软骨损伤讲课课件

关节软骨损伤1软骨损伤讲课关节软骨损伤1软骨损伤讲课正常关节软骨病理基础：透明软骨结构：4层。表层、中间层、柱状层、钙化软骨、软骨下骨。（有清晰的潮线）胶原成分：型胶原基质成分：葡糖醛胺（硫酸软骨素、硫酸角质素等），水分。2软骨损伤讲课正常关节软骨病理基础：透明软骨2软骨损伤讲课透明软骨的成分水65-80%基质晶体样网状结构（lattice-typeframework）胶原IIVIXXXI蛋白聚糖（proteoglycans）软骨细胞（chondrocyte）分泌基质不能再生3软骨损伤讲课透明软骨的成分3软骨损伤讲课Lattice-likecomposition4软骨损伤讲课Lattice-likecomposition4软骨损伤功能单位（functionalorganizationunit）切线区 tangentialzone中间区intermediatezone钙化软骨calcifiedcartilage潮线tidemark5软骨损伤讲课功能单位（functionalorganizationOrganizationofthecartilageunit6软骨损伤讲课Organizationofthecartilagehistologyofgroup2histologyofgroup2In group 2,the result was close to that of normal In group 2,the result was close to that of normal In group 2,the result was close to that of normal In group 2,the result was close to that of normal cartilage.The surface layer was smooth,chondrocyte was cartilage.The surface layer was smooth,chondrocyte was cartilage.The surface layer was smooth,chondrocyte was cartilage.The surface layer was smooth,chondrocyte was well-distributed and well-arranged,no cluster was found,well-distributed and well-arranged,no cluster was found,well-distributed and well-arranged,no cluster was found,well-distributed and well-arranged,no cluster was found,the tidemark was complete,the staining of toluidine blue the tidemark was complete,the staining of toluidine blue the tidemark was complete,the staining of toluidine blue the tidemark was complete,the staining of toluidine blue was even.was even.was even.was even.7软骨损伤讲课histologyofgroup2Ingroup2营养来源关节液：渗透（挤压）软骨下骨8软骨损伤讲课营养来源关节液：渗透（挤压）8软骨损伤讲课一、关节软骨损伤的病理分型目前关节镜下关节软骨损伤的病理分型尚无统一标准。1976年Jackson对髌骨软骨软化的镜下表现提出III级分型。1988年Bauer和Jackson根据关节镜下股骨髁软骨损伤的表现将其分为VI型。我们所根据关节软骨的组织结构特点，将软骨损伤分为IV度。9软骨损伤讲课一、关节软骨损伤的病理分型目前关节镜下关节软骨损伤的病理分型JACKSONJACKSON髌骨软骨软化的镜下髌骨软骨软化的镜下III III级分型级分型第I级（GradeI)用探钩可探及软骨变软，有的表面有小裂隙，还可发现典型的囊性改变。