重症病人的凝血功能障碍课件

重症病人的凝血功能障碍重症病人的凝血功能障碍7/16/202418/14/20231重症病人并发凝血功能障碍重症病人并发凝血功能障碍的几率的几率发病率很高发病率很高:10%40%存在问题：缺乏统一有效的诊断标准存在问题：缺乏统一有效的诊断标准临床表现，凝血四项，血栓弹力图临床表现，凝血四项，血栓弹力图7/16/20242重症病人并发凝血功能障碍的几率发病率很高:10%40%8/重症病人凝血功能障碍的特征重症病人凝血功能障碍的特征凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝临床表现：出血临床表现：出血 休克休克 器官功能障碍器官功能障碍 溶血性贫血溶血性贫血7/16/20243重症病人凝血功能障碍的特征凝血功能障碍的特征：先高凝后低凝8一、凝血功能障碍的原因和发病机制一、凝血功能障碍的原因和发病机制 引引起起凝凝血血功功能能障障碍碍的的原原因因很很多多，最最常常见见的的是是感感染染性性疾疾病病。可可以以由由单单一一因因素素或或同同时时由由多多种种原原因因引引起起。其其始始动动环环节节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。是凝血系统激活引起广泛微血栓形成。7/16/20244 一、凝血功能障碍的原因和发病机制8/14/20234凝血功能障碍常见原因凝血功能障碍常见原因类型类型 主要疾病主要疾病感染性疾病感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒感染如病毒性肝炎等病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病肿瘤性疾病 肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等妇产科疾病妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、子宫破裂等流产、妊娠中毒症、子宫破裂等创伤及手术创伤及手术 严重软组织创伤、大面积烧伤等严重软组织创伤、大面积烧伤等7/16/20245凝血功能障碍常见原因类型 （一）组织因子释放，启动凝血系统（一）组织因子释放，启动凝血系统组织损伤（创伤、产科意外等）组织损伤（创伤、产科意外等）肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏可释放大量组织因子（可释放大量组织因子（TF）入血）入血Ca2F凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶凝血酶凝血功能障碍凝血功能障碍7/16/20246（一）组织因子释放，启动凝血系统 （二）血管内皮细胞损伤，启动凝血系统（二）血管内皮细胞损伤，启动凝血系统缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤活化活化释放组织因子释放组织因子血小板粘附血小板粘附激活激肽系统激活激肽系统内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统血小板被激活血小板被激活激肽增多激肽增多7/16/20247（二）血管内皮细胞损伤，启动凝血系统 （三）血细胞大量破坏，血小板被激活（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1 1、红细胞的大量破坏、红细胞的大量破坏 异型输血、疟疾等异型输血、疟疾等使红细胞大量破坏使红细胞大量破坏释放释放ADP膜磷脂（红细胞素）膜磷脂（红细胞素）促进血小板粘附聚集促进血小板粘附聚集局限凝血因子，局限凝血因子，导致大量凝血酶生成导致大量凝血酶生成7/16/20248（三）血细胞大量破坏，血小板被激活1、红细胞的大量破坏8/12 2、白细胞破坏或激活、白细胞破坏或激活 早幼粒细胞白血病放疗或化疗早幼粒细胞白血病放疗或化疗白细胞白细胞破坏破坏释放组织因子释放组织因子内毒素、内毒素、IL-1和和TNF等等单核细胞、中性粒细胞（单核细胞、中性粒细胞（激活激活）表达组织因子表达组织因子7/16/202492、白细胞破坏或激活 早幼粒细胞白血病放疗或3 3、血小板的激活、血小板的激活7/16/2024103、血小板的激活8/14/202310（四）促凝物质进入血液（四）促凝物质进入血液1 1、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人 血，激活凝血酶原。血，激活凝血酶原。2 2、斑蝰蛇毒：含有两种促凝物质（、斑蝰蛇毒：含有两种促凝物质（、）3 3、锯麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。、锯麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。4 4、羊水栓塞、转移瘤细胞等：激活凝血因、羊水栓塞、转移瘤细胞等：激活凝血因 子子。