需氨基酸）含氮的部分：含氮的部分：氨基氨基尿素尿素不含氮的部分不含氮的部分COCO2 2+H+H2 2O+O+能量能量糖类、脂肪糖类、脂肪消化消化吸收吸收合成合成氨基转换作用氨基转换作用转变转变脱氨基作用脱氨基作用氧化分解氧化分解合成合成（一）蛋白质合成（一）蛋白质合成氨基酸从门静脉输送到肝脏，在肝脏中合成蛋白氨基酸从门静脉输送到肝脏，在肝脏中合成蛋白氨基酸从门静脉输送到肝脏，在肝脏中合成蛋白氨基酸从门静脉输送到肝脏，在肝脏中合成蛋白质。肝脏受损时，出现白球比倒置。质。肝脏受损时，出现白球比倒置。质。肝脏受损时，出现白球比倒置。质。肝脏受损时，出现白球比倒置。2020/11/317食物中蛋白质体内氨基酸各种组织蛋白质、以及酶和激素等形成新的2020/11/3182020/11/318(二二)氨基酸代谢氨基酸代谢对人体有害的氨，在肝脏合成尿素。对人体有害的氨，在肝脏合成尿素。当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含当肝功能衰竭时，尿素合成减少，血氨含量升高，可引起肝昏迷。量升高，可引起肝昏迷。2020/11/319(二)氨基酸代谢对人体有害的氨，在肝脏合成尿素。当肝功能(三三)合成凝血因子合成凝血因子血浆凝血酶原和纤维蛋白原是凝血血浆凝血酶原和纤维蛋白原是凝血的必需物质。当肝功能不良时，凝血酶的必需物质。当肝功能不良时，凝血酶原及纤维蛋白原的合成均减少，凝血时原及纤维蛋白原的合成均减少，凝血时间延长。间延长。2020/11/320(三)合成凝血因子血浆凝血酶原和纤维蛋白原是凝血的必需物(四四)血胆红素代谢血胆红素代谢肝脏将血液运来的间接胆红素改造肝脏将血液运来的间接胆红素改造成直接胆红素，以胆汁的形式排入肠内。成直接胆红素，以胆汁的形式排入肠内。2020/11/321(四)血胆红素代谢2020/11/321四、肝脏与维生素代谢四、肝脏与维生素代谢肝脏能贮存维生素，直接参与代谢肝脏能贮存维生素，直接参与代谢(一一)脂溶性维生素吸收脂溶性维生素吸收分泌胆盐，促使脂溶性维生素吸收分泌胆盐，促使脂溶性维生素吸收2020/11/322四、肝脏与维生素代谢肝脏能贮存维生素，直接参与代谢2020/(二二)胡萝卜素代谢胡萝卜素代谢 肝脏含有胡萝卜素酶，使胡萝卜素肝脏含有胡萝卜素酶，使胡萝卜素转变为维生素转变为维生素A，并把，并把95维生素维生素A贮存贮存于肝内。于肝内。2020/11/323(二)胡萝卜素代谢2020/11/323(三三)维生素代谢维生素代谢许多维生素在肝内形成辅酶，参与各许多维生素在肝内形成辅酶，参与各种物质代谢，如维生素种物质代谢，如维生素B，构成脱羧酶的辅，构成脱羧酶的辅酶，参与糖类代谢；酶，参与糖类代谢；维生素维生素C可以促进肝糖原形成，缺乏能可以促进肝糖原形成，缺乏能产生肝脂肪变性；增加体内维生素产生肝脂肪变性；增加体内维生素C的浓度，的浓度，可保护肝内酶系统，促进肝细胞再生。可保护肝内酶系统，促进肝细胞再生。2020/11/324(三)维生素代谢2020/11/324五、肝脏与激素代谢五、肝脏与激素代谢 肝脏能将许多激素分解，使其失去肝脏能将许多激素分解，使其失去活性，叫做激素活性，叫做激素“灭活灭活”。肝病者不能有效。肝病者不能有效地灭活雌激素，使其在肝内积蓄，可引起地灭活雌激素，使其在肝内积蓄，可引起性征的改变，如男性乳房发育；性征的改变，如男性乳房发育；2020/11/325五、肝脏与激素代谢 肝脏能将许多激素分解，使其失去活性，叫做雌激素可扩张小动脉，肝病患者手掌雌激素可扩张小动脉，肝病患者手掌可出现红斑，俗称可出现红斑，俗称“肝掌肝掌”，局部小血管扩张扭曲而形成局部小血管扩张扭曲而形成蜘蛛痣蜘蛛痣；醛固酮醛固酮和糖皮质激素灭活障碍，使得和糖皮质激素灭活障碍，使得水和钠在体内潴留，引起水肿。水和钠在体内潴留，引起水肿。