精准时代局限期小细胞肺癌课件

精准时代的局限期小细胞肺癌内容提要精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗1970s：局部治疗乏善可陈组别例数1年5年中位(天)手术7121%1%199放疗7322%4%300Miller.Lancet,1969,2:501;Fox.Lancet,1973,2:631980s：EP方案一骑绝尘EP化疗手术放疗1980s：单纯化疗不可行化疗CR后例数局部复发P放疗4050%0.01不放疗5372%Kies.JCO,1987,5:5921990s：放化疗序贯研究者病例数生存率放化疗单纯化疗Warde191115%(3y)9%(3y)Pignon241011%(5y)7%(5y)Pignon.Lancet,1969,2:501;Warde.Lancet,1973,2:632000s：放化疗同步Takada.JCO,2002,20:3054组别治疗W1W2W3W4W5/W13W14W15序贯化疗EPEPEPX245Gy30次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII同期45Gy30次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化疗EPEPEPX22000s：放化疗同步Takada.JCO,2002,20:30542000s：放疗要趁早SER:放/化疗开始到放疗结束天数SER30天，是独立预后因素死亡危险度/5年0.66，P0.007De Ruysscher.JCO,20062010s：适当推迟可考虑组别治疗W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11第三周期放疗化疗EPEPEPEP52Gy25次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII第一周期放疗52Gy25次IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化疗EPEPEPEPASCO2012;Abstract70042010s：适当推迟可考虑ASCO2012;Abstract7004NCCN指南与我国现状放疗早开始比晚开始好，放疗应与第一或第二周期化疗同时开始治疗开始（化疗或者放疗）到放疗结束之间的天数越少，疗效越好我国现状很不乐观：放疗与前2程化疗同步（没有）放疗与第3程化疗同步（部分）化疗结束后序贯放疗（部分）化疗失败才想起放疗（不少）NCCN2010-2016预防性脑照射临床特征PCI组(n=526)%对照组(n=461)%性别男7776女2324年龄中位数(范围)59y(26-80)59y(21-79)65y757465y2526PS0-197982-332临床分期广泛期1217局限期8883治疗方法化疗放疗7774单纯化疗2326Auperin.NEJM,1999生存获益Auperin.NEJM,1999脑转移减少Auperin.NEJM,1999各学科参与的指征病期治疗方法T1-2N0化疗手术化疗放疗其余局限期化疗放疗广泛期化疗放疗NCCN2010-2016内容提要精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗现代放疗靶区规定(D)4DCT1970s的放射野Carlos.Cancer,1981,47:24071973：基于放射野的临床分期局限期：肿瘤波及范围能够被一个可以耐受的放射野所覆盖（一侧胸腔范围内，包括纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移）广泛期：超出以上范围（主要指转移）三种情况未定论：恶性胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤、对侧锁骨上淋巴结转移Zelen.CancerChemotherapyReport,1973,4:311980s的放疗野原发灶边界同侧肺门双侧全纵隔双侧低位锁骨上区前野挡喉后野后程挡脊髓或者斜野避开脊髓Kies.JCO,1987,5:592有效化疗带来的新问题化疗后CR，还要放疗吗？化疗后PRSD，原发灶放射野的范围？化疗后的淋巴引流区还要预防性照射吗？二维时代唯一的随机对照研究效果分组后续化疗诱导化疗X4CR放疗48Gy化疗X4化疗X4化疗X4PRSD大野放疗化疗X4小野放疗化疗X4Kies.JCO,1987,5:592CR后也要放疗化疗CR例数局部复发P放疗4050%0.01不放疗5372%Kies.JCO,1987,5:592PR后可缩小射野Kies.JCO,1987,5:592原发灶放射野例数局部复发MSTTTP化疗前9332%51w31w化疗后9828%46w30wP0.730.32现代放疗：3DCRTIMRTSMART局限期SCLC累及野作者靶区例数野外复发BelderbosJ2007累及野361例同侧锁骨上1例肺门(5.6%)DeRuysscher2006累及野273(11%)同侧锁骨上区HuX,ChenM.Cancer,2012,118:278局限期SCLC放疗靶区研究设计组别GTVCTV-N研究组化疗后残留的原发灶和淋巴结阳性淋巴结的整个结区对照组化疗前的原发灶和转移淋巴结阳性淋巴结的整个结区HuX,ChenM.Cancer,2012,118:278治疗流程HuX,ChenM.Cancer,2012,118:278入组情况时间：2002.62015.10例数：连续261例患者，252例适合分析随访：全组中位随访时间25.6个月目前：病例累积302例，即将关闭临床特征特征研究组(n=126)对照组(n=126)P年龄中位数58580.29范围(34-75)(32-75)性