社区老年人管理规范课件

社区老年人健康管理服务规范解读社区老年人健康管理服务规范解读社区老年人健康管理服务规范解读社区老年人健康管理服务规范解读蒸湘社区卫生服务中心蒸湘社区卫生服务中心龙海香龙海香目目 录录引言引言规范解读规范解读经验分享经验分享案例分析案例分析引引 言言 中国年龄结构变化当今人口老龄化进程加快，老年人口数量庞大，我国老年人口绝对值居世界之首中国年龄结构变化中国年龄结构变化我国已进入老龄化社会，而且老龄人数已经占世界首位正面临着人口老龄化的严峻挑战2010年全国人口普查结果显示，中国有1.19亿65岁及以上老人，约占全国总人口的8.87%湖南省2012年统计：65岁以上老年人口为681.5万人，点总人口的10.26%，比2011年上升了0.27个百分点。2011年则是比上一年上升0.22个百分点 中国年龄结构变化中国年龄结构变化我国人口年龄结构从成年型进人老年型仅用了18年时间，而同样完成这一历程，日本用了24年，英国45年，美国60年，瑞士85年，法国则为115年。我国老龄化速度之快是举世罕见的，而且规模巨大。西方发达国家人口老龄化出现在经济发达、国民生产总值较高的阶段，国民人均生产总值至少在5 000美元左右；而在我国20世纪末成为老年型国家时，人均国民生产总值才1 000美元。中国年龄结构变化中国年龄结构变化 在经济尚不发达，国民生产总值不高的情况下迎来人口老龄化，“未富先老”，犹如“穷人得了富贵病”，困难可想而知我国老龄化的总体特点是：人口基数大、老年人口绝对数量大；老龄化速度快，高龄老年人增长速度尤其快；地区间老龄化程度不均衡；老龄化程度与经济发展不相适应，是典型的“未富先老”中国对健康管理的需求现状中国对健康管理的需求现状 慢性疾病患病率迅速上升，慢性病相关危险因素的流行日益严重 2001年，中国前10名主要死因中，心脑血管病、慢性阻塞性肺部疾病及恶性肿瘤3种慢性病居DALYs(慢性病引起的失能调整生命年)的前3位 2002年中国居民营养和健康调查表明：膳食不合理、身体活动不足及吸烟，是造成多种慢性病的3大行为危险因素中国对健康管理的需求现状中国对健康管理的需求现状 我国总人口中慢性病的患病率仅为169.8,而老年人却占540.3,年均患病天数为64天。我国60岁以上老年人在余寿中有2/3的时间处于带病生存，慢性病患病率是全人口的3.2倍，伤残率是全人口的3.6倍。在65岁以上人口中,主要患有白内障、抑郁症、糖尿病、老年性痴呆疾病,而且有42%的老年人同时患有两种以上疾病。中国对健康管理的需求现状中国对健康管理的需求现状 从19902003年,卫生总费用由747.4亿元增长到6 623.3亿元,政府预算卫生支出从187.3亿元增长到1 137.8亿元,个人卫生支出由267.0亿元增长到3 677.0亿元,人均卫生费用也由65.4元增长到512.5元。多项调查研究表明：人口老年化、疾病结构变化与医疗需求、医疗费用增加密切相关。医疗费用急剧上涨，个人、集体和政府不堪重负医疗费用急剧上涨，个人、集体和政府不堪重负中国对健康管理的需求现状中国对健康管理的需求现状 第3次卫生服务调查结果显示，我国门诊和住院费由1 363亿元增加到5 838亿元，其中30%归因于老年医疗费用的增长。老年人门诊和住院医疗费用由1993年的164亿增加到2003年的1 487亿，占总费用的比重由12%上升到26%。老年人消耗的卫生资源情况老年人消耗的卫生资源情况老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍。目前，我国公共卫生支出占整个GDP的比重为0.9%，而世界平均水平是4%，在一些发达国家，这个比例更高达40%。卫生资源配置不合理卫生资源配置不合理医疗供给呈医疗供给呈“倒三角倒三角”三级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构二级医疗机构基层医疗基层医疗保健机构保健机构卫生资源配置不合理卫生资源配置不合理人群医疗保健需要呈人群医疗保健需要呈“正三角正三角”疑疑难病难病人群人群需要专科需要专科治疗的人群治疗的人群健康人群健康人群亚健康人群亚健康人群常见健康人群常见健康人群引言引言u如何降低老年人消耗的卫生资源？如何降低老年人消耗的卫生资源？老年人心理老年人心理“离退休综合征”“空巢综合征”“失独”群体心理健康问题 “离退休综合征离退休综合征”所谓离退休综合症是指老年人由于离退休后不能适应新的社会角色、生活环境和生活方式的变化而出现的焦虑、抑郁、悲哀、恐惧等消极情绪，或因此产生偏离常态的行为的一种适应性的心理障碍，这种心理障碍往往还会引发其它生理疾病、影响身体健康。离休和退休是生活中的一次重大变动，由此，当事者在生活内容、生活节奏、社会地位、人际交往等各个方面都会发生很大变化。由于适应不了环境的突然改变，而出现情绪上的消沉和偏离常态的行为，甚至引起疾病，就谓离退休综合征。“空巢综合征空巢综合征”根据全国老龄委2006年公布的我国城市居家养老服务研究报告，目前我国城市老年人空巢家庭（包括独居）的比例已达49.7，与2000年相比提高了7.7个百分点。大中城市的老年人空巢家庭（包括独居）比例更高，达到56.1，其中独居老年人占12.1，与配偶同住的占44。随着独生子女的父母步入老年，预计2030年空巢老年人家庭的比例将达到90.0%，届时我国老年人家庭将“空巢化”。“失独失独”群体心理健康问题群体心理健康问题 至2012年5月9日-中国失去独生子女家庭超百万，且中国每年新增7.6万个失独者家庭，尤其是50岁以上失独群体日益庞大。