神经系统检查--下课件

The Neurological Evaluation神经系统检查神经系统检查一、感觉的分类一、感觉的分类1.1.特殊感觉特殊感觉 嗅、视、听、味及前庭觉嗅、视、听、味及前庭觉 2.2.普通感觉普通感觉 （1 1）浅感觉）浅感觉-痛觉、温度觉和触觉痛觉、温度觉和触觉 （2 2）深感觉）深感觉-震动觉、位置觉震动觉、位置觉 （3 3）复杂感觉）复杂感觉-皮肤定位觉、图形觉、实体辨皮肤定位觉、图形觉、实体辨别觉别觉感觉是各种形式的刺激作用于感受器在人脑中的感觉是各种形式的刺激作用于感受器在人脑中的反映反映 中中中中央央央央后后后后回回回回 丘脑丘脑本体感觉本体感觉本体感觉本体感觉/精细触觉精细触觉精细触觉精细触觉 痛温觉痛温觉痛温觉痛温觉 粗触觉粗触觉粗触觉粗触觉/压觉压觉压觉压觉 侧束侧束侧束侧束脊神经节脊神经节脊神经节脊神经节 脊髓后角脊髓后角脊髓后角脊髓后角薄束薄束薄束薄束/楔束核楔束核楔束核楔束核 后索后索后索后索薄束薄束薄束薄束/楔束楔束楔束楔束 前束前束前束前束 感觉的节段性支配感觉的节段性支配Disorders of Somatic SensationDisorders of Somatic Sensation脊髓白质感觉、运动纤维的排列顺序脊髓白质感觉、运动纤维的排列顺序脊髓白质感觉、运动纤维的排列顺序脊髓白质感觉、运动纤维的排列顺序髓内感觉传导束的排列髓内感觉传导束的排列脊髓丘脑束在脊髓内排列脊髓丘脑束在脊髓内排列后索纤维的排列后索纤维的排列相反临床意义：对痛温觉的定位诊断有重要意义Disorders of Somatic Sensation 体表节段性及周围性感觉分布图体表节段性及周围性感觉分布图感觉障碍的临床分类感觉通路抑制性症状感觉通路抑制性症状：感觉缺失、感觉减退感觉通路兴奋性症状感觉通路兴奋性症状：感觉过敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错或疼痛分类分类：感觉过敏感觉障碍感觉障碍给予轻微刺激引起的强烈感觉给予轻微刺激引起的强烈感觉痛觉敏感性增强痛觉敏感性增强痛阈降低痛阈降低表现机理感觉障碍感觉障碍感觉过度1、有感觉障碍的基础病变2、接受刺激后感觉产生延迟且刺激停止后感觉消退延迟机理：丘脑或周围神经病变表现：感觉障碍感觉障碍感觉异常表现：没有受到外界刺激而产生的异常感觉机理周围神经病变、脊髓传导束病变感觉障碍感觉障碍感觉倒错对刺激感受的认识错误感觉障碍感觉障碍疼痛表现：感觉纤维受刺激后的反应机理痛觉感受器、传导径路或中枢受伤害性刺激对痛觉起抑制作用的神经结构受损正反临床常见疼痛类型：局部疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、牵扯痛、灼性神经痛、中枢痛感觉障碍的分类感觉障碍的分类l疼痛：疼痛：局部性疼痛局部性疼痛local pain：如神经炎的局部神经痛。：如神经炎的局部神经痛。放射性疼痛放射性疼痛radiating pain：神经干、神经根刺激：神经干、神经根刺激性病变，如肿瘤或椎间盘突出压迫脊神经根。性病变，如肿瘤或椎间盘突出压迫脊神经根。扩散性疼痛扩散性疼痛spreading pain：疼痛由一个神经分：疼痛由一个神经分支扩散到另一分支，如手指远端挫伤可扩散到整个支扩散到另一分支，如手指远端挫伤可扩散到整个上肢疼痛。上肢疼痛。灼性神经痛：为一种烧灼样剧烈疼痛灼性神经痛：为一种烧灼样剧烈疼痛牵涉性疼痛牵涉性疼痛referred pain：内脏病变疼痛扩散到相：内脏病变疼痛扩散到相应体表节段，如胆囊病变引起右肩痛应体表节段，如胆囊病变引起右肩痛Disorders of Somatic Sensation感觉障碍的临床分类感觉障碍的临床分类 抑制性症状抑制性症状 感觉减退感觉减退 感觉缺失感觉缺失 感觉缺失：同一部位各种感觉均感觉缺失：同一部位各种感觉均缺失。缺失。分离性感觉障碍：同一部位仅某分离性感觉障碍：同一部位仅某种感觉缺失而其他感觉保存。种感觉缺失而其他感觉保存。感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（二）神经干型（三）后根型（四）脊髓型（五）脑干型（六）丘脑型（七）内囊型（八）皮质型（一）末梢型 末梢型感觉障碍末梢型感觉障碍 肢体远端对称性完全性感觉障碍。