外科水电解质和酸碱平衡失调课件

外科病人的体液失调外科病人的体液失调 v外科病人的体液失调外科病人的体液失调 学习内容n n慨述：正常体液分布、化学成分及调节n n体液代谢失调（失水及电解质混乱）n n酸碱平衡失调n n体液失调的综合防治原则。v 学习内容慨述：正常体液分布、化学成分及调节学习内容慨述：正常体液分布、化学成分及调节第一节第一节 概述概述v第一节第一节 概述概述vv 人体进行正常的代谢必须有稳定的内环境。人体进行正常的代谢必须有稳定的内环境。人体进行正常的代谢必须有稳定的内环境。人体进行正常的代谢必须有稳定的内环境。内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定(Homostasis)(Homostasis)一旦遭受破坏，临床上就一旦遭受破坏，临床上就一旦遭受破坏，临床上就一旦遭受破坏，临床上就表出疾病。表出疾病。表出疾病。表出疾病。vv 细胞周围的体液细胞周围的体液细胞周围的体液细胞周围的体液 (血液、淋巴液、组织间液血液、淋巴液、组织间液血液、淋巴液、组织间液血液、淋巴液、组织间液)称为机体的内环境。称为机体的内环境。称为机体的内环境。称为机体的内环境。v 人体进行正常的代谢必须有稳定的内环境。内环人体进行正常的代谢必须有稳定的内环境。内环vv成人每日水的出入量成人每日水的出入量成人每日水的出入量成人每日水的出入量vv摄入量摄入量摄入量摄入量(ml)(ml)vv排出量排出量排出量排出量(ml)(ml)vv饮饮饮饮 水水水水 1000-1000-12001200vv尿量尿量尿量尿量 1000-15001000-1500vv食食食食物物物物水水水水 700-700-10001000皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发 500500vv vv代谢产生水代谢产生水代谢产生水代谢产生水 300300vv肺呼吸蒸发肺呼吸蒸发肺呼吸蒸发肺呼吸蒸发 300300vv共共共共 计计计计 2000-2000-25002500vv粪粪粪粪 150150vv共计共计共计共计 2000-25002000-2500v成人每日水的出入量摄入量成人每日水的出入量摄入量(ml)排出量排出量(ml)饮饮 水水 一、体液的组成与分布一、体液的组成与分布n n体液量（占体重）体液量（占体重）n n男性：男性：60女性：女性：50新生儿：新生儿：80n n体液细胞内液：占体重体液细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重细胞外液：占体重20，其中其中组织间液组织间液15血浆血浆5总结：男的水多，女的水少，人越小，水越多，总结：男的水多，女的水少，人越小，水越多，总结：男的水多，女的水少，人越小，水越多，总结：男的水多，女的水少，人越小，水越多，越是胖子水越少，胖人对缺水的耐受性越是胖子水越少，胖人对缺水的耐受性越是胖子水越少，胖人对缺水的耐受性越是胖子水越少，胖人对缺水的耐受性差。差。差。差。v一、体液的组成与分布一、体液的组成与分布 体液量（占体重）体液量（占体重）二、体液间隙二、体液间隙 第一间隙：容纳的是细胞内液第一间隙：容纳的是细胞内液第一间隙：容纳的是细胞内液第一间隙：容纳的是细胞内液第二间隙：组织间液和血浆第二间隙：组织间液和血浆第二间隙：组织间液和血浆第二间隙：组织间液和血浆第三间隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊第三间隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊第三间隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊第三间隙：包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、液、液、液、滑膜液和前房水滑膜液和前房水滑膜液和前房水滑膜液和前房水无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小无功能细胞外液对体液平衡作用小结缔组织液结缔组织液结缔组织液结缔组织液脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液关节液关节液关节液关节液消化液消化液消化液消化液消化液大量丢失，会使体液发生明显变化消化液大量丢失，会使体液发生明显变化消化液大量丢失，会使体液发生明显变化消化液大量丢失，会使体液发生明显变化v二、体液间隙二、体液间隙 