7/16/202411（四）促凝物质进入血液1、急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶人二、影响凝血功能发生发展的因素二、影响凝血功能发生发展的因素1 1、单核巨噬细胞系统功能受损、单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统具有吞噬、清除凝血酶等促凝物单核巨噬细胞系统具有吞噬、清除凝血酶等促凝物质功能。此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引质功能。此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引起凝血功能异常（全身性起凝血功能异常（全身性ShwartzmanShwartzman反应）。反应）。2 2、肝功能严重障碍、肝功能严重障碍许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的，而且肝脏又许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的，而且肝脏又是抗凝物质合成的主要场所。因此肝功能严重障碍是抗凝物质合成的主要场所。因此肝功能严重障碍可促进发生凝血功能障碍。可促进发生凝血功能障碍。7/16/202412二、影响凝血功能发生发展的因素1、单核巨噬细胞系统功能受损8二、影响凝血功能障碍发生发展二、影响凝血功能障碍发生发展的因素的因素 3 3、血液高凝状态、血液高凝状态 妊娠妊娠3 3 周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，渐增多，纤溶系统功能低下，妊娠末期最明显，故产科意外时易发生故产科意外时易发生DICDIC。4 4、微循环障碍（休克晚期）、微循环障碍（休克晚期）血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。血液瘀滞，红细胞聚集，血小板粘附、聚集。7/16/202413二、影响凝血功能障碍发生发展的因素 3、血液高凝状态三、凝血功能障碍的特点三、凝血功能障碍的特点高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期7/16/202414 三、凝血功能障碍的特点高凝期8/14/202311 1、高凝期、高凝期由于凝血系统被激活，所以多由于凝血系统被激活，所以多数患者血中凝血酶含量增多，导致数患者血中凝血酶含量增多，导致微血栓的形成，此时的表现以血液微血栓的形成，此时的表现以血液高凝状态为主。高凝状态为主。7/16/2024151、高凝期 由于凝血系统被激活，所2 2、消耗性低凝期、消耗性低凝期 由于凝血系统被激活和微血栓由于凝血系统被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而形成，凝血因子和血小板因消耗而减少，此时常伴有继发纤溶。所以减少，此时常伴有继发纤溶。所以有出血的表现。有出血的表现。7/16/2024162、消耗性低凝期 由于凝血系统被激3 3、继发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进 在凝血酶及因子在凝血酶及因子XIIaXIIa的作用下，纤的作用下，纤溶酶原活化素（激活物）被激活，从而溶酶原活化素（激活物）被激活，从而使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有使大量纤溶酶原变成纤溶酶，此时又有纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）的形成，）的形成，它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用，它们均有很强的纤溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明显。所以此期出血十分明显。7/16/2024173、继发性纤溶亢进 在凝血酶及因子四、凝血功能障碍目前的进展n对凝血机制的认识上n对凝血功能的监测上n凝血治疗上7/16/202418四、凝血功能障碍目前的进展对凝血机制的认识上8/14/202一、凝血与纤溶的过程 1717世纪中叶世纪中叶“凝块纤维凝块纤维”1919世纪初世纪初 纤维蛋白纤维蛋白 、凝血酶、凝血酶2020世纪初世纪初 凝血理论，是外源凝血途径的凝血理论，是外源凝血途径的基础基础 19641964年年 凝血过程的瀑布学说凝血过程的瀑布学说9090年代后年代后组织因子途径学说组织因子途径学说2020世纪世纪“细胞水平细胞水平”为基础的凝血概念为基础的凝血概念7/16/202419一、凝血与纤溶的过程 17世纪中叶“凝块纤维”8/1FXIFXIaFIX FIXa 组织因子组织因子/VIIaFV-Ca+-FX FXa FX FXa 因子因子 VIIIa FII FIIa(凝血酶凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 FXIIIa 纤维蛋白纤维蛋白 血凝块血凝块内源性途径内源性途径FXII