10软骨损伤讲课JACKSON髌骨软骨软化的镜下III级分型第I级（GradJACKSONJACKSON髌骨软骨软化的镜下髌骨软骨软化的镜下III III级分型级分型第二级（GradeII）软骨表面囊状改变，呈“蟹肉”样外观。11软骨损伤讲课JACKSON髌骨软骨软化的镜下III级分型第二级（GradJACKSONJACKSON髌骨软骨软化的镜下髌骨软骨软化的镜下III III级分型级分型第III级（GradeIII）软骨下骨外露。12软骨损伤讲课JACKSON髌骨软骨软化的镜下III级分型第III级（GrBauerBauer&JacksonJackson股骨髁软骨损伤分型I型（线样裂缝型）线样裂缝，有时也可深达软骨下骨。13软骨损伤讲课Bauer&Jackson股骨髁软骨损伤分型I型（线BauerBauer&JacksonJackson股骨髁软骨损伤分型II型（星状裂纹型）软骨表面出现一系列裂纹，呈星状，中心部常有小片剥脱。14软骨损伤讲课Bauer&Jackson股骨髁软骨损伤分型II型（星BauerBauer&JacksonJackson股骨髁软骨损伤分型III型（瓣状型）软骨裂开、翻起呈瓣状，翻起的瓣常呈三角形，常在股骨髁的负重区。15软骨损伤讲课Bauer&Jackson股骨髁软骨损伤分型III型BauerBauer&JacksonJackson股骨髁软骨损伤分型IV型（火山口型）软骨小块剥脱，常为全层，缺口周边的软骨与下面的骨分离，呈火山口状。16软骨损伤讲课Bauer&Jackson股骨髁软骨损伤分型IV型（火BauerBauer&JacksonJackson股骨髁软骨损伤分型V型（纤维化型）软骨改变呈细的纤维状或絮状，负重区多见。17软骨损伤讲课Bauer&Jackson股骨髁软骨损伤分型V型（纤维BauerBauer&JacksonJackson股骨髁软骨损伤分型VI型（退变型）软骨表面呈大小不等的剥脱，深浅不一，股骨髁、滑车、髌骨、胫骨平台均可出现18软骨损伤讲课Bauer&Jackson股骨髁软骨损伤分型VI型（运医软骨损伤分型I度软骨表面失去光泽，呈黄色或灰白色，或软骨表面有一层薄膜。19软骨损伤讲课运医软骨损伤分型I度19软骨损伤讲课运医软骨损伤分型II度软骨表面呈纤维状、絮状，或呈结节状隆起，或呈囊泡样改变用探钩探之有凹陷20软骨损伤讲课运医软骨损伤分型II度20软骨损伤讲课运医软骨损伤分型III度软骨改变呈索条状，凹凸不平，有的有小片剥脱（非全层）、龟裂，有的表现为瓣状，翻起的瓣不规则。21软骨损伤讲课运医软骨损伤分型III度21软骨损伤讲课运医软骨损伤分型IV度除有III度的表现外，或有全层的缺损，呈火山口样，或大面积剥脱，周边的软骨与下面的骨分离。22软骨损伤讲课运医软骨损伤分型IV度22软骨损伤讲课Outbridge分级四度：关节镜下分级变软毛糙（不超过软骨厚度1/2）龟裂（超过软骨厚度1/2）剥脱三度（关节镜）23软骨损伤讲课Outbridge分级四度：关节镜下分级23软骨损伤讲课Outer-bridge分型24软骨损伤讲课Outer-bridge分型24软骨损伤讲课OutebridgeI型25软骨损伤讲课OutebridgeI型25软骨损伤讲课II型Outebridge II 型26软骨损伤讲课II型OutebridgeII型26软骨损伤讲课Outebridge III 型27软骨损伤讲课OutebridgeIII型27软骨损伤讲课OutebridgeIV型28软骨损伤讲课OutebridgeIV型28软骨损伤讲课29软骨损伤讲课29软骨损伤讲课ICRS分型0-40：正常1-2：损伤不超过50%3：损伤超过50%4：损伤至软骨下骨30软骨损伤讲课ICRS分型0-430软骨损伤讲课2 2度度The surface layer was not flat;little fissure was present;The surface layer was not flat;little