老年人健康管理服务规范课件

1大家好国家基本公共卫生服务规范（第三版）老年健康管理服务规范解读 一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服 务 要 求五、工 作 指 标六、附 件大家好一、服 务 对 象二、服 务 内 容三、服 务 流 程四、服2老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范辅辅助助检检查查：包包括括血血常常规规、尿尿常常规规、肝肝功功能能（血血清清谷谷草草转转氨氨酶酶、血血清清谷谷丙丙转转氨氨酶酶和和总总胆胆红红素素）、肾肾功功能能（血血清清肌肌酐酐和和血血尿尿素素氮氮）、空腹血糖、空腹血糖、血脂血脂和心电图检测。和心电图检测。原版原版原版原版第三部分第三部分“辅助检查辅助检查”大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容辅助检查：包括血常规3老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范新版新版新版新版辅助检查辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和、心电图和腹部腹部B B超（肝超（肝胆胰脾）胆胰脾）检查。检查。第三部分第三部分“辅助检查辅助检查”大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容新版辅助检查：包括血4老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范血脂检查增项血脂检查增项:增加增加“腹部腹部B B超超（肝胆脾胰）（肝胆脾胰）检查检查”总胆固醇总胆固醇甘油三酯甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇第三部分第三部分“辅助检查辅助检查”大家好老年人健康管理服务规范服务内容血脂检查增项:总胆固醇低密度脂5老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范健康指导健康指导：告知健康告知健康体检结果体检结果并进行相并进行相应健康指导。应健康指导。原版原版原版原版第四部分第四部分“健康指导健康指导”大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容健康指导：告知健康体6老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范新版新版新版新版健康指导健康指导：告知告知评价结果评价结果并进行相应并进行相应健康指导。健康指导。第四部分第四部分“健康指导健康指导”大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容新版健康指导：告知评7老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 增加增加对患有其他疾病的处置要求对患有其他疾病的处置要求 对患有其他疾病的对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病非高血压或糖尿病)，应，应及及 时治疗或转诊时治疗或转诊。第四部分第四部分“健康指导健康指导”新版新版新版新版大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容 增加对患有其他疾8老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范对体检中发现有异常的老年人对体检中发现有异常的老年人建议定期复查建议定期复查原版原版原版原版第四部分第四部分“健康指导健康指导”大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容对体检中发现有异常的9老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范强调强调体检发现体检发现有异常有异常的老人如病情需的老人如病情需要或病情严重应向上级医疗机构要或病情严重应向上级医疗机构转诊转诊对发现有异常的老年人建议对发现有异常的老年人建议定期复查定期复查或向上级医或向上级医疗机构转诊。疗机构转诊。第四部分第四部分“健康指导健康指导”新版新版新版新版大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容强调体检发现有异常的10老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。和自救等健康指导。原版原版原版原版第四部分第四部分“健康指导健康指导”大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容进行健康生活方式以及11老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范增加增加“认知和情感健康指导认知和情感健康指导”进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感认知和情感等等健康指导。健康指导。第四部分第四部分“健康指导健康指导”新版新版新版新版大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容增加“认知和情感健康12老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范新版新版新版新版服务流程图服务流程图“服务内容流程图服务内容流程图”中，将中，将“询问生询问生活方式和健康情况活方式和健康情况”、“辅助检查辅助检查”位位置进行调整，置进行调整，“询问生活方式和健康情询问生活方式和健康情况况”放在首位放在首位，“辅助检查辅助检查”放在最后。放在最后。大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容服务内容新版服务流程13老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范原版原版原版原版服务流程图服务流程图大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容原版服务流程服务流程14老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范新版新版新版新版服务流程图服务流程图1.