肾性高血压的治疗课件

肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗肾性高血压的治疗定义机制肾性高血压需与其他高血压疾病鉴别治疗定义定义 肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。病因分类：肾血管性高血压 肾实质性高血压定义 肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起肾性高血压的发生机制肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞肾髓质细胞PGA2、PGE2生成生成肾脏疾病肾脏疾病钠水潴留钠水潴留肾血液灌流量肾血液灌流量肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏GFR钠水排出钠水排出血容量血容量心输出量心输出量肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞肾脏疾病钠水潴留机制其他：交感神经兴奋、体重增加、注射促红素、甲状旁腺素分泌增多/细胞内钙升高/高钙血症、动脉硬化、环孢素等免疫抑制剂和激素等药物机制其他：交感神经兴奋、体重增加、注射促红素、甲状旁腺素分泌鉴别内分泌疾病：原醛、皮质醇增多症、甲旁亢、嗜铬细胞瘤等血管疾病：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等颅内疾病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等其他继发性高血压原发性高血压鉴别内分泌疾病：原醛、皮质醇增多症、甲旁亢、嗜铬细胞瘤等治疗治疗-肾血管性高血压肾血管性高血压外科治疗为主药物：首先CCB，其次-阻剂双侧肾动脉狭窄:禁用ACEI/ARB治疗-肾血管性高血压治疗治疗-肾实质性高血压肾实质性高血压目标血压：目标血压：CKD1-4期 尿蛋白1g/d，BP130/80mmHg 尿蛋白 1g/d，BP125/75mmHg血液透析病人血压的目标值 透析前血压应该140/90mmHg 透析后应 130/80mmHg（C)K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南治疗-肾实质性高血压药物治疗药物治疗首选首选 ACEI/ARB 选选用用长长效降效降压药压药（如（如CCBCCB）大多降大多降压压方案中有利尿方案中有利尿剂剂选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物(CCB)用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。联合用药：联合用药：联合用药：联合用药：ACEI+ACEI+ACEI+ACEI+利尿剂；利尿剂利尿剂；利尿剂利尿剂；利尿剂利尿剂；利尿剂+受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受受受受体阻滞剂体阻滞剂体阻滞剂体阻滞剂+钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI+ACEI+ACEI+ACEI+钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ARBACEI+ARB药物治疗首选 ACEI/ARB血液透析患者控制血压的措施血液透析患者控制血压的措施分析影响高血压的因素容量？血钙水平？EPO应用？药物不足？。血液透析患者控制血压的措施分析影响高血压的因素。1）容量相关？）容量相关？确定合适的干体重，并逐渐达到干体重高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性采取措施限制钠的摄入：2-3g/d限制水的入量延长透析时间或增加透析频率其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等1）容量相关？确定合适的干体重，并逐渐达到干体重2 2）血钙水平？）血钙水平？调整透析液钙离子浓度，维持透前及透后血钙在目标值范围（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）调整治疗用药：含钙制剂及维生素D3 3）与）与EPOEPO治疗相关？治疗相关？暂停EPO，加强超滤脱水，调整降压药物2）血钙水平？4）药物剂量或种类不足或给药间隔不当？一般推荐ACEI/ARB联合CCB如有ACEI/ARB禁忌，首选CCB多药联合，缩短给药间隔药物清除？4）药物剂量或种类不足或给药间隔不当？一般推荐ACEI/AR透析对药物的清除_ 透析清除%HD PD_ACEIBenazepril Yes?Enalapril 35?Fosinopril 2?Ramipril Yes?ARBLosartan None NoneIrbesartan None NoneValsartan None NoneTelmisartan None?透析对药物的清除_透析对药物的清除 _ 透析清除%HD PD_CCBAmilodipine?Nifedipine Low LowNicardipine?Felodipine?Verapamil Low YesAntiadrenergic drugsClonidine 5?Methyldopa 60 30-40 透析对药物的清除 _透析对药物的清除 _ 透析清除%HD PD_-BlockerAtenolol 75 53Metoprolol High?Carvidilol None NoneVasodialatorHydrolazine None NoneMinoxidil Yes Yes_ 透析对药物的清除 _ 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB(增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗慢性慢性肾脏病高血病高血压降降压药物物选择 血压超过降压目标15/10 mmHg 血压超过加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(非双氢吡啶类-维拉帕米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类-用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率70血压仍不能达到目标基础心率70加小剂量的-阻滞剂或加其他亚组的CCB血压仍未达到目标值加小结小结CKD病人的高血压是常见但又棘手的问题应该认真分析每一个患者高血压的原因，根据病人的具体情况,合理选择用药血透患者血压升高原因的分析及对应处理，有效控制血压；通过治疗使CKD患者的血压达标，减缓肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡率小结CKD病人的高血压是常见但又棘手的问题