fissure was present;The surface layer was not flat;little fissure was present;The surface layer was not flat;little fissure was present;loss of toluidine blue was seen in surface layer.loss of toluidine blue was seen in surface layer.loss of toluidine blue was seen in surface layer.loss of toluidine blue was seen in surface layer.31软骨损伤讲课2度Thesurfacelayerwasnotfl3 3度度 There was defect at the surface,cluster of chondrocyteThere was defect at the surface,cluster of chondrocyte was found;Loss of toluidine blue was seen.was found;Loss of toluidine blue was seen.32软骨损伤讲课3度Therewasdefectatthesur4 4度度Large areas of fibrosis,until the deep layer,was seen in cartilage,Large areas of fibrosis,until the deep layer,was seen in cartilage,amount of cells decreased,the tidemark disappear,the calcified amount of cells decreased,the tidemark disappear,the calcified cartilage layer was difficult to distinguish.Loss of toluidine blue cartilage layer was difficult to distinguish.Loss of toluidine blue was seen in most part of cartilage.was seen in most part of cartilage.33软骨损伤讲课4度Largeareasoffibrosis,unt1 1度度the formation like ridge and ditch lose its order at the surface layer of cartilage.the formation like ridge and ditch lose its order at the surface layer of cartilage.34软骨损伤讲课1度theformationlikeridgeand2 2度和度和3 3度度the collagen fiber was exposedthe collagen fiber was exposed the gap was present in surface layer,the gap was present in surface layer,the collagen fiber broken and exposedthe collagen fiber broken and exposed.35软骨损伤讲课2度和3度thecollagenfiberwasex4 4度度volcanic crater cartilage loss was seen,the bone beneath the cartilagevolcanic crater cartilage loss was seen,the bone beneath the cartilage was exposed,around which the broken collagen