老年人心理老年人心理由于老年人心理自调不足、家庭温暖不够、心理健康问题得不到重视,最终引发身体机能障碍。中国科学院老年心理研究中心的研究显示,老年人心理健康与身体健康、居住环境、社会参与度、社会文化氛围和养老保障等密切相关,还与所在地区经济发展水平相关。还有研究表明,社区给予一定的支持、护理、心理干预,可以有效地提高老年人的心理健康水平。老年人健康管理的必要性老年人健康管理的必要性随着人口老年化的不断加剧及老龄化后所具有的种种特性，进行老年健康管理不仅是我们应对老龄化和慢性病“井喷”双重挤压的必然选择，也是保障老年幸福生活的必然选择，同时也是缓解老年人医疗费用的不断增长的重要途经管理依据管理依据社区卫生服务技术规范丛书社区老年人健康管理国家基本公共卫生服务规范2011版规范解读规范解读表格填写表格填写服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核指标考核指标服务对象服务对象规范解读规范解读 老年人辖区内65岁及以上常住居民服务内容服务内容 健康管理 健康体检 生活方式和健康状况评估 健康干预 预防接种 每年为老年人提供每年为老年人提供1 1次健康管理服务，包括：生活方式和健康次健康管理服务，包括：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。服务内容服务内容u 通过通过全面评估全面评估，注意，注意早期发现早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管和骨疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管和骨质疏松的质疏松的危险危险体格检查体格检查辅助检查辅助检查健康指导健康指导生活方式和健生活方式和健康状况评估康状况评估血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测空腹血糖、血脂和心电图检测告知或预约下一次健康管理服务的时间告知或预约下一次健康管理服务的时间体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查等常规体格检查询问健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、询问健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力老老年年人人健健康康管管理理服服务务内内容容健健康康指指导导对发现已确诊的原发性高血对发现已确诊的原发性高血压和压和2型糖尿病等患者纳入相型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理应的慢性病患者健康管理对体检中发现有异常的对体检中发现有异常的老年人建议定期复查老年人建议定期复查进行健康生活方式以及疫苗接进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松、防跌倒措施、意种、骨质疏松、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导外伤害预防和自救等健康指导告知或预约下一次健告知或预约下一次健康管理服务的时间康管理服务的时间 服务内容（操作规范）服务内容（操作规范）体格检查肿瘤筛查疾病预防健康教育双向转诊体体 格格 检检 查查p安排充分的时间p选择适宜环境p持有良好的态度p和谐清晰的语言p因人而宜的沟通 认真细心 实事求是 规范完整五大注意事项五大注意事项三大操作要求三大操作要求体格检查体格检查一般状况一般状况 1 1、体温测量 2、脉搏测量 3、呼吸测量 4、血压测量 5、身高测量体格检查体格检查 6、体重尽量穿单衣测量,单位kg 7、体质指数体重/身高2(kg/cm2)8、腰围的测量 站立位 测量的位置 测量尺的松紧度 “梨形梨形”肥胖和肥胖和“苹果形苹果形”肥胖肥胖 体格检查体格检查一般状况一般状况体格检查体格检查中国的值和腰围界限值与相关疾病危险的关系中国的值和腰围界限值与相关疾病危险的关系体格检查体格检查p被检查者站立位，双脚分开与肩同宽p暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸p检查者取被检者腋中线肋缘下至髂嵴连线中点平面测量p注意测量尺的松紧程度，以测量尺与被检者皮肤之间能插入为宜p以厘米为单位记录腰围测量腰围测量体格检查体格检查9 9、老年人生活能力自理评估、老年人生活能力自理评估老年人生活能力自理评估应根据“老年人生活能力自理评估表”进行，表中进餐、梳洗、穿衣、如厕、活动等5个方面进行评估计分，合计评分后，0-3分者为可自理；4-8分者为轻度依赖；9-18分为中度依赖；19分者为不能自理。体格检查体格检查1010、老年人的中医药健康管理、老年人的中医药健康管理 每年为65岁及以上老年人开展中医体质辨识，按照“老年人中医药健康管理服务记录表”中的33个问题，询问老年人近一年的体验和感觉，每个问题答案分为“没有”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”5个等级，再根据体质判定标准表进行辨识结果判定。然后根据不同的体质实施中医药保健指导。