切开子宫膀胱腹膜反折课件

产三科产三科 产三科 1子宫下段剖宫产术标准操作子宫下段剖宫产术标准操作 子宫下段剖宫产术是指妊娠末期或临产子宫下段剖宫产术是指妊娠末期或临产后经腹腹膜内切开子宫膀胱腹膜反折，推后经腹腹膜内切开子宫膀胱腹膜反折，推开膀胱，切开子宫下段娩出胎儿及其附属开膀胱，切开子宫下段娩出胎儿及其附属物的手术。物的手术。子宫下段剖宫产术标准操作 子宫下段剖宫产术2子宫下段剖宫产术的指征子宫下段剖宫产术的指征子宫下段剖宫产术的指征3术前准备术前准备1.1.腹部外阴备皮。腹部外阴备皮。2.2.术前晚进流食，手术当日晨禁食水。术前晚进流食，手术当日晨禁食水。3.3.术前放置保留导尿管。术前放置保留导尿管。4.4.早期破膜或有感染的孕妇，术前应用抗生素。早期破膜或有感染的孕妇，术前应用抗生素。5.5.术前术前2 2小时禁用吗啡、杜冷丁、安定等呼吸抑制剂。小时禁用吗啡、杜冷丁、安定等呼吸抑制剂。6.6.术前备血。术前备血。7.7.做好新生儿抢救准备，如氧气、吸引器及急救药做好新生儿抢救准备，如氧气、吸引器及急救药品等。品等。术前准备1.腹部外阴备皮。4麻醉麻醉 蛛网膜下腔阻滞麻醉、持续硬膜外麻蛛网膜下腔阻滞麻醉、持续硬膜外麻醉、腰醉、腰-硬联合麻醉或全身麻醉。国内最常硬联合麻醉或全身麻醉。国内最常应用硬膜外麻醉。应用硬膜外麻醉。麻醉 蛛网膜下腔阻滞麻醉、持续硬膜外麻醉5手术步骤手术步骤（一）切开腹腔。（一）切开腹腔。（二）检查子宫位置。（二）检查子宫位置。（三）显露子宫下段。（三）显露子宫下段。（四）切开子宫膀胱腹膜反折。（四）切开子宫膀胱腹膜反折。（五）下推膀胱。（五）下推膀胱。（六）切开子宫下段。（六）切开子宫下段。（七）扩大子宫下段切口。（七）扩大子宫下段切口。（八）娩出胎儿。（八）娩出胎儿。（九）娩出胎盘。（九）娩出胎盘。（十）缝合子宫切口。（十）缝合子宫切口。（十一）缝合子宫膀胱反折腹膜。（十一）缝合子宫膀胱反折腹膜。（十二）探查结束关腹。（十二）探查结束关腹。手术步骤（一）切开腹腔。6（一）切开腹腔（一）切开腹腔1.体位体位 取仰卧位，如麻醉后血压下降，取仰卧位，如麻醉后血压下降，则立即取左侧倾斜则立即取左侧倾斜30 卧位或将手术床头部卧位或将手术床头部摇高摇高45，有利纠正和预防仰卧位的低血压，有利纠正和预防仰卧位的低血压综合症。综合症。2.切口切口 可取下腹正中纵切口或正中旁纵可取下腹正中纵切口或正中旁纵切口，或下腹横切口。长切口，或下腹横切口。长1215cm.3.打开腹壁及腹膜腔。打开腹壁及腹膜腔。（一）切开腹腔1.体位 取仰卧位，如麻醉后血压下降，7（二）检查子宫位置（二）检查子宫位置 检查子宫有否右侧旋转，有则予以矫正，检查子宫有否右侧旋转，有则予以矫正，预防子宫下段横切口伤及子宫血管或输尿管。预防子宫下段横切口伤及子宫血管或输尿管。（二）检查子宫位置 检查子宫有否右侧旋转，8（三）显露子宫下段（三）显露子宫下段 耻骨上拉钩将膀胱向耻骨方向牵拉。两耻骨上拉钩将膀胱向耻骨方向牵拉。两侧用腹腔拉钩向外侧牵拉。此时可见子宫膀侧用腹腔拉钩向外侧牵拉。此时可见子宫膀胱反折腹膜，它是子宫下段上缘的标志。