第8章-多脏器功能障碍-课件

第八章第八章脏器功能衰竭脏器功能衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure)(acute heart failure)是指是指是指是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或或或或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。床综合征。床综合征。床综合征。根据心脏病变的部位和性质，可分为根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左急性左心衰竭和急性右心衰竭心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本本节主要讨论节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水急性左心衰竭引起的急性肺水肿肿。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：任何突发的心脏解剖或功能损害，导任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。的因素，均可引起急性左心衰竭。一、病因和发病机制：一、病因和发病机制：1 1急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 2 2急性压力负荷过重急性压力负荷过重 3 3急性容量负荷过重急性容量负荷过重4 4急性心室舒张受限急性心室舒张受限 5.5.恶性心律失常恶性心律失常二、临床表现二、临床表现1 1 1 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于由于由于由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重出现严重出现严重出现严重呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达，呼吸浅快，每分钟可达3030303040404040次，次，次，次，端坐喘息端坐喘息端坐喘息端坐喘息，频繁咳嗽，频繁咳嗽，频繁咳嗽，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红咯出大量白色或粉红咯出大量白色或粉红咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，色泡沫样痰，色泡沫样痰，色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。2.2.听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。三、辅助检查三、辅助检查1 1X X线检查线检查2 2心电图心电图3 3超声心动图超声心动图4 4血流动力学监测血流动力学监测 5 5动脉血气分析动脉血气分析 根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、根据典型症状和体征，结合动脉血气、X X X X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。哮喘。哮喘。哮喘。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断非心源性肺水肿与急性左心衰非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗增快等相同症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。方法各异，两者需鉴别。心源性心源性心源性心源性非心源性非心源性非心源性非心源性病史病史病史病史有基有基有基有基础础心心心心脏脏病病病病常无基常无基常无基常无基础础心心心心脏脏病史病史病史病史末梢末梢末梢末梢血运血运血运血运不良（四肢冷）不良（四肢冷）不良（四肢冷）不良（四肢冷）末梢灌注末梢灌注末梢灌注末梢灌注过过多（四肢多（四肢多（四肢多（四肢温暖）温暖）温暖）温暖）颈颈静脉充盈静脉充盈静脉充盈静脉充盈常怒常怒常怒常怒张张无无无无周周周周围动围动脉搏脉搏脉搏脉搏动动弱弱弱弱有力，宏大有力，宏大有力，宏大有力，宏大爆裂音爆裂音爆裂音爆裂音有（湿性）有（湿性）有（湿性）有（湿性）常无（如有常无（如有常无（如有常无（如有为为干性）干性）干性）干性）心心心心电图电图表表表表现现缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常缺血梗死或心律失常正常或正常或正常或正常或窦窦性心性心性心性心动过动过速速速速胸部胸部胸部胸部X X线线沿肺沿肺沿肺沿肺门门分布分布分布分布外周分布外周分布外周分布外周分布肺毛肺毛肺毛肺毛细细血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌血管楔嵌压压18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg18mmHg水水水水肿肿液蛋白液蛋白液蛋白液蛋白/血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.50.50.50.50.