FXIIa外源性途径外源性途径共同途径共同途径传统凝血传统凝血瀑布模型瀑布模型体外凝血试体外凝血试验验 7/16/202420FXIFXIa内源性途径外源性途径共同途径传统凝血瀑布模以细胞为基础的止血概念以细胞为基础的止血概念Hoffman M et al.Thromb Haemost 2001;85:958-65起始阶段起始阶段放大阶段放大阶段凝血酶的爆发凝血酶的爆发经典的内、外源性凝血反应近来受到了经典的内、外源性凝血反应近来受到了“细胞水平细胞水平”凝血概念的挑战凝血概念的挑战 7/16/202421以细胞为基础的止血概念Hoffman M et al.Th起始阶段凝血酶生成阶段FXFXaFIXFIXaTFTF-FVIIaFVIIFIIFIIa+细胞表达细胞表达TF凝血酶原凝血酶7/16/202422起始阶段凝血酶生成阶段FXFXaFIXFIXaTFTF-FFIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIIIaFVFVa血小板血小板血小板活化血小板活化放大阶段u因子V、IX、VIII和血小板开始活化u开始出现少量的凝血板块7/16/202423FIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIIIaF凝血酶爆发阶段activated plateletsFIIFXa-VaFVFIIaFVIIIFIXa-FVIIIaFXFXaFIX活化的血小板刺激产生大量的凝血酶纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”7/16/202424凝血酶爆发阶段activated plateletsFIIF7/16/2024258/14/202325血块与纤溶血块与纤溶SEM x 4625纤维溶解酶纤维溶解酶,介导纤维蛋白介导纤维蛋白的溶解的溶解血栓形成仅限于血管受损部位:未受损的血管内皮释放纤溶因子(heparin,antithrombin III,protein C).7/16/202426血块与纤溶SEM x 4625纤维溶解酶,介导纤维蛋白的溶p强调组织因子通路在止血强调组织因子通路在止血强调组织因子通路在止血强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位过程中的决定性地位过程中的决定性地位过程中的决定性地位 p激活的因子激活的因子激活的因子激活的因子VII(FVIIa)VII(FVIIa)VII(FVIIa)VII(FVIIa)以以以以及及及及 TF/FVIIa TF/FVIIa TF/FVIIa TF/FVIIa复合体是稳定复合体是稳定复合体是稳定复合体是稳定血栓形成的重要步骤血栓形成的重要步骤血栓形成的重要步骤血栓形成的重要步骤7/16/202427强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位 8/14/2023二、传统的常用凝血检查方法二、传统的常用凝血检查方法1内源凝血系统凝血因子筛选试验内源凝血系统凝血因子筛选试验（1）全血凝固时间（）全血凝固时间（CT）n毛细血管采血法毛细血管采血法n静脉采血法（临床常用）：包括普静脉采血法（临床常用）：包括普通试管法、硅管法（通试管法、硅管法（SCT）、活化凝）、活化凝血时间（血时间（ACT）nACT：在普通试管中加白陶土：在普通试管中加白陶土-脑磷脑磷脂混悬液，充分激活脂混悬液，充分激活FXII、XI，并提，并提供丰富的催化表面供丰富的催化表面 玻管法：玻管法：510min；塑料管法：；塑料管法：1019min；SCT：1530min；ACT：114s205s7/16/202428二、传统的常用凝血检查方法 玻管法：510min；塑料（2）血浆复钙时间（）血浆复钙时间（RT）n参考值参考值 2min48s30s 2min48s30s（4min30s24小时）发生nAnnSurg.1969;169:4:455482 nCounts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了一项大规模的前瞻性研究中发现PT、PTT及出血时间只有当显著延长时才有帮助，不能作为指导许多其他病人治疗的标准nAnnSurg.1979;190:9199 nLucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型动物实验中报道，PT及PTT很少发生改变，除非当输血量超过相当于15单位全血 nAnnSurg.1981;47:1251307/16/202438Simmons 等研究发现，复苏效果如何与PT及PTT的相关TEGTEG符合以符合以“细胞水平细胞水平”为基础的凝为基础的凝血概念的凝血功能监测方法血概念的凝血功能监测方法7/16/202439TEG符合以“细胞水平”为基础的凝血概念的凝血功能监测方法8血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG反应凝血的那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例以高岭土样本为例7/16/202440血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG反应凝血7/16/2024418/14/202341R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝低凝高凝高凝 