神经系统疾病营养支持共识培训课程课件

神经系统疾病营养支持共识神经系统疾病营养支持共识1（优选）神经系统疾病营养支持共识（优选）神经系统疾病营养支持共识2第一部分第一部分神经系统疾病营养支持神经系统疾病营养支持适应症适应症第一部分神经系统疾病营养支持适应症3推荐意见推荐意见脑脑卒卒中中伴伴吞吞咽咽困困难难患患者者推推荐荐肠肠内内营营养养支支持持，发发病病7天天内内尽尽早早开开始始喂喂养养，短短期期（4周周内内）采采用用鼻鼻胃胃管管（NGT）喂喂养养，长长期期（4周周后后）在在有有条条件件情情况况下下采采用用经经皮皮内内镜镜下下胃胃造造口口（PEG）喂养。（）喂养。（A级推荐）级推荐）痴呆早期患者痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（推荐加强经口营养支持（B级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。（件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）级推荐）其其他他神神经经系系统统疾疾病病伴伴持持续续吞吞咽咽困困难难患患者者，短短期期（4周周内内）推推荐荐鼻鼻胃胃管管喂喂养养，长长期期（4周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）级推荐）任任何何原原因因引引起起的的昏昏迷迷患患者者，短短期期（4周周内内）昏昏迷迷推推荐荐鼻鼻胃胃管管喂喂养养，长长期期（4周周以以后后）昏昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）。级推荐）。推荐意见脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早4第二部分第二部分神经系统疾病营养支持神经系统疾病营养支持操作规范共识操作规范共识第二部分神经系统疾病营养支持操作规范共识51.1.营养风险筛查营养风险筛查神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutrition risk screening,NRS）A级推荐级推荐 1.营养风险筛查神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危6营养风险评分方法营养风险评分方法NRS2002NRS2002BMI20.5？3个月内体重减轻了吗个月内体重减轻了吗？上周内吃饭减少了吗上周内吃饭减少了吗？患者病重吗患者病重吗？初步筛查初步筛查结论结论回答回答“是是”下步筛查下步筛查回答回答“否否”每周筛查每周筛查营养风险评分方法NRS2002BMI5%5%或前一周饮食是正常需求的或前一周饮食是正常需求的50-50-75%75%1 1分分轻度轻度慢慢性性性性疾疾病病患患者者发发生生骨骨折折。慢慢性性疾疾病病，如如肿肿瘤瘤、糖糖尿尿病病、肝肝硬硬化化、血血液液透透吸吸患患者者、COPDCOPD，发生急性并发症发生急性并发症2 2分分中度中度2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI 18.5-20.5BMI 18.5-20.5同时一般状况同时一般状况差或前一周饮食正常需求的差或前一周饮食正常需求的25-25-60%60%2 2分分中度中度比比较较大大的的腹腹部部手手术术、中中风风、严严重肺炎、恶性血液肿瘤重肺炎、恶性血液肿瘤3 3分分重度重度1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%或或BMI18.5BMI10APACHE10）年龄：年龄：70岁，岁，+1分分营养风险评分方法NRS2002营养不良状况疾病严重程度0分营8无法称体重的患者无法称体重的患者血清白蛋白血清白蛋白30g/L30g/L，营养风险评估为，营养风险评估为3 3分分无法站立无法站立严重胸腹水无法得到准确严重胸腹水无法得到准确BMIBMI者者无肝肾功能明显异常无肝肾功能明显异常无法称体重的患者血清白蛋白3(%)955(33.9)751(35.2)937(36.4)1130(44.7)590(25.5)1004(36.6)NRS5%微量营养素含量不明确/差异大7.7.营养输注方式营养输注方式 床头持续抬高床头持续抬高3030（C C级推荐）级推荐）容量从少到多首日容量从少到多首日500ml500ml，尽早（，尽早（2525日内）达到全量日内）达到全量速度从慢到快首日肠内营养输注速度从慢到快首日肠内营养输注20ml50ml/h20ml50ml/h，次日，次日80ml100ml/h80ml100ml/h，约，约1224h1224h内输注完毕。有条件情况下，可内输注完毕。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（用营养输注泵控制输注速度。（A A级推荐）级推荐）每每4h4h用用202030ml30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后温水冲洗管道，中断输注或给药前后202030ml30ml温水冲洗管道。（温水冲洗管道。（A A级推荐）级推荐）其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，短期（4周内）推荐鼻胃管178.8.营养支持监测营养支持监测 9项监测指标项监测指标测量体重测量体重每月每月1次次观察消化道症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。观察消化道症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。