体格检查体格检查1111、老年人认知功能、老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请立即重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”MMSE检查如如时间紧张，可，可约患者改日行此患者改日行此项检查体格检查体格检查l粗筛阳性l粗筛阴性老年人认知功能老年人认知功能粗筛阳性粗筛阳性可疑痴呆可疑痴呆转往上级医转往上级医院神经科诊治院神经科诊治继续观察，预约三继续观察，预约三个月后重复个月后重复MMSE检查检查l要注意收集被调查者的受教育程要注意收集被调查者的受教育程度度是是否否体格检查体格检查12、老年人情感状态老年人情感状态 粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“您最近2周左右的心情和情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查如如时间紧张可可约患者改日行此患者改日行此项检查体格检查体格检查 老年人情感状态老年人情感状态l 粗筛阴性l 粗筛阳性 粗筛阳性粗筛阳性预约三个月后预约三个月后复查复查转往上级医院转往上级医院内科或神经内科或神经/心心理科治疗理科治疗评分评分15分分评分评分15分分体格检查体格检查 脏器功能检查脏器功能检查13、简单运动功能检查14、视力检查15、听力粗筛体格检查体格检查查体查体1 1、皮肤、巩膜 黄染 苍白 2、淋巴结 锁骨上淋巴结 腋窝淋巴结体格检查体格检查查体查体 肺部 心脏 腹部 下肢水肿 肛门指诊 乳腺 足背动脉搏动的检测服务内容（操作规范服务内容（操作规范）体格检查 肿瘤筛查 疾病预防 健康教育 双向转诊肿肿 瘤瘤 筛筛 查查国内外恶性肿瘤发病及死亡情况国内外恶性肿瘤发病及死亡情况肿肿 瘤瘤 筛筛 查查早发现早发现早诊断早诊断早治疗早治疗治愈肿瘤，提高生存率治愈肿瘤，提高生存率 肿肿 瘤瘤 筛筛 查查我们的职责我们的职责早发现早发现早诊断早诊断（1）（2）肿肿 瘤瘤 筛筛 查查一、乳腺癌的筛查一、乳腺癌的筛查 危险因素 1.乳腺癌家族史 2.不生育 3.不哺乳 4.工作压力大 5.肥胖 6.长期服用雌激素肿肿 瘤瘤 筛筛 查查指导妇女乳房自检方法指导妇女乳房自检方法l 一看二摸三挤压肿肿 瘤瘤 筛筛 查查 自检时间l月经后710天注意l发现肿块转往上一级医院进一步检查l经期发现乳房多发性结节、压痛等，加强继续观察，经期后复查肿肿 瘤瘤 筛筛 查查二、宫颈癌筛查二、宫颈癌筛查 筛查对象 对参加管理的有性生活的社区妇女 筛查终止时间为65岁 高危因素 多个性伴侣、过早性生活 多产、密产 男子高危因素 宫颈慢性疾病、HPV（人乳头状瘤）感染 家庭史肿肿 瘤瘤 筛筛 查查u 筛查方法筛查方法 宫颈刮片细胞学检查 液基细胞学检查u 筛查时间筛查时间 每年筛查一次 连续两次刮片完全正常，可3年筛查一次肿肿 瘤瘤 筛筛 查查三、结直肠癌（大肠癌）筛查三、结直肠癌（大肠癌）筛查 筛查对象l 参加管理的50岁以上的社区居民l 存在危险因素的居民，建议在40岁或更早开始筛查 筛查方法l 大便潜血检查（详见流程图）l 肛门指诊检查 筛查时间l 每年一次肿肿 瘤瘤 筛筛 查查50岁人群每年筛查大便潜血检查岁人群每年筛查大便潜血检查大便潜血阳性大便潜血阳性没有贫血没有贫血有贫血有贫血有痔疮病史或肛有痔疮病史或肛肛诊发现痔疮肛诊发现痔疮肛诊无异常发现肛诊无异常发现肛诊发现肿物或肛诊发现肿物或存在危险因素存在危险因素每每3个月复查一次个月复查一次大便潜血检查大便潜血检查阴性阴性仍阳性仍阳性上级医院进一步检查上级医院进一步检查每周复查一次大每周复查一次大便、潜血检查便、潜血检查X3次次治疗后复查治疗后复查结直肠癌筛查流程图结直肠癌筛查流程图疾病预防疾病预防 疾疾病病的的预预防防流感和肺炎流感和肺炎冠心病的预防防冠心病的预防防骨质疏松松骨质疏松松疾病预防疾病预防 一、接种疫苗一、接种疫苗 预防胜于治疗预防胜于治疗 健康有益长寿健康有益长寿疾病预防疾病预防一、疫苗接种一、疫苗接种 65岁以上的老年人每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗。所有参加的高危人群，强烈建议并督促居民每年注射流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗。疾病预防疾病预防高危人群：高危人群：慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病脾切除术后患者居住在养老院者肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者，（需咨询肿瘤专科医师或免疫医师是否进行接种）疾病预防疾病预防二、冠心病预防二、冠心病预防一级预防一级预防二级预防二级预防三级预防u 加强一级预防u 消灭冠心病于萌芽状态u 防止冠状动脉粥样硬化的发生疾病预防疾病预防 冠冠心心病病预预防防的的规规范范要要求求1.告知所有参加管理的居民冠心病告知所有参加管理的居民冠心病是可以预防的是可以预防的2.筛查冠心病的危险因素筛查冠心病的危险因素3.告知居民他告知居民他/她本人危险因素她本人危险因素4.进行危险因素干预进行危险因素干预5.