R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47-741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%7/16/202442R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝TEG看报告示意图及常用参数EPL or LY30EPL or LY30CICI值值值值R R值值值值MAMA值值值值AngleAngle7/16/202443TEG看报告示意图及常用参数EPL or LY30CI值R如果病人如果病人在出血在出血建议治疗：建议治疗：排除肝素排除肝素影响后输影响后输入入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏 TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析？7/16/202444如果病人在出血凝血因子缺乏 TEG5000实际图例分析 低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平如果病人如果病人在出血，在出血，建议治疗：建议治疗：输入冷沉输入冷沉淀或淀或FFP TEG5000 TEG5000实际图例分析实际图例分析7/16/202445低纤维蛋白原水平如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP低血小板或功能不低血小板或功能不良良如果病人如果病人在出血在出血建议治疗：建议治疗：输入血小输入血小板板 TEG5000 TEG5000实际图例分析实际图例分析7/16/202446低血小板或功能不良如果病人在出血 TEG5000实际图例分原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进 TEG5000 TEG5000实际图例分析实际图例分析原发纤溶亢原发纤溶亢进是正常凝进是正常凝血，异常纤血，异常纤溶。溶。治疗建议：治疗建议：抗纤溶处理抗纤溶处理如如6-6-氨基己氨基己酸酸7/16/202447原发性纤溶亢进 TEG5000实际图例分析原发纤溶亢进是正继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 TEG5000 TEG5000实际图例分析实际图例分析继发纤溶亢进继发纤溶亢进是异常凝血，是异常凝血，正常纤溶。正常纤溶。治疗建议：治疗建议：抗凝处理如肝抗凝处理如肝素素7/16/202448继发性纤溶亢进 TEG5000实际图例分析继发纤溶亢进是异TEGTEG图形正常为什么病人还在出血？图形正常为什么病人还在出血？外科原因外科原因?(90%可能可能)血管内皮相关的血管内皮相关的问题?血小板抑制血小板抑制药的使用的使用?7/16/202449TEG图形正常为什么病人还在出血？外科原因?(90%可高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建议治建议治疗：抗疗：抗凝处理，凝处理，如使用如使用肝素肝素 TEG5000 TEG5000实际图例分析实际图例分析7/16/202450高凝血因子活性高凝建议治疗：抗凝处理，如使用肝素 TEG5高血小板活性高高血小板活性高凝凝 TEG5000 TEG5000实际图例分析实际图例分析建议建议治疗：治疗：抗血抗血小板小板药物药物7/16/202451高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析建议治疗：抗血高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析建议治建议治疗：抗疗：抗血小板血小板+抗凝处抗凝处理理7/16/202452高凝血因子和高血小板活性高凝TEG5000实际图例分析建议治重症病人凝血功能治疗的几点困惑？n凝血功能障碍诊断的标准n凝血功能障碍的干预时机n凝血功能障碍时的治疗7/16/202453重症病人凝血功能治疗的几点困惑？凝血功能障碍诊断的标准8/1凝血功能障碍的诊断n临床表现n凝血四项nTEGn血小板计数n。急需建立一个全面的标准7/16/202454凝血功能障碍的诊断临床表现8/14/202354干预时机n早期高凝n低凝初期nDIC期7/16/202455干预时机早期高凝8/14/202355如何治疗n早期高凝给予肝素？n低凝成分补充，纠正的目标是什么？nDIC期的治疗（预防比治疗重要的多）n去除病因是根本！7/16/202456如何治疗早期高凝给予肝素？8/14/2023567/16/202457谢谢！8/14/202357