稳定性冠心病是否真的稳定(REVERSAL-TNT-IDEAL)课件

中国胆固醇教育计划中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program China Cholesterol Education Program（CCEPCCEP）暨卫生部暨卫生部“十年百项十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目冠心病血脂干预技术推广项目关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！中国胆固醇教育计划China Cholesterol Education Program（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目稳定性冠心病是否真的稳定性冠心病是否真的“稳定稳定”？课程目标课程目标1.明确稳定性冠心病的常见临床类型，临床能予以识别2.了解稳定性冠心病其实“并不稳定”，体内存在多个不稳定斑块，发生急性心血管事件的风险高3.稳定性冠心病患者需要积极他汀治疗，掌握强化他汀治疗的种类及剂量ACS临床上的冠心病类型临床上的冠心病类型n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n急性心肌梗死（有或急性心肌梗死（有或无无ST段抬高）段抬高）n心源性猝死心源性猝死稳定性冠心病稳定性冠心病n稳定型心绞痛稳定型心绞痛n有心肌梗死病史有心肌梗死病史*n有冠脉血运重建病有冠脉血运重建病史史*在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史王吉耀等，7年制规划教材内科学2003年版，P245，人民卫生出版社LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视视n患病率高患病率高n发生心梗和猝死风发生心梗和猝死风险高险高European Heart Journal(2006)27,13411381 Framingham心脏研究：心脏研究：稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率 Circulaion.1993;88:2548-2555.心梗和猝死发生率心梗和猝死发生率(%)从冠心病发病机制从冠心病发病机制 看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险ECG标志物标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变Curr Opin Cardiol 21:492502.冠脉动脉粥样硬化斑块不稳定主要心血管终点主要心血管终点死亡心血管终点心血管终点因心绞痛住院生活质量心肌缺血心肌缺血氧供减少稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 结论：在稳定性心绞痛患者中，约结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠的患者冠脉中存在脉中存在多个易损斑块多个易损斑块。易损斑块的出现具有累。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。更多的易损斑块。Circulation 2004;110:928-933稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛和稳定性心绞痛(SAP,n=113)，检测手段：，检测手段：IVUS31用用IVUS检测，稳定型心绞检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率块破裂的发生率稳定性冠心病 斑块稳定稳定性稳定性CHD与与ACS有共同的病理机制：有共同的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化ACS急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛猝死猝死稳定性稳定性CHD稳定型心绞痛稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建严重狭窄需血运重建Pepine CJ.Am J Cardiol.1998;82:23S-27SACS住院患者中，近60%是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊曾确诊冠心病冠心病58北京，北京，1994-2002年年追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，是改善是改善ACS和稳定性和稳定性CHD患者预后的根本患者预后的根本积极他汀治疗积极他汀治疗稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431降低降低LDL-C抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化外膜外膜脂质核脂质核脂质核脂质核外膜外膜不稳定斑块不稳定斑块研究显示，稳定性冠心病患者积极他汀治疗，可稳定斑块，更多降低事件！REVERSAL：积极他汀治疗阻断斑块进展TNT、IDEAL：积极他汀治疗更多降低事件1.Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-10802.Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,3523.Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445n入选患者：冠心病需进行诊断性冠脉血管造影寻求临床证据的患者冠心病的血管造影证据为任一冠状动脉发生1 处病变且管腔直径缩小20%冠状动脉左主支管腔直径缩小50%IVUS检查的血管（目标血管）至少有30mm管腔狭窄50%年龄为30-75岁REVERSAL：入选患者为稳定性冠心病：入选患者为稳定性冠心病Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080筛选筛选*阿托伐他汀80 mg/天普伐他汀40 mg/天REVERSAL：干预策略：干预策略-强化他汀治疗强化他汀治疗 vs.