fiber revealed was exposed,around which the broken collagen fiber revealed 36软骨损伤讲课4度volcaniccratercartilagelo软骨分区髌股关节37软骨损伤讲课软骨分区髌股关节37软骨损伤讲课胫股关节负重区：分度非负重区：半月板区、脂肪垫区、边缘区38软骨损伤讲课胫股关节负重区：分度38软骨损伤讲课损伤后的愈合机制重要结论膝关节损伤后关节内释放软骨降解因子进一步破坏软骨非全层软骨缺损不会愈合但可以保持静止（partialthickness）全层软骨缺损会有纤维软骨愈合(fullthickness)2cm者退变的可能性很大且会出现症状及功能受限39软骨损伤讲课损伤后的愈合机制重要结论膝关节损伤后关节内释放软骨降解因子进损伤后的愈合机制过去观点：1度损伤、2、3度损伤、4度损伤均无法恢复，或许表面修复成纤维软骨，但一般不平整。最新观点：软骨损伤仍有自我修复能力（2010ICRS）。40软骨损伤讲课损伤后的愈合机制过去观点：1度损伤、2、3度损伤、4度损病因劳损外伤炎症破坏失营养（固定）41软骨损伤讲课病因劳损41软骨损伤讲课临床表现急性：软骨损伤或软骨骨折急性创伤性滑膜炎表现：关节积液，疼痛，活动受限。慢性：反复肿胀、疼痛，有时有卡感或交锁（不固定且不顽固），活动受限（日常活动尚可）42软骨损伤讲课临床表现急性：软骨损伤或软骨骨折42软骨损伤讲课诊断症状辅助检查：核磁：序列要全。（T1W1，T2W1，T2W1-fsT1）。三维扰相脂肪抑制梯度回波（3D-WATS）序列（测量胫骨平台软骨厚度较好）T2弛豫时间图（T2mapping）43软骨损伤讲课诊断症状43软骨损伤讲课自然转归持续加重，重度骨性关节炎44软骨损伤讲课自然转归持续加重，重度骨性关节炎44软骨损伤讲课全层软骨损伤后大多只能修复为纤维软骨（I型胶原）其弹性硬度耐磨性都远不如透明软骨（IIIVIX胶原）易于出现骨关炎45软骨损伤讲课全层软骨损伤后大多只能修复为纤维软骨（早期处理的重要早期治疗的效果明显好于创伤性骨关节病的后期治疗。46软骨损伤讲课早期处理的重要早期治疗的效果明显好于创伤性骨关节病的后期治疗软骨损伤的预后影响因素病因学急慢性外伤缺损厚度outerbridge分型大小10cm包含性(containment)部位股骨胫骨髌骨47软骨损伤讲课软骨损伤的预后影响因素病因学急软骨损伤的预后影响因素1韧带稳定性半月板完整性力线治疗经过：手术史x-ray/MRI系统疾病：RAHLAB27红斑狼疮糖尿病肥胖家族史胶原病48软骨损伤讲课软骨损伤的预后影响因素1韧带稳定性48软骨损伤讲课治疗急性期：一般软骨损伤：休息，对症处理软骨骨折或剥脱性骨软骨炎：如果移位不明显，可石膏固定3月。移位明显，手术固定（软骨钉）非功能区：关节边缘非负重区，（膝关节）脂肪垫区、半月板区边缘、滑车脊。49软骨损伤讲课治疗急性期：49软骨损伤讲课骨软骨切线骨折的处理1.骨折块较小予以去除，创面钻孔。2.骨折块较大（新鲜）可清理创面后复位、固定。3.骨折块较大（陈旧）亦可去除。4.组织工程、软骨细胞培养、移植。50软骨损伤讲课骨软骨切线骨折的处理1.骨折块较小予以去除，创面钻孔。50骨软骨切线骨折的处理51软骨损伤讲课骨软骨切线骨折的处理51软骨损伤讲课骨软骨切线骨折的处理52软骨损伤讲课骨软骨切线骨折的处理52软骨损伤讲课骨软骨切线骨折的处理53软骨损伤讲课骨软骨切线骨折的处理53软骨损伤讲课慢性软骨损伤治疗保守治疗：非药物及药物治疗手术治疗54软骨损伤讲课慢性软骨损伤治疗保守治疗：非药物及药物治疗54软骨损伤讲课非药物治疗教导患者关节保护的原则和方法热疗关节周围肌肉的等长收缩锻炼如果患者肥胖，建议减轻体重使用手杖或步行器，避免过度负重穿有很好鞋垫的鞋对膝内翻或膝外翻作矫形55软骨损伤讲课非药物治疗教导患者关节保护的原则和方法55软骨损伤讲课药物治疗药物：1、对症药物：消炎镇痛药、激素等2、补充软骨成分药物：氨基葡萄糖玻璃酸钠（质疑？）