此胱反折腹膜，它是子宫下段上缘的标志。此时应查明子宫下段的高度和宽度，以判断可时应查明子宫下段的高度和宽度，以判断可否行子宫下段剖宫产术，选择子宫下段横切否行子宫下段剖宫产术，选择子宫下段横切口（常用）或总切口。如子宫下段形成不良，口（常用）或总切口。如子宫下段形成不良，选纵切口需向上沿及部分宫体；选横切口，选纵切口需向上沿及部分宫体；选横切口，则切口两端应弧形向宫体部分延长。则切口两端应弧形向宫体部分延长。（三）显露子宫下段 耻骨上拉钩将膀胱向耻骨9（四）切开子宫膀胱腹膜反折（四）切开子宫膀胱腹膜反折 与子宫膀胱反折腹膜下与子宫膀胱反折腹膜下11.5cm横行横行切开腹膜，如此处不够疏松可先于其间隙注切开腹膜，如此处不够疏松可先于其间隙注射生理盐水后切开，并向两侧延长（两端略射生理盐水后切开，并向两侧延长（两端略向上向外）达向上向外）达1012cm。（四）切开子宫膀胱腹膜反折 与子宫膀胱反折10（五）下推膀胱（五）下推膀胱 两把两把Allis钳牵提子宫下段腹膜膀胱缘，钳牵提子宫下段腹膜膀胱缘，术者右手示指钝性分离子宫下段与膀胱间隙，术者右手示指钝性分离子宫下段与膀胱间隙，深达深达34cm。注意膀胱两侧角部分离下推。注意膀胱两侧角部分离下推要充分。将耻骨上拉钩移至膀胱子宫下段间要充分。将耻骨上拉钩移至膀胱子宫下段间隙，并将膀胱向足端牵引。隙，并将膀胱向足端牵引。（五）下推膀胱 两把Allis钳牵提子宫下11（六）切开子宫下段（六）切开子宫下段 与子宫下段腹膜反折切缘下与子宫下段腹膜反折切缘下2cm之中线之中线处，横行切开子宫肌层处，横行切开子宫肌层23cm。注意切法。注意切法应逐渐加深，不应切开羊膜腔。应逐渐加深，不应切开羊膜腔。（六）切开子宫下段 与子宫下段腹膜反折切缘12（七）扩大子宫下段切口（七）扩大子宫下段切口 术者左、右示指深入子宫切口两侧呈钝术者左、右示指深入子宫切口两侧呈钝性、左右、偏向上外侧撕拉至性、左右、偏向上外侧撕拉至1012cm。此法常用，注意用力适当，以防拉撕子宫血此法常用，注意用力适当，以防拉撕子宫血管。也可以在示指引导下，用绷带剪刀向左管。也可以在示指引导下，用绷带剪刀向左右两侧扩大切口。右两侧扩大切口。（七）扩大子宫下段切口 术者左、右示指深入13（八）娩出胎儿（八）娩出胎儿 准备好吸引器，刺破羊膜囊，吸尽羊水，去除耻骨上拉准备好吸引器，刺破羊膜囊，吸尽羊水，去除耻骨上拉钩。术者以左手四指沿切口下缘伸入宫腔置于胎头下方，钩。术者以左手四指沿切口下缘伸入宫腔置于胎头下方，向上捞起胎头并娩出。捞头同时，。术者右手或助手用力向上捞起胎头并娩出。捞头同时，。术者右手或助手用力推压宫底以助娩出。推压宫底以助娩出。胎头娩出子宫切口后，术者立即清理呼吸道粘液，接胎头娩出子宫切口后，术者立即清理呼吸道粘液，接着再以双手牵引胎头娩出胎肩、躯干及肢体。着再以双手牵引胎头娩出胎肩、躯干及肢体。手法娩出困难者，可立即用产钳将胎头撬出。手法娩出困难者，可立即用产钳将胎头撬出。如为臀位按臀位分娩机转娩出胎儿。如为横位，先行如为臀位按臀位分娩机转娩出胎儿。如为横位，先行内倒转，以臀位机转娩出。内倒转，以臀位机转娩出。