每每4小时小时1次次 鼻胃管深度鼻胃管深度4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。每每4小时小时1次次抽吸胃残留液观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。抽吸胃残留液观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。每每4h小时小时1次次监测出入液量监测出入液量每天每天1次次监测血清电解质和肾功能监测血清电解质和肾功能正常患者每周正常患者每周13次次异常患者至少每天异常患者至少每天1次次8.营养支持监测 9项监测指标18血糖血糖血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。（以及胰岛素输注剂量。（A A级推荐）级推荐）胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1 1小时小时2 2小时检测血糖小时检测血糖1 1次，血糖稳次，血糖稳定后每定后每4 4小时检测血糖小时检测血糖1 1次。（次。（D D级推荐）级推荐）血糖正常患者，每周检测血糖血糖正常患者，每周检测血糖1 1次次3 3次。（次。（D D级推荐）级推荐）急性脑卒中患者血糖控制目标急性脑卒中患者血糖控制目标10mmol/L10mmol/L。（。（D D级推荐）级推荐）危重症患者血糖控制目标危重症患者血糖控制目标 8.3mmol/L 8.3mmol/L，注意避免低，注意避免低血糖发生（血糖发生（D D级推荐）级推荐）血糖19血脂血脂血脂正常患者每周检测血脂血脂正常患者每周检测血脂1次。次。缺血性卒中和缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（患者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗（A级推荐），药物治疗后级推荐），药物治疗后2周复周复查查监测血清蛋白监测血清蛋白正常患者血清蛋白每周至少监测正常患者血清蛋白每周至少监测1次次（B级推荐）级推荐）特别注意前白蛋白变化特别注意前白蛋白变化（B级推级推荐）荐）血清白蛋白血清白蛋白25g/l时，输注人血白蛋白时，输注人血白蛋白（B级推荐），每次级推荐），每次10g，连用，连用35天后复查（专家意天后复查（专家意见）见）血脂209.9.营养支持调整营养支持调整 呕吐和腹胀呕吐和腹胀减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量寻找原因和对症处理寻找原因和对症处理仍不缓解时改为肠外营养仍不缓解时改为肠外营养D级推荐级推荐9.营养支持调整 呕吐和腹胀21腹泻（稀便腹泻（稀便3次次/d或稀便或稀便200g/d）减慢输注速度或减慢输注速度或/和减少输注总量和减少输注总量予以等渗营养配方予以等渗营养配方严格无菌操作严格无菌操作注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级级推荐）。推荐）。腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d）22上消化道出血（隐血试验证实）上消化道出血（隐血试验证实）临时加用质子泵抑制剂临时加用质子泵抑制剂血性胃内容物血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（时，继续全量全速或全量减速（2050ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至次，直至2次正常次正常血性胃内容物血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养时，暂停喂养，必要时改为肠外营养D级推荐级推荐上消化道出血（隐血试验证实）23胃肠动力不全胃肠动力不全胃残留液胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（物（C级推荐）或暂停喂养（级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。级推荐）。超过超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。级推荐）。胃肠动力不全24抽吸胃残留液观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）的“理论计算”量之间存在差距胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐）唯一营养源：推荐平均剂量20-30ml（30-45kacal）/kg体重/日作为营养补充：500-1000ml任何原因引起的昏迷患者，短期（4周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）。管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；回答“是”下步筛查管饲第1天为20ml/小时，以后逐日增加20mg/小时，最大滴速125ml/小时。无膳食纤维的通用营养制剂第一部分神经系统疾病营养支持适应症严重胸腹水无法得到准确BMI者糖:脂比=7:36:4，热:氮比=100150:1糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐）2025kcal/kg/d，糖:脂比=5:5，热:氮比=100:1匀浆膳营养素摄入不足问题普遍存在蛋白质:脂肪:碳水化合物=20:35:45本品可通过口服和管饲提供胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；匀浆膳营养素摄入不足问题普遍存在10.