3、拮抗OA病变中致软骨退变因子的药物（实验室阶段）56软骨损伤讲课药物治疗药物：1、对症药物：消炎镇痛药、激素等56软骨损伤讲药物治疗三个指南美国骨科医师协会1氨基葡萄糖无效，2玻璃酸钠无效（等同于安慰剂）美国骨关节炎防治指南1硫酸氨基葡萄糖有一定效果，2玻璃酸钠有一定效果，注意指征（轻中度骨性关节炎）中国骨关节炎防治指南均有效果57软骨损伤讲课药物治疗三个指南57软骨损伤讲课OA药物治疗 治疗药物仍然是以镇痛药和非甾体类消炎药（NSAID）症状性治疗为主。它们不能阻止OA关节软骨破坏的发生。NSAID：能调节许多在OA 发病机制中起重要作用的炎性因子（白细胞介素-1b、基质金属蛋白酶）的合成与释放，既能缓解疼痛。58软骨损伤讲课OA药物治疗治疗药物仍然是以镇痛药和非口服使用 动物实验表明tenidap 能下调犬OA模型软骨及滑膜中MMP-1 及IL-1的表达,明显抑制骨赘形成,减少关节软骨面缺损的面积和程度,并减轻滑膜炎症。FernandesJC,etal.Effectsoftenidaponcanineexperimentalosteoarthritis:II.Studyoftheexpressionofcollagenase21andIL21byinsituhybridization.JRheumatol,1998,25(5):951-95859软骨损伤讲课口服使用动物实验表明tenidap能下调犬OA模 受吗啡局部使用时能通过外周阿片受体缓解术后疼痛及外周阿片受体在疼痛性炎症时数量增加这些现象的启发,Likar 等观察了关节内注射吗啡对OA 患者的镇痛效果,他们发现,一次性注入1 mg 吗啡后,对关节静息痛和运动痛的镇痛效果可维持7 d 以上,在治疗观察期没有发现明显的毒副反应,他的研究为我们开辟了局部应用镇痛药物的新思路。LikarRetal.Intraarticularmorphineanalgesiainchronicpainpatientswithosteoarthritis.AnesthAnalg,1997,84(6):1313-1317局部应用60软骨损伤讲课受吗啡局部使用时能通过外周阿片受体缓解术后疼痛及外关节软骨成分的补充治疗1.透明质酸(hyaluronic acid,HA):1)覆盖在软骨表面,在软骨退变时,可以进入软骨基质并与基质中的蛋白多糖形成聚合物,阻止蛋白多糖从软骨中逸出;2)提高关节液黏滞度,增加其润滑能力;3)能刺激在OA 时功能低下的B 型滑膜细胞恢复其合成正常HA 的能力;4)能抑制关节内痛觉神经的传导,有一定的镇痛功能5)能刺激软骨细胞合成蛋白多糖,并抑制某些MMP（间质金属蛋白酶）合成;能抑制OA 软骨细胞的凋亡61软骨损伤讲课关节软骨成分的补充治疗1.透明质酸(hyaluroni透明质酸 动物实验显示HA 能阻止软骨进行性破坏,而且这种能力与HA 分子量有关,分子量越大,延续OA 进程的能力越强,这一点与临床上高分子量hylan 疗效优于低分子量HA 相一致.MarshallKW.Viscosupplementationforosteoarthritis:currentstatus,unresolvedissues,andfuturedirections.JRheumatol,1998,25(11):2056-205762软骨损伤讲课透明质酸动物实验显示HA能阻止软骨进行性破坏,而2.氨基葡萄糖(glucosamine)是关节软骨基质中糖蛋白和氨基葡聚糖链(glycosaminoglycan,GAG)的基本组成单元。体外实验发现,放射性元素标记的氨基葡萄糖加入培养的软骨细胞后能很快进入到新合成的GAG中,说明氨基葡萄糖有助于软骨细胞合成更多的GAG,氨基葡萄糖还能促使软骨细胞合成更多的糖蛋白,这种能力与氨基葡萄糖的量成正相关,它还能显著增加软骨基质中另一重要成分聚集素(aggrecan)的合成,并拮抗IL1 对聚集素酶(aggrecanase)的激活,后者是分解aggrecan 的关键酶。63软骨损伤讲课2.氨基葡萄糖(glucosamine)63软骨损伤讲课硫酸软骨素64软骨损伤讲课硫酸软骨素64软骨损伤讲课拮抗OA病变中致软骨退变因子的药物 许多促进软骨分解代谢的因子,如MMPs,IL1,一氧化氮(NO)等,它们在关节软骨及滑膜组织中含量及活性增高是导致软骨退变的重要原因。