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窄窄QRS波心动过速的诊断波心动过速的诊断与鉴别诊断与鉴别诊断南京医科大学第一附属医院心脏科南京医科大学第一附属医院心脏科20052005年年1111月月1212日日窄窄QRS波心动过速的体表心电图波心动过速的体表心电图诊断线索诊断线索窄窄QRS波心动过速分类波心动过速分类AVRT:50%75%AVNRT:25%50%AT(IART/IST/EAT):5%10%RP70ms慢慢-快型快型AVNRTRPPR慢慢型慢慢型 RP120ms快快-慢型慢型AVNRTRPPRrSr慢快型慢快型AVNRT RPPR快慢型快慢型AVNRT快慢型快慢型AVNRTRPPRRP120ms慢慢型慢慢型AVNRTAV Nodal Dual pathwayRP120MSAVRTAVRTSR SVT(AVNRT)RPPRRA-AT持续性交界性反复性心动过速持续性交界性反复性心动过速（PJRT）PJRT特点特点1，心动过速持续或呈无休止发作，多见儿童，心动过速持续或呈无休止发作，多见儿童及年青人，药物治疗效果差，可出现心动及年青人，药物治疗效果差，可出现心动过速性心肌病过速性心肌病2，心动过速频率，心动过速频率130240次次/分时分时II、III、AVF导联逆行导联逆行P波呈负向，波呈负向，RPPR3，旁路逆行传导呈递减性旁路逆行传导呈递减性4，心内电生理检查：，心内电生理检查：HV正常，正常，VA不融合，不融合，最早心房激动多位于冠状窦口附近最早心房激动多位于冠状窦口附近房速房速AT from RSPV(右上肺静脉右上肺静脉)如何识别如何识别P波波不不适当窦速（适当窦速（IST）房速分类房速分类局灶性房速局灶性房速 A 终末嵴部位房速终末嵴部位房速 B 肺静脉部位房速肺静脉部位房速 C 间隔部位房速间隔部位房速 D 其他部位房速其他部位房速不适当窦性心动过速综合症不适当窦性心动过速综合症大折返性房速大折返性房速 A 典型房扑（典型房扑（I）逆时针典型房扑逆时针典型房扑 （II）顺时针典型房扑顺时针典型房扑 B 真正不典型房扑真正不典型房扑 C 手术切口折返性房速手术切口折返性房速心房颤动：心房颤动：局灶性房颤？右房房颤？左房房颤？其他？局灶性房颤？右房房颤？左房房颤？其他？房速体表定位房速体表定位AVL导联导联P波负向或等电位波负向或等电位 是是 否否 左房左房AT 右房右房AT或左房或左房RUPV房速房速 II、III、AVF导联导联P波正向波正向 窦律时窦律时V1的的P波双相，波双相，AT时位正相时位正相P波波 是是 否否 心房上部心房上部 心房下部心房下部 AT with AVB体表心电图特点与心动过速的关系体表心电图特点与心动过速的关系心率心率QRS波电交替波电交替逆行逆行P波的位置波的位置 P波与波与QRS波几乎同时出现：波几乎同时出现：S-F AVNRT P波位于波位于QRS波之后（波之后（RPPR）：）：AT,PJRT,F-S AVNRT假性假性 r波、波、s波：波：AVNRT窦律有无预激波？窦律有无预激波？旁路同侧束支阻滞时心动周期延长旁路同侧束支阻滞时心动周期延长心动过速时有无心房脱落或心室脱落心动过速时有无心房脱落或心室脱落AV Nodal Reentrant TachycardiaAV Reentrant TachycardiaAtrial TachycardiaAcute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil/Diltiazem Chronic Therapy Catheter ablation Verapamil/Diltiazem -blockers Class Ic AAD Class III AADAcute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil/DiltiazemChronic Therapy Catheter ablation Verapamil/Diltiazem -blockers Class Ic AAD Class III AADAcute Therapy Adenosine