Disorders of Somatic SensationDisorders of Somatic Sensation节段型感觉障碍节段型感觉障碍Disorders of Somatic SensationDisorders of Somatic SensationDisorders of Somatic Sensation 传导束型感觉障碍传导束型感觉障碍脊髓半切综合征脊髓半切综合征 Brown-Brown-SequardSequard syndrome syndromeDisorders of Somatic Sensation传导束型感觉障碍传导束型感觉障碍脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害Disorders of Somatic Sensation 交叉型感觉障碍交叉型感觉障碍 由脑干损害引起，同侧面部及对侧偏身痛温觉障碍。Disorders of Somatic SensationWallenberg SyndromeDisorders of Somatic Sensation 偏身型感觉障碍偏身型感觉障碍 桥脑、中脑、丘脑及内囊病变所致。Disorders of Somatic Sensation 皮质型感觉障碍皮质型感觉障碍感觉系统检查感觉系统检查浅感觉浅感觉l痛温觉痛温觉 (針刺針刺、冷、熱冷、熱)l触觉触觉 (棉签棉签)深感觉深感觉l震动觉震动觉 (音叉音叉)l位置觉位置觉 l运动觉运动觉(关节运动关节运动)复合感觉（皮质感觉）复合感觉（皮质感觉）形体觉形体觉皮肤定位觉皮肤定位觉两点辨别觉两点辨别觉重量觉重量觉体表图形觉体表图形觉浅感觉检查浅感觉检查1触觉检查（触觉检查（light touch）2.2.2.2.痛觉检查（痛觉检查（痛觉检查（痛觉检查（painpainpainpain）温度觉检查（温度觉检查（温度觉检查（温度觉检查（temperaturetemperature）Joint-position senseVibration深感觉查体深感觉查体图形觉（图形觉（graphesthesia）实体觉检查（实体觉检查（实体觉检查（实体觉检查（stereognosisstereognosis）重量觉、材质识辨觉重量觉、材质识辨觉重量觉、材质识辨觉重量觉、材质识辨觉两点辨别觉检查两点辨别觉检查感觉检查的注意事项感觉功能检查是神经系统检查中最易发生感觉功能检查是神经系统检查中最易发生误差的部分，通常放在检查过程的最后误差的部分，通常放在检查过程的最后每次检查时间不应长于几分钟，否则容易每次检查时间不应长于几分钟，否则容易产生疲劳产生疲劳没有必要对全身的皮肤感觉都进行检查没有必要对全身的皮肤感觉都进行检查在询问病人时通常问两侧的刺激是否相同在询问病人时通常问两侧的刺激是否相同而不是两侧的刺激是否感觉起来不同。而不是两侧的刺激是否感觉起来不同。运动功能的检查运动功能的检查肌肉形态（肌营养）肌肉形态（肌营养）肌张力肌张力肌力肌力共济运动共济运动姿势和步态姿势和步态不自主运动不自主运动观察肌肉收缩的速度和力量以及肌肉的体积、张力和协调性非常重要观察肌肉收缩的速度和力量以及肌肉的体积、张力和协调性非常重要在检查时应充分暴露检查的肌肉，并让病人完成一些必要的动作在检查时应充分暴露检查的肌肉，并让病人完成一些必要的动作肌肉萎缩和假肥大肌肉萎缩和假肥大观察和比较双侧对称部位的肌肉外形和体积看有无萎缩和假观察和比较双侧对称部位的肌肉外形和体积看有无萎缩和假肥大肥大GOWERS征征FSHD肌力的分级肌力的分级5.正常正常肌力肌力4.能够抵抗阻力能够抵抗阻力,但较正常差但较正常差3.肢体能够抬离床面，但不能抵抗阻力肢体能够抬离床面，但不能抵抗阻力2.肢体能够在床面上移动但不能抬起肢体能够在床面上移动但不能抬起1.肌肉可收缩肌肉可收缩,但不能产生动作但不能产生动作0.无肌力，完全瘫痪无肌力，完全瘫痪六级五分法六级五分法六级五分法六级五分法Symptomatology of the Neurological Diseases运动系统运动系统 瘫瘫 痪痪 ParalysisParalysisParalysis 瘫痪是指随意运动减低或丧失。瘫痪是指随意运动减低或丧失。弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 Flaccid paralysisFlaccid paralysis 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 Spastic paralysisSpastic paralysisParalysis 定位诊断定位诊断（病变部位）（病变部位）弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 周围神经周围神经 皮质运动区皮质运动区 神经丛神经丛 前根前根 皮质下白质（放射冠）皮质下白质（放射冠）脊髓前角细胞脊髓前角细胞 内囊内囊 internal capsuleinternal capsule 