第一间隙：容纳的是细胞内液第一间隙：容纳的是细胞内液三、体液的化学成分、渗透压三、体液的化学成分、渗透压离子成分离子成分 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液细细细细胞内液胞内液胞内液胞内液 阳离子阳离子阳离子阳离子NaNa+K K+Mg Mg2+2+阴离子阴离子阴离子阴离子ClCl-HCO HCO3 3-蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质HPOHPO4 42+2+蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质n n血浆渗透压血浆渗透压290310 mOsm/Lv三、体液的化学成分、渗透压离子成分三、体液的化学成分、渗透压离子成分 四、体液平衡及渗透压的调节四、体液平衡及渗透压的调节1.1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定 神经神经内分泌系统内分泌系统2.2.血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持 肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统存在双重失调时存在双重失调时 优先保持和恢复血容量优先保持和恢复血容量v四、体液平衡及渗透压的调节四、体液平衡及渗透压的调节1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定 v外科水电解质和酸碱平衡失调课件外科水电解质和酸碱平衡失调课件v外科水电解质和酸碱平衡失调课件外科水电解质和酸碱平衡失调课件n n失水0.P 容量B.P 下丘-垂体ADH 肾素醛固酮 小血管收缩小血管收缩 口渴 肾脏 饮水 少尿 保Na+保水 0.P B.Pv失水失水 0.P 容量容量B.P第二节第二节体液代谢失调体液代谢失调 分类：分类：1 1、容量失调（细胞外液、容量失调（细胞外液脱水）脱水）2 2、浓度失调、浓度失调 （低（低NaNa+高高NaNa+)3 3、成分失调、成分失调(K(K+Mg Mg+Ca Ca+异常，酸异常，酸 中毒、碱中毒）中毒、碱中毒）此外，还有容量过多此外，还有容量过多(水中毒水中毒)v第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调 一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水（三）高渗性脱水（三）高渗性脱水v一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水n n(i is so ot to on ni ic c d de eh hy yd dr ra at ti io on n)又又又又称称称称急急急急性性性性缺缺缺缺水水水水，混混混混合合合合性性性性 缺缺缺缺水水水水n n外外外外科科科科常常常常见见见见 消消消消化化化化液液液液急急急急性性性性大大大大量量量量丢丢丢丢失失失失（瘘瘘瘘瘘、吐吐吐吐），感感感感染染染染 、创创创创伤伤伤伤（体体体体液液液液丧丧丧丧失失失失于于于于第第第第三三三三间间间间隙隙隙隙）n n细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液（包包包包括括括括循循循循环环环环血血血血量量量量）迅迅迅迅速速速速减减减减少少少少 容容容容量量量量不不不不足足足足、休休休休克克克克，代代代代谢谢谢谢性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒。根根根根据据据据临临临临床床床床 表表表表现现现现大大大大体体体体分分分分（轻轻轻轻、中中中中、重重重重）三三三三度度度度估估估估计计计计失失失失液液液液量量量量。n n血血血血N Na a+正正正正常常常常、口口口口干干干干少少少少渴渴渴渴。