外科病人的营养代谢课件

第十二章第十二章 外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢第十二章 外科病人的营养1 1n n本 课 教学要求 n n1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 n n 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 n n3 掌握肠外营养并发症的预防和处理本 课 教学要求 2 2n n 机体的正常代谢和良好的营养机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程后的恢复过程。机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动3 3n n第一节第一节 人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 n n一一 蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢 n n 必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）n n氨基酸氨基酸 n n 非必需氨基酸（非必需氨基酸（NEAA）n n n n NEAA与与EAA同等重要同等重要第一节人体的基本营养代谢 4 4n n谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）作用）作用 n n1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 n n 要能源物质，促进细胞增殖。要能源物质，促进细胞增殖。n n2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。抗氧化剂谷胱甘肽的合成。n n3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降功能减退及细菌移位及蛋白质合成率下降导致脂肪肝导致脂肪肝谷氨酰胺（Gln）作用 5 5n n精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸 n n1 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 n n 白质合成白质合成白质合成白质合成 n n2 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 n n 的细胞的能源的细胞的能源的细胞的能源的细胞的能源 支链氨基酸（支链氨基酸（支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）n n （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸）n n 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 n n 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质精氨酸 6 6n n蛋白质合成影响因素：蛋白质合成影响因素：n n 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 n n蛋白质分解影响因素：蛋白质分解影响因素：n n 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 n n蛋白质分解刺激因子：蛋白质分解刺激因子：n n 许多细胞因子如许多细胞因子如IL-1、IL-6、TNF蛋白质合成影响因素：7 7n n正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数正常机体蛋白质参数 n n 总量：总量：总量：总量：70kg 70kg男性男性男性男性10-11kg 10-11kg n n 转换率：为转换率：为转换率：为转换率：为3%/d3%/d（250250300g/d300g/d）;粪排仅粪排仅粪排仅粪排仅1g/d 1g/d n n 合成量：约合成量：约合成量：约合成量：约250g/d 250g/d n n 肌肉蛋白肌肉蛋白肌肉蛋白肌肉蛋白 50g 50g 血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 20g 20g n n 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白 8g 8g 白细胞白细胞白细胞白细胞 20g 20g n n 需要量：平常需要量：平常需要量：平常需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d 0.8-1.0g/kg/d（氮（氮（氮（氮 0.15/kg/d)0.15/kg/d)n n 应激应激应激应激 1.2-2.0g/kg/d 1.2-2.0g/kg/d（氮（氮（氮（氮 0.2-0.5g/kg 0.2-0.5g/kg正常机体蛋白质参数 8 8 二二二二 能量储备及需要能量储备及需要能量储备及需要能量储备及需要 n n储备储备储备储备:糖原糖原糖原糖原 约约约约3765.6KJ(900KCal),3765.6KJ(900KCal),日需量日需量日需量日需量1/2.d 1/2.d n n 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分各器官、组织的组成成分,无储备无储备无储备无储备 n n 脂肪脂肪脂肪脂肪 体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约体内最大的能源仓库，约15kg 15kg n n需要需要需要需要:基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）/d/d n n 公式计算公式计算公式计算公式计算 n n 男性男性男性男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A n n 女性女性女性女性 Kcal=66.5+9.56W+1.85H-4.68A Kcal=66.5+9.56W+1.85H-4.68A n n 简易计算简易计算简易计算简易计算 n n 104.6kj(25kcal)/kg 104.6kj(25kcal)/kg体重体重体重体重/d/d 二 能量储备及需要 9 9n n三三三三 营养状态的评定营养状态的评定营养状态的评定营养状态的评定n n人体测量人体测量人体测量人体测量 n n 体重低于标准体重的体重低于标准体重的体重低于标准体重的体重低于标准体重的15%15%n n营养不良营养不良营养不良营养不良 三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度(男男男男10mm,10mm,女女女女13mm)13mm)n n 上臂周径上臂周径上臂周径上臂周径(男男男男20.2mm,20.2mm,女女女女18.6mm)18.6mm)n n 后两项后两项后两项后两项 35 28 34 21 27 35 28 34 21 27 21 n n转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 (g/l)2.52.0 1.8 2.0 1.61.8 1.61.6n n周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数周围血淋巴细胞计数 n n 反映机体免疫功能反映机体免疫功能反映机体免疫功能反映机体免疫功能,1500,1500提示营养不良。