冠心病超声诊断课件

冠心病的超声诊断冠心病的超声诊断冠心病的超声诊断1 随着人民生活水平的提高，老年人随着人民生活水平的提高，老年人口的增多，冠心病的发病率逐年增高，口的增多，冠心病的发病率逐年增高，但在临床上确诊比较困难，除部分患者但在临床上确诊比较困难，除部分患者有典型心绞痛或心肌梗死外，不少病人有典型心绞痛或心肌梗死外，不少病人虽然冠状动脉粥样硬化已很广泛，但临虽然冠状动脉粥样硬化已很广泛，但临床上仍可能没有症状。心电图运动试验床上仍可能没有症状。心电图运动试验对冠心病的诊断有一定的参考价值，但对冠心病的诊断有一定的参考价值，但存在假阳性及假阴性，尚不能以此作为存在假阳性及假阴性，尚不能以此作为确诊冠心病的手段，至目前为止，冠状确诊冠心病的手段，至目前为止，冠状动脉造影仍为公认的确诊冠心病的金标动脉造影仍为公认的确诊冠心病的金标准准。随着人民生活水平的提高，老年人口的增多，冠心2观察冠状动脉：左冠状动脉开口于左冠状动观察冠状动脉：左冠状动脉开口于左冠状动脉窦，长约脉窦，长约0.20.24.0cm4.0cm，平均，平均1.35cm1.35cm，然后，然后分出左前降支和左回旋支，右冠状动脉开口分出左前降支和左回旋支，右冠状动脉开口于右冠状动脉窦，切面超声心动图可观察上于右冠状动脉窦，切面超声心动图可观察上述动脉的内膜是否光滑，连续，管腔是否狭述动脉的内膜是否光滑，连续，管腔是否狭窄，阻塞，如患者有胸廓畸形，过度肥胖及窄，阻塞，如患者有胸廓畸形，过度肥胖及肺气肿等，经胸超声常不能满意显示冠状动肺气肿等，经胸超声常不能满意显示冠状动脉，可应用经食道超声。脉，可应用经食道超声。冠状动脉的显示冠状动脉的显示观察冠状动脉：左冠状动脉开口于左冠状动脉窦，长约0.24.3冠心病超声诊断课件4冠心病超声诊断课件5局限性局限性n n1）冠状动脉较细小，尤其是狭窄时）冠状动脉较细小，尤其是狭窄时.n n2）正常变异与梗阻病变相似，）正常变异与梗阻病变相似，n n3）CA随随心心动动周周期期和和呼呼吸吸周周期期而而运运动动，通通过过成像短暂识别显示困难成像短暂识别显示困难n n4）难难于于全全面面观观察察冠冠脉脉系系统统，不不能能显显示示远远端端冠冠脉脉病病变变，近近端端无无病病变变，不不能能排排除除冠冠心心病病的可能。的可能。局限性1）冠状动脉较细小，尤其是狭窄时.6标准化心肌分段方法标准化心肌分段方法n n节段性室壁运动异常是心肌缺血的敏感和节段性室壁运动异常是心肌缺血的敏感和特征性的指标，室壁分段方法是分析节段特征性的指标，室壁分段方法是分析节段性室壁运动异常的基础。根据冠状动脉的性室壁运动异常的基础。根据冠状动脉的分布范围，分布范围，1989年年ASE推荐推荐16节段分段法，节段分段法，近年又增加一段即心尖顶部为近年又增加一段即心尖顶部为17段心肌分段心肌分段法。段法。标准化心肌分段方法节段性室壁运动异常是心肌缺血的敏感和特征性7冠心病超声诊断课件8室壁运动异常的分析法室壁运动异常的分析法n n目测定性分析，分成目测定性分析，分成4-5级级n n1）正正常常2）减减弱弱3）消消失失4）矛矛盾盾运运动动5）运动增强）运动增强室壁运动异常的分析法目测定性分析，分成4-5级9n n目目测测半半定定量量。