压疮预防及护理幻灯片ppt课件

压疮压疮的的预预防及防及护护理理指指导导 压疮的预防及护理指导 这这是怎么了是怎么了？王老太，王老太，76岁岁，因，因脑脑中中风长风长期卧床，期卧床，骶尾部皮肤呈紫骶尾部皮肤呈紫红红色，触之局部有硬色，触之局部有硬结结，并在表面有数个大小不等的水疱，并在表面有数个大小不等的水疱 这是怎么了？王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾学学习习内容及要求内容及要求 分期及分期及护护理理原因原因预预防防 好好发发部位部位定定义义 学习内容及要求 分期及护理原因预防 好发部位定义 压疮压疮是身体局部是身体局部组织组织长长期受期受压压，血液循，血液循环环障碍，持障碍，持续续缺血、缺缺血、缺氧氧营营养不良，而致的养不良，而致的软组织溃烂软组织溃烂和坏死。和坏死。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养5.38.0KPa 6.7KPa 人体小人体小动动脉端平均脉端平均压压力力4.3KPa 10KPa 5.38.0KPa 6.7KPa 人体小动脉端平均压力4.局部局部组织长组织长期受期受压压 血液循血液循环环障碍障碍 持持续续缺血、缺氧缺血、缺氧 组织营组织营养不良养不良 组织发组织发生生溃烂溃烂、坏死、坏死 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血、缺氧 组织营养不良压力压力（kPa/mmHg）持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压压力持力持续时间续时间压疮压疮 压力（kPa/mmHg）持续时间 组织损伤 1.力学因素力学因素 压压力、摩擦力和剪切力力、摩擦力和剪切力 2.局部局部经经常受潮湿或排泄物刺激常受潮湿或排泄物刺激 3.全身全身营营养障碍养障碍 1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常原因原因 1、力学因素、力学因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直垂直压压力力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪力 垂直压力垂直压力 局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短 原因 1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力原因原因 1、力学因素（、力学因素（续续）三个主要物理力：垂直三个主要物理力：垂直压压力、力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力 摩擦力摩擦力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。发生压疮。原因 1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力原因原因 两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。1、力学因素（、力学因素（续续）剪切力压力摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 原因 两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。1、力原因原因 2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 原因 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液原因原因 3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营养不良是导致压疮发生的 内因。内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。易引起血液循环障碍，出现压疮。原因 3、全身营养障碍 营养不良是导致压 压疮压疮多多发发生在受生在受压压和缺乏脂肪和缺乏脂肪组组织织保保护护、无肌肉包裹或肌、无肌肉包裹或肌层较层较薄薄骨隆突骨隆突处处 和体位有关和体位有关 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较评评估估 易感人群的易感人群的评评估估 压疮压疮危危险险因素因素评评估估 患者无患者无压疮发压疮发生生 患者及家属患者及家属获获得得预预防防压疮压疮的知的知识识和措施和措施 护护理目理目标标 护护理措施理措施 评估 易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者压疮高发科室 神神经经内科，内科，脑脑外科，外科，骨科，骨科，ICU，急，急诊诊等等 共同危共同危险险因素因素 压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等 共 昏迷、昏迷、镇镇静静剂剂用后用后 意意识识障碍障碍 局部局部组织组织受受压过压过久久 感感觉觉障碍障碍 操操作作不不当当运运动动障碍障碍 瘫痪瘫痪、年老、体弱、年老、体弱 使用石膏、使用石膏、绷带绷带、夹夹板板时衬垫时衬垫不当、松不当、松紧紧不适不适 牵牵引、病情限制引、病情限制 昏迷、镇静剂用后 意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍1.