提示营养不良。提示营养不良。提示营养不良。n n氮平衡试验氮平衡试验氮平衡试验氮平衡试验 n n 输入氮量出氮量（输入氮量出氮量（输入氮量出氮量（输入氮量出氮量（2424小时尿素氮量小时尿素氮量小时尿素氮量小时尿素氮量23g23g内脏蛋白质测定 1111n n第二节第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化 n n 饥饿时的代谢变化饥饿时的代谢变化 n n 内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化 n n 血糖血糖 饥饿时间延长饥饿时间延长 脂肪水解脂肪水解 尿尿素氮排出量素氮排出量 n n胰岛素分泌胰岛素分泌 促使异生促使异生 蛋白质分蛋白质分 解解 初期初期8.5g/L n n胰高血糖素胰高血糖素 消耗机体蛋白质消耗机体蛋白质 后期后期2-4g/d n n生长激素生长激素 n n儿茶酚胺儿茶酚胺 n n加速糖原分解加速糖原分解 n n使糖生成使糖生成 第二节饥饿、创伤后的代谢变化 1212n n机体组成的改变机体组成的改变 n n 水分丢失水分丢失 n n 大量脂肪分解大量脂肪分解 n n蛋白质分解，使组织器官功能蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻重量减轻 n n 出现各器官功能受损，最终导致死亡出现各器官功能受损，最终导致死亡机体组成的改变 1313n n二二二二 创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化 n n（一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：（一）神经内分泌反应：n n 创伤创伤创伤创伤 n n 丘脑丘脑丘脑丘脑 n n 神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应神经内分泌反应 n n 交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋交感神经系统兴奋 n n胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 n n去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素 二 创伤、感染后的代谢变化 1414n n（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化（二）机体代谢变化 n n 1 1 水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；水、电解质及酸碱平衡失调；n n 2 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成，正常成，正常成，正常成人人人人 REE REE约为约为约为约为104.6KJ(25KCal)Kg104.6KJ(25KCal)Kg体重体重体重体重/d/d。n n 创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加202040%40%；n n 大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达5050100%100%；n n 通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%10%左右。左右。左右。左右。n n 3 3 创伤时机体：创伤时机体：创伤时机体：创伤时机体：n n 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿，n n 蛋白质分解增加，尿氮排出蛋白质分解增加，尿氮排出蛋白质分解增加，尿氮排出蛋白质分解增加，尿氮排出 出现负氮平衡出现负氮平衡出现负氮平衡出现负氮平衡 n n 糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显糖异生过程活跃，脂肪分解明显（二）机体代谢变化 1515n n第三节第三节第三节第三节 肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养 n n一一一一 肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：肠外营养的适应症：(Parenteral Nutrition (Parenteral Nutrition PN)PN)n n1 1 不能经口摄食超过不能经口摄食超过不能经口摄食超过不能经口摄食超过7 7天天天天 n n2 2 营养不良的术前准备营养不良的术前准备营养不良的术前准备营养不良的术前准备 n n3 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠 n n 综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤综合征、大面积烧伤 n n4 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）各种复杂手术后（尤其是腹部手术）n n5 5 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 n n6 6 恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期恶性肿瘤化疗、放疗期第三节 肠外营养 1616n n二二二二 肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养制剂肠外营养制剂 n n 1 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g 4Kcal/g。n n 优点：优点：优点：优点：n n 来源丰富，价格低来源丰富，价格低来源丰富，价格低来源丰富，价格低 n n 监测方便监测方便监测方便监测方便 n n 缺点：缺点：缺点：缺点：n n 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大，n n 机体利用能为机体利用能为机体利用能为机体利用能为5mg(kg/min)5mg(kg/min)，过量、过快输入可，过量、过快输入可，过量、过快输入可，过量、过快输入可 n n 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 n n 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪二 肠外营养制剂 1717n n二）二）脂肪乳剂脂肪乳剂 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 1kCal/ml n n 是是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂链和中链甘油三脂(LCT和和MCT），前者含），前者含EFA,后者无。后者无。n n优点：优点：10%为等渗可经周边静脉输入，为等渗可经周边静脉输入，n n 安全、无毒性，安全、无毒性，n n 可应用于肝功能不良等特殊病人可应用于肝功能不良等特殊病人 n n (LCT:MCT=1:1)二）脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 1818n n（三）（三）（三）（三）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）n n 分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。