v（一）等渗性缺水（一）等渗性缺水(isotonic dehydration)治疗n n消除病因消除病因n n平衡盐溶液、等渗盐水平衡盐溶液、等渗盐水iv gttn n平衡液更合理平衡液更合理n n监测监测P BP CVP PAWPv治疗消除病因治疗消除病因（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水又称慢性缺水或继发性缺水 （hypotonic dehydration）；失钠；失钠 缺水缺水n n外科常见外科常见长期胃肠减压引流；大创面渗液长期胃肠减压引流；大创面渗液n n临床表现随缺水程度加重而显著临床表现随缺水程度加重而显著神经精神症状、容量不足、休克神经精神症状、容量不足、休克 (轻、中、轻、中、重三度）重三度）n n血血Na+降低降低v（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水又称慢性缺水或继发性缺水 根据缺钠程度，低渗性缺水可分根据缺钠程度，低渗性缺水可分三度：三度：n轻度缺钠轻度缺钠：血清钠浓度：血清钠浓度135mmol/L135mmol/Ln中度缺钠中度缺钠：血钠：血钠130mmol/L 40ml/h 之后之后v 病因治疗病因治疗（三）高渗性脱水（三）高渗性脱水n n又又称称原原发发性性缺缺水水(hypertonic dehydration)；缺缺水水 失失钠钠 n n外外科科常常见见 食食管管癌癌吞吞咽咽困困难难；大大面面积积烧烧伤伤创创面面；大大汗汗v（三）高渗性脱水又称原发性缺水（三）高渗性脱水又称原发性缺水 高渗性缺水的小结高渗性缺水的小结 轻度轻度轻度轻度：口渴口渴口渴口渴 中度中度中度中度：三少一高：三少一高：三少一高：三少一高：唾液少（烦渴、口干）唾液少（烦渴、口干）唾液少（烦渴、口干）唾液少（烦渴、口干）皮肤蒸发少（皮肤干燥）皮肤蒸发少（皮肤干燥）皮肤蒸发少（皮肤干燥）皮肤蒸发少（皮肤干燥）尿少尿少尿少尿少 尿比重高尿比重高尿比重高尿比重高 重度重度重度重度：口渴，三少一高，高烧，：口渴，三少一高，高烧，：口渴，三少一高，高烧，：口渴，三少一高，高烧，精神症状（幻觉、谵妄、昏迷等）精神症状（幻觉、谵妄、昏迷等）精神症状（幻觉、谵妄、昏迷等）精神症状（幻觉、谵妄、昏迷等）v 高渗性缺水的小结高渗性缺水的小结n n病因治疗病因治疗n n葡萄糖溶液、等渗（低渗）液葡萄糖溶液、等渗（低渗）液iv gttn n补液计算公式（补液计算公式（ml）实用价值小）实用价值小(血钠测得值血钠正常值血钠测得值血钠正常值)体重体重(kg)4n n输液原则输液原则当天给予当天给予 1/2，次日再补，次日再补后阶段仍需适量补充后阶段仍需适量补充 Na+及及 K+v病因治疗病因治疗三三种种脱脱水水的的区区别别v三种脱水的区别三种脱水的区别（四）水中毒（四）水中毒n n又称释释性低血钠又称释释性低血钠又称释释性低血钠又称释释性低血钠 (water intoxiction)(water intoxiction)n n稀释性低血钠稀释性低血钠稀释性低血钠稀释性低血钠抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多过多过多过多n n急性水中毒的表现急性水中毒的表现急性水中毒的表现急性水中毒的表现脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致脑细胞肿胀、颅内压升高所致n n各值均降低各值均降低各值均降低各值均降低RBC;Hb;Hct;RBC;Hb;Hct;v（四）水中毒（四）水中毒n n停止水分摄入停止水分摄入n n利尿利尿n n病因治疗病因治疗疼痛疼痛疼痛疼痛失血失血失血失血抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌休克休克休克休克大手术大手术大手术大手术v v停止水分摄入停止水分摄入 二、体内钾的异常二、体内钾的异常n n钾的生理功能：维持细胞代谢、调钾的生理功能：维持细胞代谢、调节酸碱平衡、维持神经肌肉应激性、节酸碱平衡、维持神经肌肉应激性、维持心肌收缩力。维持心肌收缩力。n n（一）（一）低钾血症低钾血症(hypokalemia(hypokalemian n（二二）高钾血症（高钾血症（HyperkalemiaHyperkalemia）v二、体内钾的异常钾的生理功能：维持细胞代谢、调节酸碱平衡、维二、体内钾的异常钾的生理功能：维持细胞代谢、调节酸碱平衡、维（一）（一）低钾血症低钾血症(hypokalemia)(hypokalemia)n n血血血血K K+3.5 mmol/L 3.5 mmol/Ln n常见原因常见原因常见原因常见原因长期摄入不足长期摄入不足长期摄入不足长期摄入不足利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂肾衰肾衰肾衰肾衰长期静脉输长期静脉输长期静脉输长期静脉输液中不含液中不含液中不含液中不含K K+K K+向细胞内转移向细胞内转移向细胞内转移向细胞内转移n n临床表现临床表现临床表现临床表现厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒、心传导阻滞、碱中毒ECGECG改变改变改变改变 