加速康复外科的理解与思考课件

加速康复外科的实践与思考加速康复外科的实践与思考南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院周周 杰杰加速康复外科的实践与思考南方医科大学南方医院1加速康复外科的理解与思考课件2加速康复外科的理解与思考课件3加速康复外科的理解与思考课件4外院学习见闻外院学习见闻胃肠手术后住院：胃肠手术后住院：4-5天（开腹）天（开腹）出院标准：出院标准：自由行走自由行走无痛无痛接近正常饮食接近正常饮食拆线：预约复查拆线：预约复查外院学习见闻胃肠手术后住院：4-5天（开腹）5如何做到？如何做到？术前术前术后术后一系列措施一系列措施加速康复外科的效果加速康复外科的效果 如何做到？术前6加速康复外科加速康复外科Enhanced Recovery after SurgeryEnhanced Recovery after Surgery，ERASERASKehletKehlet（丹麦，（丹麦，19971997）基于循证医学依据基于循证医学依据一系列围手术期优化措施一系列围手术期优化措施以达到快速康复为目的以达到快速康复为目的 加速康复外科Enhanced Recovery after 7加速康复外科加速康复外科骨科，乳腺外科，心胸外科，妇产科，骨科，乳腺外科，心胸外科，妇产科，胃肠外科等多个外科领域开展胃肠外科等多个外科领域开展肝胆胰手术复杂，创伤大，并发症高肝胆胰手术复杂，创伤大，并发症高精准，微创，损伤控制精准，微创，损伤控制奠定了基础奠定了基础肝胆胰外科术后加速康复专家共识肝胆胰外科术后加速康复专家共识（20152015版）版）-中华消化外科杂志，中华消化外科杂志，中华消化外科杂志，中华消化外科杂志，20162016，1515（1 1）：）：）：）：1-51-5加速康复外科骨科，乳腺外科，心胸外科，妇产科，胃肠外科等多个8卫计委进一步改善医疗服务行动计划2015年起，计划用3年时间在全国医疗卫生系统实施计划计划“提倡采取一切相应措施，提高病床周转率提高病床周转率，让人民群众切实感受到医改成效，改善人民群众看病就医感受”“医院在具备微创外科和麻醉医院在具备微创外科和麻醉支持的安排下，选择既往需要支持的安排下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。住院患者等候时间。”选自选自行动计划行动计划:合理合理调配诊疗资源，调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道畅通急诊绿色通道日间手术日间手术卫计委进一步改善医疗服务行动计划2015年起，计划用3年9提升患者满意度、减轻就医费用，是国家提升患者满意度、减轻就医费用，是国家关于关于城城市公立医院改革指导市公立医院改革指导意见意见的的基本目标基本目标http:/ 个人卫生支出降至30%以下 加强合理用药和处方监管http:/ 住院医疗费用、平均住院日，是国家卫生计生委控费意见提出的重要监测指标之一提升患者满意度、减轻就医费用，是国家关于城市公立医院改革指10ERAS：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。缩短住院时间ERAS：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天C11ERAS：降低患者并发症发生风险ERAS 可降低并发症发生风险达49%之多！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。降低并发症ERAS：降低患者并发症发生风险ERAS 可降低并发症发生风12ERAS：降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 20%Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。降低再入院风险ERAS：降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 13ERAS：降低患者死亡率：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%！Clinical Nutrition 29(2010)434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。降低死亡率ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%14ERAS减少卫生资源成本，具有经济效益Stowers MDJ et al.Can J Anesth 2015;62:219-230.