如有条件，应用中医药方法为老年人提如有条件，应用中医药方法为老年人提供有关冠心病防治的健康指导供有关冠心病防治的健康指导疾病预防疾病预防危险因素危险因素年龄和性别：男性40岁；绝经后女性家族史 吸烟缺乏运动超重或肥胖高血压血脂异常糖尿病或糖耐量异常疾病预防疾病预防三、三、骨质疏松骨质疏松疾病预防疾病预防预防骨质疏松规范要求预防骨质疏松规范要求告知危害性筛查危险因素骨密度检查针对性健康教育疾病预防疾病预防骨质疏松的危害骨质疏松的危害骨质疏松的危害骨质疏松的危害l疼痛疼痛l身高变矮身高变矮l驼背驼背l骨折骨折疾病预防疾病预防疾病预防疾病预防预防骨质疏松规范要求预防骨质疏松规范要求告知危害性筛查危险因素骨密度检查针对性健康教育疾病预防疾病预防父母骨折史成年骨折史痴呆、低体重（19）相关疾病或服用可引起骨质疏松的药物摄入钙不足吸烟饮酒经常摔倒缺乏体育锻炼生活不能自理早绝经 骨质疏松的危险因素骨质疏松的危险因素疾病预防疾病预防预防骨质疏松规范要求预防骨质疏松规范要求告知危害性筛查危险因素骨密度检查针对性健康教育疾病预防疾病预防预防骨质疏松规范要求预防骨质疏松规范要求告知危害性筛查危险因素骨密度检查针对性健康教育疾病预防疾病预防预防骨质疏松教育预防骨质疏松教育基本措施基本措施调节生活方式饮食锻炼戒烟戒酒防摔倒药物疾病预防疾病预防骨质疏松症的锻炼骨质疏松症的锻炼负重负重运动频率和强度？运动频率和强度？一提高两降低一提高两降低一提高两降低一提高两降低提高老年人预防跌倒的知、信、行水平提高老年人预防跌倒的知、信、行水平提高老年人预防跌倒的知、信、行水平提高老年人预防跌倒的知、信、行水平老年人跌倒发生率水平下降老年人跌倒发生率水平下降老年人跌倒发生率水平下降老年人跌倒发生率水平下降老年人跌倒引起的直接、间接费用降低老年人跌倒引起的直接、间接费用降低老年人跌倒引起的直接、间接费用降低老年人跌倒引起的直接、间接费用降低意外伤害预防意外伤害预防疾病预防疾病预防防摔倒措施防摔倒措施室内光线充足地面整洁干爽切勿堆放杂物卧室有夜灯浴室及厕所安装牢固的扶手和防滑垫切勿高举取物使用拐杖、助步器疾病预防疾病预防 夜间白天起床，坚持三个夜间白天起床，坚持三个“三十秒三十秒”，以防摔倒发生意，以防摔倒发生意外。外。1.1.睁开眼睛清醒三十秒睁开眼睛清醒三十秒 2.2.坐起三十秒坐起三十秒 3.3.扶着床边站上三十秒，再行走扶着床边站上三十秒，再行走 每天坚持三个每天坚持三个“三十分钟三十分钟”，规律生活促健康。，规律生活促健康。1.1.清晨太阳升起后锻炼三十分钟清晨太阳升起后锻炼三十分钟2.2.中午休息三十分钟中午休息三十分钟3.3.晚饭后睡觉前散步三十分钟晚饭后睡觉前散步三十分钟三个三个三个三个“三十分三十分三十分三十分”三个三个三个三个”三十秒三十秒三十秒三十秒“三、服务流程三、服务流程健康评估健康评估分类分类处理处理询问生活方式、询问生活方式、健康状况健康状况体格检查体格检查辅助检查辅助检查确诊的慢性病确诊的慢性病患者患者存在危险因素存在危险因素无异常发现无异常发现纳入相应疾病纳入相应疾病管理管理针对性健康教育针对性健康教育定期复查定期复查“一指导、两告知一指导、两告知”四四、服服务务要要求求具备基本设备和条件具备基本设备和条件加强联系和宣传加强联系和宣传及时记入健康档案及时记入健康档案积极应用中医药方法积极应用中医药方法五、考核指标五、考核指标老年人健康管理率老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%健康体检表完整率健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数x100%六、表格填写六、表格填写1 1、老年人生活自理能力评估表、老年人生活自理能力评估表 项目内容l 进餐、梳洗、穿衣、如厕、活动 判断标准l03分：可自理l48分：轻度依赖l918分：中度依赖l19分：不能自理 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表老年人健康体检表老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（9-18分）4不能自理（19分）老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成-需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成-需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分4针对65岁及以上常住居民每年进行一次体质辨识，并根据辨识结果进行中医药健康指导。老年人体质辨识健康管理六、表格填写六、表格填写2、老年人中医体质辨识、老年人中医体质辨识流程图6=根根据据体体质质判判定定标标准准进进行行体体质质辨辨识识偏颇体质偏颇体质平和体质平和体质进行有针对性的进行有针对性的中医药中医药保健指导：保健指导：情志调摄情志调摄饮食调养饮食调养起居调摄起居调摄运动保健运动保健穴位保健穴位保健预预 约辖约辖 区内区内 6565岁岁 及以及以 上常上常 住住居居 民民根据老年人中根据老年人中医药健康管理医药健康管理服务记录表前服务记录表前3333项问题采集项问题采集信息，并进行信息，并进行评分评分老年人中医体质辨识7按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题，逐项询问居民近一年的体验、感觉，查看舌苔和舌下静脉及皮肤情况等，将信息在相应分值内划“”。851.1.