症状概括为症状概括为症状概括为症状概括为waswaswaswas w=general weaknessw=general weaknessw=general weaknessw=general weakness全身乏力全身乏力全身乏力全身乏力 a=anorexia a=anorexia a=anorexia a=anorexia 厌食厌食厌食厌食 s=silent abdomen s=silent abdomen s=silent abdomen s=silent abdomen 安静腹安静腹安静腹安静腹v（一）（一）低钾血症低钾血症(hypokalemia)血血K+3.5n n病因治疗病因治疗n n静脉补钾三原则静脉补钾三原则浓度：（浓度：（KCl）3g/1000ml 速度：速度：40 ml/h 之后再开始补钾之后再开始补钾n n伴休克者伴休克者予晶、胶体恢复血容量予晶、胶体恢复血容量v病因治疗病因治疗(二二)高钾血症（高钾血症（HyperkalemiaHyperkalemia）n n血血血血K K+5.5 mmol/L 5.5 mmol/Ln n常见原因常见原因常见原因常见原因摄入过多摄入过多摄入过多摄入过多肾衰肾衰肾衰肾衰细胞内细胞内细胞内细胞内K K+移出移出移出移出n n临床表现临床表现临床表现临床表现神志改变神志改变神志改变神志改变心率、心心率、心心率、心心率、心律变化律变化律变化律变化ECGECG改变改变改变改变心搏骤停心搏骤停心搏骤停心搏骤停高钾血症典型高钾血症典型ECGECG改变改变 From Sabiston Textbook of Surgery,17th edv(二二)高钾血症（高钾血症（Hyperkalemia）血）血K+5.n n停用含停用含停用含停用含K K+物质物质物质物质n n促促促促K K+转入细胞内转入细胞内转入细胞内转入细胞内5%5%NaHCONaHCO3 3 (先静先静先静先静 注注注注100ml 100ml 再静滴再静滴再静滴再静滴100-100-200ml)200ml)25%25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100-200ml100-200ml +胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 iv gttiv gtt (10%(10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 100ml+11.2%100ml+11.2%乳酸钠乳酸钠乳酸钠乳酸钠 50ml+25%50ml+25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 400ml+20400ml+20u u胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素)iv gtt)iv gttn n阳离子交换树脂；透析阳离子交换树脂；透析阳离子交换树脂；透析阳离子交换树脂；透析n n抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml iv gtt20ml iv gttv停用含停用含K+物质物质三、体内钙异常三、体内钙异常 (一一)低钙血症低钙血症(Hypocalcemia）（二（二)高钙血症高钙血症（hypercalcemia）v三、体内钙异常三、体内钙异常 (一一)低钙血症低钙血症(Hypocalce（一）低钙血症（一）低钙血症（hypocalcemia）n n血血血血CaCa2+2+2 mmol/L 2 mmol/Ln n常见原因常见原因常见原因常见原因库血快速输注库血快速输注库血快速输注库血快速输注急性急性急性急性重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎重症胰腺炎肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭消化道瘘消化道瘘消化道瘘消化道瘘甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲状旁腺功能甲状旁腺功能n n神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性激动激动激动激动手足抽搐手足抽搐手足抽搐手足抽搐腱反射亢进腱反射亢进腱反射亢进腱反射亢进ChvostecChvostec征阳性征阳性征阳性征阳性v（一）低钙血症（一）低钙血症 （hypocalcemia）血）血Ca2+3.0 mmol/Ln