神神经经系系统统疾病病人疾病病人 2.老年人老年人 3.肥胖者肥胖者 4.身体衰弱、身体衰弱、营营养不良者养不良者 5.水水肿肿病人病人 6.疼痛病人疼痛病人 7.石膏固定病人石膏固定病人 8.大小便失禁病人大小便失禁病人 9.发热发热病人病人 10.使用使用镇镇静静剂剂的病人的病人 1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖Norton量表：量表：评评分小于分小于16分者有分者有发发生生压疮压疮的危的危险险，评评分小于分小于12分者极易分者极易发发生生压疮压疮，项目 一般健康状况 4 好 3 一般 2 差 1 极差 意识状态 活动 排泄失禁 用药 清醒 可走动 无 淡漠 模糊 昏迷 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起 偶然 尿失禁 二便失禁 身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍 未用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 类固醇 Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于病例 患者患者张张某，男，某，男，89岁岁，身高，身高177cm，体重，体重60kg，原有，原有“高血压病高血压病”15年，年，“糖尿糖尿病病”10年，年，“脑萎缩脑萎缩”3年，患者因年，患者因脑脑萎萎缩继发癫痫缩继发癫痫而出而出现现昏迷，大小便失禁，昏迷，大小便失禁，目前已持目前已持续续半年余。半年余。评评分少于等于分少于等于 16 分者容易分者容易发发生生压疮压疮，分，分数越低，数越低，发发生生压疮压疮的危的危险险性性 越高。越高。病例 患者张某，男，89岁，身高177cm，体重60k要求做到要求做到 避免局部避免局部组织长组织长期受期受压压 避免局部刺激避免局部刺激 促促进进局部血液循局部血液循环环 改善机体改善机体营营养，养，积积极治极治疗疗原原发发病病 健康教育健康教育 要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循勤勤观观察察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤整理勤整理 勤更勤更换换 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 四四 压疮压疮的的预预防防 （一）避免局部（一）避免局部组织长组织长期受期受压压 1.定期定期变换变换体位体位 解除解除压压迫迫 2-3h翻身一次翻身一次.最最长长不超不超4h,建床建床头头翻身卡翻身卡 2.保保护护骨骼隆突骨骼隆突处处和支持身体空隙和支持身体空隙处处 3.正确正确使用石膏、使用石膏、绷带绷带及及夹夹板板固定固定 四 压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压 翻身翻身记录记录卡卡 姓名：王姓名：王晓晓 床号床号：5 日期日期/时间时间 13/4 8 am 13/4 10 am 13/4 12 am 13/4 1 pm 13/4 3 pm 卧位卧位 左侧卧位左侧卧位 平卧位平卧位 右侧卧位右侧卧位 平卧位平卧位 左侧卧位左侧卧位 皮肤情况及皮肤情况及备注备注 皮肤完整性皮肤完整性良好良好 执行者执行者 赵兰赵兰 局部皮肤无局部皮肤无赵兰赵兰 法红，良好法红，良好 良好良好 赵兰赵兰 良好良好 良好良好 赵兰赵兰 赵兰赵兰 翻身记录卡 姓名：王晓 床号：5 四四压疮压疮的的预预防防 （二）避免局部刺激（二）避免局部刺激?床床铺铺清清洁洁.干燥干燥.无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥?坐位、半卧位坐位、半卧位时时，应应及及时纠时纠正和防止身体正和防止身体下滑下滑?便盆无破便盆无破损损?不直接卧于橡胶不直接卧于橡胶单单上；翻身上；翻身 或更或更换换床床单单等等时应时应抬起病人身抬起病人身 体，避免拖拉体，避免拖拉 四压疮的预防 四四 压疮压疮的的预预防防 （三）促促进进局部血液循局部血液循环环 1.每日每日进进行全范行全范围围关关节节活活动动（ROM)2.