脑神经运动核脑神经运动核 脑干脑干 brain stembrain stem 脊髓脊髓 spinal cordspinal cord 下运动神经元下运动神经元上运动神经元上运动神经元Paralysis锥体束的锥体束的 传导径路传导径路大锥体细胞大锥体细胞前角细胞前角细胞脑神经运动核脑神经运动核Paralysis 临临 床床 表表 现现 弛缓性瘫痪：肌力下降，弛缓性瘫痪：肌力下降，肌张力低，腱反射降低或消失肌张力低，腱反射降低或消失 痉挛性瘫痪：肌力下降，痉挛性瘫痪：肌力下降，肌张力增高，腱反射增高肌张力增高，腱反射增高 Paralysis临床特点临床特点 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 分布分布 局限，肌群为主，局限，肌群为主，范围广泛，表现单范围广泛，表现单 可单瘫或四肢瘫可单瘫或四肢瘫 瘫、偏瘫、截瘫瘫、偏瘫、截瘫肌萎缩肌萎缩 显著且出现早显著且出现早 有轻度废用性萎缩有轻度废用性萎缩肌张力肌张力 减低减低 增高（折刀样）增高（折刀样）反射反射 减弱或消失减弱或消失 腱反射亢进腱反射亢进浅反射浅反射 消失消失 消失消失病理反射病理反射 阴性阴性 阳性阳性肌束颤动肌束颤动 可有可有 无无Paralysis临床特点临床特点 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪皮肤营养障碍皮肤营养障碍 有，伴感觉障碍有，伴感觉障碍 多数无多数无肌电图肌电图 NCVNCV异常异常 NCVNCV正常正常 有失神经电位有失神经电位 无失神经电位无失神经电位肌肉活检肌肉活检 失神经性改变失神经性改变 废用性肌萎缩废用性肌萎缩 Paralysis 几种瘫痪的定位诊断和临床特征 周围神经瘫痪周围神经瘫痪Paralysis 几种瘫痪的定位诊断和临床特征 脊髓前角细胞损害脊髓前角细胞损害Paralysis几种瘫痪的定位诊断和临床特征皮质运动区皮质运动区 局限性损害引起局限性损害引起对侧单肢瘫，大范围对侧单肢瘫，大范围病灶引起偏瘫，刺激病灶引起偏瘫，刺激性病灶引起性病灶引起 Jackson癫痫。癫痫。几种瘫痪的定位诊断和临床特征 放射冠区放射冠区 病损对侧单病损对侧单 肢瘫或偏瘫，多肢瘫或偏瘫，多 为上肢瘫痪重于为上肢瘫痪重于 下肢。下肢。Paralysis几种瘫痪的定位诊断和临床特征 内内 囊囊 病损对侧偏瘫（包病损对侧偏瘫（包括中枢性面、舌瘫），括中枢性面、舌瘫），偏身感觉障碍和同向性偏身感觉障碍和同向性偏盲。偏盲。Paralysis几种瘫痪的定位诊断和临床特征 交叉性瘫痪交叉性瘫痪 crossed hemiplegia 为一侧脑干病损所为一侧脑干病损所致。表现为病灶平面同致。表现为病灶平面同侧脑神经下运动神经元侧脑神经下运动神经元性瘫，对侧肢体上运动性瘫，对侧肢体上运动神经元性瘫。不同病损神经元性瘫。不同病损平面出现各种不同的综平面出现各种不同的综合征合征。Paralysis脑干损害常见的综合征脑干损害常见的综合征Weber SyndromeParalysis 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 受损平面以下受损平面以下 双侧肢体痉挛性瘫双侧肢体痉挛性瘫 痪、完全性感觉障痪、完全性感觉障 碍及括约肌功能障碍及括约肌功能障 碍。碍。Paralysis 脊髓半切损害脊髓半切损害 Brown-Sequard Syndrome 损害平面以下病损害平面以下病 变同侧痉挛性瘫痪及变同侧痉挛性瘫痪及 深感觉障碍，病变对深感觉障碍，病变对 侧痛温觉障碍。侧痛温觉障碍。Paralysis肌张力检查肌张力检查肌张力是指肌肉静肌张力是指肌肉静止时的肌肉紧张度止时的肌肉紧张度检查方法检查方法触摸肌肉的硬度及被动伸屈其触摸肌肉的硬度及被动伸屈其肢体时检察者感知阻力来源肢体时检察者感知阻力来源肌张力的检查肌张力的检查肌肌张力张力l肌肌张力张力低下低下 l 松软松软l肌肌张力张力上升上升 l 僵硬：僵硬：齿轮式齿轮式、铅管铅管式、式、抵抗式抵抗式l 僵直：僵直：折刀样折刀样Symptomatology of the Neurological Diseases运动系统运动系统 不不 自自 主主 运运 动动 Involuntary movementsInvoluntary movementsInvoluntary movementsInvoluntary movements 不自主运动是指患者在意不自主运动是指患者在意识清醒状态下出现的不能自行识清醒状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动。与控制的骨骼肌不正常运动。