Verapamil/Diltiazem Class I or III AADChronic Therapy Catheter ablation -blockers Class III AAD Class Ic AADSlowFastno P P P P窄窄QRS波心动过速心内电生理诊断波心动过速心内电生理诊断 间隔旁路参与的间隔旁路参与的AVRT与与AVNRT和间和间隔附近起源的隔附近起源的AT的鉴别诊断的鉴别诊断前间隔前间隔APOAVRTAVNRTKock三角起源的三角起源的AT冠状窦口附近的慢旁路冠状窦口附近的慢旁路OAVRT不典型不典型AVNRT冠状窦口附近的冠状窦口附近的ATHIS通道逆行通道逆行P波最早波最早CS口逆行口逆行P波最早波最早鉴别方法（鉴别方法（1）室房传导的特性：室房传导的特性：AP：VA传导无递减性（除外慢传导无递减性（除外慢AP）AVN：VA呈递减传导（呈递减传导（S1S2）、）、或或 S1S1300ms以下以下VA分离分离鉴别方法（鉴别方法（2）心动过速时室房传导时间（心动过速时室房传导时间（VAI）VAI70ms110ms：AVRT（间隔间隔AP）心动过速时心动过速时HA间期（间期（HAsvt）与心室起搏与心室起搏HA 间期（间期（HApace）HA=HAsvtHApace HA10ms:AVRT(平均平均90ms)HA10ms:AVRT(1070ms)敏感性和特异性敏感性和特异性100 RV Apex Pacing:AVNRT (JACC2001,38:1163)PPI-TCL115ms SA-VA85ms30 atypical AVNRTNone 0f 40 AVRT using septal APAVRTAVNRTVA=70msVA=40ms鉴别方法（鉴别方法（4）心动过速时心室刺激法心动过速时心室刺激法 1.HIS束不应期束不应期RS2刺激：刺激：比比HIS束前向激动提前束前向激动提前 3555ms的心室刺激的心室刺激 （1）如提前激动心房（）如提前激动心房（AA缩短）或使心房激动延缩短）或使心房激动延 迟或落在迟或落在AP不应期而终止心动过速不应期而终止心动过速AVRT RV刺激对部分左侧刺激对部分左侧AP不能提前心房不能提前心房 （2）如心室）如心室RS2刺激同时经刺激同时经AP和和AVN逆传，间隔部逆传，间隔部 位逆行心房激动早于位逆行心房激动早于HIS逆行激动之前逆行激动之前AVRT 早搏刺激使心室激动提前早搏刺激使心室激动提前30ms以上而未影响心房以上而未影响心房激动可排除激动可排除AVRTP DelayP lostP-H顺序顺序2.HIS旁刺激：旁刺激：（1）如起搏同时夺获）如起搏同时夺获HIS束和局部心室肌（高起搏束和局部心室肌（高起搏输出）时与起搏只夺获心室肌而不夺获输出）时与起搏只夺获心室肌而不夺获HIS束（低束（低起搏输出）时的起搏输出）时的SA间期及逆行心房激动顺序相同间期及逆行心房激动顺序相同AVRT（2）如）如SA延长而延长而HA间期及逆行心房激动顺序不变间期及逆行心房激动顺序不变可排除旁路可排除旁路SA间期相等间期相等AVRTSA间期延长间期延长AVNRTHA间期不变间期不变HA0AVRT3.心室拖带刺激：心室拖带刺激：（1）拖带心室不融合）拖带心室不融合 AVNRT（2）拖带心室融合拖带心室融合 AVRT用于房速诊断的几个指标用于房速诊断的几个指标 （1）心室拖带：）心室拖带：心动过速时用比心动过速周长短心动过速时用比心动过速周长短1020ms的频率的频率行心室拖带起搏观察起搏后现象行心室拖带起搏观察起搏后现象V-A-VV-A-V（2）ATP试验试验（3）快于心动过速的频率起搏心室如心房率）快于心动过速的频率起搏心室如心房率 不变，则为不变，则为ATAVRT/AVNRT/AT诊断步骤诊断步骤心室起搏时心室起搏时VA传导（传导（300msVA1:1）ATP试验试验:VA无分离无分离心室心室RS2刺激刺激：逆行心房提前、落后、：逆行心房提前、落后、心动过速终止心动过速终止AVRTAVNRT/AT心室拖带起搏后心室拖带起搏后V-A-V/V-A-A现象现象ATAVNRT
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