营养输注停止营养输注停止 停止肠内营养输注停止肠内营养输注根据吞咽功能评估结果。根据吞咽功能评估结果。洼田饮水试验评分洼田饮水试验评分2分时可停止管饲喂养分时可停止管饲喂养D级推荐级推荐抽吸胃残留液观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。2526亚洲最大的洲最大的临床床营养生养生产基地基地占地面积占地面积:10.1万万M2建筑面积建筑面积:4.1万万M226亚洲最大的临床营养生产基地占地面积:10.1万M226瑞能肿瘤及肺部疾病适用型瑞高预防及有助于纠正低蛋白血症瑞素通用型配方瑞代糖尿病及应激性高血糖瑞先高能高浓缩纤维通用型配方瑞能瑞高瑞素瑞代瑞先27肠内营养的剂型发展中国药典规定，口服乳剂应在每中国药典规定，口服乳剂应在每分钟分钟40004000转下高速离心转下高速离心1515分钟而分钟而不发生分层现象。这是区别乳剂不发生分层现象。这是区别乳剂和混悬剂的关键指标。和混悬剂的关键指标。灭菌时，产品利用旋灭菌时，产品利用旋转灭菌釜进行最终灭转灭菌釜进行最终灭菌。灭菌工艺的菌。灭菌工艺的FoFo值值在在1212分钟以上，达到分钟以上，达到药典对注射剂的无菌药典对注射剂的无菌要求。要求。粉剂混悬剂乳剂 颗粒大小不均匀颗粒直径10-100 微米 颗粒直径0.5微米 最难消化的脂肪乳粒最难消化的脂肪乳粒,可直接被肠粘膜吸收可直接被肠粘膜吸收乳剂代表肠内营养制剂的发展方向！乳剂代表肠内营养制剂的发展方向！肠内营养的剂型发展中国药典规定，口服乳剂应在每分钟4000转28匀浆膳主要优缺点匀浆膳主要优缺点 缺点：缺点：v 被污染的可能性更大被污染的可能性更大v 营养素含量不能达标营养素含量不能达标v 微量营养素含量不明确微量营养素含量不明确/差异差异大大v 固体成份易沉降固体成份易沉降v 制作相对粗糙，粘度高，不易制作相对粗糙，粘度高，不易通过细孔径通过细孔径EN导管导管优点：优点：v 价格较低价格较低v 各级医院营养科均可制各级医院营养科均可制备备v 配方可调整配方可调整匀浆膳主要优缺点 缺点：优点：29v 营养素的摄入不足营养素的摄入不足v管饲的污染问题管饲的污染问题自制匀浆膳的有效性和安全问题自制匀浆膳的有效性和安全问题自制匀浆膳的有效性和安全问题30患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）的的“理论计算理论计算”量之间存在差距量之间存在差距pEsatwood等研究等研究(N Engl J Med,1997)p差距为差距为1127%pMcWhirter等等(Br Med J,1994)pBarton等等(Clin Nutr,2000)pEdwards等等(Health Serv J,1997)pAllison等等(J Nutr Health Aging,2000)p差距达差距达1767%患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）的“理论计算”量31匀浆膳营养素摄入不足问题匀浆膳营养素摄入不足问题普遍存在普遍存在p能量和营养素摄入不足患者比例高达能量和营养素摄入不足患者比例高达43%p64%患者因摄入不足出现体重和血浆蛋白降低患者因摄入不足出现体重和血浆蛋白降低p上述不足中，蛋白质不足多余能量不足上述不足中，蛋白质不足多余能量不足p普遍存在矿物质和维生素质缺乏普遍存在矿物质和维生素质缺乏p上述现象没有减少的趋势上述现象没有减少的趋势匀浆膳营养素摄入不足问题普遍存在能量和营养素摄入不足患者比32匀浆膳的细菌污染匀浆膳的细菌污染p搅拌匀浆膳食物中含有的微生物数量约为搅拌匀浆膳食物中含有的微生物数量约为p 1000100000CFU/ml 1000100000CFU/mlp大多数污染来自大肠杆菌大多数污染来自大肠杆菌匀浆膳的细菌污染搅拌匀浆膳食物中含有的微生物数量约为33为什么要重视管饲的污染问题？为什么要重视管饲的污染问题？Anderson(1984)等研究指出等研究指出管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；自制匀浆膳较商用肠内制剂含有更多的细菌自制匀浆膳较商用肠内制剂含有更多的细菌(P0.001)；管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。为什么要重视管饲的污染问题？Anderson(1984)等研34工业化肠内营养制剂的优势工业化肠内营养制剂的优势p中、小分子营养素组成中、小分子营养素组成p化学成分明确且稳定化学成分明确且稳定p采用现代制药或食品工程技术配制采用现代制药或食品工程技术配制p营养全面，搭配合理营养全面，搭配合理p易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收p无渣或残渣极少无渣或残渣极少p不含乳糖，适于乳糖不耐受者不含乳糖，适于乳糖不耐受者p对肠道和胰腺外分泌刺激较轻对肠道和胰腺外分泌刺激较轻p可经管饲喂养可经管饲喂养热量明确热量明确简便易算简便易算工业化肠内营养制剂的优势中、小分子营养素组成热量明确35工业化肠内营养制剂工业化肠内营养制剂 添加特殊营养素添加特殊营养素p谷氨酰氨谷氨酰氨p精氨酸精氨酸p中链甘油三酯中链甘油三酯pn3n3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸p膳食纤维膳食纤维p核糖核酸核糖核酸p其他其他工业化肠内营养制剂 添加特殊营养素谷氨酰氨36标准型营养配方，500kcal/袋蛋白质：脂肪：碳水化合物=15：30：55含动植物双蛋白,可完善氨基酸组合渗透压：250mosm/L无膳食纤维的通用营养制剂无膳食纤维，营养完全吸收，无残留，适用于术前及术后营养支持TP标准型营养配方，500kcal/袋含动植物双蛋白,可完善氨基37本品可通过口服和管饲提供本品可通过口服和管饲提供作为唯一营养来源：作为唯一营养来源：30ml/kg/30ml/kg/天天(3-4(3-4袋）袋）作为营养补充：作为营养补充：500-1000ml500-1000ml管饲时应从低速、低容量开始，推荐管饲时应从低速、低容量开始，推荐20ml/h20ml/h的输的输 注速度开始注速度开始本品可通过口服和管饲提供38能量密度（0.9kcal/ml-450kcal/袋)渗透压320mosm/L含膳食纤维15g/1000ml蛋白质:脂肪:碳水化合物=15:32:53优选碳水化合物系统，更有助于纠正糖代谢异常。