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。持组织的充分供氧。五、治五、治 疗疗1 1急救措施急救措施 (1)(1)体位：体位：病人取坐位或半卧位，病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。少静脉回心血量。1 1急救措施急救措施(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。以对抗组织液向肺泡内渗透。1 1急救措施急救措施(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。以对抗组织液向肺泡内渗透。1 1急救措施急救措施(2)(2)(2)(2)吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：吸氧和消除气道泡沫：为消除气道内泡沫，为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过改善肺通气功能，可将氧气先通过50507070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。泡通气的改善。1 1急救措施急救措施(3)(3)吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)：其镇静作用可减轻病其镇静作用可减轻病人的人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。1 1 1 1急救措施急救措施急救措施急救措施(3)(3)(3)(3)吗啡吗啡吗啡吗啡(Morphine)(Morphine)(Morphine)(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，注射后应注意血压和呼吸，注射后应注意血压和呼吸，注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。吗啡。老年体弱者应减量慎用。吗啡。老年体弱者应减量慎用。吗啡。老年体弱者应减量慎用。1 1急救措施急救措施(4)(4)快速利尿：快速利尿：呋塞米呋塞米(Furosemide)(Furosemide)通过扩通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用202040mg40mg静脉注射，如静脉注射，如30min30min内未见利尿内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。效果，则可增大剂量重复一次。1 1急救措施急救措施(5)(5)血管扩张剂：血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，扩张静脉使回心血量减少，扩张静脉使回心血量减少，扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。(6)(6)血管扩张剂选择原则血管扩张剂选择原则：若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：应用血管应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明拉明等。等。(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)：主要扩张静脉，：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。动脉，降低心脏后负荷作用。(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v硝普钠硝普钠(Sodium Nitroprusside)(Sodium Nitroprusside)：直直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。间短。(6)(6)血管扩张剂选择原则：血管扩张剂选择原则：v酚妥拉明酚妥拉明(Phentolamine)(Phentolamine)：a a受体阻滞剂，受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。水肿伴外周阻力增高的病人。(7)(7)洋地黄制剂洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙缩功能不全者。常用毛花甙缩功能不全者。