信息采集信息采集老年人中医体质辨识8按照体质判定标准表计算出该居民的具体得分，将计算得分填写在老年人中医药健康管理服务记录表体质辨识栏内。根据得分，判断该居民的体质类型是平和体质抑或偏颇体质，并将体质辨识结果及时告知居民。2.2.体质辨识体质辨识老年人中医体质辨识9针对老年人不同体质特点，从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行中医药保健指导。3.3.保健指导保健指导老年人中医体质辨识88表表1 1 老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务记录表记录表没有没有(根本不根本不/从从来没有来没有)很少很少(有一点有一点/偶偶尔尔)有时有时(有些有些/少数少数时间时间)经常经常(相当相当/多数多数时间时间)总是总是(非常非常/每天每天)(1)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1 12 23 34 45 5(2)(2)您您容容易易疲疲乏乏吗吗？（指指体体力力如如何何，是是否否稍稍微微活活动动一一下下或或做做一一点点家家务务劳劳动就感到累）动就感到累）1 12 23 34 45 5(3)(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？1 12 23 34 45 5(4)(4)您说话声音低弱无力吗您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）（指说话没有力气）1 12 23 34 45 5(5)(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）（指心情不愉快，情绪低落）1 12 23 34 45 5(6)(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）（指遇事是否心情紧张）1 12 23 34 45 5(7)(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？1 12 23 34 45 5(8)(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗您容易感到害怕或受到惊吓吗?1 12 23 34 45 5回答表中的全部问题，回答表中的全部问题，每一问题按每一问题按5 5级评分。级评分。1.1.1.1.判定方法判定方法判定方法判定方法老年人中医体质判定老年人中医体质判定89(9)(9)您您感感到到身身体体超超重重不不轻轻松松吗吗?(?(感感觉觉身身体体沉沉重重)BMI)BMI指指数数=体体重重（kgkg）/身高身高2 2（m m）1 1(BMI(BMI24)24)2 2(24(24BMIBMI25)25)3 3(25(25BMIBMI26)26)4 4（2626BMIBMI2828）5 5(BMI(BMI28)28)(10)(10)您眼睛干涩吗您眼睛干涩吗?1 12 23 34 45 5(11)(11)您手脚发凉吗您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）1 12 23 34 45 5(12)(12)您您胃胃脘脘部部、背背部部或或腰腰膝膝部部怕怕冷冷吗吗？（指指上上腹腹部部、背背部部、腰腰部部或或膝膝关节等，有一处或多处怕冷）关节等，有一处或多处怕冷）1 12 23 34 45 5(13)(13)您您比比一一般般人人耐耐受受不不了了寒寒冷冷吗吗？（指指比比别别人人容容易易害害怕怕冬冬天天或或是是夏夏天天的冷空调、电扇等）的冷空调、电扇等）1 12 23 34 45 5(14)(14)您容易患感冒吗您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）（指每年感冒的次数）1 1一年一年2 2次次2 2一年感冒一年感冒2-42-4次次3 3一年感冒一年感冒5-65-6次次4 4一年一年8 8次以上次以上5 5几乎每月都几乎每月都感冒感冒老年人中医体质判定老年人中医体质判定(15)(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1 12 23 34 45 5(16)(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 12 23 34 45 5(17)(17)您您容容易易过过敏敏(对对药药物物、食食物物、气气味味、花花粉粉或或在在季季节节交交替替、气气候候变变化时化时)吗吗?1 1从来没有从来没有2 2一年一年1 1、2 2次次3 3一年一年3 3、4 4次次4 4一年一年5 5、6 6次次5 5每次遇到上每次遇到上述原因都过述原因都过敏敏(18)(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗您的皮肤容易起荨麻疹吗?(?(包括风团、风疹块、风疙瘩包括风团、风疹块、风疙瘩)1 12 23 34 45 5(19)(19)您您的的皮皮肤肤在在不不知知不不觉觉中中会会出出现现青青紫紫瘀瘀斑斑、皮皮下下出出血血吗吗?