n常见原因常见原因甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）骨转移癌骨转移癌n n临床表现临床表现神经肌肉症状神经肌肉症状多发性病理性骨折多发性病理性骨折v（二）高钙血症（二）高钙血症（hypercalcemia）血）血Ca2+n n病因治疗病因治疗甲状旁腺亢进：手术甲状旁腺亢进：手术切除切除n n骨转移骨转移低钙饮食低钙饮食降钙素降钙素v病因治疗病因治疗三、体内镁的异常三、体内镁的异常 镁有维持肌肉收缩性、神经应激性的作用；镁有维持肌肉收缩性、神经应激性的作用；镁有维持肌肉收缩性、神经应激性的作用；镁有维持肌肉收缩性、神经应激性的作用；并激活多种酶、并激活多种酶、并激活多种酶、并激活多种酶、促进能量的储存、转运、利用。促进能量的储存、转运、利用。促进能量的储存、转运、利用。促进能量的储存、转运、利用。(一一一一)镁缺乏（镁缺乏（镁缺乏（镁缺乏（magnesiumdeficiencymagnesiumdeficiency）(二二二二)镁过多（镁过多（镁过多（镁过多（magnesium excessmagnesium excess）v三、体内镁的异常三、体内镁的异常(一一)镁缺乏（镁缺乏（magnesium deficiency）n n常见原因常见原因常见原因常见原因吸收障碍综合征吸收障碍综合征吸收障碍综合征吸收障碍综合征长期消化液长期消化液长期消化液长期消化液丧失丧失丧失丧失长期无镁长期无镁长期无镁长期无镁TPN TPN 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎n n临床表现临床表现临床表现临床表现神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进神经肌肉、中枢神经功能亢进手足抽搐、手足抽搐、手足抽搐、手足抽搐、ChvoticChvotic征征征征n n诊断镁缺乏时，血诊断镁缺乏时，血诊断镁缺乏时，血诊断镁缺乏时，血MgMg2+2+浓度不一定降低浓度不一定降低浓度不一定降低浓度不一定降低“排除法排除法排除法排除法”镁负荷试验有诊断价值镁负荷试验有诊断价值镁负荷试验有诊断价值镁负荷试验有诊断价值v(一一)镁缺乏（镁缺乏（magnesium deficiency）常见）常见n n常伴有常伴有常伴有常伴有K K+和和和和CaCa2+2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）n nMgClMgCl2 2 、iv gttiv gtt正常需要量：正常需要量：正常需要量：正常需要量：0.25 mmol/kg.d0.25 mmol/kg.d 严重缺乏：严重缺乏：严重缺乏：严重缺乏：1 mmol/kg.d1 mmol/kg.d （25 25 MgSOMgSO4 4 1 ml=1 ml=MgMg2+2+1 mmol 1 mmol ）n n控制控制控制控制iviv速度速度速度速度太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停！n n总结：镁缺乏与缺钙是一样的症状总结：镁缺乏与缺钙是一样的症状 对镁缺乏者对镁缺乏者 一般总是先补钾一般总是先补钾 不改善时再给钙，还不缓解再补镁。不改善时再给钙，还不缓解再补镁。v常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）（二）镁过多（二）镁过多（magnesium excess）n nMgMg2+2+3 mmol/L 3 mmol/Ln n常见原因常见原因常见原因常见原因肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全子痫时用硫酸镁治子痫时用硫酸镁治子痫时用硫酸镁治子痫时用硫酸镁治疗疗疗疗n n临床表现临床表现临床表现临床表现乏力乏力乏力乏力腱反射消失腱反射消失腱反射消失腱反射消失血压下降血压下降血压下降血压下降心传导功能障碍心传导功能障碍心传导功能障碍心传导功能障碍v（二）镁过多（二）镁过多（magnesium excess）Mg2+n n停用含停用含Mg2+物质物质n n10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt n n纠正酸中毒、缺水纠正酸中毒、缺水n n透析透析v停用含停用含Mg2+物质物质第三节第三节酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调（acid-base disturbance）v第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调（acid-base distuvv酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调vv 凡在溶液中能产生凡在溶液中能产生凡在溶液中能产生凡在溶液中能产生H H+的物质称为酸，能的物质称为酸，能的物质称为酸，能的物质称为酸，能与与与与H+H+结合的物质称为碱。