告知评价结果2.进行健康指导生活方式疫苗接种骨质疏松预防预防意外伤害认知和情感3.告知或预约下一次健康管理服务的时间312大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容服务内容新版服务流程15老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范原版中的原版中的“考核指标考核指标”，第三版改为第三版改为“工作指标工作指标”老年人接受健康管理，老年人接受健康管理，强强调调“年内年内”概念概念。大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容考核指标原版中的“考16老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理老年人健康管理率接受健康管理率接受健康管理人数人数/年内辖区内年内辖区内6565岁及以上常住居岁及以上常住居民数民数100100原版原版原版原版新版新版新版新版老老年年人人健健康康管管理理率率年年内内接接受受健健康康管管理理人人数数/年年内内辖辖区区内内6565岁岁及及以以上上常常住住居居民民数数100100。大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容考核指标老年人健康管17老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范第三版中，关于第三版中，关于“老年人健康管理老年人健康管理率率”对分子对分子“年内接受健康管理人年内接受健康管理人数数”概念进行明确说明概念进行明确说明 接受健康管理接受健康管理是指建立了健康是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。健康体检表填写完整。原版中考核指标原版中考核指标“健康体检表完整健康体检表完整率率大家好老年人健康管理服务规范第三版主要修改内容考核指标第三版中，关18居住半年以上的户籍及非户籍居民居住半年以上的户籍及非户籍居民如果户籍在辖区，但不居住本辖区如果户籍在辖区，但不居住本辖区的老年人，不属于健康管理对象。的老年人，不属于健康管理对象。大家好居住半年以上的户籍及非户籍居民大家好19生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导大家好生活方式和体格检查辅助检查健康指导大家好20生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估信息采集信息采集大家好生活方式和健康状况评估信息采集大家好21生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-8 8位编码位编码大家好生活方式和健康状况评估健康体检表8位编码大家好22生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-大家好生活方式和健康状况评估健康体检表大家好23生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-主观评估主观评估客观评判客观评判大家好生活方式和健康状况评估健康体检表主观评估客观评判大家好24生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估老年人认知功能粗筛方法老年人认知功能粗筛方法大家好生活方式和健康状况评估老年人认知功能粗筛方法大家好25生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估老年人情感状态粗筛方法老年人情感状态粗筛方法大家好生活方式和健康状况评估老年人情感状态粗筛方法大家好26生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-现现存存主主要要健健康康问问题题：指指曾曾经经出出现现或或一一直直存存在在，并并影影响响目目前前身身体体健健康康状状况况的的疾疾病病。可可以以多多选选。若若有有高高血血压压、糖糖尿尿病病等等现现患患疾疾病病或或者者新新增增的的疾疾病病需需同同时时填填写写在在个个人人基基本本信信息息表表既既往史一栏。往史一栏。大家好生活方式和健康状况评估健康体检表现存主要健康问题：指曾经出现27生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-最最近近1 1年年内内的的住住院院治治疗疗情情况况。应应逐逐项项填填写写。日日期期填填写写年年月月，年年份份应应写写4 4位位。如如因因慢慢性性病病急急性性发发作作或或加加重重而而住住院院/家家庭庭病病床床，请请特特别别说明。医疗机构名称应写全称。说明。医疗机构名称应写全称。大家好生活方式和健康状况评估健康体检表最近1年内的住院治疗情况。应28生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-大家好生活方式和健康状况评估健康体检表大家好29生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估长期服药的慢性病患者了解其最近长期服药的慢性病患者了解其最近1 1年内年内的主要用药情况，的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次次5mg5mg等。等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。月或天。服药依从性是指对此药的依从情况服药依从性是指对此药的依从情况：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。