标准治疗标准治疗设计 前瞻、随机、双盲、多中心研究背景 美国34家社区及三级护理医院双盲期随访18个月进行 IVUS检查*包括基线血管内超声(IVUS)安慰剂安慰剂导入期导入期随机分组654 例患者Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080进展逆转2.7%Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显与基线相比显著进展著进展P=0.001与基线相比无显与基线相比无显著差异著差异P=0.98-0.4%REVERSAL结果：阿托伐他汀积极治疗阻断结果：阿托伐他汀积极治疗阻断了斑块进展，常规治疗组斑块进展仍在继续了斑块进展，常规治疗组斑块进展仍在继续虚线为平均值 95%可信区间的上限和下限Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL：LDL-C降低幅度降低幅度50%，方能阻断斑块进，方能阻断斑块进展展20151050-5-10-15-80-70-60-50-40-30-20-1001020%LDL-C改变改变动脉粥样硬化斑块改变动脉粥样硬化斑块改变.mm3两个治疗组两个治疗组(阿托伐他汀，普伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，N=502)TNT研究：研究：入选患者为稳定性冠心病三类人群入选患者为稳定性冠心病三类人群n稳定型心绞痛n有心肌梗死病史n有冠脉血运重建病史Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352TNT研究干预策略：研究干预策略：阿托伐他汀阿托伐他汀80mg积极治疗积极治疗 vs 10mg 标准治疗标准治疗中位随访时间中位随访时间4.9年年N=10001阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg/天天阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天n有CHD病史nLDL-C:130-250 mg/dL(3.4-6.5 mmol/L)nTG 600 mg/dL(6.8 mmol/L)随机、双盲随机、双盲到首次发生严重心血管事件的时间：n冠心病死亡n与操作无关的非致死性心梗n心脏骤停复苏n致死或非致死性脑卒中主要终点主要终点患者群患者群Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352阿托伐他汀积极治疗将阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降得更低，降得更低，进一步降低主要心血管事件风险进一步降低主要心血管事件风险主要心血管事件累积发生率相对危险相对危险降低降低22*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.142008 年年 TNT-心脏负担亚组分析：阿托伐他心脏负担亚组分析：阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益John LaRosa,2008 ESC Congress 原先的原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。Dr.John La Rosa(纽约州立大学纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授医学中心主任和医学教授)首次事件首次事件第第2次事件次事件第第3次事件次事件第第4次事件次事件第第5次事件次事件RRR(%)P值值比值比比值比（95%CI）19210.00012428290.00040.00010.0020.0180.40.60.81.01.2阿托伐他汀阿托伐他汀80mg更好更好阿托伐他汀阿托伐他汀10mg更好更好TNT-65岁岁的老年的老年CV负担亚组：积极治疗负担亚组：积极治疗持续降持续降低低老年冠心病患者心血管事件风险老年冠心病患者心血管事件风险(2009 ACC)首次首次心血管事件心血管事件第三次第三次心血管事件心血管事件所有心血管事件所有心血管事件相对风险降低相对风险降低%第二次第二次心血管事件心血管事件第四次第四次心血管事件心血管事件第五次第五次心血管事件心血管事件Nanette Wenger et al.2009 ACC会议会议所有心血管事件定义为所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院或因慢性心衰住院TNT研究中年龄研究中年龄65岁的稳定性冠心病患者岁的稳定性冠心病患者，n=3809Dr.Nanette Wenger埃默里医科大学埃默里医科大学心脏病学家、医学教授心脏病学家、医学教授 “与以前相比，医疗的改进使更多患与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一的风险都相应增加。这一TNT亚组分析亚组分析显示，显示，老年冠心病患者使用阿托伐他汀老年冠心病患者使用阿托伐他汀强化治疗可持续降低各种心血管事件风强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。险。”IDEAL：基于：基于4S结果，评估积极他汀治疗使结果，评估积极他汀治疗使LDL-C降得更低能否更多获益降得更低能否更多获益非致死性非致死性 MI所有冠脉事件所有冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件所有心血管所有心血管事件事件血管重建术血管重建术常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂34%常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂37%常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂27%常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂26%常规治疗常规治疗 vs 安慰剂安慰剂37%？