经经常常检查检查、按摩受、按摩受压压部位部位(1)全背按摩全背按摩:(2)受受压压局部按摩局部按摩 压疮压疮早期早期-持持续发红续发红(30-40min不退不退),软软组织损伤组织损伤-拇指指腹拇指指腹.环环形形动动作作.由近由近压疮处压疮处向外按摩向外按摩 四 压疮的预防 （三）压疮预防及护理幻灯片ppt课件四四 压疮压疮的的预预防防 （四）（四）改善机体改善机体营营养养 高蛋白高蛋白.高高热热量量.高高维维生素生素.矿矿物物质质 纠纠正正贫贫血和低蛋白血症血和低蛋白血症 控制糖尿病等控制糖尿病等压疮压疮易易发发的危的危险险因素因素 四 压疮的预防 （四）改善机体四四 压疮压疮的的预预防防 （五）（五）健康教育健康教育 四 压疮的预防 分分为为四四期期瘀血瘀血红润红润期期 炎性浸炎性浸润润期期 浅表浅表溃疡溃疡期期 坏死坏死溃疡溃疡期期 分为四期瘀血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 临临床表床表现现 局部局部红红、肿肿、热热、疼或麻、疼或麻木，去除木，去除压压力力30min 后皮肤后皮肤颜颜色不能恢复正常。色不能恢复正常。护护理理 原原则则：除去病因，加除去病因，加强强预预防防 1.做好六勤，加做好六勤，加强强营营养养 2.红红、紫外、紫外线线照射照射 表表皮皮 临床表现 局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤临临床表床表现现 皮皮下下 局部由局部由红变红变紫，皮下出紫，皮下出现现硬硬结结，水，水肿肿，疼痛，形成，疼痛，形成水泡水泡。此。此期静脉瘀血，炎性期静脉瘀血，炎性细细胞浸胞浸润润，渗出增加。渗出增加。护护理理 保保护护皮肤，避免感染皮肤，避免感染 1.加加强强营营养，水泡养，水泡处处理：理：小泡：涂厚小泡：涂厚层层滑石粉包扎使其自行吸收滑石粉包扎使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红红、紫外、紫外线线照射照射 临床表现 皮下 局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成临临床表床表现现 水泡水泡扩扩大，表皮破大，表皮破溃溃，露，露出出红润创红润创面，有黄色渗液面，有黄色渗液。伴感染。伴感染时创时创面有面有脓脓性分性分泌物。仍有疼痛。泌物。仍有疼痛。肌肌肉肉 护护理理 应应尽量保持局部清尽量保持局部清洁洁、干燥，以、干燥，以鹅鹅净净灯距灯距疮疮面面 25cm 照射照射疮疮面，每日面，每日 1-2 次，每次次，每次 10-15 分分钟钟，照射，照射以后以外科无菌以后以外科无菌换药换药法法处处理理疮疮面，面，还还可采用可采用鸡鸡蛋内膜、蛋内膜、纤维纤维蛋白膜、蛋白膜、骨胶原膜灯骨胶原膜灯贴疮贴疮面治面治疗疗。临床表现 水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感临临床表床表现现 溃疡溃疡向深部和周向深部和周围组织扩围组织扩展展，脓脓性分泌物多，有臭味，性分泌物多，有臭味，坏死坏死组织发组织发黑。黑。溃疡溃疡可深达可深达骨骼，可伴有全身感染。骨骼，可伴有全身感染。护护理理 此期此期应应清清洁疮洁疮面，去除坏死面，去除坏死组织组织，操持引流通，操持引流通畅畅，促，促进进愈合。愈合。1.如如疮疮面有感染，面有感染，轻轻者可用无菌等渗者可用无菌等渗盐盐水或水或1：5000呋呋喃西林溶喃西林溶液冲洗液冲洗创创面，抑制面，抑制细细菌生菌生长长，2.溃疡溃疡面有面有脓脓液者可用液者可用优琐优琐溶液、溶液、.10.3利凡利凡诺诺溶液清溶液清洁创洁创面；面；3.溃疡较溃疡较深，引流不深，引流不畅时畅时，应应用用过过氧化氧化氢氢溶液冲洗，防止溶液冲洗，防止厌厌氧菌滋氧菌滋长长。临床表现 溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏 压疮压疮是是临临床最常床最常见见并并发发症症，也是，也是护护理理工作的一大工作的一大难题难题，常作，常作为评为评价价护护理工理工 作好坏的作好坏的标标准。在科学准。在科学认认知知压疮压疮的概的概念和念和发发生原因基生原因基础础上，采取上，采取积积极有效极有效预预防防护护理措施以减少理措施以减少压疮压疮的的发发生。生。1.如何如何预预防防压疮压疮的的发发生？生？2.案例分析案例分析 压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作 王老太，王老太，76岁岁，因，因脑脑中中风长风长期卧期卧床，骶尾部皮肤呈紫床，骶尾部皮肤呈紫红红色，触色，触之局部有硬之局部有硬结结，并在表面有数，并在表面有数个大小不等的水疱，个大小不等的水疱，请问该请问该患患者出者出现现了什么并了什么并发发症？属哪一症？属哪一期？如何期？如何进进行行护护理？理？王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，压疮预防及护理幻灯片ppt课件