2020/11/326雌激素可扩张小动脉，肝病患者手掌可出现红斑，俗称“肝掌”，2六、解毒功能六、解毒功能 是人体主要的解毒器官，外来的或是人体主要的解毒器官，外来的或自身代谢产生的有毒物质，都要经过肝自身代谢产生的有毒物质，都要经过肝脏处理，使毒性变小或溶解度加大，最脏处理，使毒性变小或溶解度加大，最后随胆汁或尿液排出体外。后随胆汁或尿液排出体外。2020/11/327六、解毒功能2020/11/327解毒方式：解毒方式：氧化作用：大肠内食物残渣的腐败氧化作用：大肠内食物残渣的腐败产物腐胺进入肝内，首先被氧化成醛和产物腐胺进入肝内，首先被氧化成醛和氨，醛再氧化成酸，最后酸被氧化为二氨，醛再氧化成酸，最后酸被氧化为二氧化碳和水。氧化碳和水。2020/11/328解毒方式：2020/11/328肝脏利用葡萄糖合成葡萄糖醛酸，结肝脏利用葡萄糖合成葡萄糖醛酸，结合芳香酸类，去其毒性。合芳香酸类，去其毒性。蛋白质在肝脏代谢产生的硫酸盐与大蛋白质在肝脏代谢产生的硫酸盐与大肠腐败作用产生的酚类、吲哚类化合物结肠腐败作用产生的酚类、吲哚类化合物结合，以降低其毒性损害作用。合，以降低其毒性损害作用。2020/11/329肝脏利用葡萄糖合成葡萄糖醛酸，结合芳香酸类，去其毒性。202七、肝脏排泄作用七、肝脏排泄作用 肝细胞不断清除体内的代谢产物，肝细胞不断清除体内的代谢产物，通常先由肝脏保存，以防止向全身扩散，通常先由肝脏保存，以防止向全身扩散，然后再缓慢地随胆汁排入肠腔。然后再缓慢地随胆汁排入肠腔。2020/11/330七、肝脏排泄作用 肝细胞不断清除体内的代谢产物，通常先由肝病入膏肓病入膏肓：肝脏没有痛觉神经肝脏没有痛觉神经膏：心尖脂肪，肓：心脏与膈膜之间。膏：心尖脂肪，肓：心脏与膈膜之间。左传左传成公十年成公十年：“疾不可为也，在肓之疾不可为也，在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。焉，不可为也。”2020/11/331病入膏肓：肝脏没有痛觉神经膏：心尖脂肪，肓：心脏与膈膜之间第二部分第二部分脂肪肝的营养治疗脂肪肝的营养治疗 2020/11/332第二部分脂肪肝的营养治疗 2020/11/332一、什么是脂肪肝？一、什么是脂肪肝？肝脏脂肪含量超过肝湿重的肝脏脂肪含量超过肝湿重的5%，2/3是磷脂。是磷脂。轻度：轻度：5%10%；中度：中度：10%20%重度：重度：20%25%2020/11/333一、什么是脂肪肝？肝脏脂肪含量超过肝湿重的5%，2/3是磷脂二、病因及发病机制二、病因及发病机制肝脏脂肪过多，超过肝脏脂肪过多，超过处理能力处理能力:1疾病：疾病：肥胖：肥胖：50%，肥胖程，肥胖程度与脂肪肝发生率及程度度与脂肪肝发生率及程度明显相关；明显相关；糖尿病：糖尿病：40%2020/11/334二、病因及发病机制肝脏脂肪过多，超过处理能力:2020/11高脂血症：关系最密切的为高甘油三酯高脂血症：关系最密切的为高甘油三酯（TG）血症。）血症。嗜酒：健康成人短期内大量饮酒（每天嗜酒：健康成人短期内大量饮酒（每天100200克，连续克，连续1020天）。天）。药物中毒：药物中毒：10%，四环素、乙酰水杨酸，四环素、乙酰水杨酸等；等；诊断：诊断：B B超和超和CTCT。2020/11/335高脂血症：关系最密切的为高甘油三酯（TG）血症。2020/12进食过多脂肪，或能量过剩，进入进食过多脂肪，或能量过剩，进入肝内的脂肪过量；肝内的脂肪过量；3肝内脂肪运输障碍。肝内脂肪运输障碍。卵磷脂（脂蛋白原料）不足，脂蛋白合卵磷脂（脂蛋白原料）不足，脂蛋白合成过程发生障碍，或营养不良致使脂蛋白短成过程发生障碍，或营养不良致使脂蛋白短缺。缺。2020/11/3362进食过多脂肪，或能量过剩，进入肝内的脂肪过量；2020三、临床症状三、临床症状可无自觉症状可无自觉症状 食欲不振食欲不振恶心、上腹饱胀恶心、上腹饱胀乏力、体重减轻乏力、体重减轻肝区疼痛肝区疼痛肝脏肿大肝脏肿大2020/11/337三、临床症状可无自觉症状 2020/11/337四、营养治疗四、营养治疗原则：控制总热量及脂肪、碳水化原则：控制总热量及脂肪、碳水化合物等营养素的摄入量，避免脂肪在肝脏合物等营养素的摄入量，避免脂肪在肝脏过多沉积，阻止脂肪肝的发展和恶化。