主要用药情况主要用药情况大家好生活方式和健康状况评估长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的30生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-非免疫规划预防接种史：填写最近非免疫规划预防接种史：填写最近1 1年内年内接接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。大家好生活方式和健康状况评估健康体检表非免疫规划预防接种史：填写最31体格检查体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。大家好体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、32健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-体格检查体格检查大家好健康体检表体格检查大家好33健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-体格检查体格检查口腔口腔口腔科缺齿、龋齿和义齿均用用口腔科缺齿、龋齿和义齿均用用“十十”标识，标识，“十十”字是代表中切牙的位置，四个缺口分别代表字是代表中切牙的位置，四个缺口分别代表左上，左上，左下，右上、右下左下，右上、右下，相当于分四个象限。缺齿位置以，相当于分四个象限。缺齿位置以数字描述，从中切牙（即中间两颗位置）向左右计算，数字描述，从中切牙（即中间两颗位置）向左右计算，数字由小到大，如果出现多个牙齿缺失，缺失位置数数字由小到大，如果出现多个牙齿缺失，缺失位置数字从中间由小向大填写。如：左上方第三颗、第四颗字从中间由小向大填写。如：左上方第三颗、第四颗牙齿缺失牙齿缺失3 4大家好健康体检表体格检查口腔口腔科缺齿、龋齿和义齿均用用“十”标识34健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-体格检查体格检查视力力填填写写采采用用对对数数视视力力表表测测量量后后的的具具体体数数值值（五五分分记记录录），对对佩佩戴戴眼眼镜镜者者，可可戴戴其其平平时时所用眼镜测量矫正视力。所用眼镜测量矫正视力。大家好健康体检表体格检查视力填写采用对数视力表测量后的具体数值（五35健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-体格检查体格检查听力听力在在被被检检查查者者耳耳旁旁轻轻声声耳耳语语“你你叫叫什什么么名名字字”（注注意意检检查查时时检检查查者者的的脸脸应应在在被被检检查查者者视视线之外），判断被检查者听力状况。线之外），判断被检查者听力状况。大家好健康体检表体格检查听力在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”36健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-体格检查体格检查运运动功能功能请被检查者完成以下动作：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺两手摸后脑勺”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，从椅子上站起，走几步，转身，坐下。转身，坐下。”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。大家好健康体检表体格检查运动功能请被检查者完成以下动作：“两手摸后37健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-体格检查体格检查应与当日体应与当日体检脉率相同检脉率相同大家好健康体检表体格检查应与当日体检脉率相同大家好38健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-体格检查体格检查糖尿病患者必须糖尿病患者必须进行此项检查进行此项检查大家好健康体检表体格检查糖尿病患者必须进行此项检查大家好39辅助检查辅助检查大家好辅助检查大家好40辅助检查辅助检查健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-大家好辅助检查健康体检表大家好41辅助检查辅助检查健康体检表健康体检表姓姓 名名：编号编号-大家好辅助检查健康体检表大家好42辅助检查辅助检查血常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂：填写血常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂：填写定量定量检查结果检查结果，即填写化验数值。，即填写化验数值。尿常规：一般填写尿常规：一般填写定性检查结果定性检查结果，“尿蛋白、尿糖、尿尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血酮体、尿潜血”可以阴性填可以阴性填“”，阳性根据检查结果，阳性根据检查结果填写填写“”、“”、“”或或“”，也可以填写定量检查结果，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位定量结果需写明计量单位。心电图：如果出现异常，请具体描述异常结果。心电图：如果出现异常，请具体描述异常结果。B B超检查：老年人腹部超检查：老年人腹部B B超一般检查肝、胆、脾、胰，如超一般检查肝、胆、脾、胰，如果出现异常，请写明部分并具体描述异常结果。果出现异常，请写明部分并具体描述异常结果。6565岁以上必查项目，岁以上必查项目，60606464岁区县自行决定岁区县自行决定大家好辅助检查血常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂：填写定量检查43健康指导健康指导健康体检表健康体检表 姓姓 名名：编号编号-无异常：是指无新发疾病，原有疾病控制良好无加重或进展无异常：是指无新发疾病，原有疾病控制良好无加重或进展；体格检查或辅助检查无阳性反应。；体格检查或辅助检查无阳性反应。体检异常：原有疾病控制欠佳，病情加重或进展；体格检查体检异常：原有疾病控制欠佳，病情加重或进展；体格检查或辅助检查有阳性反应。或辅助检查有阳性反应。