例如：结合的物质称为碱。例如：结合的物质称为碱。例如：结合的物质称为碱。例如：vv H H22COCO3 3 H H+HCO+HCOvv 酸酸酸酸 碱碱碱碱vv 正常人血清的正常人血清的正常人血清的正常人血清的PHPH值维持在值维持在值维持在值维持在7.357.457.357.45之间，之间，之间，之间，平均为平均为平均为平均为7.407.40，略偏碱。，略偏碱。，略偏碱。，略偏碱。v-vv3 3v酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调-3n n体液酸碱平衡靠血液的缓冲体系、肺呼吸、及肾的排酸共同完成。缓冲体系：HCO3-反映代谢因素、paco2反映呼吸因素v体液酸碱平衡靠血液的缓冲体系、肺呼吸、及肾的排酸共同完成。体液酸碱平衡靠血液的缓冲体系、肺呼吸、及肾的排酸共同完成。（一）代谢性酸中毒（一）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）n n酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、酸性物质积聚过多、HCOHCO3 3-丢失过多丢失过多丢失过多丢失过多n n主要病因主要病因主要病因主要病因碱性物质丢失碱性物质丢失碱性物质丢失碱性物质丢失：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘：腹泻、肠瘘、胰瘘酸性物质产生酸性物质产生酸性物质产生酸性物质产生：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧：休克、组织缺氧肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全n n 代偿代偿代偿代偿呼吸呼吸呼吸呼吸 COCO2 2排出排出排出排出 PaCOPaCO2 2 肾：增加肾：增加肾：增加肾：增加H H+及及及及NHNH3 3 NH NH4 4+合成合成合成合成 H H+排出排出排出排出v（一）代谢性酸中毒（一）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）n n临床表现临床表现临床表现临床表现疲乏、迟钝；疲乏、迟钝；疲乏、迟钝；疲乏、迟钝；面色潮红面色潮红面色潮红面色潮红呼吸深而快；呼吸深而快；呼吸深而快；呼吸深而快；呼出气有酮味呼出气有酮味呼出气有酮味呼出气有酮味缺水缺水缺水缺水心率心率心率心率、血压血压血压血压Kuss mall(Kuss mall(德国人德国人德国人德国人)呼吸，中医称抬肩呼吸。呼吸，中医称抬肩呼吸。呼吸，中医称抬肩呼吸。呼吸，中医称抬肩呼吸。n n诊断诊断诊断诊断病史；病史；病史；病史；呼吸率呼吸率呼吸率呼吸率血气：血气：血气：血气：pHpH、HCOHCO3 3-n n代偿期代偿期代偿期代偿期pHpH正常正常正常正常但但但但HCOHCO3 3-、BEBE、PaCOPaCO2 2 均下降均下降均下降均下降v临床表现临床表现n n病因治疗病因治疗n n轻症输液、输血补充血容量后能纠正轻症输液、输血补充血容量后能纠正n n重症重症5NaHCO3 iv get 机制机制NaHCO3 Na+HCO3-HCO3-H+H2CO3 H2O CO2 CO2 排出排出 pH恢复正常恢复正常 HCO3-(mmol)=(正常值正常值-测值）测值）x体重（体重（kg）x0.4（换算为（换算为5%NaCO3ml 需除以需除以0.6）先用一半）先用一半n n边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正v病因治疗病因治疗（二）代谢性碱中毒（二）代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）n n体内体内体内体内H H+丢失过多、丢失过多、丢失过多、丢失过多、HCOHCO3 3-增多增多增多增多n n主要病因主要病因主要病因主要病因胃液丧失胃液丧失胃液丧失胃液丧失：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压：呕吐、长期胃肠减压碱性物质摄入碱性物质摄入碱性物质摄入碱性物质摄入：碱性药物：碱性药物：碱性药物：碱性药物缺钾；缺钾；缺钾；缺钾；利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n 