Feigenbaum等等采采用用4个个切切面面和和16个个节节段段计计分分法法评评价价。标标准准：正正常常1分分，减减弱弱2分分，消消失失3分分，矛矛盾盾4分分，室室壁壁瘤瘤5分分。若若某某节节段段显显示示不不清清计计0分分。总总得得分分/总总节节段段=1者正常，者正常，2者者,明显异常明显异常.目测半定量。Feigenbaum等采用4个切面和16个节段计101估计功能性梗塞面积的简化方程估计功能性梗塞面积的简化方程n n1）首首先先确确定定异异常常运运动动节节段段的的最最大大长长轴轴范范围围（1）胸胸骨骨旁旁LV长长轴轴（2）心心尖尖四四腔腔观（观（3）心尖二腔观）心尖二腔观n n2）测测定定异异常常收收缩缩区区的的最最大大短短轴轴范范围围（1）胸胸骨骨旁旁二二尖尖瓣瓣水水平平短短轴轴（2）乳乳头头肌水平短轴（肌水平短轴（3）心尖短轴）心尖短轴n n3）梗梗塞塞总总百百分分率率=长长轴轴受受累累的的百百分分率率*短轴受累的百分率（占心室的百分率）短轴受累的百分率（占心室的百分率）1估计功能性梗塞面积的简化方程11心绞痛心绞痛n n发发作作时时，在在2DE上上可可显显示示节节段段性性运运动动异异常常，其其表表现现与与急急性性心心肌肌梗梗死死时时相相仿仿，但但历历时时短短暂暂，可可恢恢复复。也也有有观观察察到到先先于于胸胸痛痛或或典典型型心心电电图图改改变变。但但静静息息时时，可可无无心心肌肌缺缺血血表表现现。心绞痛发作时，在2DE上可显示节段性运动异常，其表现与急性12急性心肌梗死的超声心动图表现：急性心肌梗死的超声心动图表现：室壁、室间隔节段性运动异常；绝大多数急室壁、室间隔节段性运动异常；绝大多数急性心肌梗死患者有室壁节段性运动异常，表性心肌梗死患者有室壁节段性运动异常，表现运动幅度减低，运动丧失和矛盾运动，后现运动幅度减低，运动丧失和矛盾运动，后二者更具有特异性。超声心动图的梗死定位二者更具有特异性。超声心动图的梗死定位与心电图完全一致，可协助心肌梗死定位。与心电图完全一致，可协助心肌梗死定位。大多数急性心肌梗死患者在非梗塞区出现运大多数急性心肌梗死患者在非梗塞区出现运动增强。心内膜下心肌梗死亦见相应室壁运动增强。心内膜下心肌梗死亦见相应室壁运动异常，但程度较轻。动异常，但程度较轻。急性心肌梗死的超声心动图表现：13冠心病超声诊断课件14冠心病超声诊断课件15冠心病超声诊断课件16冠心病超声诊断课件17冠心病超声诊断课件18急性心肌梗死急性心肌梗死n n2DE是是敏敏感感的的方方法法，但但范范围围6%。透透壁壁20%-30%.则则可可无无室室壁壁运运动动异异常常.如如使使用用CK,TDI,Harmonic+Contrast+心心肌肌显显像像,则则效果更佳效果更佳.急性心肌梗死2DE是敏感的方法，但范围6%。透壁20%19n n梗梗死死定定位位及及推推测测CA阻阻塞塞的的部部位位.(1)前前间间隔隔和和前前壁壁左左前前降降支支.