健康评价健康评价大家好健康指导健康体检表无异常：是指无新发疾病，原有疾病控制良好无44健康指导健康指导从上次建档或体检后，如发现确诊的新发疾从上次建档或体检后，如发现确诊的新发疾病，或者原有疾病控制不好、加重或进展病，或者原有疾病控制不好、加重或进展（如高血压、糖尿病患者血压（如高血压、糖尿病患者血压/血糖控制不满血糖控制不满意、有药物不良反应或者并发症等），应评意、有药物不良反应或者并发症等），应评价为异常。价为异常。定量指标异常情况：根据检查数据进行相应定量指标异常情况：根据检查数据进行相应判定（以检验设备提供的参考值为准）判定（以检验设备提供的参考值为准）除疾病外，其他异常包括生活自理能力评估除疾病外，其他异常包括生活自理能力评估为为“轻度依赖、中度依赖、不能自理轻度依赖、中度依赖、不能自理”、超、超重肥胖、中心型肥胖或有辅助检查异常结果重肥胖、中心型肥胖或有辅助检查异常结果以及体检发现的其他异常情况等，也均需评价。以及体检发现的其他异常情况等，也均需评价。相关提示相关提示相关提示相关提示大家好健康指导从上次建档或体检后，如发现确诊的新发疾相关提示大家好45健康指导健康指导超重肥胖判断标准：超重肥胖判断标准：肥胖：肥胖：BMIBMI28.0 28.0 超重：超重：24.0 24.0 BMI BMI 28.028.0 体重正常：体重正常：BMI 18.5BMI 18.524.0 24.0 体重过低：体重过低：BMIBMI18.518.5腰围测量方法：腰围测量方法：测量肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径测量肋骨下缘与髂嵴连线中点的腹部周径中心型肥胖（腹型肥胖）判断标准：中心型肥胖（腹型肥胖）判断标准：男性腰围男性腰围90cm 90cm 女性女性85cm85cm相关提示相关提示大家好健康指导超重肥胖判断标准：相关提示大家好46健康指导健康指导健康体检表健康体检表 姓姓 名名：编号编号-综合收集的症状、体征、一般状况，结合体格综合收集的症状、体征、一般状况，结合体格检查和辅助检查，对老年人身体状况进行健康评价，检查和辅助检查，对老年人身体状况进行健康评价，评价结果为：体检无异常和体检异常。评价结果为：体检无异常和体检异常。告知评价结果告知评价结果大家好健康指导健康体检表综合收集的症状、体征、一般状况，结合体格检47健康指导健康指导健康体检表健康体检表 姓姓 名名：编号编号-健康指导健康指导纳纳入入慢慢性性病病患患者者健健康康管管理理是是指指高高血血压压、糖糖尿尿病病、严严重重精精神神障障碍碍患患者者等等重重点点人人群群定定期期随随访访和和健健康康体体检检。减减体体重重的的目目标标是是指指根根据据居居民民或或患患者者的的具具体体情情况况，制制定下次体检之前需要定下次体检之前需要减重的目标值。减重的目标值。大家好健康指导健康体检表健康指导纳入慢性病患者健康管理是指高血压、48健康指导健康指导对对发发现现已已确确诊诊的的原原发发性性高高血血压压和和2 2型型糖糖尿尿病病等等患患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对对患患有有其其他他疾疾病病的的(非非高高血血压压或或糖糖尿尿病病)，应应及及时治疗或转诊。时治疗或转诊。对对发发现现有有异异常常的的老老年年人人建建议议定定期期复复查查或或向向上上级级医疗机构转诊。医疗机构转诊。进进行行健健康康生生活活方方式式以以及及疫疫苗苗接接种种、骨骨质质疏疏松松预预防防、防防跌跌倒倒措措施施、意意外外伤伤害害预预防防和和自自救救、认认知知和和情感情感等健康指导。等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。大家好健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展49服务流程图服务流程图1。告知评价结果2.进行健康指导生活方式疫苗接种骨质疏松预防预防意外伤害认知和情感3.告知或预约下一次健康管理服务的时间6060岁岁大家好服务流程图1。告知评价结果60岁大家好50开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备基本设备和和条件条件。加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传加强宣传，告知，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。每次健康检查后每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案及时将相关信息记入健康档案。具具体体内内容容详详见见城城乡乡居居民民健健康康档档案案管管理理服服务务规规范范健康体检表。对于已纳入相应健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极积极应用中医药方法应用中医药方法为老年人为老年人提供养生保健、疾提供养生保健、疾病防治等健康指导病防治等健康指导大家好开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫大家好51考核指标改为工作指标考核指标改为工作指标考核指标改为工作指标考核指标改为工作指标老年人健康管理率老年人健康管理率老年人健康管理率老年人健康管理率年内接受健康管理人数年内接受健康管理人数年内接受健康管理人数年内接受健康管理人数/年内辖区内年内辖区内年内辖区内年内辖区内65656565岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数100100100100。接受健康管理是指接受健康管理是指：建立了建立了健康档案健康档案接受了接受了健康体检、健康指导健康体检、健康指导健康体检表健康体检表填写完整填写完整大家好考核指标改为工作指标老年人健康管理率年内接受健康管理人数接52老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表大家好老年人生活自理能力评估表大家好535个方面评估进餐进餐 梳洗梳洗 穿衣穿衣 如厕如厕 活动活动4程等级判定可自理可自理 轻度依赖轻度依赖 中度依赖中度依赖 不能自理不能自理03分分48分分918分分19分分大家好5个方面评估进餐 梳洗 穿衣 如厕 活动4程等级判定54谢谢谢谢大家好谢谢大家好55