代偿代偿代偿代偿呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制 COCO2 2排出排出排出排出 PaCOPaCO2 2 肾：减少肾：减少肾：减少肾：减少H H+及及及及NHNH3 3 H H+排出排出排出排出v（二）代谢性碱中毒（二）代谢性碱中毒（metabolic alkalosisn n临床表现临床表现精神神经症状精神神经症状呼吸变慢呼吸变慢n n诊断诊断病史病史血气：血气：pH 、HCO3-v临床表现临床表现n n病因治疗病因治疗n n0.9%NaCl 、5%GNS iv gttn n中心静脉缓慢滴注中心静脉缓慢滴注1 mmol 盐酸盐酸 150 ml +生理盐水生理盐水 1000 mln n边治疗、边观察，逐步纠正边治疗、边观察，逐步纠正v病因治疗病因治疗（三）呼吸性酸中毒（三）呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）n n肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍肺泡通气、换气功能障碍n n主要病因主要病因主要病因主要病因全身麻醉过深全身麻醉过深全身麻醉过深全身麻醉过深中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统损伤损伤损伤损伤慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病呼吸机使用不当呼吸机使用不当呼吸机使用不当呼吸机使用不当n n 代偿代偿代偿代偿H H2 2COCO3 3+Na+Na2 2HPOHPO4 4 NaHCONaHCO3 3+NaH+NaH2 2POPO4 4 后者排出后者排出后者排出后者排出肾：肾：肾：肾：H H+及及及及NHNH3 3增加增加增加增加 NHNH4 4+合成合成合成合成 H H+排排排排出出出出v（三）呼吸性酸中毒（三）呼吸性酸中毒（respiratory acidosin n临床表现临床表现临床表现临床表现胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难胸闷、呼吸困难缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝心率心率心率心率、血压、血压、血压、血压n n诊断诊断诊断诊断病史；病史；病史；病史；呼吸率呼吸率呼吸率呼吸率血气：血气：血气：血气：pHpH、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3-可正常可正常可正常可正常v临床表现临床表现n n原发病的积极治疗原发病的积极治疗n n改善通气改善通气气管插管气管插管气管切开气管切开n n机械通气机械通气调节潮气量、呼吸频率调节潮气量、呼吸频率n n控制感染、扩张小支气管控制感染、扩张小支气管v原发病的积极治疗原发病的积极治疗（四）呼吸性碱中毒（四）呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）n n肺泡通气过度，肺泡通气过度，肺泡通气过度，肺泡通气过度，COCO2 2排出过多排出过多排出过多排出过多n n主要病因主要病因主要病因主要病因癔病癔病癔病癔病疼痛疼痛疼痛疼痛创伤发热创伤发热创伤发热创伤发热中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统疾病疾病疾病疾病低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症呼吸机过度通呼吸机过度通呼吸机过度通呼吸机过度通气气气气n n 代偿代偿代偿代偿呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制 COCO2 2排出排出排出排出 PaCOPaCO2 2（作用有（作用有（作用有（作用有限）限）限）限）肾：泌肾：泌肾：泌肾：泌H H+及及及及HCOHCO3 3-再吸收再吸收再吸收再吸收并排出并排出并排出并排出v（四）呼吸性碱中毒（四）呼吸性碱中毒（respiratory alkalosn n临床表现临床表现呼吸急促呼吸急促手足、口周麻木手足、口周麻木肌震颤、手足搐搦肌震颤、手足搐搦n n诊断诊断病史病史呼吸率呼吸率血气：血气：pH 、PaCO2 v临床表现临床表现n n应特别重视原发病的治疗应特别重视原发病的治疗n n纸袋罩住口鼻纸袋罩住口鼻n n调节呼吸机参数调节呼吸机参数v应特别重视原发病的治疗应特别重视原发病的治疗第四节第四节体液失衡综合防治体液失衡综合防治1血容量补充优先血容量补充优先2解除病因为主解除病因为主3.