祝新民-雾化治疗(中文)综述课件

雾化治疗nebulization therapy浙江省诸暨人民医院 呼吸内科祝新民传统的给药途径 血循环 血循环 肺肺注射、皮肤吸入口服胃胃肝肝血循环血循环吸入疗法inhalation therapy定义：把制成气溶胶、干粉或溶液的药物，通过呼吸动作进入气道的给药方法。吸入疗法的优点吸入疗法的优点l作用直接迅速作用直接迅速l局部药物浓度高，疗效好局部药物浓度高，疗效好l所用药物剂量小所用药物剂量小l避免或减少全身用药可能产生的副作用避免或减少全身用药可能产生的副作用l避免肝脏首过效应及局部酶活性低等特点，为蛋白质避免肝脏首过效应及局部酶活性低等特点，为蛋白质多肽类药物等提供重要非注射给药途径多肽类药物等提供重要非注射给药途径。吸入装置的种类吸入装置的种类pMDIpMDI (定量压力气雾剂)pMDIpMDI+SpacerSpacer(储雾罐)DPI DPI(干粉剂)-TurbuhalerTurbuhaler(都保)AccuhalerAccuhaler (准纳器)NebulizerNebulizer(雾化器)雾化疗法雾化疗法雾化疗法(nebulization therapy):主要是指的是气溶胶吸主要是指的是气溶胶吸入疗法，将药物制成入疗法，将药物制成气溶胶，气溶胶，以烟或者雾的形式经口腔、鼻以烟或者雾的形式经口腔、鼻腔或者气管当然也包括气管切开管和气管切开管吸入到气道腔或者气管当然也包括气管切开管和气管切开管吸入到气道和肺脏从而达到治疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手和肺脏从而达到治疗疾病或者延缓症状之目的的一种治疗手段段。雾化器雾化器(NebulizerNebulizer)-1)-1q 优点优点q 使用方便，不需要病人的刻意配合使用方便，不需要病人的刻意配合 q 吸入肺部的药量较高吸入肺部的药量较高 q 药物沉积时间长药物沉积时间长雾化器雾化器(NebulizerNebulizer)-2)-2q 不足不足q 治疗费用较治疗费用较贵贵 q 有动力要求而携带不方便有动力要求而携带不方便 q 装置维护较复杂装置维护较复杂q 疗效受病人和装置的影响较大疗效受病人和装置的影响较大气溶胶沉积的机制惯性撞击：（inertial impaction）重力沉降：（sedimentation）扩散（diffusion）影响气溶胶沉降的因素粒子大小呼吸方式气道结构其它：温度、湿度雾粒大小与肺内沉积关系.AnnOccupHyg1994;38:1523.雾化吸入治疗的药代动力学 雾化粒子雾化粒子口口 咽咽 喉喉呼出体外呼出体外消化道消化道各级支气管各级支气管肝肝门静脉门静脉首过代谢首过代谢全身全身进入气道的药物转归与靶器官或受体结合发挥药理效应吸收入血发挥全身效应被呼吸道净化系统廓清局部刺激并可导致组织增生形成间质性肺炎等可能适应症ERS，雾化治疗指南，2001需要给予高剂量的药物，如支气管扩张剂等仅能吸入而不能应用其它给药途径，如重组人脱氧核糖核酸酶（rhDNase）、抗菌素等无法应用或不会应用其它吸入方法EurRespirJ2001;18:228242雾化器气动式雾化器 或称射流雾化器(pneumatic jet nebulizer)超声雾化器(ultrasonic nebulizers)筛孔雾化器(vibrationg-mesh nebulizer)气动雾化器工作原理气动雾化器的特点不需病人刻意配合，平静潮气量呼吸时，药物也能沉积于肺部提供的药物颗粒直径适宜，中位数为3.5m不增加气道阻力能同时吸入多种药液耐用，部件容易清洗消毒小资料：小资料：PARI 雾化泵输出的有效雾粒为：雾化泵输出的有效雾粒为：平均雾粒大小：平均雾粒大小：3.5 um；68%的雾粒是的雾粒是20ml)(20ml)用药量大，浓度低用药量大，浓度低2 2，粒子大小不可调：声波频率决定粒子大小，粒子大小不可调：声波频率决定粒子大小3 3，产热，可破坏糖皮质激素，蛋白质类等药物，产热，可破坏糖皮质激素，蛋白质类等药物4 4，气雾密度高，增加气道阻力，气雾密度高，增加气道阻力5 5，部件不易清洗消毒，部件不易清洗消毒筛孔雾化器的工作原理(vibrationg-mesh nebulizer)筛孔雾化器的特点雾粒更小,均匀。更快捷。体积更小。可使用电池供电。不能使用混悬液。三种雾化器的比较三种雾化器的比较EurRespirMon2011.53,5465.喷雾器优点缺点气动式雾化器或称射流雾化器颗粒体积小低成本独特使用雾化持续时间长低效率超声雾化器高效率高速率给药使用方便成本高溶液温度增加注意卫生筛孔雾化器超高效率成本一般缺乏人群研究为什么要采取雾化疗法？直接作用于靶位或器官；如SABA、ICS提高局部浓度或/和降低血药浓度：如抗菌素避免药物经消化道的蛋白酶的作用、破坏文献资料中的常用雾化药物支气管扩张剂ICS抗菌素（包括抗真菌药）祛痰药止血药抗凝药中药血管活性药物如硝酸甘油都合适吗？都合适吗？雾化治疗的临床应用阻塞性气道疾病（哮喘急性发作、AECOPD）：支气管扩张剂、ICS肺囊性纤维化（CF）：妥布霉素雾化液、rhDNase等MDR肺部感染（包括VAP）：多粘菌素E肺动脉高压：吸入伊洛前列素溶液（Ventavis）AIDS：吸入性戊烷脒溶液机械通气（包括无创通气）：支气管扩张剂、粘痰溶解药一、在哮喘发作及AECOPD中的应用吸入型支气管扩张药作为哮喘发作及吸入型支气管扩张药作为哮喘发作及AECOPDAECOPD的一线作药的一线作药雾化治疗适用于重症无法应用雾化治疗适用于重症无法应用pMDIpMDI等状况等状况雾化吸入雾化吸入ICSICS治疗治疗AECOPDAECOPD哮喘发作医院治疗流程-1初始病情评估初始病情评估病史、体检病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死)初始治疗初始治疗吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90（儿童（儿童95）吸入短效吸入短效2受体激动剂，持续受体激动剂，持续1h若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂禁用镇静剂1小时后再次病情评估小时后再次病情评估必要时体检并检测必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验、血氧饱和度和其他试验 