n n1 1平衡型：含平衡型：含平衡型：含平衡型：含EAA8EAA8种，种，种，种，NEAA8-12NEAA8-12种，适用于大种，适用于大种，适用于大种，适用于大 n n 多数病人。多数病人。多数病人。多数病人。n n2 2 特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 n n 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少少少少 n n 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8 8种种种种EAAEAA，含少量，含少量，含少量，含少量NEAA NEAA n n 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二二二二肽肽肽肽 (甘氨酰甘氨酰甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺)。（三）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）1919n n(四四四四)电解质电解质电解质电解质 n n(五五五五)维生素维生素维生素维生素 n n 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性 n n(六六六六)微量元素微量元素微量元素微量元素 n n 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 n n(七七七七)生长激素生长激素生长激素生长激素 n n 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂有明显的促合成代谢作用，由于费用昂有明显的促合成代谢作用，由于费用昂有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 n n 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。(四)电解质 2020n n三三三三 全营养混合液：全营养混合液：全营养混合液：全营养混合液：n n 将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3 3升塑料袋内。升塑料袋内。升塑料袋内。升塑料袋内。n n 优点：优点：优点：优点：n n1 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢;n n2 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 n n 可经周边静脉输注可经周边静脉输注可经周边静脉输注可经周边静脉输注;n n3 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 n n 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应;n n4 4 减少污染机会减少污染机会减少污染机会减少污染机会;三 全营养混合液：2121n n全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)60kg)n n 全量配方全量配方全量配方全量配方 ml ml kJ(kcal)kJ(kcal)N(g)N(g)n n 25%25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 10001000 4180 4180（10001000）n n 20%20%脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳 250 250 2090 2090（500500）n n 10%10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 500 500 836 836（200200）n n 5%5%糖盐水糖盐水糖盐水糖盐水 500 500 418 418（100100）n n 复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸 10001000 9.4 9.4 n n 3250 3250 7524 7524（18001800）9.49.4全营养混合液的基本组成（60kg)2222n n全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（全营养混合液的基本组成（60kg)60kg)n n 部分量配方部分量配方部分量配方部分量配方 ml ml kJ(kcal)N(g)kJ(kcal)N(g)n n 25%25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 500500 2090(500)2090(500)n n 20%20%脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳 250250 2090(500)2090(500)n n 5%5%糖盐水糖盐水糖盐水糖盐水 10001000 836(200)836(200)n n 复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸复方氨基酸 500500 4.7 4.7 n n 2250 2250 5016(1200)4.7 5016(1200)4.7 n n 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同同同同全营养混合液的基本组成（60kg)2323n n四四四四 肠外营养输注途径：肠外营养输注途径：肠外营养输注途径：肠外营养输注途径：n n 1 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 n n 不超过不超过不超过不超过2 2周。周。周。周。n n 2 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。n n 常需常需常需常需12-16h12-16h输完，也可输完，也可输完，也可输完，也可24h24h滴注。滴注。滴注。滴注。n n五五五五 肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：肠外营养的并发症：n n 分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。分技术性、代谢性、感染性三大类。n n 技术性并发症：技术性并发症：技术性并发症：技术性并发症：n n 1 1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神经、神经、神经、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。及胸导管损伤、空气栓塞等。