积极治疗积极治疗 积极治疗积极治疗 积极治疗积极治疗 积极治疗积极治疗 积极治疗积极治疗 The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-138914年前，年前，4S证实他汀对冠心病的二级预防作用，证实他汀对冠心病的二级预防作用，基于基于4S结果，结果，IDEAL评估胆固醇降得更低能否更多获益评估胆固醇降得更低能否更多获益4S结果结果IDEALIDEAL和和4S的入选人群：的入选人群：都是稳定性冠心病都是稳定性冠心病n确诊为 CHD的患者n既往曾因MI住院，并适合他汀治疗The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445IDEAL基线基线LDL-C 4S终点终点LDL-C4S(5.4年年)阿托伐阿托伐 80 mgN=8,888辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mgN=4,444The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mgIDEAL(5.5年年)190125122?LDL-C(mg/dl)LDL-C(mg/dl)IDEAL主要终点：主要冠脉事件主要终点：主要冠脉事件 01234504812辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀HR=0.89,P=0.07 11%P=0.07主要冠脉事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心脏骤停复苏主要冠脉事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心脏骤停复苏时间时间(年年)累积危险累积危险(%)Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-24450481216012345累积危险(%)时间(年)IDEAL的次要终点：主要心血管事件的次要终点：主要心血管事件辛伐他汀阿托伐他汀HR,0.87;95%CI,0.78-0.98;P=.02主要心血管事件：主要冠脉事件主要心血管事件：主要冠脉事件+致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中13%P=0.02Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445IDEAL：阿托伐他汀积极降脂使终阿托伐他汀积极降脂使终点事件进一步降低点事件进一步降低非致死性非致死性 MI所有冠脉事件所有冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件所有心血管所有心血管事件事件血管重建术血管重建术常规治疗 vs 安慰剂34%常规治疗 vs 安慰剂37%常规治疗 vs 安慰剂27%常规治疗 vs 安慰剂26%常规治疗 vs 安慰剂37%积极治疗 vs.常规治疗11%(P=0.07)积极治疗 vs.常规治疗17%(P=0.02)积极治疗 vs.常规治疗16%(P0.001)积极治疗 vs.常规治疗16%(P0.001)积极治疗 vs.常规治疗23%(P0.001)The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445综观综观15年他汀针对年他汀针对CHD患者的循证证据：患者的循证证据：-阿托伐他汀相关研究证实强化他汀治疗使阿托伐他汀相关研究证实强化他汀治疗使CHD患者更多获益患者更多获益研究名称研究名称完成时间完成时间干预干预阿托伐阿托伐TNTIDEALGREACEALLINCE2005200520022004阿托伐阿托伐80mg vs.10mg阿托伐阿托伐80mg vs.辛伐辛伐20-40mg阿托伐平均阿托伐平均24mg vs.常规常规阿托伐平均阿托伐平均40mg vs.常规常规辛伐辛伐4SHPSSEARCH199420022008辛伐辛伐20-40mg vs.安慰剂安慰剂辛伐辛伐40mg vs.安慰剂安慰剂辛伐辛伐80mg vs.辛伐辛伐20mg普伐普伐LIPIDCARE19981996普伐普伐40mg vs 安慰剂安慰剂普伐普伐40mg vs 安慰剂安慰剂氟伐氟伐LIPS2004氟伐氟伐80mg vs 安慰剂安慰剂瑞舒伐瑞舒伐TNT、IDEAL一一致显示强化降脂致显示强化降脂更多获益更多获益SEARCH未能未能获益，且肌肉获益，且肌肉不良事件显著不良事件显著增加增加1.Modified from LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005,352 2.Pedersen TR et al.JAMA.2005;294:2437-2445 3.thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.4.Koren MJ et al.J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5.The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Lancet.1994;344:1383-1389 6.Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002;360:722 7.SEARCH Study Collaborative Group.2008 8.N Engl J Med 1998;339:1349-57 9.SACKS FM,et al.N Engl J Med 1996;335:1001-9 10.Saia F,et al.Am J Cardiol 2004;93:9295TNT,IDEAL影响了影响了AHA/ACC和和NKF指南的更新指南的更新研究研究影响的指南影响的指南对指南的影响对指南的影响ASCOTPROVE ITNCEP ATPIII更更新新高危和中等高危患者高危和中等高危患者LDL-C目标进一步降低，引入极高目标进一步降低，引入极高危概念：极高危患者危概念：极高危患者LDL-C70mg/dl；中等高危；中等高危LDL-C100mg/dl是可选择目标是可选择目标TNTIDEALAHA/ACC(2006)慢性冠心病慢性冠心病患者患者LDL-C70mg/dl是合理的是合理的CARDSADA(2007)年龄年龄40岁的岁的DM患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均应使水平，均应使用他汀使用他汀使LDL-C降低降低30-40%TNTNKF(2007)DM+CKD的患者，的患者，LDL-C70mg/dl是可选择的目标是可选择的目标SPARCLAHA/ASA(2006)无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者推荐强患者推荐强化降脂治疗以降低卒中和心血管事件风险化降脂治疗以降低卒中和心血管事件风险1.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239 2.Smith SC,et al.Circulation.2006;113:2363-2372 3.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Diabetes Care.2007;30(S1):S4-S41 4.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2007;49(S2):S12-S154 5.Adams RJ,et al.Stroke.2008;39 2007年年3月，基于月，基于TNT、IDEAL研究：研究：美国美国FDA批准的阿托伐他汀的批准的阿托伐他汀的5个新适应征个新适应征 ASCOT-LLACARDSCARDSTNTTNTMIRACLPROVE ITSPARCLSPARCLIDEALIDEALALLIANCEALLIANCEGREACEGREACE中危中危 高危高危 极高危极高危美国美国FDA批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的5种新适应征种新适应征:n非致死性心肌梗死；非致死性心肌梗死；n致死性或非致死性脑卒中；致死性或非致死性脑卒中；n某些类型心脏手术；某些类型心脏手术；n因心力衰竭住院；因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物）批准可用于此病的降胆固醇药物）n心绞痛心绞痛美国立普妥产品说明书JACC 2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加共同指出：血脂控制力度还需加大大危险程度危险程度目标值目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者极高危患者包括：包括：1)已知已知CVD；2)糖尿病，合并至糖尿病，合并至少一个其它主要少一个其它主要CVD危险因素危险因素70mg/dL(1.8mmol/L)10080高危患者高危患者包括：包括：1)无糖尿病或已知的临床无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要，但至少有两个其它主要CVD危险因危险因素；素；2)糖尿病，但无其它主要糖尿病，但无其它主要CVD危危险因素险因素100mg/dL(2.6mmol/L)13090对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史早发的家族史治疗目标值治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80(2.07)极高危极高危:1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100(2.59)高危高危:1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)10年危险性年危险性10-15%LDL-C130(3.37)中危中危:（10年危险性年危险性5%-10%）LDL-C160(4.14)低危低危:（10年危险性年危险性5%）危险等级危险等级中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页2007年年中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南推荐：推荐：冠心病患者的降脂治疗要更积极冠心病患者的降脂治疗要更积极坚持他汀足剂量治疗，他汀获益更多坚持他汀足剂量治疗，他汀获益更多-2009年年1月月WHO更新了他汀的更新了他汀的“规定日剂量规定日剂量”（DDD系统）系统）http:/www.whocc.no/atcddd/之前的之前的规定日剂量规定日剂量新的新的规定日剂量规定日剂量辛伐他汀辛伐他汀15 mg30mg洛伐他汀洛伐他汀30mg45mg普伐他汀普伐他汀20mg30mg氟伐他汀氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg20mgn09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加均一致增加n阿托伐他汀阿托伐他汀20mg常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护thyros VG et al.Curr Med Res Opin.2002;18:220-228.降低降低(%)P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总总死亡率死亡率冠脉冠脉死亡率死亡率非致死性非致死性心梗心梗不稳定不稳定心绞痛心绞痛PTCA/CABG充血性充血性心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中GREACE：阿托伐他汀平均：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件患者死亡和各主要心血管事件50%左右左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100循证证据是指导临床的重要依据，临床实践中，要选择循证证据最充分、高效、安全的他汀！