与锥体外系病变有关。锥体外系病变有关。基底节中与运动功能有关的结构基底节中与运动功能有关的结构 Involuntary movementsInvoluntary movementsInvoluntary movementsInvoluntary movements纹状体的结构与功能纹状体的结构与功能 纹状体纹状体 豆状核豆状核尾状核尾状核 壳核壳核 苍白球苍白球 新纹状体新纹状体 旧纹状体旧纹状体 肌张力降低、运动过多肌张力降低、运动过多 肌张力增高、运动减少肌张力增高、运动减少 Involuntary movementsInvoluntary movements 临临 床床 症症 状状静止性震颤静止性震颤 Static tremorStatic tremor 是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的 一种节律性颤动，频率一种节律性颤动，频率 4 46 6次次/分。是分。是 帕金森病的特征性体征之一。要与动作帕金森病的特征性体征之一。要与动作 性震颤鉴别。性震颤鉴别。铅管样强直铅管样强直 齿轮样强直齿轮样强直 不自主运动不自主运动阵颤阵颤舞蹈样动作舞蹈样动作抽搐抽搐手足徐动手足徐动肌阵挛肌阵挛肌束颤动肌束颤动Involuntary movementsInvoluntary movements 临临 床床 症症 状状舞蹈症舞蹈症 ChoreaChorea 肢体及头面部迅速、不规则、无肢体及头面部迅速、不规则、无 节律、粗大的不随意动作。节律、粗大的不随意动作。常见于小舞蹈病、常见于小舞蹈病、Huntington Huntington 舞舞 蹈病、偏侧舞蹈病等。蹈病、偏侧舞蹈病等。舞蹈样动作舞蹈样动作Involuntary movementsInvoluntary movements 临临 床床 症症 状状肌张力障碍肌张力障碍 DystoniaDystonia 是异常肌收缩引起的缓慢扭转样不自是异常肌收缩引起的缓慢扭转样不自主运动或姿势异常。主运动或姿势异常。扭转痉挛扭转痉挛 痉挛性斜颈痉挛性斜颈 扭转痉挛扭转痉挛扭转痉挛扭转痉挛Involuntary movementsInvoluntary movements 临临 床床 症症 状状手足徐动症手足徐动症 AthetosisAthetosis 指肢体远端游走性的肌张力增高指肢体远端游走性的肌张力增高 或减低的动作。常见于或减低的动作。常见于Huntington Huntington 舞舞 蹈病、蹈病、WilsonWilson病、病、Hallervorden-SpatzHallervorden-Spatz病病 等。等。手足徐动症手足徐动症Involuntary movementsInvoluntary movements 临临 床床 症症 状状偏身投掷运动偏身投掷运动 HemiballismusHemiballismus 抽动秽语综合征抽动秽语综合征 Gilles de la Gilles de la tourettetourette syndrome syndrome Ataxia 共济失调是因小脑、共济失调是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍本体感觉及前庭功能障碍所致的运动不协调。所致的运动不协调。Ataxia 小脑性共济失调小脑性共济失调 CerebellarCerebellar ataxia ataxia 表现为随意运动的速度、节表现为随意运动的速度、节 律、幅度和力量的不规则，即协律、幅度和力量的不规则，即协 调运动障碍。调运动障碍。Ataxia小脑的结构与功能小脑的结构与功能绒球小结（古小脑）：绒球小结（古小脑）：维持躯体平衡和眼球运维持躯体平衡和眼球运动；动；蚓部（旧小脑）：维持蚓部（旧小脑）：维持躯体平衡；躯体平衡；半球（新小脑）：肢体半球（新小脑）：肢体协调运动。协调运动。共济失调步态共济失调步态Ataxia小脑性共济失调小脑性共济失调 言语障碍言语障碍 眼球运动障碍眼球运动障碍 眼球震颤眼球震颤 肌张力减低肌张力减低 Ataxia 大脑性共济失调大脑性共济失调 额叶性共济失调额叶性共济失调 顶叶性共济失调顶叶性共济失调 颞叶性共济失调颞叶性共济失调 大脑性共济失调：大脑额、颞、枕叶与小脑之间有额大脑性共济失调：大脑额、颞、枕叶与小脑之间有额桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损害时也可出现共桥束和颞枕桥束相联系，故当大脑损害时也可出现共济失调，少有眼震，济失调，少有眼震，感觉性共济失调感觉性共济失调 脊髓后索损害，主要表现深感觉障碍。脊髓后索损害，主要表现深感觉障碍。