过多沉积，阻止脂肪肝的发展和恶化。高蛋白质、适当热量、低脂肪、充高蛋白质、适当热量、低脂肪、充足维生素。足维生素。2020/11/338四、营养治疗原则：控制总热量及脂肪、碳水化合物等营养素的摄入 1、控制总热量：对体重正常的患者，、控制总热量：对体重正常的患者，在轻度活动情况下，每日每在轻度活动情况下，每日每kg体重供给体重供给30kcal；超重者每日每；超重者每日每kg体重供给体重供给2025kcal，全日热量，全日热量16001900kcal，使，使体重逐渐减轻，利于肝功能的恢复。体重逐渐减轻，利于肝功能的恢复。2020/11/339 1、控制总热量：对体重正常的患者，在轻度活动情况下，每日每 2、高蛋白质、高蛋白质许多氨基酸，如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、许多氨基酸，如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、许多氨基酸，如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、许多氨基酸，如蛋氨酸、胱氨酸、色氨酸、苏氨酸和赖氨酸等有抗脂肪肝作用。苏氨酸和赖氨酸等有抗脂肪肝作用。苏氨酸和赖氨酸等有抗脂肪肝作用。苏氨酸和赖氨酸等有抗脂肪肝作用。高蛋白可提供胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝因高蛋白可提供胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝因高蛋白可提供胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝因高蛋白可提供胆碱、蛋氨酸等抗脂肪肝因子，使脂肪变为脂蛋白，有利于将其顺利运出肝子，使脂肪变为脂蛋白，有利于将其顺利运出肝子，使脂肪变为脂蛋白，有利于将其顺利运出肝子，使脂肪变为脂蛋白，有利于将其顺利运出肝脏，防止脂肪浸润。脏，防止脂肪浸润。脏，防止脂肪浸润。脏，防止脂肪浸润。蛋白质可刺激新陈代谢，有利于减轻体重。蛋白质可刺激新陈代谢，有利于减轻体重。蛋白质可刺激新陈代谢，有利于减轻体重。蛋白质可刺激新陈代谢，有利于减轻体重。每天应给予每天应给予每天应给予每天应给予9090120120克，或克，或克，或克，或1.51.5克克克克/kg/kg。2020/11/340 2、高蛋白质2020/11/340 3、低脂肪：、低脂肪：每日供给脂肪少于每日供给脂肪少于50g；在肝病时，胆汁合成与分泌减少，；在肝病时，胆汁合成与分泌减少，影响脂肪消化和吸收，故脂肪的供给量影响脂肪消化和吸收，故脂肪的供给量应予限制，尤其控制饱和脂肪。应予限制，尤其控制饱和脂肪。2020/11/341 3、低脂肪：每日供给脂肪少于50g；在肝病时，胆汁合成与分4、碳水化合物适量：、碳水化合物适量：碳水化合碳水化合物能刺激肝内脂肪酸合成，所以要适物能刺激肝内脂肪酸合成，所以要适当控制，特别要禁食蔗糖、果糖、葡当控制，特别要禁食蔗糖、果糖、葡萄糖和含糖多的糕点等食物。萄糖和含糖多的糕点等食物。2020/11/3424、碳水化合物适量：碳水化合物能刺激肝内脂肪酸合成，所以要适5、食盐：应适量控制。食盐能促进、食盐：应适量控制。食盐能促进食欲，一般每日给予食欲，一般每日给予56g。6、严禁饮酒及含酒精的饮料。、严禁饮酒及含酒精的饮料。7、一日进食、一日进食4餐或餐或5餐。餐。8、可给予低碳水化合物半流饮食。、可给予低碳水化合物半流饮食。2020/11/3435、食盐：应适量控制。食盐能促进食欲，一般每日给予56g。