常用毛花甙缩功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mgC(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要稀释后静脉注射，必要稀释后静脉注射，必要稀释后静脉注射，必要时时时时2 2 2 24h4h4h4h后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。后可重复一次。(8)(8)(8)(8)氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支支支支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，性肌力作用，性肌力作用，性肌力作用，改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量改善呼吸困难。常用量250mg250mg250mg250mg以葡萄糖以葡萄糖以葡萄糖以葡萄糖液稀释后缓慢液稀释后缓慢液稀释后缓慢液稀释后缓慢(10(10(10(1015min)15min)15min)15min)静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要静脉注射，必要4 4 4 46h6h6h6h后可后可后可后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。血不宜使用。血不宜使用。血不宜使用。(9(9）糖皮质激素：）糖皮质激素：由于能解除支气管痉由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用常用地塞米松地塞米松5 510mg10mg或或氢化考的松氢化考的松100100200mg200mg或或甲基强的松龙甲基强的松龙8080160mg160mg静脉静脉注射或加入注射或加入 5 5葡萄糖液内静脉滴注。葡萄糖液内静脉滴注。2 2消除诱因消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。改善心功能。3 3病因治疗病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。血压、缩小心肌梗死面积等治疗。第二节 急性呼吸衰竭概念：是由于呼吸系统或其他疾患而致呼吸功能严重障碍，导致机体在呼吸正常大气压空气时发生严重的缺氧，或合并有二氧化碳潴留，而产生的一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。分类根据二氧化碳是否升高分为型：低氧血症，二氧化碳分压正常或降低型：低氧血症伴二氧化碳潴留根据发病机制不同分为：通气性 换气性根据原发病变不同分为：中枢性 外周性根据病程分为：急性 慢性 一、病因与发病机制（一）病因（一）病因（一）病因（一）病因 1 1、神经肌肉系统疾病、神经肌肉系统疾病、神经肌肉系统疾病、神经肌肉系统疾病 2 2、胸廓疾病、胸廓疾病、胸廓疾病、胸廓疾病 3 3、呼吸道疾病、呼吸道疾病、呼吸道疾病、呼吸道疾病 4 4、肺实质疾病、肺实质疾病、肺实质疾病、肺实质疾病（二）发病机制（二）发病机制（二）发病机制（二）发病机制 1 1、通气功能障碍：限制性通气障碍、阻塞性通气功能障碍、通气功能障碍：限制性通气障碍、阻塞性通气功能障碍、通气功能障碍：限制性通气障碍、阻塞性通气功能障碍、通气功能障碍：限制性通气障碍、阻塞性通气功能障碍 2 2、通气血流比例失调、通气血流比例失调、通气血流比例失调、通气血流比例失调 3 3、弥散障碍、弥散障碍、弥散障碍、弥散障碍二、病情评估（一)临床表现1、呼吸困难2、发绀3、神经系统表现4、循环系统表现5、其他（二）辅助检查：血气分析、肺功能检查、影像学检查（三）病情判断（三）病情判断1 1、急性呼吸衰竭的诊断、急性呼吸衰竭的诊断（1 1）血氧分压短时间内下降至）血氧分压短时间内下降至60mmHg,60mmHg,或或PaCO2PaCO2升高至升高至50mmHg50mmHg（2 2）原有慢性呼吸系统疾患者，）原有慢性呼吸系统疾患者，PaO2PaO2低于低于50mmHg50mmHg（3 3）PaCO2PaCO2升高至升高至52.5mmHg52.5mmHg2 2、病因诊断与鉴别诊断、病因诊断与鉴别诊断3 3、防止漏诊、防止漏诊三、救治与护理（一）救治原则1、氧疗（1)型呼吸衰竭 吸氧浓度：（2）型呼吸衰竭2、呼吸兴奋剂3、机械通气4、病因及对症治疗（二）护理要点（二）护理要点 1 1、病情监测、病情监测（1 1）临床监测）临床监测 意识等一般情况意识等一般情况 生命体征生命体征 其他其他（2 2）仪器检测：血气分析、脉搏氧饱和度监测、呼出气）仪器检测：血气分析、脉搏氧饱和度监测、呼出气二氧化碳分压监测二氧化碳分压监测2、氧疗护理3、机械通气的护理（1）记录数据（2）人工气道的管理（3）吸痰（4）气管套管的固定（5）心理护理多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome（MODS）概概 述述Introduction第一节 MODS的概念的概念 MODS是指机体遭受严重创伤、是指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害休克、感染及大手术等急性损害24小时后，小时后，同时或相继出现同时或相继出现两个或两个以上两个或两个以上系统或器官系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征定的临床综合征。