别男84.7%84.6%0.72女15.3%15.4%KPS9070.8%76.9%0.258029.2%23.1%体重减轻5%90.3%91.0%0.575%9.7%9.0%临床分期I-II8.0%8.8%0.65IIIA23.8%31.0%IIIB68.2%60.2%失败模式分组复发P研究组对照组局部失败30.1%33.3%0.73单独淋巴节失败2.7%5.6%0.46远处转移23%31%0.34所有的单独淋巴结转移都出现在锁骨上区域，除了一例在对侧肺门生存疗效MST1年3年5年P研究组n=12623m83.1%36.5%25.7%0.88对照组n=12626m84.3%31.9%23.9%NCCN指南2013-2016不用预防性照射未发生转移的淋巴引流区纵隔淋巴结发生转移时，需照射该淋巴结所在区域，不仅仅是该淋巴结化疗前体积对于已经接受过诱导化疗的患者，原发灶靶区仅照射化疗后残留肿瘤即可，不用照射化疗前原发灶范围HuX,ChenM.Cancer,2012,118:278原发灶周边的微浸润鳞癌=6mm腺癌=7-8mmSCLC？肺叶内灌注福尔马林至在体大小制片扫描测量SCLC亚临床灶范围病理类型亚临床灶浸润范围（mm）中位值最小最大95%范围SCLC初治2.880.08-12.6910.43化疗2程000鳞癌0.000.00-13.006.00腺癌1.600.00-12.008.00入组患者淋巴结转移情况引流区附带照射剂量内容提要精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割基于OMICS的精准放疗INT0096设计研究设计第一周第二周第三周第四周第五周选择CR者给予PCI研究组45Gy1.5GyBid上午IIIIIIIIIIIIIII下午IIIIIIIIIIIIIII对照组45Gy1.8GyqdIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII化疗(EPX4)PPPPX2EEEEEEEEEEX2Turrisi.NEJM,1999,345:265INT0096结果Turrisi.NEJM,1999,345:265预防性脑照射的时机和剂量放化疗后一月达到CR或PR25Gy/10Fx/2w建议：降低分割剂量增加照射次数总剂量30Gy剂量强度-CALGB30610RTOG 0538剂量强度-CALGB30610RTOG 0538组别总剂量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周对照组45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究组61.2GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBB研究组70GyLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBBBBBBBBBB剂量强度Convert试验ASCO 2016组别总剂量第一周第二周第三周第四周第五周第六周第七周对照组45GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL研究组66GyLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLBBBBBBBBBB BBBConvert试验结果ASCO 2016中位随访时间45个月2年生存率：BID56%vs.QD51%中位生存期：BID30月vs.QD25月BID组放疗完成率高血液学和非血液学毒性类似中山vs.复旦局部区域控制WCLC 2015剂量分割方式1年2年PQD(n=92)2.5GyX2284%68%0.33BID(n=97)1.5GyX3082%61%中山vs.复旦总生存剂量分割方式1年3年5年PQD(n=92)2.5GyX2277%34%27%0.48BID(n=97)1.5GyX3085%39%29%NCCN指引:剂量最佳的剂量和分割方式尚未确立1.5Gybid,总剂量45Gy，是目前标准如果每日一次放疗，1.8-2.0Gyqd,总剂量应达到60-70Gy内容提要精准的多学科治疗指征精准的各学科参与时机精准的放疗靶区的设置精准的放疗剂量和分割精准的OMICS放射治疗基于NGS的放化疗抵抗研究放疗剂量不足？不一定部分原发放化疗抵抗？可能放化疗后获得性抵抗？可能寻找原因：从临床试验到转化研究治疗前组织vs.复发后组织治疗前ctDNAvs.治疗后ctDNA565例SCLC分子谱研究基因名称外显子PIK3CAE9;E20BRAFE11;E15Akt1E2KRASE2;E3NRASE3EGFRE18;E19;E20;E21MAP2K1E2PTENE7Her2E20OS:EGFRvs.EGFR组别MSTPEGFR(n=40)20m0.023EGFR(n=525)13m30年来主要进步年代事件贡献1980sEP方案一骑绝尘5年生存率+8%1990s放疗作用得到肯定3年生存率+5%1990s加速超分割放疗5年生存率+5%1990s预防性全脑照射3年生存率+5%2000s放化疗早期同步2年生存率+5%2010s物理精准/生物精准+?总结放疗在SCLC治疗中有重要作用和地位放疗应在早期加入并与化疗同步进行治疗达到CR或PR者应予脑预防性照射注意时间-剂量-分割-靶区等技术细节提高放射治疗剂量似乎未能提高疗效实验室研究广种薄收，显示一些苗头国际放射物理学习班预告主办：苏州大学放射医学院，浙江省肿瘤医院地点：南通，通州湾海滨五星级酒店（未挂牌）时间：2016年11月12日14日（初级班）2016年11月17日19日（高级班）讲者：哥伦比亚大学黑国庆、吴承嗣中国物理师戴建荣、陈维军，等优惠：学生免学费，每天380元包五星级食宿联系：陈明