第三部分第三部分 肝硬化的营养治疗肝硬化的营养治疗2020/11/344第三部分 肝硬化的营养治疗2020/11/344一、病因一、病因常见的慢性肝脏疾常见的慢性肝脏疾常见的慢性肝脏疾常见的慢性肝脏疾病，由一种或多种病因病，由一种或多种病因病，由一种或多种病因病，由一种或多种病因的长期或反复作用，导的长期或反复作用，导的长期或反复作用，导的长期或反复作用，导致弥漫性纤维组织增生致弥漫性纤维组织增生致弥漫性纤维组织增生致弥漫性纤维组织增生和肝细胞结节状再生，和肝细胞结节状再生，和肝细胞结节状再生，和肝细胞结节状再生，肝正常结构遭到破坏，肝正常结构遭到破坏，肝正常结构遭到破坏，肝正常结构遭到破坏，结果变形变硬。结果变形变硬。结果变形变硬。结果变形变硬。2020/11/345一、病因常见的慢性肝脏疾病，由一种或多种病因的长期或反复作用临床症状临床症状肝功能减退、腹胀、肝功能减退、腹胀、肝功能减退、腹胀、肝功能减退、腹胀、食欲不振、上腹部不适，食欲不振、上腹部不适，食欲不振、上腹部不适，食欲不振、上腹部不适，门静脉高压，低蛋白血症、门静脉高压，低蛋白血症、门静脉高压，低蛋白血症、门静脉高压，低蛋白血症、腹水、黄疸、皮肤黏膜出腹水、黄疸、皮肤黏膜出腹水、黄疸、皮肤黏膜出腹水、黄疸、皮肤黏膜出血倾向、腹壁静脉曲张、血倾向、腹壁静脉曲张、血倾向、腹壁静脉曲张、血倾向、腹壁静脉曲张、食管和胃底静脉曲张破裂食管和胃底静脉曲张破裂食管和胃底静脉曲张破裂食管和胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大，肝昏迷等。出血、脾肿大，肝昏迷等。出血、脾肿大，肝昏迷等。出血、脾肿大，肝昏迷等。2020/11/346临床症状肝功能减退、腹胀、食欲不振、上腹部不适，门静脉高压，85%发生在发生在2150岁之间，岁之间，男女发病数之比为男女发病数之比为3.68:1。2020/11/34785%发生在2150岁之间，2020/11/347临床分型临床分型1、肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化我国的肝硬化大多数是由慢性乙型我国的肝硬化大多数是由慢性乙型肝炎发展而来。乙肝病毒进入肝细胞，肝炎发展而来。乙肝病毒进入肝细胞，抗体消灭病毒的同时，肝细胞也被破坏，抗体消灭病毒的同时，肝细胞也被破坏，纤维组织不断增生，即肝硬化。纤维组织不断增生，即肝硬化。2020/11/348临床分型1、肝炎后肝硬化2020/11/3482、酒精性肝硬化、酒精性肝硬化酒精酒精90%95%在肝内氧化，长期在肝内氧化，长期大量饮酒会影响肝脏对脂肪正常代谢，大量饮酒会影响肝脏对脂肪正常代谢，导致脂肪积聚于肝内形成脂肪肝，进而导致脂肪积聚于肝内形成脂肪肝，进而发展为肝硬化；酒精中间产物乙醛对肝发展为肝硬化；酒精中间产物乙醛对肝脏有直接损害作用，长期饮用可促进肝脏有直接损害作用，长期饮用可促进肝硬化形成。硬化形成。2020/11/3492、酒精性肝硬化酒精90%95%在肝内氧化，长期大量饮酒会3、胆汁性肝硬化、胆汁性肝硬化由于肝内或肝外胆管长期梗阻，胆由于肝内或肝外胆管长期梗阻，胆汁淤积所致。汁淤积所致。2020/11/3503、胆汁性肝硬化由于肝内或肝外胆管长期梗阻，胆汁淤积所致。24、药物或化学毒素、药物或化学毒素肝脏是人体内药物转化、合成与分肝脏是人体内药物转化、合成与分解的解的“加工厂加工厂”，是解毒的重要场所。长，是解毒的重要场所。长期服用某些药物，或长期反复接触某些期服用某些药物，或长期反复接触某些化学毒物如磷、砷等，均可引起慢性中化学毒物如磷、砷等，均可引起慢性中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。毒性肝炎，最后演变为肝硬化。2020/11/3514、药物或化学毒素肝脏是人体内药物转化、合成与分解的“加工厂营养治疗营养治疗纠正病因，控制病情发展；增进食欲，纠正病因，控制病情发展；增进食欲，改善消化功能；供给丰富的营养素，增强改善消化功能；供给丰富的营养素，增强机体抵抗能力，促进肝细胞再生及肝功能机体抵抗能力，促进肝细胞再生及肝功能恢复。