(2)前前侧侧壁壁斜斜角角支支(3)下下侧侧壁壁左左旋旋支支的的钝钝缘缘支支(4)下下壁壁RCA(也也可可左左旋旋支支)(5)后后间间隔隔RCA的的后后降支降支.n n但但AMI时时所所呈呈现现的的节节段段运运动动异异常常的的范范围围较较实实际际灌灌注注缺缺损损区区或或病病理理上上心心肌肌梗梗死死范范围大围大(坏死区、损伤区、缺血区坏死区、损伤区、缺血区)。梗死定位及推测CA阻塞的部位.(1)前间隔和前壁左前降支.20陈旧性心肌梗死的超声心动图表现陈旧性心肌梗死的超声心动图表现 急性心肌梗死后，室壁运动异常有所恢急性心肌梗死后，室壁运动异常有所恢复。部分陈旧性下壁心肌梗死者，室壁运动复。部分陈旧性下壁心肌梗死者，室壁运动可完全恢复正常，但陈旧性前壁心肌梗死者，可完全恢复正常，但陈旧性前壁心肌梗死者，室壁运动罕有完全恢复者，其运动异常的类室壁运动罕有完全恢复者，其运动异常的类型和程度与急性梗死者无区别。陈旧性心肌型和程度与急性梗死者无区别。陈旧性心肌梗塞也有特点：其心肌常有疤痕形成，舒张梗塞也有特点：其心肌常有疤痕形成，舒张期心肌厚度小于期心肌厚度小于7mm7mm，局部回声增强，在同，局部回声增强，在同一次扫查中，心肌某一部位的厚度比邻近部一次扫查中，心肌某一部位的厚度比邻近部位薄位薄30%30%。陈旧性心肌梗死的超声心动图表现21右右室梗死的超声心动图表现：室梗死的超声心动图表现：右室梗死多右室梗死多与左室梗死合并发生，单纯右室梗死较少与左室梗死合并发生，单纯右室梗死较少见（见（3%3%）。右室梗死常与心源性休克重）。右室梗死常与心源性休克重症患者同时存在。超声心动图表现为：症患者同时存在。超声心动图表现为：（1 1）右室内径扩大明显，与左室内径的比）右室内径扩大明显，与左室内径的比值增高。（值增高。（2 2）室间隔矛盾运动：是由于右）室间隔矛盾运动：是由于右室梗死时右室负荷过重所致。（室梗死时右室负荷过重所致。（3 3）右室游）右室游离壁节段性运动异常离壁节段性运动异常。右室梗死的超声心动图表现：右室梗死多与左室梗死合并发生，单22心梗后左室重构心梗后左室重构心梗后左室重构23心心肌梗死并发症的超声心动图表现；肌梗死并发症的超声心动图表现；1 1、心肌梗死后室壁瘤：、心肌梗死后室壁瘤：正常人左室内径以正常人左室内径以基底部最大，愈靠近心尖部则愈小，如左室基底部最大，愈靠近心尖部则愈小，如左室心尖部舒张末期内径反而超过左室基底部舒心尖部舒张末期内径反而超过左室基底部舒张期内径，应考虑室壁瘤的诊断。心尖部室张期内径，应考虑室壁瘤的诊断。心尖部室壁瘤更多表现为左室心尖局限性膨出；前壁壁瘤更多表现为左室心尖局限性膨出；前壁室壁瘤者，心前有与左室腔相通的无回声区；室壁瘤者，心前有与左室腔相通的无回声区；后壁室壁瘤者，可见心后的无回声区与左室后壁室壁瘤者，可见心后的无回声区与左室腔相连。局限性膨出的无回声区在收缩期及腔相连。局限性膨出的无回声区在收缩期及舒张期均向外膨出，且室壁运动消失或呈矛舒张期均向外膨出，且室壁运动消失或呈矛盾运动盾运动。心肌梗死并发症的超声心动图表现；24冠心病超声诊断课件25冠心病超声诊断课件26冠心病超声诊断课件272 2、左室假性室壁瘤：、左室假性室壁瘤：由梗死心肌穿孔后局由梗死心肌穿孔后局部心包和血栓等物质包裹血液形成的与左室部心包和血栓等物质包裹血液形成的与左室相交通的囊腔。