（指指皮皮肤肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 12 23 34 45 5(20)(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）肤的反应）1 12 23 34 45 5(21)(21)您皮肤或口唇干吗您皮肤或口唇干吗?1 12 23 34 45 5老年人中医体质判定老年人中医体质判定(22)(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？1 12 23 34 45 5(23)(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）（指脸上或鼻子）1 12 23 34 45 5(24)(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗斑点吗?1 12 23 34 45 5(25)(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 12 23 34 45 5(26)(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 12 23 34 45 5(27)(27)您感到口苦或嘴里有异味吗您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）（指口苦或口臭）1 12 23 34 45 5(28)(28)您腹部肥大吗您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）（指腹部脂肪肥厚）1 1（腹围（腹围80cm105cm105cm，3.153.15尺尺(29)(29)您您吃吃(喝喝)凉凉的的东东西西会会感感到到不不舒舒服服或或者者怕怕吃吃(喝喝)凉凉的的东东西西吗吗？（指指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 12 23 34 45 5老年人中医体质判定老年人中医体质判定(22)(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？1 12 23 34 45 5(23)(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）（指脸上或鼻子）1 12 23 34 45 5(24)(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗斑点吗?1 12 23 34 45 5(25)(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 12 23 34 45 5(26)(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 12 23 34 45 5(27)(27)您感到口苦或嘴里有异味吗您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）（指口苦或口臭）1 12 23 34 45 5(28)(28)您腹部肥大吗您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）（指腹部脂肪肥厚）1 1（腹围（腹围80cm105cm105cm，3.153.15尺尺(29)(29)您您吃吃(喝喝)凉凉的的东东西西会会感感到到不不舒舒服服或或者者怕怕吃吃(喝喝)凉凉的的东东西西吗吗？（指指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 12 23 34 45 5老年人中医体质判定老年人中医体质判定(30)您您有有大大便便黏黏滞滞不不爽爽、解解不不尽尽的的感感觉觉吗吗?(大大便便容容易易粘粘在在马桶上马桶上)12345(31)您容易大便干燥吗您容易大便干燥吗?12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）不清楚可由调查员观察后填写）12345(33)您您舌舌下下静静脉脉瘀瘀紫紫或或增增粗粗吗吗？（可可由由调调查查员员辅辅助助观观察察后后填写）填写）12345体体 质质类类 型型气虚质气虚质阳虚质阳虚质阴虚质阴虚质痰湿质痰湿质湿热质湿热质血瘀质血瘀质气郁质气郁质特禀质特禀质平和质平和质老年人中医体质判定老年人中医体质判定体体 质质辨辨 识识1 1得分得分 2.2.是是3.3.倾向是倾向是1 1得分得分 2.2.是是3.3.倾向是倾向是1 1得分得分 2.2.是是3.3.倾向是倾向是1 1得分得分 2.2.是是3.3.倾向是倾向是1 1得分得分 2.2.是是3.3.倾向是倾向是1 1得分得分 2.2.是是3.3.倾向是倾向是1 1得分得分 2.2.是是3.3.倾向是倾向是1 1得分得分 2.2.是是3.3.倾向是倾向是1 1得分得分 2.2.是是3.3.基本是基本是中中 医医药药 保保健健 指指导导1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 1.1.情志调摄情志调摄2.2.饮食调养饮食调养3.3.起居调摄起居调摄4.4.运动保健运动保健5.5.