中医后认知功能障碍课件

中医后认知功能障碍康复理疗科中医后认知功能障碍康复理疗科1 1中风后认识障碍中医临床路径标准住院流程（一）适用对象（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病中医诊断：第一诊断为中风病西医诊断：第一诊断为脑梗死或脑出血西医诊断：第一诊断为脑梗死或脑出血（二）诊断依据（二）诊断依据1 1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准 （ZYZYT001.1-94T001.1-94），患者有），患者有明确的中风病史，且中风后明确的中风病史，且中风后3 3个月内出现以下症状，其程个月内出现以下症状，其程度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。认度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。认知功能障碍在中医学中没有相应的病名，其临床表现主要知功能障碍在中医学中没有相应的病名，其临床表现主要为注意力、执行功能下降，反应迟钝，记忆损伤，可见于为注意力、执行功能下降，反应迟钝，记忆损伤，可见于善忘、健忘、多忘、脑髓消等证，属于神志病范畴。善忘、健忘、多忘、脑髓消等证，属于神志病范畴。中风后认识障碍中医临床路径标准住院流程（一）适用对象2 2 病因病机：中医学认为其病位在脑，其本在肾，与心肝脾等脏腑密切病因病机：中医学认为其病位在脑，其本在肾，与心肝脾等脏腑密切相关。闹为元神之府，神机、记忆皆生于脑，脑病则神机失用，记忆相关。闹为元神之府，神机、记忆皆生于脑，脑病则神机失用，记忆匮乏。如王清任在医林改错中曰：匮乏。如王清任在医林改错中曰：“小儿善忘者，脑未满者，老小儿善忘者，脑未满者，老人健忘者，脑渐空也。人健忘者，脑渐空也。”林佩琴在类证治裁中提出：林佩琴在类证治裁中提出：“脑为元神脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。之府，精髓之海，实记忆所凭也。”发病机制：对于其发病机制的研究，多认为与虚、火、痰、瘀有关，发病机制：对于其发病机制的研究，多认为与虚、火、痰、瘀有关，气血不足或精血亏虚，或风痰上蒙清窍，或瘀血阻滞，窍闭神匿，神气血不足或精血亏虚，或风痰上蒙清窍，或瘀血阻滞，窍闭神匿，神失所用而致该病。该病病位主要在脑，病性属本虚标实，即脏腑气血失所用而致该病。该病病位主要在脑，病性属本虚标实，即脏腑气血虚损为本，痰瘀闭塞清窍为标，其中气血失衡导致的神明失用是主要虚损为本，痰瘀闭塞清窍为标，其中气血失衡导致的神明失用是主要病机。中风后认知障碍发病机理以脏腑功能虚损（心、肝、脾、肾亏病机。中风后认知障碍发病机理以脏腑功能虚损（心、肝、脾、肾亏虚）为本，以痰浊、瘀、毒为标。虚）为本，以痰浊、瘀、毒为标。病因病机：中医学认为其病位在脑，其本在肾，与心肝脾等脏腑密切3 3（1 1）主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、）主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、判断力减退。判断力减退。（2 2）次要症状：）次要症状：行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。行为改变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情淡漠，自私多疑，哭笑无常。淡漠，自私多疑，哭笑无常。具备具备2 2个主症以上，或个主症以上，或1 1个主症、个主症、2 2个次症，即可确诊。个次症，即可确诊。2 2西医诊断标准：参照临床诊疗指南西医诊断标准：参照临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，会编著，人民卫生出版社，20062006年）中有关脑卒中（脑梗死或脑出血）年）中有关脑卒中（脑梗死或脑出血）和血管性认知功能障碍诊断标准。和血管性认知功能障碍诊断标准。（1 1）脑卒中，有症状体征及神经影像学证据。）脑卒中，有症状体征及神经影像学证据。（2 2）认知功能较前减退，记忆功能及一项或一项以上认知功能损害）认知功能较前减退，记忆功能及一项或一项以上认知功能损害（定向、注意力、语言、视空间功能、执行功能和行为等）神经心理（定向、注意力、语言、视空间功能、执行功能和行为等）神经心理测试证实。如简易智能检查量表测试证实。