临床实践中，临床实践中，CHD患者应如何选择他汀积极治疗？患者应如何选择他汀积极治疗？他汀他汀阿托伐他汀循证证据贯穿动脉粥样硬化全程阿托伐他汀循证证据贯穿动脉粥样硬化全程CURVESNASDACPediatrics StudyLDL-疗效疗效临床终点临床终点替代终点替代终点(斑块斑块)非心血管非心血管亚组分析亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVE IT*ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组老年患者亚组CARDSPROVE IT*阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过超过400项临床研究项目项临床研究项目入选患者超过入选患者超过80,000名名选择符合指南强化降脂要求的他汀选择符合指南强化降脂要求的他汀-阿托伐他汀提供了无法超越的降脂疗效阿托伐他汀提供了无法超越的降脂疗效药物药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀38%43%48%53%*58%*阿托伐他汀阿托伐他汀31%37%43%49%55%辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%#洛伐他汀洛伐他汀21%29%37%45%氟伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29%33%1.BMJ 2003:326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA.JAMA.2004;292:1307-1316.4.SEARCH Study Collaborative Group.2008*FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为，中国最大剂量为20mg2#A to Z和和SEARCH 研究中辛伐他汀研究中辛伐他汀80mg的肌肉不良事件，其使用备受争议的肌肉不良事件，其使用备受争议3,4肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整肾功能不全患者使用他汀时的剂量调整eGFR（mL/min/1.73 m2）降低调整）降低调整69-9015-5915阿托伐他汀阿托伐他汀不不不不不不瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀需要需要需要需要需要需要辛伐他汀辛伐他汀？普伐他汀普伐他汀不不不不不不氟伐他汀氟伐他汀不不？洛伐他汀洛伐他汀不不5050K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease.Am J Kidney Dis 2003;41(suppl 3):S1-S91结结 论论n稳定性稳定性CHD患者包括患者包括稳定型心绞痛、有稳定型心绞痛、有MI病史的患者及有冠脉血运重建的患者病史的患者及有冠脉血运重建的患者n稳定性稳定性CHD 临床常见，临床常见，潜在风险大潜在风险大，很多，很多稳定性稳定性CHD患者会发生急性患者会发生急性MI和猝死和猝死n稳定性稳定性CHD患者应患者应积极他汀治疗以稳定斑积极他汀治疗以稳定斑块，减少事件块，减少事件课后测验1.下列哪些患者属于稳定性冠心病？下列哪些患者属于稳定性冠心病？A.稳定型心绞痛患者B.有心肌梗死病史的患者C.有冠脉血运重建病史的患者D.以上都是1.下列哪些患者属于稳定性冠心病？下列哪些患者属于稳定性冠心病？正确答案：D.以上都是2.下列有关稳定型心绞痛患者的说法正下列有关稳定型心绞痛患者的说法正确的是：确的是：A.稳定型心绞痛患者的动脉粥样硬化斑块都是稳定斑块，发生心血管事件的风险小B.稳定型心绞痛患者体内常常存在多个不稳定斑块，其实并不“稳定”2.下列有关稳定型心绞痛患者的说法正下列有关稳定型心绞痛患者的说法正确的是：确的是：正确答案：B.稳定型心绞痛患者体内常常存在多个不稳定斑块，其实并不“稳定”3.下列哪两项研究证实了稳定性冠心病患者应下列哪两项研究证实了稳定性冠心病患者应积极进行他汀治疗，以稳定斑块，更多降低事积极进行他汀治疗，以稳定斑块，更多降低事件。且这两项研究影响了血脂指南的修订？件。且这两项研究影响了血脂指南的修订？A.TNT 和 IDEAL研究B.4S 和 HPS研究正确答案：A.TNT 和 IDEAL研究3.下列哪两项研究证实了稳定性冠心病患者下列哪两项研究证实了稳定性冠心病患者应积极进行他汀治疗，以稳定斑块，更多应积极进行他汀治疗，以稳定斑块，更多降低事件。且这两项研究影响了血脂指南降低事件。且这两项研究影响了血脂指南的修订？的修订？4.对于稳定性心绞痛患者，为达到稳定斑块，对于稳定性心绞痛患者，为达到稳定斑块，预防事件发生的目的，以使用阿托伐他汀为预防事件发生的目的，以使用阿托伐他汀为例，应使用多大剂量？例，应使用多大剂量？A.10mgB.20mg4.对于稳定性心绞痛患者，为达到稳定斑块，对于稳定性心绞痛患者，为达到稳定斑块，预防事件发生的目的，以使用阿托伐他汀为预防事件发生的目的，以使用阿托伐他汀为例，应使用多大剂量？例，应使用多大剂量？正确答案：B.20mg5.2009年年1月月WHO依据最新循证证据更新了他汀的依据最新循证证据更新了他汀的“规定日剂量规定日剂量”，各他汀，各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加，阿均一致增加，阿托伐他汀的常规治疗剂量由原来的托伐他汀的常规治疗剂量由原来的10mg增加至多少？增加至多少？A.20mg/日B.40mg/日5.2009年年1月月WHO依据最新循证证据更新了他汀的依据最新循证证据更新了他汀的“规定日剂量规定日剂量”，各他汀，各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加，阿均一致增加，阿托伐他汀的常规治疗剂量由原来的托伐他汀的常规治疗剂量由原来的10mg增加至多少？增加至多少？正确答案：A.20mg/日