穴位保健穴位保健 填表日期填表日期 年年 月月 日日医师签名医师签名增加健康指导的内容增加健康指导的内容老年人中医体质判定老年人中医体质判定95体质类型及对应条目体质类型及对应条目条件条件判定结果判定结果气虚质（气虚质（2 2）（）（3 3）（）（4 4）（）（1414）阳虚质（阳虚质（1111）（）（1212）（）（1313）（）（2929）阴虚质（阴虚质（1010）（）（2121）（）（2626）（）（3131）痰湿质（痰湿质（9 9）（）（1616）（）（2828）（）（3232）湿热质（湿热质（2323）（）（2525）（）（2727）（）（3030）血瘀质（血瘀质（1919）（）（2222）（）（2424）（）（3333）气郁质（气郁质（5 5）（）（6 6）（）（7 7）（）（8 8）特禀质（特禀质（1515）（）（1717）（）（1818）（）（2020）各条目得分相加之和各条目得分相加之和1111分分是是各条目得分相加之和为各条目得分相加之和为9 91010分分倾向是倾向是各条目得分相加之和各条目得分相加之和8 8分分否否平和质（平和质（1 1）（）（2 2）（）（4 4）（）（5 5）（）（1313）（其其中中，（2 2）（4 4）（5 5）（1313）反反向向计计分分，即即1 15 5，2 24 4，3 33 3，4 42 2，5 51 1）各各条条目目得得分分相相加加之之和和1717分分，同同时时其其他他8 8种体质得分均种体质得分均 8 8分分是是各各条条目目得得分分相相加加之之和和1717分分，同同时时其其他他8 8种体质得分种体质得分1010分分基本是基本是不满足上述条件者不满足上述条件者否否表表2 2 老年人中医体质老年人中医体质判定标判定标准准老年人中医体质判定老年人中医体质判定计分方法计分方法-以气虚质为例以气虚质为例计分：计分：4 4分分+3+3分分+4+4分分+2+2分分=13=13分；分；其总分大于其总分大于1111分，故可判断为气虚质。分，故可判断为气虚质。老年人中医体质判定老年人中医体质判定2.2.填表注意事项填表注意事项老年人中医体质判定老年人中医体质判定某人各体质类型得分如下：平和质22分，气虚质20分，阳虚质8分，阴虚质5分，痰湿质7分，湿热质6分，血瘀质4分，气郁质4分，特禀质4分。根据判定标准，平和质得分17分，但其他8种偏颇体质得分并未全部10分，其中气虚质得分11分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。示例示例1 1：考查平和质的判定：考查平和质的判定老年人中医体质判定老年人中医体质判定某人各体质类型得分如下：平和质20分，气虚质8分，阳虚质6分，阴虚质5分，痰湿质7分，湿热质10分，血瘀质4分，气郁质4分，特禀质4分。根据判定标准，平和质得分17分，其他8种偏颇体质得分均10分，湿热质得分在910分之间，故此人判定为基本是平和质，有湿热质倾向。示例示例1 1：考查平和质的判定：考查平和质的判定老年人中医体质判定老年人中医体质判定某人各体质类型得分如下：平和质21分，气虚质5分，阳虚质6分，阴虚质5分，痰湿质7分，湿热质6分，血瘀质8分，气郁质4分，特禀质4分。根据判定标准，平和质得分17分，其他8种偏颇体质得分均8分，故此人判定为是平和质。示例示例1 1：考查平和质的判定：考查平和质的判定老年人中医体质判定老年人中医体质判定示例示例2 2：考查偏颇体质的判定：考查偏颇体质的判定某人各体质类型得分如下：平和质15分，气虚质8分，阳虚质6分，阴虚质6分，痰湿质17分，湿热质4分，血瘀质4分，气郁质5分，特禀质4分。根据判定标准，痰湿质得分11分，可判定为是痰湿质。老年人中医体质判定老年人中医体质判定某人各体质类型得分如下：平和质10分，气虚质8分，阳虚质6分，阴虚质10分，痰湿质6分，湿热质4分，血瘀质4分，气郁质5分，特禀质4分。根据判定标准，阴虚质得分在910分之间，可判定为有阴虚质倾向。示例示例2 2：考查偏颇体质的判定：考查偏颇体质的判定老年人中医体质判定老年人中医体质判定3、简易智力状态检查量表（MMSE）最具影响的标准化智力状态检查工具之一筛查老年痴呆简单易行六、表格填写六、表格填写六、表格填写六、表格填写施测时间施测时间510分钟表格填写表格填写共11项注意点注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关 六、表格填写六、表格填写简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表 （MMSEMMSE）适应对象适应对象说三件物品如铅笔、卡说三件物品如铅笔、卡车、书。请立刻重复，车、书。请立刻重复，过过1分钟后再次重复分钟后再次重复MMSE无法立即重复无法立即重复或或1分钟后无分钟后无法完整回忆三法完整回忆三件物品名称件物品名称六、表格填写六、表格填写 2、地点定向、地点定向p你能告诉我现在我们哪？你能告诉我现在我们哪？如：哪个省、市？如：哪个省、市？p你住哪个市（区）？你住哪个市（区）？p你住什么街道？你住什么街道？p这儿是哪里？这儿是哪里？p我们现在在第几楼我们现在在第几楼？1、时间定向、时间定向p今年的年份？今年的年份？p现在是几月份？现在是几月份？p现在是什么季节？现在是什么季节？p今天是几号？今天是几号？p今天是星期几？今天是星期几？