娩出胎儿后断脐交台下接生者处理。娩出胎儿后断脐交台下接生者处理。（八）娩出胎儿 准备好吸引器，刺破羊膜囊，14（八）娩出胎儿（八）娩出胎儿 娩出胎儿时务必沉着、稳健、避免急躁、粗暴。娩出胎儿时务必沉着、稳健、避免急躁、粗暴。在娩出前应吸尽羊水，预防羊水进入母血循环。手在娩出前应吸尽羊水，预防羊水进入母血循环。手指伸入宫腔时，先进入示、中指置于抬头下方，触指伸入宫腔时，先进入示、中指置于抬头下方，触动胎头活动度，不高浮与深定，胎儿或枕骨恰位于动胎头活动度，不高浮与深定，胎儿或枕骨恰位于切口之中，切口与胎头适当，则四指均伸入绕过儿切口之中，切口与胎头适当，则四指均伸入绕过儿头，于宫缩时，或另手推压宫底以娩出胎儿。切口头，于宫缩时，或另手推压宫底以娩出胎儿。切口大小适当，娩头顺利，要避免心急、粗暴而致子宫大小适当，娩头顺利，要避免心急、粗暴而致子宫切口撕裂、出血；如果胎头高浮或深定，则更要沉切口撕裂、出血；如果胎头高浮或深定，则更要沉着，根据产妇具体情况，当机立断拿出对策。着，根据产妇具体情况，当机立断拿出对策。（八）娩出胎儿 娩出胎儿时务必沉着、稳健、15（九）娩出胎盘（九）娩出胎盘 胎儿娩出后，宫体立即注射缩宫素，并胎儿娩出后，宫体立即注射缩宫素，并用卵园钳钳夹子宫切口以止血。清理吸净或用卵园钳钳夹子宫切口以止血。清理吸净或拭净子宫切口周围羊水、胎粪及血液。尔后拭净子宫切口周围羊水、胎粪及血液。尔后手伸入宫腔，从胎盘边缘处徒手剥离胎盘，手伸入宫腔，从胎盘边缘处徒手剥离胎盘，并旋转取出胎盘胎膜。并旋转取出胎盘胎膜。（九）娩出胎盘 胎儿娩出后，宫体立即注射缩16（十）缝合子宫切口（十）缝合子宫切口 胎盘胎膜娩出后，检查切口有无裂伤和出血。胎盘胎膜娩出后，检查切口有无裂伤和出血。如子宫收缩欠佳，则可再给予缩宫素，并按摩子宫如子宫收缩欠佳，则可再给予缩宫素，并按摩子宫促进收缩。如子宫切口两侧角有裂伤或出血，应用促进收缩。如子宫切口两侧角有裂伤或出血，应用Allis钳钳夹，提拉止血后，用钳钳夹，提拉止血后，用1号可吸收缝线或肠号可吸收缝线或肠线，自术者侧连续锁扣全层缝合子宫切口。注意子线，自术者侧连续锁扣全层缝合子宫切口。注意子宫切口两侧角的缝合，应于切口侧角外宫切口两侧角的缝合，应于切口侧角外0.51cm处始末，切口缝合后如有出血应再单独缝合止血。处始末，切口缝合后如有出血应再单独缝合止血。（十）缝合子宫切口 胎盘胎膜娩出后，检查切17（十一）缝合子宫膀胱反折腹膜（十一）缝合子宫膀胱反折腹膜 将膀胱侧、子宫侧腹膜切缘用将膀胱侧、子宫侧腹膜切缘用1号丝线号丝线连续缝合。连续缝合。（十一）缝合子宫膀胱反折腹膜 将膀胱侧、子18（十二）探查结束关腹（十二）探查结束关腹 清理腹腔内积血及羊水，探测双侧附件，清理腹腔内积血及羊水，探测双侧附件，将子宫扳成前位，并将肠管、大网膜推至子将子宫扳成前位，并将肠管、大网膜推至子宫后部而使子宫保持前倾功能位，清点纱布宫后部而使子宫保持前倾功能位，清点纱布器械无误后关腹。缝合腹壁切口。器械无误后关腹。缝合腹壁切口。（十二）探查结束关腹 清理腹腔内积血及羊水19谢谢大家指导和点评20