MODS的表现特点的表现特点原发致病因素是急性的。原发致病因素是急性的。多发的、进行性的、可逆的器官功能障碍。多发的、进行性的、可逆的器官功能障碍。一经治愈不留器官永久损害。一经治愈不留器官永久损害。致病因素与发生致病因素与发生MODS间隔超过间隔超过24小时。小时。衰竭器官数目与死亡率衰竭器官数目与死亡率 衰竭器官数目衰竭器官数目衰竭器官数目衰竭器官数目 死亡率死亡率死亡率死亡率 1 15%1 15%30%30%2 45%2 45%55%55%3 3 80%80%4 4 几乎几乎100%100%MODS的病因的病因任何引起全身炎症反应的疾病均可能发任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生生MODS。严重创伤、大面积烧伤或大手术严重创伤、大面积烧伤或大手术严重感染严重感染严重休克严重休克大量输血、输液，药物或毒物中毒等大量输血、输液，药物或毒物中毒等心跳、呼吸骤停复苏后心跳、呼吸骤停复苏后诊疗失误诊疗失误 MODS的的发病机制发病机制 目前有多种假说：目前有多种假说：炎症失控假说炎症失控假说 两次打击和双项预激假说两次打击和双项预激假说 缺血再灌注损伤假说缺血再灌注损伤假说 肠道细菌、毒素移位假说肠道细菌、毒素移位假说发病基础是失控的全身性炎症反应综合征发病基础是失控的全身性炎症反应综合征。全身性炎症反应失控活性氧活性氧活性氧活性氧蛋白水解酶蛋白水解酶蛋白水解酶蛋白水解酶促炎介质促炎介质促炎介质促炎介质TNFTNF，IL-1IL-1，IL-8IL-8TXATXA2 2，PGIPGI2 2，LTsLTs，PAFPAF肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子肽类，胺类，粘附分子 感染，创伤感染，创伤感染，创伤感染，创伤炎细胞活化炎细胞活化炎细胞活化炎细胞活化中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核中粒，淋巴，单核-巨噬，巨噬，巨噬，巨噬，血小板，内皮细胞血小板，内皮细胞血小板，内皮细胞血小板，内皮细胞介质介质介质介质局部炎症局部炎症局部炎症局部炎症正反馈正反馈形成恶形成恶性循环性循环全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRS）SystemicInflammatoryResponseSyndromeMODS严重严重49促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定我们平时也会有一些小的创伤感染，我们平时也会有一些小的创伤感染，而不会发生而不会发生MODS，为什么？，为什么？促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应51促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 全身炎症反应综全身炎症反应综合征合征致炎致炎抗炎抗炎全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于因感染或非感染因素作用于机体刺激宿主免疫系统，机体刺激宿主免疫系统，释放体液和释放体液和细胞介质细胞介质，从而引起的一种难以控制，从而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。的全身性瀑布式炎症反应的综合征。SIRSSIRS的临床诊断标准的临床诊断标准指指标标体温体温38或90次次/分分呼吸呼吸20次次/分或过度通气使分或过度通气使PaCO212109/L,10%美国胸科医师学会，美国危重病医学会，199154促炎反应促炎反应抗炎反应抗炎反应 代偿性抗炎代偿性抗炎反应综合征反应综合征抗炎因子过量抗炎因子过量免疫反应免疫反应易感染易感染 代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。加的内源性抗炎反应。炎症反应占优势时表现为炎症反应占优势时表现为SIRS；抗炎反应占优势时则表现为抗炎反应占优势时则表现为CARS。无论无论SIRS，还是，还是CARS，都反映机体炎症反应失控。都反映机体炎症反应失控。全身炎症反应失控原因几种假说别别别别 称称称称特特特特 点点点点原发型原发型原发型原发型primary typeprimary typeprimary typeprimary type1.1.1.1.