四 肠外营养输注途径：2424n n 代谢性并发症：代谢性并发症：n n 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏缺乏(锌锌 铜铜)、必须脂肪酸缺乏、必须脂肪酸缺乏;n n 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害;n n 3 肠外营养本身产生的并发症：肠外营养本身产生的并发症：n n 胆囊结石胆囊结石(23%)胆汁淤积、肠屏障胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位功能减退导致肠道菌群毒素移位;n n感染性并发症：感染性并发症：n n 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关用及护理有关 代谢性并发症：2525n n六六六六 肠外营养的监测肠外营养的监测肠外营养的监测肠外营养的监测 n n 1 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;n n 2 2 电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析电解质、血糖及血气分析:开始每天测定，开始每天测定，开始每天测定，开始每天测定，3 3 n n 天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测天后稳定，视情况每周测1-21-2次次次次;n n 3 3 肝功能能测定肝功能能测定肝功能能测定肝功能能测定:1:1次次次次/1-2/1-2周周周周;n n 4 4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白白白白 、转铁蛋白，每、转铁蛋白，每、转铁蛋白，每、转铁蛋白，每1-21-2周周周周1 1次。氮平衡测定次。氮平衡测定次。氮平衡测定次。氮平衡测定;六 肠外营养的监测 2626n n第四节第四节第四节第四节 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养n n n n凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 n n肠内营养的优点：肠内营养的优点：肠内营养的优点：肠内营养的优点：n n1 1 符合生理；符合生理；符合生理；符合生理；n n2 2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；n n3 3 食物中的某些营养素食物中的某些营养素食物中的某些营养素食物中的某些营养素(谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺)，可直接被粘，可直接被粘，可直接被粘，可直接被粘膜膜膜膜 n n 利用；利用；利用；利用；n n4 4 无严重并发症；无严重并发症；无严重并发症；无严重并发症；第四节 肠内营养2727n n二二二二 肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂肠内营养制剂 n n 有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度24%24%，能量，能量，能量，能量1kCal/ml 1kCal/ml n n 根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：n n1 1 以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：n n 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；n n 碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；n n 脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；n n 溶液的渗透压约溶液的渗透压约溶液的渗透压约溶液的渗透压约320mmol/L320mmol/L。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能。适用于胃肠功能 n n 正常者。正常者。正常者。正常者。二 肠内营养制剂 2828n n2 2 以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：n n 蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸基酸基酸基酸 n n 碳水化合物源为低聚糖、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；碳水化合物源为低聚糖、糊精；n n 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；n n 渗透压为渗透压为渗透压为渗透压为470-850mmol/L470-850mmol/L，适于胃肠道功能不，适于胃肠道功能不，适于胃肠道功能不，适于胃肠道功能不良者良者良者良者 n n三三三三 肠内营养的实施肠内营养的实施肠内营养的实施肠内营养的实施 n n 途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入；n n 管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；管道：胃管、空肠或胃造瘘管；2 以蛋白水解产物为主的制剂：2929n n应用方法及要求：应用方法及要求：n n1 初期用初期用12%浓度浓度50ml/h，q8-12h;以后逐以后逐渐增加渐增加 浓度和速度，浓度和速度，3-4天后达到全量即天后达到全量即24%浓度浓度100ml/h、全天总量、全天总量2000ml.n n2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用腹泻。常用 输液泵控制速度；输液泵控制速度；n n3 适当加温适当加温应用方法及要求：3030n n四四四四 并发症防治并发症防治并发症防治并发症防治 n n 1 1 误吸误吸误吸误吸 n n 预防：输注时取半卧位；预防：输注时取半卧位；预防：输注时取半卧位；预防：输注时取半卧位；n n 输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。n n 2 2 腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约腹胀腹泻：发生率约3-5%3-5%。n n 预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；预防：输注时注意溶液速度、浓度；n n 因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 n n 予药物治疗予药物治疗予药物治疗予药物治疗四 并发症防治 3131n n五五五五 肠内营养适应症：肠内营养适应症：肠内营养适应症：肠内营养适应症：n n 1 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：胃肠功能正常，不能摄入或不足：n n 如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人；非胃肠道疾病的重危病人；非胃肠道疾病的重危病人；非胃肠道疾病的重危病人；n n 2 2 胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：胃肠道功能不良者：n n 如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；n n 3 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者：n n 如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者 五 肠内营养适应症：3232n n复习思考题 n n一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 n n 法有哪些?n n二 怎样预防和处理肠外营养并发症?n n Thank you!复习思考题 3333