对这类软骨保护性药物的研究及开发比较多,其共同特点为:以阻止OA 软骨退变为主要目的,镇痛作用不如NSAIDs，能缓解OA的临床症状,但起效缓慢,与NSAIDs 联用能减少前者的用量。65软骨损伤讲课拮抗OA病变中致软骨退变因子的药物许多促进软骨1.四环素类药品:多西环素(doxycycline)美满霉素(minocycline)能显著抑制大多数MMP 的活性及表达,并能抑制OA 软骨中NO 合酶(NOS)的合成。经化学修饰过的四环素类药品(chemically modified tetracyclines,CMTs),它们保留了抑制MMP 和NOS 的能力,去掉了四环素的抗菌性能。66软骨损伤讲课1.四环素类药品:66软骨损伤讲课2.Rumalon：为小牛软骨及骨髓中提取的一种液态萃取物,成分为氨基葡聚糖和多肽,能刺激软骨细胞合成型胶原及蛋白多糖,它不仅能抑制软骨细胞合成多种MMP,还能显著提高OA 软骨中组织源性的MMP 抑制物的含量。KleinKetal.Immunomodulatorypropertiesofrumalon,aglycosaminoglycanpeptidecomplex,inpatientswithosteoarthritis:activationofThelpercelltype2cytokinesandantigen2specificIgG4antibodies.JRheumatol,2000,27(2):44845467软骨损伤讲课2.Rumalon：67软骨损伤讲课3.Avocado/Soybeanunsaponifiables(ASU)为鳄梨油与大豆油中非皂化部分按12 的比例配制而成，是IL1 的拮抗剂,它能拮抗IL1 刺激软骨细胞和滑膜细胞高表达多种MMP 的能力。剂量为300 mg qd,服用12 个月后逐渐起效,能显著降低OA 患者对NSAIDs 的需要量,并延长OA 患者停用NSAIDs 后再次需要NSAIDs 的间隔时间。68软骨损伤讲课3.Avocado/Soybeanunsaponifi4.七叶内酯(esculetin)和CPA926：为IL1 的拮抗剂,CPA926 口服后在N-乙酰葡萄糖胺酶的作用下,转变为esculetin,能明显拮抗IL1 促进软骨基质释放蛋白多糖的作用,还能明显降低MMP1 和MMP3 的合成。69软骨损伤讲课4.七叶内酯(esculetin)和CPA926：695.N乙基亚胺L赖氨酸：为诱导型NO合酶(iNOS)的选择性抑制剂,已在犬OA 模型中证实,能明显降低OA关节软骨及滑膜细胞中IL1,MMP1,MMP3 和COX2 的表达量,还能降低软骨中凋亡细胞的数量。70软骨损伤讲课5.N乙基亚胺L赖氨酸：70软骨损伤讲课6.人工合成的MMP 抑制剂:代表药物有U24522,BB94 即巴马司他(batimastat),BB2516 即马马司他(marimastat)。最初是作为抗肿瘤药物而设计应用的,鉴于MMP在OA发病机制中的重要作用,骨科学者将其引入关节炎的治疗研究中,也取得了一些有意义的研究结果。71软骨损伤讲课6.人工合成的MMP抑制剂:71软骨损伤讲课治疗手术治疗：适应征：保守治疗效果不满意，影响日常工作和生活。72软骨损伤讲课治疗手术治疗：72软骨损伤讲课关节软骨损伤的手术治疗一、损伤的修复打磨刨削/清理术局部切除加钻孔局部切除加钻孔组织移植：自体异体骨软骨移植、组织移植：自体异体骨软骨移植、骨膜或软骨膜移植、加软骨细胞移植骨膜或软骨膜移植、加软骨细胞移植置入人造假体：硅胶、金属假体置入人造假体：硅胶、金属假体再生软骨移植：多聚体支架上培养软再生软骨移植：多聚体支架上培养软 骨细胞骨细胞73软骨损伤讲课关节软骨损伤的手术治疗一、损伤的修复73软骨损伤讲课关节软骨损伤的手术治疗二、间接治疗：截骨减压关节置换74软骨损伤讲课关节软骨损伤的手术治疗二、间接治疗：74软骨损伤讲课1.