一项卫生经济学研究总结了之前的研究结果，显示：加速康复外科方案3个月内能减少68%的卫生资源成本，1年内能减少50%的卫生资源成本手术类型研究结论结直肠手术Lemanu每位患者减少153-6,537欧元Nelson每位患者减少2,806-5,898美元Lee所有研究显示每位患者减少医疗费用Feng每位患者减少6,168.72人民币食管手术Lee每位患者减少1,472加拿大元胃肠手术Yu每位患者减少505.87美元BeamishChenLADG：每位患者减少3,764人民币(p=0.000)OG：每位患者减少2,590人民币(p=0.001)Feng每位患者减少4,185.63美元经济效益ERAS减少卫生资源成本，具有经济效益Stowers MDJ15重视和减轻患者痛苦，提高患者满意度重视和减轻患者痛苦，提高患者满意度，是是医学人文的医学人文的进步进步人文关怀始终以人为本，重视人的生存和发展现状，对人的个体给予足够的尊重、爱护和关心，是社会文明进步诸多标志中的重要体现优势体现缓解其恐惧和焦虑心理提高治疗依从性改善护患关系，提高患者满意度刘淦琼，周国英.医学信息 2014;27(2):323.重视和减轻患者痛苦，提高患者满意度，是医学人文的进步人文关怀16加速康复外科：医院、患者、政府多赢医生手术过程平稳手术过程平稳提高病床提高病床周周转率转率提高患者满意度提高患者满意度提升管理水平提升管理水平减少创伤、并发症减少创伤、并发症促进器官功能早期康复促进器官功能早期康复缩短住院时间缩短住院时间节约社会医疗资源节约社会医疗资源解决民生问题解决民生问题加速康复外科医院医院患者患者政府政府加速康复外科：医院、患者、政府多赢医生手术过程平稳减少创伤、17加速康复外科的理解与思考课件18加速康复外科的理解与思考课件19加速康复外科的理解与思考课件20加速康复外科的理解与思考课件21加速康复外科的理解与思考课件22加速康复外科的理解与思考课件23POD1（开腹肝脏手术）POD1（开腹肝脏手术）24POD2POD225开腹右半肝切除开腹右半肝切除POD3开腹右半肝切除POD326腹腔镜左半肝切除，胆总管切开取石腹腔镜左半肝切除，胆总管切开取石POD1腹腔镜左半肝切除，胆总管切开取石POD127腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除24小时内小时内腹腔镜左半肝切除24小时内282016.1.16ERAS参观交流会参观交流会广西，湖南，广东广西，湖南，广东广西，湖南，广东广西，湖南，广东，1010多家单位，多家单位，多家单位，多家单位，5050多人多人多人多人2016.1.16ERAS参观交流会广西，湖南，广东，129加速康复外科的理解与思考课件30加速康复外科的理解与思考课件31加速康复外科的理解与思考课件32加速康复外科的理解与思考课件33加速康复外科加速康复外科开展如火如荼开展如火如荼最近：重肝移植后最近：重肝移植后ERASERAS，肝切除，肝切除ERASERAS收到很大效果和收获收到很大效果和收获发现问题，引发思考发现问题，引发思考 加速康复外科开展如火如荼34思考一：质量先行思考一：质量先行医疗质量是基础医疗质量是基础手术精准是前提手术精准是前提医疗护理综合实力是保障医疗护理综合实力是保障思考一：质量先行医疗质量是基础35调控措施调控措施调控措施调控措施术后术后术后术后术中术中术中术中术前术前术前术前调控措施术后术中术前36肝脏储备功能评估将ICGR15水平、Child评分、肝实质及脉管病变的影像学评估与肝脏体积测量相结合EFLV与SLV的比值是设定患者肝脏切除安全限量的合理指标中华消化外科杂志.2011;10(1):20-25.肝脏储备功能评估将ICGR15水平、Child评分、肝实质及37调控措施调控措施调控措施调控措施术前术前术前术前术后术后术后术后术中术中术中术中调控措施术前术后术中38精准肝脏外科的方法及目的方法优化肝血流阻断技术优化肝实质离断技术微小入路技术目的控制手术诱发的过度炎症反应精准肝脏外科的方法及目的方法39加速康复外科的理解与思考课件40思考二思考二对围手术期环节对围手术期环节“优化优化”的思考的思考思考二对围手术期环节“优化”的思考41术前准备术前准备不做肠道准备不做肠道准备饮食准备禁食饮食准备禁食6h6h，禁水，禁水2h2h不下胃管不下胃管不放导尿管及引流管（或早拔）不放导尿管及引流管（或早拔）术前准备不做肠道准备42术后处理术后处理早期饮食：清醒即饮水，排气进流质早期饮食：清醒即饮水，排气进流质早期拔管早期拔管镇痛镇痛早期下床活动早期下床活动术后处理早期饮食：清醒即饮水，排气进流质43关于镇痛关于镇痛“人类的幸福源自于疼痛的远离人类的幸福源自于疼痛的远离”尼采尼采耶稣把自己钉在十字架。所有这一切都耶稣把自己钉在十字架。所有这一切都起源于那个本能。起源于那个本能。“疾病摧毁人的身体，但疼痛可以摧毁疾病摧毁人的身体，但疼痛可以摧毁人的灵魂人的灵魂”关于镇痛“人类的幸福源自于疼痛的远离”44目前的进展目前的进展目前的进展45中国首份普外科围中国首份普外科围手术期疼痛处理手术期疼痛处理专家共识专家共识46中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173中国首份普外科围46中华普通外科杂志.2015,30(2):中国首份普外科围手术中国首份普外科围手术期疼痛处理专家共识期疼痛处理专家共识47中华普通外科杂志中华普通外科杂志 2015,30(2):166-173中国首份普外科围手术期疼痛处理专家共识47中华普通外科杂志 围手术期镇痛的新理念围手术期镇痛的新理念预防（超前镇痛）预防（超前镇痛）按时按时多模式多模式围手术期镇痛的新理念预防（超前镇痛）48对对“优化优化”的思考的思考胃管问题：全胃切除？