多由右冠状动脉阻塞所致，相交通的囊腔。多由右冠状动脉阻塞所致，多发生在左室后壁或后侧壁。超声心动图上多发生在左室后壁或后侧壁。超声心动图上的主要特征为左室腔外有一无回声的腔，左的主要特征为左室腔外有一无回声的腔，左室壁连续性中断，形成一个狭窄的孔，心外室壁连续性中断，形成一个狭窄的孔，心外无回声的腔与左室腔借此孔相通。无回声的腔与左室腔借此孔相通。2、左室假性室壁瘤：由梗死心肌穿孔后局部心包和血栓等物质包283 3、室间隔穿孔：、室间隔穿孔：可发生于前间壁或下壁穿可发生于前间壁或下壁穿壁性心肌梗死。超声心动图示室间隔回声连壁性心肌梗死。超声心动图示室间隔回声连续中断，这种穿孔位于室间隔肌部，常常较续中断，这种穿孔位于室间隔肌部，常常较大，穿孔附近的心肌组织坏死纤维化，反射大，穿孔附近的心肌组织坏死纤维化，反射增强。彩色多普勒：收缩期多色镶嵌血流由增强。彩色多普勒：收缩期多色镶嵌血流由左室分流至右室。左室分流至右室。3、室间隔穿孔：可发生于前间壁或下壁穿壁性心肌梗死。超声心29冠心病超声诊断课件304、乳头肌断裂：二尖瓣呈挥鞭样运动，、乳头肌断裂：二尖瓣呈挥鞭样运动，收缩期可向后脱入左房，舒张期快速收缩期可向后脱入左房，舒张期快速向前至左室，前后叶不能对合。向前至左室，前后叶不能对合。5 5、乳头肌功能不全：、乳头肌功能不全：心动图可见左心动图可见左室扩大，左室流出道增宽，室间隔与室扩大，左室流出道增宽，室间隔与左室后壁活动幅度减低，乳头肌反射左室后壁活动幅度减低，乳头肌反射增强，二尖瓣可有脱垂，瓣尖对合异增强，二尖瓣可有脱垂，瓣尖对合异常，二尖瓣上行运动阻碍。彩色多普常，二尖瓣上行运动阻碍。彩色多普勒血流显像可见二尖瓣返流。勒血流显像可见二尖瓣返流。4、乳头肌断裂：二尖瓣呈挥鞭样运动，收缩期可向后脱入左房，31冠心病超声诊断课件32冠心病超声诊断课件33超声新技术在冠心病中的应用超声新技术在冠心病中的应用n n组织多普勒成像与彩色室壁动态技术组织多普勒成像与彩色室壁动态技术n n心肌声学造影心肌声学造影n n心腔内超声成像心腔内超声成像n n血管内超声血管内超声n n实时三维超声心动图实时三维超声心动图n n定量组织速度成像定量组织速度成像n n应变率成像应变率成像超声新技术在冠心病中的应用组织多普勒成像与彩色室壁动态技术34冠心病超声诊断课件35冠心病超声诊断课件36冠心病超声诊断课件37冠心病超声诊断课件38冠心病超声诊断课件39冠心病超声诊断课件40MCE在冠心病中的应用在冠心病中的应用n n明确心肌缺血的范围和程度明确心肌缺血的范围和程度n n全面、正确评估冠状动脉血流储备全面、正确评估冠状动脉血流储备n n判断存活心肌，评价心肌再灌注治疗效果判断存活心肌，评价心肌再灌注治疗效果MCE在冠心病中的应用明确心肌缺血的范围和程度41冠心病超声诊断课件42冠心病治疗：支架植入术冠心病治疗：支架植入术冠心病治疗：支架植入术43冠心病治疗：搭桥术冠心病治疗：搭桥术冠心病治疗：搭桥术44