打磨刨削/清理术（shaving/debridement）：刨刀、刮匙、髓核钳、射频等去除软骨碎屑，使软骨表面平滑稳定，清理增生滑膜，必要时去除骨赘适应征：轻度软骨损伤（3度以下）或严重损伤（大面积剥脱）。75软骨损伤讲课1.打磨刨削/清理术75软骨损伤讲课打磨刨削/清理术（shaving/debridement）：不会促进软骨愈合，可去除机械刺激症状（交锁、弹响、别卡感），减轻滑膜炎症，暂时缓解症状。76软骨损伤讲课打磨刨削/清理术76软骨损伤讲课关节镜下清理术的冲洗作用（Lavage）资料表明：近期效果好，远期效果不佳。清除77软骨损伤讲课关节镜下清理术的冲洗作用（Lavage）资料表明：近期效果美国骨科医师协会：对于伴有机械症状（如卡和交锁），或合并半月板损伤（半月板损伤症状为主）的关节镜效果较好。78软骨损伤讲课美国骨科医师协会：对于伴有机械症状（如卡和交锁），或合并半月2.间充质干细胞刺激法（mesenchymalstemcellstimulation）：穿透软骨下骨板引出深层骨髓内的间充质干细胞、细胞因子、生长因子、纤维凝块，诱发纤维软骨愈合反应，通过术后摩擦刺激形成软骨组织。钻孔（Pride,1959）微骨折（Rodrigo,1994）海绵化（Ficat,1979）软骨成形术（Johnson,1984）79软骨损伤讲课2.间充质干细胞刺激法（mesenchymalstemc80软骨损伤讲课80软骨损伤讲课钻孔81软骨损伤讲课钻孔81软骨损伤讲课钻孔器械标准：深3mm，直径3mm，孔间距3mm82软骨损伤讲课钻孔器械82软骨损伤讲课适应征年龄：50岁范围：直径2cm以下部位：关节负重区，较稳定区域。83软骨损伤讲课适应征年龄：50岁83软骨损伤讲课术后效果膝关节：6089%，踝关节：4080%术后转归：病理：透明软骨，纤维软骨术后失败原因：1、未完全愈合，仍有界限2、不平整84软骨损伤讲课术后效果膝关节：6089%，踝关节：4080%84软骨损3、人工材料移植硅橡胶移植：取硅橡胶块填塞入缺损处（切开手术）适应征：基本同微骨折。术后效果：满意缺点：磨损后产生的碎屑引起变态反应。85软骨损伤讲课3、人工材料移植硅橡胶移植：85软骨损伤讲课固体硅胶修补法86软骨损伤讲课固体硅胶修补法86软骨损伤讲课局部金属假体87软骨损伤讲课局部金属假体87软骨损伤讲课4.组织移植（Tissuetransplation）:(1)异体骨软骨移植（osteochondralallograft）最佳适应证：年轻，活动量大，小于4cm2，特别是由创伤或剥脱性骨软骨炎引起者优点：移植物来源充分，供体年龄可选择，移植物可精确匹配缺点：传播疾病，免疫排斥，生物修复慢失败原因：支撑骨或移植物本身碎裂，长期并发症是移植物萎缩，内部细胞减少等88软骨损伤讲课4.组织移植（Tissuetransplation）:88同种异体骨软骨移植89软骨损伤讲课同种异体骨软骨移植89软骨损伤讲课(2)自体骨软骨移植（osteochondralautograft）：取自关节边缘部分。优点：不存在免疫排斥及传播疾病危险，软骨细胞活性好，骨间愈合可靠缺点：组织来源有限，年龄固定，匹配困难，供区病损镶嵌成形术/马赛克成形术（mosaicplasty）:关节面的非负重区取多个小的骨软骨栓植入缺损区，可避免大块移植匹配不良的问题。90软骨损伤讲课(2)自体骨软骨移植（osteochondralautog91软骨损伤讲课91软骨损伤讲课92软骨损伤讲课92软骨损伤讲课自体骨软骨移植修补缺损93软骨损伤讲课自体骨软骨移植修补缺损93软骨损伤讲课（3）软骨膜或骨膜移植（perichondralgraft）：取肋软骨膜覆盖缺损区，1990年及1996年，Homminga和Okamura分别报告了30及21例临床应用，发现有透明软骨样组织充填缺损区。理论基础：受区的生物学环境可决定移植物的基因表达，低氧可以促进形成软骨，高氧可促进成骨。多和其他方法合并使用。94软骨损伤讲课（3）软骨膜或骨膜移植（perichondralgraft骨膜移植修补股骨软骨缺损95软骨损伤讲课骨膜移植修补股骨软骨缺损两年后95软骨损伤讲课(4)人工合成基质移植：将体外培养的自体或异体软骨细胞种植于人工基质上，同时携带生物活性分子及生长因子，用关节镜技术植入体内，软骨细胞合成型胶原，形成新的关节软骨，人工基质被吸收。