胃管问题：全胃切除？WhippleWhipple引流管：一律引流管：一律POD1POD1拔除？拔除？早期进食的利弊：消化液的分泌早期进食的利弊：消化液的分泌镇痛的程度镇痛的程度对“优化”的思考胃管问题：全胃切除？Whipple49思考三：个体化思考三：个体化因病而异：因病而异：WhippleWhipple，LCLC因人而异：基础病，胖瘦，肝功能因人而异：基础病，胖瘦，肝功能不让不让“加速加速”变成变成“减速减速”引流管问题引流管问题胃管问题（吉林胃管问题（吉林WhippleWhipple病例）病例）思考三：个体化因病而异：Whipple，LC50思考四：关注全身思考四：关注全身肝胆胰手术后并发症：肝胆胰手术后并发症：呼吸呼吸消化消化-应激性粘膜病变应激性粘膜病变思考四：关注全身肝胆胰手术后并发症：51中国快速康复外科路径多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复以患者为中心快速康复缩短住院日降低医疗费用麻醉师外科医生呼吸会诊医生护士康复师重症监护医生 气道管理优化麻醉手术应激营养支持患者教育其他围手术期管理Varadhan KK,et al.Crit Care Clin 2010;26(3):527-47.中国快速康复外科路径多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速52优化围手术期管理措施推荐：气道管理和优化麻醉0102气道管理贯穿围手术期全程1优化麻醉减少由于手术引起的应激反应快速清醒，利于术后早期活动规范化围手术期气道管理风险因素评估(包括患者相关1，以及手术相关2风险因素*)呼吸功能评估(肺功能、血气分析等)物理康复药物康复*患者相关风险因素：慢阻肺或哮喘、高龄(大于60岁)、ASA等级II、功能依赖者、充血性心力衰竭、有吸烟史，以及肥胖 手术相关风险因素：胸部手术、腹部手术、延长时间较久的手术(延长时间范围：2.5-4h)、全麻手术，以及急诊手术降低术后肺部并发症发生率提高肺功能扩大手术适用人群优化的麻醉方法3在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂使用局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛神经阻滞是术后最有效的止痛方法术后持续使用24-72h的硬膜外止痛输液：目标控制性1.支修益等.胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255.2.Annals Internal Medicine 2006;144:581-595.3.江志伟,李宁,黎介寿.中国实用外科杂志 2007;27(2):131-133.优化围手术期管理措施推荐：气道管理和优化麻醉0102气道管53SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要的重要表现表现，出血，出血率率以及死亡率均高以及死亡率均高1.Bardou M,et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12(2):98-107.2.Choung RS,Talley NJ.Curr Mol Med 2008;8(4):253-257.3.Cook DJ,et al.N Engl J Med 1994;330(6):377-381.4.Cook DJ,et al.Crit Care 2001;5(6):368-375.50%出血病人病死率3,40.6-5%大出血5-25%显性出血15-50%隐性出血SRMD出血率2据国外研究报道，约 74-100%的危重患者发生不同程度的SRMD1,2SRMD出血率2预防和治疗SRMD将有助于提高围手术期安全性、缩短住院时间和降低医疗费用SRMD：stress related mucosal disease，应激性黏膜病变SRMD是严重应激所致急性胃肠道功能障碍的重要表现，出血率以54思考四：关注全身思考四：关注全身术后并发症：术后并发症：干预：事半功倍！干预：事半功倍！忽视：事倍功半！忽视：事倍功半！思考四：关注全身术后并发症：55我们的共同目标我们的共同目标手术恢复顺利、舒适手术恢复顺利、舒适病人早日康复病人早日康复病房加快周转病房加快周转多方共赢的局面！多方共赢的局面！我们的共同目标手术恢复顺利、舒适56厚厚德德才才能能载载物物神神马马不不是是浮浮云云功德无量功德无量厚德才能载物神马不是浮云功德无量57Thank you for your attention!Thank you 58