如简易智能检查量表(MMSE)(MMSE)评分评分:按教育程度分界值：按教育程度分界值：文盲文盲1717分；小学分；小学2020分；中学或以上分；中学或以上2424分。分。（3 3）以上两种疾病具有相关性。即认知障碍的发生在明确的卒中后）以上两种疾病具有相关性。即认知障碍的发生在明确的卒中后3 3个月内；起病较快，病程呈阶梯样进展。个月内；起病较快，病程呈阶梯样进展。（1）主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、4 4（二）中医证候辨证诊断肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。脾肾两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，脾肾两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，腹痛喜按，舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，食少纳呆，腹痛喜按，舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，口语，或终日不语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，口多涎沫，头重如裹，舌淡，苔白腻，脉滑。多涎沫，头重如裹，舌淡，苔白腻，脉滑。瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。舌暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。（二）中医证候辨证诊断肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记5 5（三）治疗方案（一）康复治疗方法：（一）康复治疗方法：1.1.留针状态下认知康复训练留针状态下认知康复训练本方法先行针刺治疗，治疗结束后在留针状态下（头针、耳穴）本方法先行针刺治疗，治疗结束后在留针状态下（头针、耳穴）进行相关认知训练。进行相关认知训练。（1 1）针刺治疗针刺治疗1.1.体针及头针体针及头针主穴：百会、神庭主穴：百会、神庭配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太冲（双）。碍加太冲（双）。操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方向从前至后，针刺针方向从前至后，针刺0 08 81 1寸，深度达到帽状腱膜下，捻转寸，深度达到帽状腱膜下，捻转得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，1515分分钟后改变为疏密波，以防电适应。电针钟后改变为疏密波，以防电适应。电针3030分钟结束后去除电针及分钟结束后去除电针及配穴，继续留头针配穴，继续留头针1 1小时。留针期间，每隔小时。留针期间，每隔3030分钟捻转分钟捻转1 1次，直至次，直至出针。留针期间同时进行认知功能训练。出针。留针期间同时进行认知功能训练。（三）治疗方案（一）康复治疗方法：6 62.2.耳穴耳穴可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取2 23 3个个穴位，取王不留行籽粘贴相应耳穴，次日取下。隔日一穴位，取王不留行籽粘贴相应耳穴，次日取下。隔日一次次。3.3.醒脑开窍针法醒脑开窍针法醒脑开窍针刺法是石学敏院士创立的治疗脑卒中的大法，醒脑开窍针刺法是石学敏院士创立的治疗脑卒中的大法，醒脑开窍针法的基本内容包括以下几个方面：醒脑开窍针法的基本内容包括以下几个方面：在病机在病机上认为脑卒中的主要机制是窍闭抻匿，神不导气，致元上认为脑卒中的主要机制是窍闭抻匿，神不导气，致元神无所附，肢无所用；神无所附，肢无所用；在立法处方上根据在立法处方上根据“窍闭神匿窍闭神匿”病机，立病机，立“醒脑开窍醒脑开窍”大法；大法；在治疗上以开窍启闭，在治疗上以开窍启闭，改善元神之府改善元神之府大脑的生理机能为主；大脑的生理机能为主；在处方上以在处方上以阴经穴为主，水沟，内关、三阴交等为主穴；极泉、尺阴经穴为主，水沟，内关、三阴交等为主穴；极泉、尺泽、委中、合谷等为辅穴；配合体针治疗脑卒中。泽、委中、合谷等为辅穴；配合体针治疗脑卒中。2.耳穴 7 7 4.4.