恢复。原则：原则：“三高一适量三高一适量”，即高能量、，即高能量、高蛋白、高维生素、适量脂肪饮食。高蛋白、高维生素、适量脂肪饮食。2020/11/352营养治疗纠正病因，控制病情发展；增进食欲，改善消化功能；供给能量：每天供给大于能量：每天供给大于能量：每天供给大于能量：每天供给大于2500kcal2500kcal，或，或，或，或30kcal/kg30kcal/kg以上。以上。以上。以上。蛋白质：按体重每天给蛋白质：按体重每天给蛋白质：按体重每天给蛋白质：按体重每天给1.51.52g/kg2g/kg，或，或，或，或100100120g/d120g/d；注意供给一定量高生物价蛋白；注意供给一定量高生物价蛋白；注意供给一定量高生物价蛋白；注意供给一定量高生物价蛋白质；高蛋白饮食可促进受损肝细胞修复和再生，质；高蛋白饮食可促进受损肝细胞修复和再生，质；高蛋白饮食可促进受损肝细胞修复和再生，质；高蛋白饮食可促进受损肝细胞修复和再生，纠正低蛋白血症，有利于腹水和水肿消退。但纠正低蛋白血症，有利于腹水和水肿消退。但纠正低蛋白血症，有利于腹水和水肿消退。但纠正低蛋白血症，有利于腹水和水肿消退。但有肝功能衰竭、肝昏迷倾向时，要限制蛋白质有肝功能衰竭、肝昏迷倾向时，要限制蛋白质有肝功能衰竭、肝昏迷倾向时，要限制蛋白质有肝功能衰竭、肝昏迷倾向时，要限制蛋白质供给。供给。供给。供给。2020/11/353能量：每天供给大于2500kcal，或30kcal/kg以上脂肪：每天供给脂肪脂肪：每天供给脂肪4050g。肝病时胆汁合成和分泌减少，脂肪的肝病时胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化和吸收功能减退；消化和吸收功能减退；脂肪过多，超过肝脏代谢能力，则沉脂肪过多，超过肝脏代谢能力，则沉积于肝内，影响肝糖原合成，使肝功能进积于肝内，影响肝糖原合成，使肝功能进一步受损。一步受损。脂肪也不宜过少，过少可影响食物烹脂肪也不宜过少，过少可影响食物烹调口味，使患者食欲下降。调口味，使患者食欲下降。2020/11/354脂肪：每天供给脂肪4050g。2020/11/354碳水化合物：肝糖原贮备充分，可碳水化合物：肝糖原贮备充分，可防止毒素对肝细胞损害；碳水化合物供防止毒素对肝细胞损害；碳水化合物供给给350450g/d为宜。为宜。2020/11/355碳水化合物：肝糖原贮备充分，可防止毒素对肝细胞损害；碳水化合维生素：肝脏直接参与维生素代谢过程。维生素：肝脏直接参与维生素代谢过程。维生素：肝脏直接参与维生素代谢过程。维生素：肝脏直接参与维生素代谢过程。维生素维生素维生素维生素C C促进肝糖原形成，可以保护肝细促进肝糖原形成，可以保护肝细促进肝糖原形成，可以保护肝细促进肝糖原形成，可以保护肝细胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素胞抵抗力及促进肝细胞再生。腹水中维生素C C的的的的浓度与血液中含量相等，故伴有腹水时维生素浓度与血液中含量相等，故伴有腹水时维生素浓度与血液中含量相等，故伴有腹水时维生素浓度与血液中含量相等，故伴有腹水时维生素C C更应大量补充。更应大量补充。更应大量补充。更应大量补充。维生素维生素维生素维生素K K与凝血酶原的合成有关，对凝血与凝血酶原的合成有关，对凝血与凝血酶原的合成有关，对凝血与凝血酶原的合成有关，对凝血时间延长及出血患者要及时给予补充。时间延长及出血患者要及时给予补充。时间延长及出血患者要及时给予补充。时间延长及出血患者要及时给予补充。2020/11/356维生素：肝脏直接参与维生素代谢过程。