快速改善胰岛素抵抗，不影响胰岛素分泌量，平衡血糖水平。高血糖专用营养制剂高营养配比，符合美国糖尿病学会(ADA)针对高血糖患者的膳食配方建议。TPF-D能量密度（0.9kcal/ml-450kcal/袋)优选碳水39瑞代改良的碳水化合物系统-平稳血糖 改良碳水化和物系统：缓释淀粉改良碳水化和物系统：缓释淀粉+果糖果糖+膳食纤维膳食纤维瑞代 改良的碳水化合物系统-平稳血糖 改良碳水化和40瑞代 主要营养成分（/1000ml）能量900kcal能量分布（蛋白质%:脂肪%:碳水化合物%）15:32:53水890ml渗透压320mosm/l碳水化合物120g糖（果糖）35g淀粉85g（支链85%，直链15%）膳食纤维15g（可溶性6%，不溶性94%）蛋白质34g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺6.1g脂肪32g维生素维生素A0.6mg维生素D3.5g维生素C45mg微量元素钠630mg钾1.07g硒37.5g用法用量唯一营养源：30ml/kg/天，平均2000ml/天。补充营养：500ml/天。管饲第1天为20ml/小时，以后逐日增加20mg/小时，最大滴速125ml/小时。瑞代主要营养成分能量900kcal能量分布15:32:5341高蛋白（75g/1000ml），快速纠正低蛋白血症，加速创伤修复。高谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml），维护肠粘膜屏障，预防肠源性感染，增强免疫。高能量密度（1.5kcal/ml-750kcal/袋），快速补充能量，适合液体入量受限患者。高MCT（33g/1000ml），促进肝脏脂肪代谢，节氮作用显著。高蛋白高谷氨酰胺强化营养制剂唯一热氮比100:1,更易达到氮平衡蛋白质:脂肪:碳水化合物=20:35:45TP-HE高蛋白（75g/1000ml），快速纠正高谷氨酰胺和谷氨酸（42用法用量唯一营养源：推荐平均剂量20-30ml（30-45kacal）/kg体重/日补充营养：500ml（750kcal）/日管饲：第一天20ml/h，以后逐日增加20ml/h，最大滴速125ml或根据患者的耐受程度。瑞高 主要营养组分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白质%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml渗透压300mosm/l碳水化合物170g蛋白质75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g单不饱和脂肪酸5g多不饱和脂肪酸16g6/3脂肪酸8胆固醇5%制作相对粗糙，粘度高，不易通过细孔径EN导管Recommendations for Parenteral and Enteral Nutrition in Adults.作为唯一营养来源：30ml/kg/天(3-4袋）鼻胃管深度4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。对肠道和胰腺外分泌刺激较轻回答“是”下步筛查血糖正常患者，每周检测血糖1次3次。鼻胃管深度4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。上述不足中，蛋白质不足多余能量不足渗透压320mosm/L或前一周饮食是正常需求的50-75%2025Kcal/kg/d。高蛋白高谷氨酰胺强化营养制剂便秘（选用含不溶性膳食纤维配方）或前一周饮食是正常需求的0-25%血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。病情复杂（根据主要临床问题进行营养配方选择）低蛋白血症（选用高蛋白配方，B级推荐）标准型营养配方，500kcal/袋（elemental type）有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutrition risk screening,NRS）糖:脂比=7:36:4，热:氮比=100150:1胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐）Esatwood等研究(N Engl J Med,1997)有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂）的“理论计算”量之间存在差距管饲：第一天20ml/h，以后逐日增加20ml/h，最大滴速125ml或根据患者的耐受程度。改良碳水化和物系统：缓释淀粉+果糖+膳食纤维2025Kcal/kg/d。高蛋白（75g/1000ml），快速纠正首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘）。艾谱力经鼻喂养管艾谱力经鼻喂养管胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级52