认知功能训练认知功能训练 1 1注意力的训练：主要运用刺激注意力的训练：主要运用刺激-反应法，即让患者在听觉或视觉刺激反应法，即让患者在听觉或视觉刺激环境里训练。环境里训练。2 2定向力训练：在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及定向力训练：在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及家属名字等。家属名字等。3 3记忆力训练：训练的方法可分为内在记忆辅助训练、外在记忆辅助记忆力训练：训练的方法可分为内在记忆辅助训练、外在记忆辅助训练工具以及环境适应。训练工具以及环境适应。4 4思维训练：训练内容有比较和分类、推理、思维策略和问题解决训思维训练：训练内容有比较和分类、推理、思维策略和问题解决训练。练。5 5计算力训练：训练内容有数字的认识、大小比较、基本运算、数字计算力训练：训练内容有数字的认识、大小比较、基本运算、数字游戏或作业等。游戏或作业等。6 6单侧忽略训练：训练内容有视觉搜索训练、交叉促进法、感觉刺激、单侧忽略训练：训练内容有视觉搜索训练、交叉促进法、感觉刺激、功能代偿等。功能代偿等。7 7结构性失用：训练内容有作业、适应性训练等。结构性失用：训练内容有作业、适应性训练等。8 8计算机辅助的认知训练等。计算机辅助的认知训练等。4.认知功能训练8 8 5.5.物理因子疗法：予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。物理因子疗法：予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。6.6.灸法灸法主穴：百会、足三里，配穴：风池、神阙，操作方法：艾条温主穴：百会、足三里，配穴：风池、神阙，操作方法：艾条温和灸，每次取主穴和灸，每次取主穴1-21-2个，配穴个，配穴1-21-2个，每穴灸个，每穴灸10-1510-15分钟。分钟。7.7.传统导引术：若运动功能尚可，可练习太极拳。传统导引术：若运动功能尚可，可练习太极拳。5.物理因子疗法：予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。9 9（四）标准住院日为42天（五）进入路径标准 1.1.第一诊断必须符合中风病，确实存在的认知功能障碍，且认知障碍在中风第一诊断必须符合中风病，确实存在的认知功能障碍，且认知障碍在中风后发生，并且经评测确实存在认知功能障碍的患者。后发生，并且经评测确实存在认知功能障碍的患者。2.2.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径。流程实施时，可以进入路径。3.3.由脑肿瘤、脑外伤等引起的认知功能障碍患者及老年痴呆，路易体痴等由由脑肿瘤、脑外伤等引起的认知功能障碍患者及老年痴呆，路易体痴等由于神经变性疾病造成的认知功能障碍患者不进入路径。伴有严重失语症的患于神经变性疾病造成的认知功能障碍患者不进入路径。伴有严重失语症的患者以及者以及MMSEMMSE在在5 5分以下的患者不进入路径。分以下的患者不进入路径。4.4.有以下情况者不能进入临床路径：重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗赛或有以下情况者不能进入临床路径：重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗赛或合并严重肝功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等。合并严重肝功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等。（四）标准住院日为42天（五）进入路径标准1.第一诊断1010（六）中医症候学观察（一）辨证论治口服中药汤剂或中成药（一）辨证论治口服中药汤剂或中成药 1 1肝肾阴虚证肝肾阴虚证 治法：补益肝肾，填精养神治法：补益肝肾，填精养神 推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻 中成药中成药:六味地黄丸、知柏地黄丸等。六味地黄丸、知柏地黄丸等。2 2脾肾两虚证脾肾两虚证 治法：补肾健脾，益气生精治法：补肾健脾，益气生精 推荐方药：归脾汤合还少丹加减。熟地、当归、枸杞子、山茱萸、杜仲、山推荐方药：归脾汤合还少丹加减。熟地、当归、枸杞子、山茱萸、杜仲、山药、牛膝、远志、菖蒲、白术、当归、黄芪药、牛膝、远志、菖蒲、白术、当归、黄芪 中成药中成药:归脾丸、肾气丸等。