3、即刻回忆即刻回忆六、表格填写六、表格填写4、注意力注意力 计算力计算力5、短程记忆短程记忆3项项请仔细说清楚，每一样东西一请仔细说清楚，每一样东西一秒钟以第一次答案为准秒钟以第一次答案为准5小项小项若错了，但下一次答案是对的，若错了，但下一次答案是对的，那么只记一次错误那么只记一次错误现在请你告诉我，刚才要你现在请你告诉我，刚才要你记住的三样东西是什么记住的三样东西是什么六、表格填写六、表格填写 6、物体名称物体名称 7、语言复述语言复述 8、理解力理解力2小项小项请问这是什么？请问这是什么？只许说一遍，只有正确、咬字清楚只许说一遍，只有正确、咬字清楚的才算一分的才算一分3小步骤小步骤说下面一段话，并给他一张空白说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明也不要示范纸，不要重复说明也不要示范六、表格填写六、表格填写9、阅读阅读 10、语言表达语言表达11、图形描画图形描画请照着这张卡片所写的去做请照着这张卡片所写的去做（请闭上眼睛）（请闭上眼睛）说一句完整的有意义的句子，说一句完整的有意义的句子，句子要有主语、动词。句子要有主语、动词。（国际上要求写）（国际上要求写）这是一张图，请你在同一张纸上这是一张图，请你在同一张纸上将它画出来将它画出来日期和星期差一天可算正确即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意义。要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。六、表格填写六、表格填写分值判断分值判断 总分值030分，分界值与受教育程度有关 可疑痴呆的判断标准文盲（未受教育）17分；小学程度（受教育年限6年）20分；中学（包括中专）程度22分；大学（包括大专）程度23分。若若“简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表”筛查不正常，可嘱咐到上级医院进一步就筛查不正常，可嘱咐到上级医院进一步就诊诊 六、表格填写六、表格填写4 4、老年抑郁量表（、老年抑郁量表（GDSGDS）我想了解我想了解一下您最一下您最近两周左近两周左右的心情右的心情你经常感到你经常感到伤心或抑伤心或抑郁郁吗？吗？你的情绪你的情绪怎么样？怎么样？是是我想不是我想不是十分好十分好GDS自评表最近一周情况回答老年人抑郁量表老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表30个问题，自评根据1周内情况回答评分 六、表格填写六、表格填写适应对象适应对象专用于老年人表格内容表格内容 代表老年抑郁的核心“是”与“否”的定答式回答检查时间检查时间 15分钟结果判定结果判定 15分，老年抑郁的可能 非抑郁症诊断工具经验分享经验分享服务模式团队化服务模式团队化 随访方式多样化随访方式多样化 健康体检整合化健康体检整合化 健康教育灵活化健康教育灵活化服务模式团队化服务模式团队化全科医生团队全科医生团队1名中医医生名中医医生2名社区护士名社区护士2名公卫人员名公卫人员1名全科医生名全科医生服务模式团队化服务模式团队化 服务团队内部分工合作服务团队内部分工合作 l 全科医生全科医生 查体查体 评估评估 方案制定方案制定 记录记录 l 社区护士社区护士 搜集资料搜集资料 汇报异常汇报异常 记录记录 l 公卫人员公卫人员 随访随访 组织协调组织协调 健康教育健康教育团队合作团队合作专人负责专人负责经验分享经验分享 服务模式团队化服务模式团队化 随访方式多样化随访方式多样化 健康体检整合化健康体检整合化 健康教育灵活化健康教育灵活化随访方式多样化随访方式多样化深入社区深入社区门诊诊疗门诊诊疗上门访视上门访视电话随访电话随访一对一责任式、主动、连续、可及、一对一责任式、主动、连续、可及、综合协调性服务！综合协调性服务！经验分享经验分享 服务模式团队化服务模式团队化 随访方式多样化随访方式多样化l 健康体检整合化健康体检整合化 健康教育灵活化健康教育灵活化健康体检整合化健康体检整合化1、整合资源，努力降低老年人的体检负担、整合资源，努力降低老年人的体检负担2、专人负责，全程监督老年人的体检质量、专人负责，全程监督老年人的体检质量3、团队合作，共同完成老年人体检工作、团队合作，共同完成老年人体检工作健康体检整合化健康体检整合化经验分享经验分享 服务模式团队化服务模式团队化 随访方式多样化随访方式多样化 健康体检整合化健康体检整合化l 健康教育灵活化健康教育灵活化健康教育灵活化健康教育灵活化耐心细致的解释宣传耐心细致的解释宣传一对一的健康教育一对一的健康教育 利用利用PPT，开展灵活多样的健康教育，开展灵活多样的健康教育经验总结经验总结 实实 细细 全全案例分析案例分析情景模拟情景模拟辖区常住居民谢某，女，67岁，因要求测血压初次来中心就诊查体 BMI：26.1 腰围：86 余无异常 分 析初次初次来中心来中心-查看电脑有无建立家庭健康档案；若没有档案，询问相关信息予以建立档案女性，女性，6 67 7岁，常住岁，常住-符合老年人健康管理的条件，按老年健康管理流程进行服务登记（询问健康状况、生活方式、既往所患疾病、治疗及用药-进行体格检查：T、P、R、BP及身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结及心肺等体检格检查查体：腰围查体：腰围8686，BMI 2BMI 26.16.1-超重，都是老年慢性病的高危因素-根据情况进行辅助检查进行健康指导进行健康指导表格的询问与填写（老年生活自理评估表、中医体质辨识表、情感与认知能力粗筛表格的询问与填写（老年生活自理评估表、中医体质辨识表、情感与认知能力粗筛