2020/11/356钠与水：有水肿和轻度腹水患者应钠与水：有水肿和轻度腹水患者应用低盐饮食，每天食盐量不超过用低盐饮食，每天食盐量不超过2g；严；严重水肿时宜无盐饮食，钠限制在每天重水肿时宜无盐饮食，钠限制在每天0.5g左右，禁用含钠多的食物，如海产左右，禁用含钠多的食物，如海产品、火腿、松花蛋、肉松、酱菜等；每品、火腿、松花蛋、肉松、酱菜等；每天进水量应限制在天进水量应限制在1000ml以内。以内。2020/11/357钠与水：有水肿和轻度腹水患者应用低盐饮食，每天食盐量不超过2微量元素：肝硬化患者血清微量元素：肝硬化患者血清微量元素：肝硬化患者血清微量元素：肝硬化患者血清锌锌锌锌水平减低，水平减低，水平减低，水平减低，尿锌排出增加，肝内含锌降低，需注意锌的补尿锌排出增加，肝内含锌降低，需注意锌的补尿锌排出增加，肝内含锌降低，需注意锌的补尿锌排出增加，肝内含锌降低，需注意锌的补充。宜多用猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类充。宜多用猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类充。宜多用猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类充。宜多用猪瘦肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类等含锌量较高的食物。等含锌量较高的食物。等含锌量较高的食物。等含锌量较高的食物。肝硬化患者常存在肝硬化患者常存在肝硬化患者常存在肝硬化患者常存在镁镁镁镁离子缺乏，应补充离子缺乏，应补充离子缺乏，应补充离子缺乏，应补充含镁多的食物，如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和含镁多的食物，如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和含镁多的食物，如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和含镁多的食物，如绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。谷类等食物。谷类等食物。谷类等食物。2020/11/358微量元素：肝硬化患者血清锌水平减低，尿锌排出增加，肝内含锌降第四部分第四部分 肝昏迷（肝性脑病）肝昏迷（肝性脑病）2020/11/359第四部分 肝昏迷（肝性脑病）2020/11/359 肝性昏迷不是一个独立的疾病，而肝性昏迷不是一个独立的疾病，而是肝脏功能遭受严重损害而引起的代谢是肝脏功能遭受严重损害而引起的代谢紊乱的一种临床病症。在各种肝脏疾病紊乱的一种临床病症。在各种肝脏疾病中，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌时，中，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌时，均可发生肝昏迷。均可发生肝昏迷。2020/11/360 肝性昏迷不是一个独立的疾病，而是肝脏功能遭受严重损害而引起一、病因及症状一、病因及症状原因很多，主要病因是由于血氨原因很多，主要病因是由于血氨增高。在肝细胞受损害时，血中代谢增高。在肝细胞受损害时，血中代谢产生的氨浓度过高，无力清除，以致产生的氨浓度过高，无力清除，以致肝性昏迷和氨中毒，血氨增高与饮食肝性昏迷和氨中毒，血氨增高与饮食关系密切。关系密切。2020/11/361一、病因及症状原因很多，主要病因是由于血氨增高。在肝细胞受损二、临床症状二、临床症状昏迷前期主要症状为：性格改变和行为失昏迷前期主要症状为：性格改变和行为失昏迷前期主要症状为：性格改变和行为失昏迷前期主要症状为：性格改变和行为失常：欣快兴奋、急躁、忧郁、焦虑、失眠、行动常：欣快兴奋、急躁、忧郁、焦虑、失眠、行动常：欣快兴奋、急躁、忧郁、焦虑、失眠、行动常：欣快兴奋、急躁、忧郁、焦虑、失眠、行动失调、记忆力减退等。