中度发作标准中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活动体检：中度症状、辅助呼吸肌活动治疗：治疗：吸氧吸氧 每每60min吸入吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗若病情有改善，持续治疗13 h 严重发作标准严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF70%预计值预计值血氧饱和度血氧饱和度90%（儿童（儿童95）疗效不完全疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻体检正常：轻-中度体征中度体征PEF70%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变血氧饱和度没有改变 疗效不佳疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：重度体征，嗜睡、意识体检正常：重度体征，嗜睡、意识模糊模糊PEF45mmhgPaO2 60%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗口服或吸入药物维持治疗家庭治疗家庭治疗继续吸入继续吸入2受体激动剂受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂考虑增加一种复合吸入制剂患者教育：正确服用药物患者教育：正确服用药物 检查行动计划检查行动计划 密切进行医学随访密切进行医学随访 疗效不佳（疗效不佳（如上）：如上）：入住重症监护病房入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全小时内疗效不完全(如上如上)：如果在如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房小时内无改善则考虑入住重症监护病房改善改善支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.AECOPD院外处理支气管扩张剂治疗增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率，推荐使用2激动剂(A级证据).糖皮质激素：全身使用糖皮质激素（A级证据)ICS，如布地奈德混悬液可以替代口服糖皮质激素治疗AECOPD.抗生素Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009AECOPD 院内/急诊室处理原则氧疗支气管扩张剂增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率联合使用2激动剂及抗胆碱能药物使用储雾罐或气动雾化泵必要时使用静脉茶碱类药物糖皮质激素（口服或静脉）（A级证据）抗生素治疗（口服或静脉，有细菌感染迹象时）机械通气治疗等Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009糖皮质激素在AECOPD中的作用益处：缩短恢复时间改善肺功能(FEV1)改善低氧血症(PaO2)(A级证据)可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间的危险性建议：如果AECOPD病人FEV1 1,100 mOsm/kg：2种种 8：2种种5：14种种Conclusions:Someofthesolutionshaveextremeosmolalityand/orpHlevels,implyingthatitisreasonabletoexpectagreaterriskofbronchospasm.FARMACIAHOSPITALARIA：2007，31（2）：112关注雾化液的渗透压和关注雾化液的渗透压和PHPH常用的雾化药物：平喘药常用的雾化药物：平喘药EurRespirJ2011;37:13081331.2受体激动剂富马酸福莫特罗吸入溶液20g/2ml吸入沙丁胺醇溶液0.083%瓶装1，2或5mg/ml样品瓶不要求稀释补充生理盐水，直到喷雾器总容量4毫升酒石酸阿福特罗15g左旋沙丁胺醇吸入溶液0.31mg/3ml，0.63mg/3ml和1.25mg/3ml铝箔袋保存，每次拆封2周内使用二羟苯基异丙氨基乙醇硫酸盐0.5，0.6和5%非类固醇色甘酸钠20mg可以和沙丁胺醇混合使用皮质类固醇吸入用布地奈德混悬液0.25，0.5和1mg（普米克）可使用喷气式喷雾器0.25和0.5mg（通用）不能使用超声雾化器吸入用氟替卡松混悬液0.5mg/2ml；2mg/2ml抗胆碱能药溴化异丙托品500/小瓶可以和沙丁胺醇、二羟苯基异丙氨基乙醇硫酸盐等联合使用EurRespirJ2011;37:13081331.常用的雾化药物：抗感染药物常用的雾化药物：抗感染药物抗生素妥布霉素吸入溶液300mg/5ml300mg/4ml多粘菌素吸入溶液小瓶粉末装。1万单位（80nmg），含水和盐水氨曲南吸入溶液75mg/2ml抗感染喷他脒0.02%，300mgEurRespirJ2011;37:13081331.常用的雾化药物：粘痰溶解药、前列环素常用的雾化药物：粘痰溶解药、前列环素粘液溶解剂重组人类DNA酶2.5mg/25ml高渗盐水雾化液Hper-Sal3.5%/4ml7%/4mlMucoClear6%/4mlHyaneb7%/5ml前列腺素伊洛前列素2.5g/安瓿，5g/安瓿射流雾化器使用注意事项雾化吸入前不要抹油性面膏呼吸方式：潮式呼吸，间歇应用深而慢呼吸如使用压缩气体，流量建议为68升/分使用过程中雾化液出现飞溅时，应暂停，避免浪费药物。雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留。用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物青光眼患者慎用抗胆碱能药物。谢谢 谢谢