器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致器官功能障碍由原始损伤本身所致2.2.2.2.在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生在原发病因作用后迅速发生3.3.3.3.病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型一次打击型一次打击型一次打击型one hit typeone hit typeone hit typeone hit type单相速发型单相速发型Rapid Single-Phase Type别别别别 称称称称特特特特 点点点点继发型继发型继发型继发型secondary secondary secondary secondary typetypetypetype1.1.1.1.器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致器官功能障碍非原始损伤本身所致2.2.2.2.原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期原发病因作用后有一相对稳定期3.3.3.3.经受二次打击经受二次打击经受二次打击经受二次打击4.4.4.4.病程中有两个时相、两个高峰病程中有两个时相、两个高峰病程中有两个时相、两个高峰病程中有两个时相、两个高峰二次打击型二次打击型二次打击型二次打击型double hit double hit double hit double hit typetypetypetype双相迟发型双相迟发型Delayed Two-Phases Type原始损伤原始损伤MODS痊愈痊愈死亡死亡单相速发型单相速发型双相迟发型双相迟发型MODS 脓毒症脓毒症+肠道细菌肠道细菌/毒素移位毒素移位()肠道正常菌大量生长肠道正常菌大量生长()肠屏障功能损害肠屏障功能损害机械机械,生物生物,免疫屏障免疫屏障因：缺血再灌、静脉营养因：缺血再灌、静脉营养肝枯否细胞功能下降肝枯否细胞功能下降遗传因素遗传因素常见器官衰竭临床表现常见器官衰竭临床表现肺肺肺肺：ARDS ARDS ARDS ARDS，进行性呼吸困难、低氧血症，进行性呼吸困难、低氧血症，进行性呼吸困难、低氧血症，进行性呼吸困难、低氧血症心血管心血管心血管心血管：休克、心衰，心动过速、心律失常：休克、心衰，心动过速、心律失常：休克、心衰，心动过速、心律失常：休克、心衰，心动过速、心律失常 ，心，心，心，心电图失常电图失常电图失常电图失常 肾肾肾肾：急性肾衰，少尿、无尿、氮质血症：急性肾衰，少尿、无尿、氮质血症：急性肾衰，少尿、无尿、氮质血症：急性肾衰，少尿、无尿、氮质血症胃肠胃肠胃肠胃肠：应激性溃疡，呕血、便血、腹胀，或腹膜炎：应激性溃疡，呕血、便血、腹胀，或腹膜炎：应激性溃疡，呕血、便血、腹胀，或腹膜炎：应激性溃疡，呕血、便血、腹胀，或腹膜炎 肝肝肝肝：急性肝衰竭，黄疸，肝功不全，神志失常：急性肝衰竭，黄疸，肝功不全，神志失常：急性肝衰竭，黄疸，肝功不全，神志失常：急性肝衰竭，黄疸，肝功不全，神志失常 血液血液血液血液：DICDICDICDIC，皮肤出血瘀斑、呕血、咯血，皮肤出血瘀斑、呕血、咯血，皮肤出血瘀斑、呕血、咯血，皮肤出血瘀斑、呕血、咯血 脑脑脑脑：急性脑功能衰竭，意识障碍，反应减退：急性脑功能衰竭，意识障碍，反应减退：急性脑功能衰竭，意识障碍，反应减退：急性脑功能衰竭，意识障碍，反应减退 MODS的诊断依据 完整的完整的MODSMODS诊断依据应是：诊断依据应是：诱发因素诱发因素+全身炎症全身炎症反应失常反应失常(SIRS(SIRS或或CARS)+CARS)+多器官功能障碍多器官功能障碍，即，即 ：存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功制障碍等诱发死组织存留或凝血功制障碍等诱发MODSMODS的病史或病的病史或病象；象；存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状；的表现及相应的临床症状；存在两个以上系统或器官功能障碍。存在两个以上系统或器官功能障碍。在上面在上面3 3项内容中，诱发因素通过详细的体检和病项内容中，诱发因素通过详细的体检和病史收集不难获得，而如何早期、准确地判断是否存在史收集不难获得，而如何早期、准确地判断是否存在SIRSSIRS和器官功能障碍即成为和器官功能障碍即成为MODSMODS诊断的关键。诊断的关键。