失调、记忆力减退等。失调、记忆力减退等。失调、记忆力减退等。昏迷期，多为意识朦胧、表情淡漠、动作昏迷期，多为意识朦胧、表情淡漠、动作昏迷期，多为意识朦胧、表情淡漠、动作昏迷期，多为意识朦胧、表情淡漠、动作反应迟钝或无反应、定向力和理解力减退等。反应迟钝或无反应、定向力和理解力减退等。反应迟钝或无反应、定向力和理解力减退等。反应迟钝或无反应、定向力和理解力减退等。2020/11/362二、临床症状昏迷前期主要症状为：性格改变和行为失常：欣快兴奋三、营养治疗三、营养治疗低蛋白低脂肪适量热量少渣半流饮食低蛋白低脂肪适量热量少渣半流饮食或鼻饲流质；或鼻饲流质；给予合理的营养治疗，应根据临床症给予合理的营养治疗，应根据临床症状和血氨检验情况，限制蛋白质的摄入量，状和血氨检验情况，限制蛋白质的摄入量，防止血氨增高。防止血氨增高。2020/11/363三、营养治疗低蛋白低脂肪适量热量少渣半流饮食或鼻饲流质；20 1、适当控制热量：每日供给热量、适当控制热量：每日供给热量1600kcal(6694kJ)左右。给予高碳水化合左右。给予高碳水化合物饮食，碳水化合物至少应占总热量的物饮食，碳水化合物至少应占总热量的75。昏迷不能进食时，若无食道静脉曲张。昏迷不能进食时，若无食道静脉曲张者，方可用胃管供给营养素。者，方可用胃管供给营养素。2020/11/364 1、适当控制热量：每日供给热量1600kcal(6694k当有食道静脉曲张者，应采用静脉当有食道静脉曲张者，应采用静脉滴注滴注20葡萄糖生理盐水，或滴注高渗葡萄糖生理盐水，或滴注高渗50葡萄糖液葡萄糖液(可加入维生素可加入维生素C和能量合和能量合剂剂)，以维持营养素之需要。，以维持营养素之需要。2020/11/365当有食道静脉曲张者，应采用静脉滴注20葡萄糖生理盐水，或滴 2、严格控制蛋白质：轻度或中度血、严格控制蛋白质：轻度或中度血氨增高而无神经系统症状者，在第氨增高而无神经系统症状者，在第l、2日日可采用低蛋白膳食，每日每可采用低蛋白膳食，每日每kg体重供给蛋体重供给蛋白质白质0.5g左右，以后每间隔左右，以后每间隔23d调整一调整一次其蛋白质供给量，最大限度每天每次其蛋白质供给量，最大限度每天每kg体体重以不超过重以不超过lg为宜。为宜。2020/11/366 2、严格控制蛋白质：轻度或中度血氨增高而无神经系统症状者，若有血氨增高同时又有神经系统症若有血氨增高同时又有神经系统症状者，在状者，在23d内给予完全无动物蛋白质内给予完全无动物蛋白质饮食，视临床症状而定，以后每日每饮食，视临床症状而定，以后每日每kg体重从体重从0.20.3g蛋白质开始供给，每间蛋白质开始供给，每间隔隔23d增加一次，每次蛋白质增加的量增加一次，每次蛋白质增加的量宜小于宜小于10g，但其最大总量不超过每日每，但其最大总量不超过每日每kg体重体重lg为限。为限。2020/11/367 若有血氨增高同时又有神经系统症状者，在23d内给予完全无如果在增加食物蛋白质过程中，如果在增加食物蛋白质过程中，再次出现血氨增高，且伴随神经系统症再次出现血氨增高，且伴随神经系统症状，则应重新限制蛋白质饮食，不过这状，则应重新限制蛋白质饮食，不过这时限制要更严格、时间也更长一些，当时限制要更严格、时间也更长一些，当再次血氨下降则其蛋白质递增的速度要再次血氨下降则其蛋白质递增的速度要更慢些。更慢些。2020/11/368如果在增加食物蛋白质过程中，再次出现血氨增高，且伴随神经系统 血氨正常而有神经系统症状者，血氨正常而有神经系统症状者，在在24h内给予无动物蛋白质饮食，以继内给予无动物蛋白质饮食，以继续观察血氨情况；如血氨持续在正常续观察血氨情况；如血氨持续在正常水平，则可按每日每水平，则可按每日每kg体重体重0.20.3g蛋白质供给。蛋白质供给。