非麻醉患者的镇静镇痛原则课件

非麻醉患者的镇静镇痛原则非麻醉患者的镇静镇痛原则1诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉2诊断性检查及介入性诊断治疗气管、支气管镜（Bronchoscopy）胃镜、肠镜（Gastroscopy）食管镜(Esophagoscopy)CT、磁共振检查心导管检查、心血管造影术及介入性治疗脑血管造影术关节复位妇科：宫腔镜、人工流产小儿患者诊断性检查及介入性诊断治疗气管、支气管镜（Bronchosc3逆 行 胰 胆 管 造 影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌功能测定等检查 此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫取出术等治疗 主要于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症等疾病，与传统外科手术相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为胆胰疾病治疗的重要手段逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde 4手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南 手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南 5一、工作环境的特殊性多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师 远离检查病人，应注意预防意外事故的发生一、工作环境的特殊性多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在6监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备室内空气易被吸入麻醉药污染体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备7二、造影剂或其它药物的不良反应造影剂不良反应的发生率约为1/4万，其中有5%属严重反应Shehadi报道：302 083例中有18例死亡近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降二、造影剂或其它药物的不良反应造影剂不良反应的发生率约为1/8造影剂不良反应 造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克 造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全造影剂不良反应9三、技术操作的危险性各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱快速加压注射造影剂或腹腔内注入CO2 都可能发生并发症三、技术操作的危险性各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔10四、手术室外麻醉指南四、手术室外麻醉指南11ASA关于手术室外麻醉推荐的指南 可靠的备用供氧 吸引装置 废气清除装置 必要的装备、药物和监护仪器 充分安全的电源插座 照明设备 空间要求 急救设备：除颤仪、急救药品，急救车 良好的沟通和协同救助能力 设备使用安全规范ASA关于手术室外麻醉推荐的指南12麻醉处理原则 保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微 麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求 苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速安全离院 术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少 麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态 麻醉处理原则 保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适13麻醉具体要求认真做好麻醉前准备 消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉 并发症对术中的病情变化及意外要有足够的 心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要避免反应过度麻醉具体要求认真做好麻醉前准备 14麻醉深度：维持生命体征稳定、不呛咳、不躁动 无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤 密切配合 主动了解检查的进度，估计检查时间的 长短，灵活调节麻醉深度 强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用麻醉深度：15病人的选择 适应证（Indications）：大多数病人均为ASA分级III级 近几年认为ASA分级IIIIV级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑 病人的选择 适应证（Indications）：16禁忌证（Contraindications）：健康状态差于ASA III 级 困难气道，不易气管内插管 早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童 手术出血量大的手术 术后严重疼痛 凝血功能障碍 近期内滥用药物者 心理缺陷者等 禁忌证（Contraindications）：17麻醉前准备和用药 根据病情作有关的化验检查术前必须强调严格禁饮禁食 成人术前禁食12h，禁饮3h 过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更 严格，即术前禁食12h、禁饮4h 小儿遵循原则：2、4、6h 麻醉前用药 成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及2受体激动剂的应用 麻醉前准备和用药 根据病情作有关的化验检查18 Please answer the following questions:(NO Yes)Please answer the following q19 1.Have you had anything to eat or drink in the last 4 hrs?2.Have you had any previous operations?3.Will you go home alone?4.Have you,or anybody in your family,ever had any problems with general anesthetics?5.Do you have a cough or a cold?Have you had anything to eat 20 6.Have you had any