心 急性心力衰竭 心动过速，心律失常 心电图失常外周循环 休克 无血容量不足的情况下血压 平均动脉压降低，微循环失 常 降低，肢端发凉，尿少 常肺 ARDS 呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧 血气分析有血氧降低等，监 测 和辅助呼吸 测呼吸功能失常 肾 ARF 无血容量不足的情况下尿少 尿比重持续在l.010，尿钠、血 血肌酐增多胃肠 应激性溃疡 进展时呕血、便血 胃镜检查见病变 肠麻痹 腹胀，肠音弱 肝 急性肝衰竭 进展时呈黄疸，神志失常 化验肝功能失常，血胆红素增多 多脑 急性中枢神经 意识障碍，对语言、疼痛刺激 功能衰竭 等反应减退凝血功能 DIc 进展时有皮下出血瘀斑、呕 血小板减少，凝血酶原时间和部 血、咯血等 部分凝血活酶时间延长，其 他凝血功能试验也可失常MODS的初步诊断 病症器官 临床表现 检验与监测监测监测辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 诊断急性呼吸衰竭的重要依据诊断急性呼吸衰竭的重要依据诊断急性呼吸衰竭的重要依据诊断急性呼吸衰竭的重要依据肾功能肾功能肾功能肾功能 急性肾衰时血中尿素氮、肌酐升高急性肾衰时血中尿素氮、肌酐升高急性肾衰时血中尿素氮、肌酐升高急性肾衰时血中尿素氮、肌酐升高 肝功能肝功能肝功能肝功能 急性肝衰时肝功能异常，血清胆红素升急性肝衰时肝功能异常，血清胆红素升急性肝衰时肝功能异常，血清胆红素升急性肝衰时肝功能异常，血清胆红素升高高高高凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 严重肝损害时凝血酶原时间，部分凝严重肝损害时凝血酶原时间，部分凝严重肝损害时凝血酶原时间，部分凝严重肝损害时凝血酶原时间，部分凝血活酶时间延长血活酶时间延长血活酶时间延长血活酶时间延长血常规、大便隐血检血常规、大便隐血检血常规、大便隐血检血常规、大便隐血检 感染时白细胞总数、分类感染时白细胞总数、分类感染时白细胞总数、分类感染时白细胞总数、分类升高；应激性溃疡出血，大便隐血试验阳性升高；应激性溃疡出血，大便隐血试验阳性升高；应激性溃疡出血，大便隐血试验阳性升高；应激性溃疡出血，大便隐血试验阳性 胃镜胃镜胃镜胃镜 可见应激性溃疡病变可见应激性溃疡病变可见应激性溃疡病变可见应激性溃疡病变心电图心电图心电图心电图 急性心衰时心电图失常急性心衰时心电图失常急性心衰时心电图失常急性心衰时心电图失常 监测1.氧代谢和组织氧合的监测氧输送氧消耗氧摄取率2.动脉血乳酸测定动脉血乳酸测定正常值：正常值：1.01.5mmol/L8mmol/L，死亡率达，死亡率达100%3.混合静脉血氧饱和度监测正常值:75%4.胃肠粘膜内pHi监测MODS的治疗原则的治疗原则积极治疗原发病，消除诱发因素积极治疗原发病，消除诱发因素 全面有效的脏器支持，维护脏器功能全面有效的脏器支持，维护脏器功能调整机体内的免疫平衡调整机体内的免疫平衡及早治疗首先发生的功能障碍的器官及早治疗首先发生的功能障碍的器官 处理脏器功能不全时，应全面综合考虑处理脏器功能不全时，应全面综合考虑MODS的治疗措施的治疗措施1.早期复苏,提高复苏质量2.清除自由基,防止再灌注损伤3.控制感染主要护理诊断主要护理诊断/问题问题 气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损 与肺间质水肿与肺间质水肿与肺间质水肿与肺间质水肿,肺泡膨胀不全有关。肺泡膨胀不全有关。肺泡膨胀不全有关。肺泡膨胀不全有关。组织灌注量改变组织灌注量改变组织灌注量改变组织灌注量改变 与有效循环血量不足，心排血量与有效循环血量不足，心排血量与有效循环血量不足，心排血量与有效循环血量不足，心排血量减少有关。减少有关。减少有关。减少有关。急性意识障碍急性意识障碍急性意识障碍急性意识障碍 与脑缺血及毒素有关。与脑缺血及毒素有关。与脑缺血及毒素有关。与脑缺血及毒素有关。营养失调营养失调营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量 与机体持续高代谢状与机体持续高代谢状与机体持续高代谢状与机体持续高代谢状态有关。态有关。态有关。态有关。焦虑焦虑焦虑焦虑 与与与与ICUICUICUICU的环境，缺乏语言沟通等有关。的环境，缺乏语言沟通等有关。的环境，缺乏语言沟通等有关。的环境，缺乏语言沟通等有关。潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症 感染，心源性休克，肺水肿，脑水肿，感染，心源性休克，肺水肿，脑水肿，感染，心源性休克，肺水肿，脑水肿，感染，心源性休克，肺水肿，脑水肿，DICDICDICDIC等。等。等。等。护理措施护理措施监测监测：监测重要器官系统功能状况，及时发：监测重要器官系统功能状况，及时发现异常情况，尽早作出准确判断。现异常情况，尽早作出准确判断。一般护理一般护理：保持环境舒适，积极心理支持，：保持环境舒适，积极心理支持，营养支持，防治感染。营养支持，防治感染。病情观察病情观察：密切观察病情演变、治疗效果。：密切观察病情演变、治疗效果。对症护理对症护理：针对器官、系统功能障碍，对症：针对器官、系统功能障碍，对症护理。护理。急性肾衰竭急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)第三节急性肾衰竭急性肾衰竭AcuteRenalFailure:ARF急性肾衰竭，简称急性肾衰，急性肾衰竭，简称急性肾衰，是指由于肾本身或肾外因素引起是指由于肾本身或肾外因素引起肾脏功能短期内急剧进行性减退，肾脏功能短期内急剧进行性减退，出现氮质血症和水、电解质、酸出现氮质血症和水、电解质、酸碱平衡失调的临床综合征。