2020/11/369 血氨正常而有神经系统症状者，在24h内给予无动物蛋白质饮食 对患有肾功能不全或肝肾综对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者，应严格限制蛋白质合征的患者，应严格限制蛋白质的摄入量，特别是动物蛋白质。的摄入量，特别是动物蛋白质。2020/11/370 对患有肾功能不全或肝肾综合征的患者，应严格限制蛋白质的摄入严重肝性昏迷，暂时禁用动物蛋白质，严重肝性昏迷，暂时禁用动物蛋白质，以植物蛋白质补充，如豆腐脑、豆浆等植以植物蛋白质补充，如豆腐脑、豆浆等植物蛋白质食物，以免发生氮的负平衡。以物蛋白质食物，以免发生氮的负平衡。以后逐渐地由少量开始增加含氨较少的动物后逐渐地由少量开始增加含氨较少的动物蛋白质食物，牛奶含氨较少，其次为蛋类，蛋白质食物，牛奶含氨较少，其次为蛋类，而肉类含氨最多。而肉类含氨最多。2020/11/371严重肝性昏迷，暂时禁用动物蛋白质，以植物蛋白质补充，如豆腐脑蛋蛋氨氨酸酸、甘甘氨氨酸酸、丝丝氨氨酸酸、苏苏氨氨酸酸、组组氨氨酸酸、赖赖氨氨酸酸及及谷谷氨氨酰酰胺胺、门门冬冬酰酰氨氨等等在在体体内内产产氨氨较较多多，因因而而严严重重肝肝病病患患者者进进食食这类氨基酸过多可诱发肝昏迷。这类氨基酸过多可诱发肝昏迷。2020/11/372蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸及谷氨酰胺、门 饮食蛋白质宜多供给富含支链氨基饮食蛋白质宜多供给富含支链氨基酸食物。因肝脏受损害时，芳香族氨基酸酸食物。因肝脏受损害时，芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多，而支增多，而支链氨基酸链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)含含量减少。黄豆中含支链氨基酸较多，芳香量减少。黄豆中含支链氨基酸较多，芳香族氨基酸较少。族氨基酸较少。2020/11/373 饮食蛋白质宜多供给富含支链氨基酸食物。因肝脏受损害时，芳香 3、低脂肪：脂肪延缓胃排空，可、低脂肪：脂肪延缓胃排空，可导致肠道产氨增多。每日脂肪宜少于导致肠道产氨增多。每日脂肪宜少于40g。为防止供给热量不足，可采用脂。为防止供给热量不足，可采用脂肪乳化剂。肪乳化剂。2020/11/374 3、低脂肪：脂肪延缓胃排空，可导致肠道产氨增多。每日脂肪宜 4、高维生素：应供给多种维生素丰、高维生素：应供给多种维生素丰富的食物，尤其是维生素富的食物，尤其是维生素C，以利解毒。，以利解毒。在低蛋白饮食中，常会出现钙、铁等矿物在低蛋白饮食中，常会出现钙、铁等矿物质以及维生素质以及维生素B、维生素、维生素K缺乏，应在饮食缺乏，应在饮食之外予以补足。之外予以补足。2020/11/375 4、高维生素：应供给多种维生素丰富的食物，尤其是维生素C，5、水及盐：视有无腹水和水肿、水及盐：视有无腹水和水肿而定。若伴有腹水或水肿者，应给予而定。若伴有腹水或水肿者，应给予低盐或无盐饮食，并需限制液体，可低盐或无盐饮食，并需限制液体，可用计划内的果子汁代替饮水。用计划内的果子汁代替饮水。2020/11/376 5、水及盐：视有无腹水和水肿而定。若伴有腹水或水肿者，应给 6、微量元素。其作用越来越为人、微量元素。其作用越来越为人们所重视。肝衰竭时脑内锌、铜降低，们所重视。肝衰竭时脑内锌、铜降低，可能是肝昏迷的主要原因之一。因此，可能是肝昏迷的主要原因之一。因此，锌、铜在饮食应适量增加。锌、铜在饮食应适量增加。2020/11/377 6、微量元素。其作用越来越为人们所重视。肝衰竭时脑内锌、铜 7、少食多餐、少食多餐昏迷前驱期，宜选用极易消化的低昏迷前驱期，宜选用极易消化的低蛋白低脂肪低盐少渣半流饮食或流质饮蛋白低脂肪低盐少渣半流饮食或流质饮食；已昏迷者可用鼻饲流食。食；已昏迷者可用鼻饲流食。微量元素不足可应用制剂补充微量元素不足可应用制剂补充。2020/11/378 7、少食多餐2020/11/378谢谢谢谢