serious illnesses in the past?7.Do you suffer with heart disease or high blood pressure?8.Do you ankles swell?9.Do you get breathless or have chest pain on exercise or at night Have you had any serious illn21 10.Do you have asthma or bronchitis?11.Do you smoke?12.Do you have epilepsy?13.Do you have diabetes?14.Do you suffer from anaemia,bruise easily or bleed excessively?15.Do you drink excessive amounts of alcohol?Do you have asthma or bronch22 16.Have you ever had liver disease or been jaundiced?17.Are you allergic to anything?18.Are you taking any drugs or medication?19.Do you have any loose or false teeth?20.Do you usually wear contact lenses?21.If female,are you pregnant?Have you ever had liver dise23最后时刻取消或推迟手术的原因病变消失已进食没有发现的异常检查结果新出现的症状或之前没有问出的病史没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消最后时刻取消或推迟手术的原因病变消失24常用的麻醉方法 局部麻醉 神经及神经丛阻滞 椎管内阻滞 基础麻醉 神经安定镇痛麻醉 全身麻醉MAC(Monitored Anesthesia Care)技术 常用的麻醉方法 局部麻醉 25麻醉后恢复与离院标准 麻醉后恢复分三期 I期：病人恢复自主反射、能按指令行动此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征 II期：目标是达到离院标准，有一般护理 III期：目标是完全恢复生理和心理状态 麻醉后恢复与离院标准 麻醉后恢复分三期 26离院标准：生命体征稳定在1h以上 意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌张力恢复正常 坐起与走动无眩晕、无恶心和呕吐，闭眼 站立无摇摆不稳现象 无剧痛，无出血Aldrete评分离院标准：Aldrete评分27需留观，隔夜后回家者：疼痛难忍，口服药不能缓解 排尿困难或不能自行排尿 伤口渗血需进一步观察 需要继续进行静脉滴注需留观，隔夜后回家者：28常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉29一、脑血管、脑室及气脑造影的麻醉 脑血管造影(brain angiography)择期和急诊 麻醉原则：患者安静不动，呼吸循环稳定，避免颅内压升高一、脑血管、脑室及气脑造影的麻醉 脑血管造影(brain a30 麻醉前准备同全身麻醉 麻醉处理 合作者可在局麻或局麻+MAC下施行脑血管造影术，在造影前应给予适量镇痛儿童和浅昏迷不能合作者，需采用基础麻醉或全身麻醉 全身情况差：气管插管，静脉复合麻醉或吸入麻醉麻醉前准备同全身麻醉31 并发症：失血颈动脉血肿注射造影剂可因血管扩张导致暂时性低血压高浓度造影剂快速注入，可诱发急性脑水肿、血栓形成、心脏停搏 并发症：32二、心血管系统检查与介入性治疗的麻醉 心导管检查、心血管造影左心/右心，成人/小儿心血管功能异常：心律失常，心衰，心跳骤停风险二、心血管系统检查与介入性治疗的麻醉 心导管检查、心血管造33麻醉前准备 同全身麻醉 成人术前1h可适量肌注术前药 4岁以下小儿不用术前药 4岁以上小儿可予适量术前药，但不用Atropine，以免引起窦速 肺高压者术前可用吗啡 0.lmg/kg麻醉前准备34麻醉处理：镇静镇痛，全麻 成人：芬太尼，咪达唑仑 小儿：全麻，吸入/静脉 不合作或操作时间较长者可基础麻醉、MAC或全麻 氯胺酮静注可使血压升高，影响检查结果 面罩高氧流量进行浅全麻 对全身情况差或紫绀型婴幼儿以气管内插管或喉罩全麻较安全麻醉处理：镇静镇痛，全麻35并发症的防治：心律失常 低血压：缺氧、麻醉过深、失血或导管剌激致心律失常等引起 心力衰竭、急性肺水肿 心肌梗死：主要发生于冠状动脉造影术 导管相关并发症冠脉破裂并发症的防治：36 血管穿刺相关并发症：出血、感染 晕厥、急性脑缺氧：导管通过狭窄的右室流出道而堵塞血流或因缺氧诱发漏斗部痉挛，迷走反射 显影剂相关不良反应 呼吸抑制：麻醉处理 体温下降血管穿刺相关并发症：出血、感染37三、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉 气管支气管镜检查 择期/急诊 麻醉前准备：同全麻 麻醉处理：成人-表麻，小儿-全麻 并发症：心律紊乱、喉水肿、呕吐误吸三、气管、支气管镜检查与支气管造影的麻醉 气管支气管镜检查38支气管造影 麻醉前准备：控制炎症，按全麻准备 麻醉处理：成人-表麻，小儿-全麻插管 拔管指征 并发症：气道阻塞窒息、心脏停搏支气管造影39四、食道镜检查治疗的麻醉 合理的镇静技术：MAC技术，实施镇静麻醉 减少病人的不良感受，提高对检查的耐受性 稳定心肺功能，防止心、肺并发症四、食道镜检查治疗的麻醉 合理的镇静技术：40消化道内镜检查术的麻醉麻醉处理：咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼及其衍生物和氯胺酮 小剂量咪达唑仑(1.52mg)伍用丙泊酚(11.5mg/kg)为首选并发症 呼吸系统、心血管系统、其它 消化道内镜检查术的麻醉麻醉处理：41五、CT和MRI检查的麻醉 目的：保持检查中平静不动麻醉处理：合作或大龄儿童可行MAC 婴幼儿、病危或昏迷不合作的病人需静脉或气插 并发症：呼吸道阻塞、呼吸抑制、反流误吸、循环抑制及 颅内压进一步增高等 多与术前病情估计不足、镇痛药相对过量有关 五、CT和MRI检查的麻醉 目的：保持检查中平静不动42CT和MRI检查的麻醉具体方法：CT：10min氯胺酮23mg/kg肌注或12mg/kg静注复合小剂量芬太尼或咪达唑仑微泵持续泵注异丙酚、右美托嘧啶婴儿可直肠灌注水合氯醛3050mg/kg CT和MRI检查的麻醉具体方法：43CT和MRI检查的麻醉MRI(4050min)工作环境在高磁场内限制金属物品，麻醉者 无法接近患儿头部观察病情和进行心肺听诊 丙泊酚因为时效短并不具有优势，麻醉用药常用氯胺酮、咪达唑仑、芬太尼、右美托嘧啶等 麻醉效果关键在于首次用量要够 CT和MRI检查的麻醉MRI(4050min)44六、膀胱镜检查与治疗的麻醉 女性：表麻男性：椎管内麻醉小儿：基础麻醉、骶麻，全麻六、膀胱镜检查与治疗的麻醉 女性：表麻45 LMALMA在日间手术的应用在日间手术的应用LMA+局部麻醉LMA+硬膜外麻醉替代气管插管行全身麻醉 LMA在日间手术的应用LMA+局部麻醉46THANK YOU47