碱平衡失调的临床综合征。病病因因肾前性肾前性：血容量不足，如大出血、休克、大：血容量不足，如大出血、休克、大面积烧伤等；心排血量降低，如心力衰竭和面积烧伤等；心排血量降低，如心力衰竭和低心排血量综合征等。低心排血量综合征等。肾性肾性：急性肾实质病变，如肾小球肾炎、肾：急性肾实质病变，如肾小球肾炎、肾中毒（药物、重金属、造影剂等）引起急性中毒（药物、重金属、造影剂等）引起急性肾小管坏死。肾小管坏死。肾后性肾后性：双侧输尿管或肾的尿流突然受阻，：双侧输尿管或肾的尿流突然受阻，继发急性肾衰竭。常见结石、肿瘤压迫。继发急性肾衰竭。常见结石、肿瘤压迫。发病机制发病机制 发病机制十分复杂，目前尚未完全发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明阐明 ，目前已知原因是：，目前已知原因是：肾血流动力学改变肾血流动力学改变：肾血流下降及肾内血：肾血流下降及肾内血管收缩，肾内血液发生重新分布，髓质缺管收缩，肾内血液发生重新分布，髓质缺血，特别是外层髓质，呈低灌注状态，肾血，特别是外层髓质，呈低灌注状态，肾小球滤过率下降。小球滤过率下降。肾小管功能障碍肾小管功能障碍：肾持续缺血或肾毒素引：肾持续缺血或肾毒素引起肾小管上皮细胞损伤致功能障碍。起肾小管上皮细胞损伤致功能障碍。肾缺血肾缺血-再灌注损伤再灌注损伤：也可诱发：也可诱发ARFARF。临床特点临床特点MODS中，中，有肾功能衰竭者多死亡；有肾功能衰竭者多死亡；无无肾衰肾衰者即使者即使3个器官衰竭也有希望存活。个器官衰竭也有希望存活。肾功能衰肾功能衰竭发生率竭发生率40%55%，仅次于肺和肝，仅次于肺和肝主要表现主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析。重时需透析。治疗要点治疗要点 少尿期治疗少尿期治疗少尿期治疗少尿期治疗：重点是维持内环境稳定。：重点是维持内环境稳定。：重点是维持内环境稳定。：重点是维持内环境稳定。限制水分和钠盐限制水分和钠盐限制水分和钠盐限制水分和钠盐：补充液体应：补充液体应：补充液体应：补充液体应“量出为入量出为入量出为入量出为入”。维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡：禁止钾盐摄入，适量补钙。：禁止钾盐摄入，适量补钙。：禁止钾盐摄入，适量补钙。：禁止钾盐摄入，适量补钙。纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒：血液滤过是最佳方法。：血液滤过是最佳方法。：血液滤过是最佳方法。：血液滤过是最佳方法。饮食与营养饮食与营养饮食与营养饮食与营养：少尿期：少尿期：少尿期：少尿期3 3 3 3天内一般不宜摄入蛋白质，天内一般不宜摄入蛋白质，天内一般不宜摄入蛋白质，天内一般不宜摄入蛋白质，之后可适当摄入少量蛋白质，注意补充维生素。之后可适当摄入少量蛋白质，注意补充维生素。之后可适当摄入少量蛋白质，注意补充维生素。之后可适当摄入少量蛋白质，注意补充维生素。控制感染控制感染控制感染控制感染：减缓：减缓：减缓：减缓ARFARF发展的重要措施。发展的重要措施。发展的重要措施。发展的重要措施。血液净化血液净化血液净化血液净化：血液透析、超滤和血液滤过等。：血液透析、超滤和血液滤过等。：血液透析、超滤和血液滤过等。：血液透析、超滤和血液滤过等。多尿期治疗多尿期治疗多尿期治疗多尿期治疗：维持体液平衡，给予足够热量、维：维持体液平衡，给予足够热量、维：维持体液平衡，给予足够热量、维：维持体液平衡，给予足够热量、维生素、适量增加蛋白质。生素、适量增加蛋白质。生素、适量增加蛋白质。生素、适量增加蛋白质。护理措施护理措施心理护理心理护理心理护理心理护理：给予安慰和鼓励，给予安慰和鼓励，给予安慰和鼓励，给予安慰和鼓励，缓解病人的焦虑、缓解病人的焦虑、缓解病人的焦虑、缓解病人的焦虑、恐惧心理。恐惧心理。恐惧心理。恐惧心理。营养支持护理营养支持护理营养支持护理营养支持护理：严格限制水、盐、钾、磷和蛋白严格限制水、盐、钾、磷和蛋白严格限制水、盐、钾、磷和蛋白严格限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量。质入量，供给足够的热量。质入量，供给足够的热量。质入量，供给足够的热量。病情观察病情观察病情观察病情观察：监测生命体征，小便，水电解质和酸：监测生命体征，小便，水电解质和酸：监测生命体征，小便，水电解质和酸：监测生命体征，小便，水电解质和酸碱平衡情况。碱平衡情况。碱平衡情况。碱平衡情况。血液净化的护理血液净化的护理血液净化的护理血液净化的护理：保持水、电解质平衡；监测凝：保持水、电解质平衡；监测凝：保持水、电解质平衡；监测凝：保持水、电解质平衡；监测凝血时间；保持管道通畅，避免打折及阻塞；严格血时间；保持管道通畅，避免打折及阻塞；严格血时间；保持管道通畅，避免打折及阻塞；严格血时间；保持管道通畅，避免打折及阻塞；严格无菌操作，预防感染。无菌操作，预防感染。无菌操作，预防感染。无菌操作，预防感染。