AtaxiaAtaxia共济运动共济运动指鼻试验指鼻试验跟膝胫试验跟膝胫试验快速轮替动作快速轮替动作误指试验误指试验反跳试验反跳试验闭目难立征闭目难立征起作试验起作试验指鼻试验指鼻试验跟膝胫试验和起坐试验跟膝胫试验和起坐试验Heel Knee Shin testHeel Knee Shin test快速轮替动作快速轮替动作闭幕难立征（闭幕难立征（Romberg征）征）患者双足并拢站立，双手先前平伸，闭目感觉性共济失调时，睁眼站立稳，闭目时不稳，称Romberg征阳性小脑性共济失调时，睁眼闭眼站立都不稳闭目难立征闭目难立征步态和立姿的检查痉挛性偏瘫步态划圈样步态痉挛性偏瘫步态划圈样步态痉挛性截瘫步态剪刀样步态痉挛性截瘫步态剪刀样步态共济失调步态醉汉步态共济失调步态醉汉步态慌张步态前冲步态慌张步态前冲步态摇摆步态鸭步摇摆步态鸭步跨阈步态跨阈步态癔病步态癔病步态腱反射的分级ScoreScore 0 0 1+1+2+2+3+3+4+4+Description 消失消失 较正常减弱较正常减弱 正常正常 增强增强 明显增强伴有阵挛明显增强伴有阵挛深反射的检查深反射的检查桡反射检查桡反射检查桡反射检查桡反射检查肱二头肌反射检查肱二头肌反射检查肱二头肌反射检查肱二头肌反射检查肱三头肌反射检查肱三头肌反射检查肱三头肌反射检查肱三头肌反射检查膝反射检查膝反射检查膝反射检查方法膝反射检查方法增强的膝反射检查增强的膝反射检查踝反射的检查踝反射的检查踝反射的检查踝反射的检查浅反射的检查浅反射的检查提睾反射和肛门反射的检查提睾反射和肛门反射的检查跖反射的检查跖反射的检查病理反射检查(三)病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。病理反射检查1、BabinskiBabinski巴宾斯基征巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2、ChaddockChaddock查多克征查多克征 用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。3、OppenheimOppenheim奥本海姆征奥本海姆征 医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。4、GordonGordon戈登征戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。5、GondaGonda贡达征贡达征 将手置于被检者足外侧两趾背面，向跖面按压后突然放松，阳性表现同Babinski征。以上5种体征临床意义相同，以Babinski征价值最大。Babinski征征其他病理征的检查其他病理征的检查病理反射检查6、Hoffnmm征 为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，然后以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度掌屈反应则为阳性，较多见于颈髓病变。Hoffmanns sign病理征的检查病理征的检查病理反射检查7.阵挛 在有深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下二种:(1)踝阵挛 被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持被检者腘窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，临床意义同深反射亢进。病理反射检查(2)髌阵挛 被检者下肢伸直，医生以拇指与示指捏住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，意义同上。踝阵挛的检查踝阵挛的检查髌阵挛的检查髌阵挛的检查脑膜刺激征的检查脑膜刺激征的检查颈项强直颈项强直克匿格氏征克匿格氏征布鲁金斯基布鲁金斯基Kernigs signBrudzinskis SignSevere neck stiffness causes a patients hips and knees to flex when the neck is flexed.自主神自主神经副交感神副交感神经经交感神经交感神经功能：调节内脏、血管、腺体的活动自主神经功能检查 一般观察皮肤粘膜出汗大小便功能自主神经反射自主神经反射眼心反射眼心反射卧立位试验卧立位试验皮肤划纹试皮肤划纹试验验自主神经对内脏及器官的作用How to get good doing the ExamPRACTICEPRACTICEPRACTICE