归脾丸、肾气丸等。3 3痰浊蒙窍证痰浊蒙窍证 治法：豁痰开窍，健脾化浊治法：豁痰开窍，健脾化浊 推荐方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮，茯苓、竹茹、胆南星，枳实、石菖蒲推荐方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮，茯苓、竹茹、胆南星，枳实、石菖蒲 中成药中成药:安脑丸等。安脑丸等。4.4.瘀血内阻证瘀血内阻证 治法：活血化瘀，开窍醒脑治法：活血化瘀，开窍醒脑 推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、菖蒲、郁金推荐方药：通窍活血汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、菖蒲、郁金 中成药：通心络、血府逐瘀胶囊等。中成药：通心络、血府逐瘀胶囊等。（六）中医症候学观察（一）辨证论治口服中药汤剂或中成药1111 5 5静脉滴注中成药注射剂：可辨证选用具有益气、活血化瘀、醒脑开静脉滴注中成药注射剂：可辨证选用具有益气、活血化瘀、醒脑开窍作用的中成药注射剂静脉滴注。如：黄芪注射液、丹红注射液、丹窍作用的中成药注射剂静脉滴注。如：黄芪注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、银杏叶制剂、醒脑静等可以选用。参川芎嗪注射液、银杏叶制剂、醒脑静等可以选用。5静脉滴注中成药注射剂：可辨证选用具有益气、活血化瘀、醒脑开1212（七）住院检查目 1.1.必须的检查项目必须的检查项目（1 1）血常规、尿常规、便常规）血常规、尿常规、便常规+潜血；潜血；（2 2）肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖；）肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖；（3 3）心电图；）心电图；（4 4）凝血功能；）凝血功能；（5 5）胸部）胸部X X线片、透露影像学线片、透露影像学CTCT或或MRI;MRI;(6)(6)认知功能评定（神经心理学检查）认知功能评定（神经心理学检查）2.2.可选择检查的项目：根据病情需要而定，如可选择检查的项目：根据病情需要而定，如C C反应蛋白、甲状腺功能、反应蛋白、甲状腺功能、TCDTCD、颈动脉和双下肢血管彩超、胸部颈动脉和双下肢血管彩超、胸部CTCT、头颅、头颅CTCT、动态心电图、心脏彩超、脑电、动态心电图、心脏彩超、脑电图等。图等。（七）住院检查目1.必须的检查项目1313（八）出院标准 1.1.健忘、注意力下降等主要症状改善或延缓主要症状的发展。健忘、注意力下降等主要症状改善或延缓主要症状的发展。2.2.日常生活能力改善。日常生活能力改善。3.3.没有需要住院治疗的并发症。没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析（九）有无变异及原因分析 1.1.治疗过程中病情进一步加重，需要延长住院时间，住院费用增加者，治疗过程中病情进一步加重，需要延长住院时间，住院费用增加者，退出本路径。退出本路径。2.2.合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及系统疾病者，住院期间病情合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理者，退出本路径。加重，需要特殊处理者，退出本路径。3.3.出现严重并发症，严重者可退出本路径。出现严重并发症，严重者可退出本路径。4,4,。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。（八）出院标准1.健忘、注意力下降等主要症状改善或延缓主要1414中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单二、中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单二、中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单二、中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单二、中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死/脑出血（脑出血（TCDTCD编编码：码：BNG080BNG080、ICD10ICD10编码：编码：I63/I61I63/I61）。）