遵循半量试探原则遵循半量试探原则v第四节第四节 体液失衡综合防治体液失衡综合防治1血容量补充优先血容量补充优先4调节体液失衡遵循基本次序调节体液失衡遵循基本次序 容量、容量、电解质（钠、钾）及酸碱电解质（钠、钾）及酸碱 问题。问题。A A 容量容量:已丢失量已丢失量 、当日需要量、额、当日需要量、额 外丢失量外丢失量 v外科水电解质和酸碱平衡失调课件外科水电解质和酸碱平衡失调课件 已经丢失量已经丢失量 一般将失水为分三度：一般将失水为分三度：轻度：轻度：2-4%2-4%（相当于体重丢失）（相当于体重丢失）中度：中度：4-6%4-6%重度：重度：6%6%当天只能给一半，其余一半在以后的当天只能给一半，其余一半在以后的2 2天内给予。天内给予。v 已经丢失量已经丢失量 一般将失水为分三度：一般将失水为分三度：当日需要量当日需要量n n一一般般按按2 20 00 00 0m ml l计计（4 40 0m ml l/k kg g）其其中中：1 15 50 00 0m ml l为为糖糖水水，5 50 00 0m ml l为为糖糖盐盐水水 （每每天天糖糖1 10 00 0-1 15 50 0克克，N Na aC Cl l4 4-5 5克克）K KC CL L 3 3-4 4克克v 当日需要量当日需要量 一般按一般按2000ml计（计（40ml/kg）额外丢失量额外丢失量1.1.1.1.体体体体温温温温每每每每增增增增加加加加1111，增增增增加加加加日日日日需需需需要要要要量量量量的的的的10%10%10%10%（200ml200ml200ml200ml），给糖水。给糖水。给糖水。给糖水。2.2.2.2.室室室室温温温温32323232以以以以上上上上每每每每增增增增加加加加1111，也也也也增增增增加加加加当当当当日日日日需需需需要要要要量量量量的的的的10%10%10%10%，出汗多时一半给盐水。，出汗多时一半给盐水。，出汗多时一半给盐水。，出汗多时一半给盐水。3.3.3.3.呼呼呼呼吸吸吸吸加加加加快快快快或或或或气气气气管管管管切切切切开开开开者者者者，每每每每天天天天从从从从肺肺肺肺部部部部蒸蒸蒸蒸发发发发的的的的水水水水分分分分可可可可增增增增加加加加2-32-32-32-3倍倍倍倍，正正正正常常常常350ml/350ml/350ml/350ml/天天天天，因因因因此此此此可可可可增增增增至至至至700-700-700-700-1050ml1050ml1050ml1050ml，用糖水补充。，用糖水补充。，用糖水补充。，用糖水补充。4.4.4.4.胃胃胃胃肠肠肠肠液液液液的的的的丢丢丢丢失失失失量量量量（呕呕呕呕吐吐吐吐、腹腹腹腹泻泻泻泻、胃胃胃胃肠肠肠肠减减减减压压压压、瘘瘘瘘瘘等等等等）。v 额外丢失量额外丢失量 1.体温每增加体温每增加1，增加日需要量的，增加日需要量的10%（三种量之和即为每天需要的输液三种量之和即为每天需要的输液量，补液量最好能保证每小时有量，补液量最好能保证每小时有50ml/kg50ml/kg左右尿量，尿比重在左右尿量，尿比重在1.010-1.0201.010-1.020之间，之间，24h24h尿氮总量尿氮总量在在4g4g以上等。以上等。v 三种量之和即为每天需要的输液量，补液量最好能保证每小时三种量之和即为每天需要的输液量，补液量最好能保证每小时B 电解质纠正：电解质纠正：n n电电解解质质是是否否缺缺乏乏或或过过多多，优优先先考考虑虑重重要要的的离离子子，如如Na+、K+、CL-、HCO3-，应反复测定并配合，应反复测定并配合EKG检查。检查。n n手手足足抽抽搦搦表表示示低低钙钙，用用钙钙剂剂治治疗疗无无效效时要考虑低镁。时要考虑低镁。v B 电解质纠正：电解质纠正：C 酸碱度纠正：酸碱度纠正：除依靠临床与除依靠临床与pHpH、PCOPCO2 2、HCOHCO3 3-测定外，测定外，还有一些因素，便于迅速判断。还有一些因素，便于迅速判断。补液时遵循的一般规律总结：补液时遵循的一般规律总结：n n量出为入，先需后欠，补欠防过；量出为入，先需后欠，补欠防过；n n先快后慢、先晶后胶、先盐后糖；先快后慢、先晶后胶、先盐后糖；n n见尿补钾、见惊补钙。见尿补钾、见惊补钙。n n留有余地，不过量，宁偏少，不偏多。留有余地，不过量，宁偏少，不偏多。n n补钾浓度不过高、速度不过快、剂量不过大补钾浓度不过高、速度不过快、剂量不过大 v C 酸碱度纠正：酸碱度纠正：vThank You