软骨细胞载体：胶原、琼脂糖凝胶、碳纤维膜、聚乳酸（polylacticacid,PLA）、聚乙醇酸(PGA)等。96软骨损伤讲课(4)人工合成基质移植：96软骨损伤讲课关节软骨的组织工程方法自体软骨细胞体外分离培养和移植，骨膜覆盖。97软骨损伤讲课关节软骨的组织工程方法自体软骨细胞体外分离培养和移植，骨膜覆软骨细胞移植指征：膝、踝的4度软骨损伤，面积（要求不高，可修补10cm的缺损），年龄50，部位：关节负重区，髌骨2007、07、17：35岁，滑车1.5cm1.5cm大小四度损伤，关节镜下清理创面，并取内髁内缘或髁间窝边缘骨软骨组织进行培养，6周后关节镜下手术，俯卧位，清理，此时清理面已经有软骨再生，但不完全，重新清理至骨面，放开止血带，保持新鲜出血面，并局部用速碧林，然后将培养组织注入缺损面，98软骨损伤讲课软骨细胞移植指征：膝、踝的4度软骨损伤，面积（要求不高，可修99软骨损伤讲课99软骨损伤讲课其他的细胞移植技术：干细胞（骨髓、外周血）多种方法混合：骨膜覆盖、内注入软骨细胞等方法100软骨损伤讲课其他的细胞移植技术：干细胞（骨髓、外周血）100软骨损伤讲课术后康复早期免负重（根据缺损面积大小决定，软骨细胞移植相对其他修复方法下地时间更晚）被动关节活动刺激生长、化生。避免过度生长。101软骨损伤讲课术后康复早期免负重（根据缺损面积大小决定，软骨细胞移植相对其预后预后：愈合几率差异？（不同方法优缺点）年龄及损伤范围部位（膝关节优于踝关节）102软骨损伤讲课预后预后：愈合几率差异？（不同方法优缺点）102软骨损伤讲课治疗方案选择股骨2cm间充质细胞刺激法自体软骨细胞移植异体骨软骨移植髌骨必须同时纠正力线胫骨间质细胞刺激法，预后差103软骨损伤讲课治疗方案选择股骨20）105软骨损伤讲课外侧支持带松解（LateralretinacularrLateralLateralcompressioncompressionsyndromesyndrome106软骨损伤讲课Lateralcompressionsyndrome10外侧支持带松解外侧支持带松解107软骨损伤讲课外侧支持带松解107软骨损伤讲课外侧支持带松解外侧支持带松解108软骨损伤讲课外侧支持带松解108软骨损伤讲课内侧紧缩内侧紧缩(medial imbrication)109软骨损伤讲课内侧紧缩(medialimbrication)109软骨损髌股关节过度挤压综合症指征：不仅有髌股关节的单侧软骨损伤，而且有髌骨半脱位。外侧松解，切开支持带，最大可至股四头肌外侧头1/3。松解后标准：髌骨可翻转70度以上110软骨损伤讲课髌股关节过度挤压综合症指征：不仅有髌股关节的单侧软骨损伤，而髌骨减压克氏针直接钻孔减压。（1.5mm克氏针沿髌骨纵轴）减轻软骨下骨压力。111软骨损伤讲课髌骨减压克氏针直接钻孔减压。（1.5mm克氏针沿髌骨纵轴）1关节软骨损伤治疗：力线纠正1.截骨术（osteotomy）:改变力线，转移关节负重面，适用于不适宜做关节置换的年轻患者112软骨损伤讲课关节软骨损伤治疗：力线纠正截骨术（osteotomy）:11胫骨高位截骨指征：年龄：从35岁到60岁（也有70多岁），关节稳定（如果前交叉韧带断裂，可以同时行韧带重建。）单侧间室软骨3度以上损伤的骨性骨性炎必须是单侧间室损伤（内或外）术后康复：术后部分负重6周，术后开始活动090度范围内。113软骨损伤讲课胫骨高位截骨指征：年龄：从35岁到60岁（也有70多岁），关114软骨损伤讲课114软骨损伤讲课Openwedge或closewedgeOpenwedge操作简单，避免了肢体短缩。115软骨损伤讲课Openwedge或closewedge115软骨损伤讲116软骨损伤讲课116软骨损伤讲课117软骨损伤讲课117软骨损伤讲课118软骨损伤讲课118软骨损伤讲课119软骨损伤讲课119软骨损伤讲课关节置换全膝置换单间室置换120软骨损伤讲课关节置换全膝置换120软骨损伤讲课121软骨损伤讲课谢谢121软骨损伤讲课