。患者姓名：患者姓名：_性别：性别：_年龄：年龄：_门诊号：门诊号：_住院号住院号:_:_发病时间：发病时间：_年年_月月_日日_时时_分分 住院日期：住院日期：_-_-年年_月月_日日 出院日期出院日期:_:_年年_月月_日日标准住院日：标准住院日：4242天天 实际住院：实际住院：_天天中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单二、中风后认知功能障碍1515时间时间_年年_月月_日日(第第1313天天)_年年_月月_日至日至_年年_月月_日日(第第439439天天)_年年_月月_日日（第（第40424042天）天）询问询问病史与体格病史与体格检查检查 采集中医四采集中医四诊诊信息信息 认认知功能知功能评评定定 拟拟定康复目定康复目标标及康复及康复计计划划 完成病完成病历书历书写和病程写和病程记录记录 防治并防治并发发症症 上上级级医医师查师查房房 向家属交代病情和康向家属交代病情和康复治复治疗疗注注意事意事项项 实实施康复方案施康复方案 上上级级医医师查师查房房 根据康复治根据康复治疗进疗进展，展，调调整康复目整康复目标标标标及方案及方案 定期复定期复查辅查辅助助检查检查 并并发发症症处处理理 辨辨证论证论治治 出院康复出院康复评评定定 完成出院完成出院记录记录 交代出院注意交代出院注意事事项项 出院出院带药带药 制定家庭康复制定家庭康复计计划，家划，家居居环环境的境的评评估和估和改造建改造建议议时间_年_月_日_年_月_日至_年1616长长期医嘱期医嘱 康复科康复科护护理常理常规规 分分级护级护理理 膳食膳食选择选择 康复治康复治疗疗 留留针针状状态态下下认认知功能知功能训练训练 灸法治灸法治疗疗 物理因子治物理因子治疗疗 传统导传统导引引术术 中医辨中医辨证证 口服中口服中药汤剂药汤剂或中成或中成药药 静脉滴注中成静脉滴注中成药药注射注射剂剂 内科基内科基础础治治疗疗临时临时医嘱医嘱 认认知功能知功能评评定定 血常血常规规、尿常、尿常规规、便常、便常规规+潜潜血血 肝功能、肝功能、肾肾功能、血脂、功能、血脂、电电解解质质、血糖、血糖 凝血功能凝血功能 心心电图电图 胸部胸部X X线线片片 颅脑颅脑CTCT或或MRIMRI 其他其他检查检查根据患者情况而定根据患者情况而定长长期医嘱期医嘱 康复科康复科护护理常理常规规 分分级护级护理理 膳食膳食选择选择 康复治康复治疗疗 留留针针状状态态下下认认知功能知功能训练训练 灸法治灸法治疗疗 物理因子治物理因子治疗疗 传统导传统导引引术术 中医辨中医辨证证 口服中口服中药汤剂药汤剂或中成或中成药药 静脉滴注中成静脉滴注中成药药注射注射剂剂 内科基内科基础础治治疗疗临时临时医嘱医嘱 认认知功能中期知功能中期评评定（必要定（必要时时）复复查查异常异常检查检查的的项项目目 对对症症处处理理 必要必要时时会会诊诊出院医嘱出院医嘱 出院出院评评定定 出院出院带药带药长期医嘱长期医嘱出院医嘱1717 入院介入院介绍绍、护护理理评评估估 基本基本护护理理 情志情志护护理理 安全安全护护理（包括放跌倒理（包括放跌倒/坠坠床床烫伤烫伤 辩证辩证施施护护（包括（包括饮饮食食调调护护和和药药膳）膳）健康宣教健康宣教 各各项检查项检查、检查检查前注意前注意事事项项指指导导 执执行各行各项检查项检查、检验检验 基本基本护护理理 情志情志护护理理 安全安全护护理（包括放跌倒理（包括放跌倒/坠坠床床烫伤烫伤 辩证辩证施施护护（包括（包括饮饮食食调调护护和和药药膳膳 健康宣教健康宣教 病情病情监测监测 各种并各种并发发症症预预防（包括防（包括压疮压疮、肺、肺部感染、尿路感染、静部感染、尿路感染、静脉栓塞等）脉栓塞等）完成住院病人完成住院病人满满意度意度调调查查 指指导办导办理出院手理出院手续续、结账结账等事等事项项 指指导导出院出院带药带药的的作用、作用、用法用法 家庭康复宣教家庭康复宣教 饮饮食、日常生活食、日常生活护护理理 出院随出院随访访宣教宣教入院介绍、护理评估 执行各项检查、检验完成住院病人满意1818病情病情变变异异记录记录 无无 有，具体原因：有，具体原因：1.1.2.2.无无 有，具体原因：有，具体原因：1.1.2.2.无无 有，具体原有，具体原因因1.1.2.2.责责任任护护士士签签名名医医师师签签名名病情 无 有，具体原因：无 有，具体原1919 谢谢 谢谢2020