支气管哮喘课件

支气管哮喘（bronchial asthma）1.概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-18272.概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬2.支气管哮喘是由多种支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒胞（如嗜酸性粒细胞、肥胞、肥大大细胞、胞、T T淋巴淋巴细胞、嗜中性粒胞、嗜中性粒细胞、气道上皮胞、气道上皮细胞等）胞等）和和细胞胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎种慢性炎症症导致气道高反致气道高反应性的增加，并引起反复性的增加，并引起反复发作性的喘作性的喘息、气急、胸息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清和（或）清晨晨发作、加作、加剧，通常出，通常出现广泛多广泛多变的可逆性气流受限，的可逆性气流受限，多数患者可自行多数患者可自行缓解或解或经治治疗缓解。解。定义3.支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞哮喘的炎症学说n老老观念念-痉挛学学说反复解反复解痉治治疗n新新进展展-炎症学炎症学说发作期：快速作期：快速缓解气道解气道痉挛+抗炎抗炎缓解期：解期：长期抗炎治期抗炎治疗，控制，控制发作作4.哮喘的炎症学说老观念-痉挛学说反复解痉治疗4.哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗5.哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”Inflammation非一、病因一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因和发病机制6.一、病因病因和发病机制6.速速发性哮喘反性哮喘反应 (immediate asthmatic reaction(immediate asthmatic reaction，IAR)IAR)15 153030分分钟达到高峰，达到高峰，2 2小小时后逐后逐渐恢复正常。恢复正常。迟发性哮喘反性哮喘反应(lateasthmatic reaction(lateasthmatic reaction，LAT)LAT)数数1010小小时后方始后方始发作哮喘，持作哮喘，持续时间长，可达数天。，可达数天。7.速发性哮喘反应 7.Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发发作作激素激素疗效效反反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ8.Acute on chronic inflammation慢急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症增加炎症细胞数量胞数量上皮上皮损伤支气管收支气管收缩黏膜水黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反气道高反应性性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘哮喘恶化化/加重加重细胞增殖胞增殖增加增加细胞外基胞外基质9.急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降一、症状一、症状 反复反复发作性喘息、呼吸困作性喘息、呼吸困难、胸、胸闷或咳嗽。或咳嗽。常在夜常在夜间和和(或或)清晨清晨发作、加作、加剧。可自行或可自行或经治治疗缓解，解，缓解后如同常人。解后如同常人。咳嗽咳嗽变应性哮喘患者可无喘息性哮喘患者可无喘息 临床表现10.一、症状临床表现10.二、体二、体检 广泛呼气性哮广泛呼气性哮鸣音音 呼气音延呼气音延长 轻度或非常度或非常严重重时可不出可不出现11.二、体检11.1 1、血液、血液检查2 2、痰液、痰液检查3 3、呼吸功能、呼吸功能检查 FEV1FEV1、FEV1/FVCFEV1/FVC、PEFPEF均减少，均减少，缓解期可恢复正常解期可恢复正常4 4、动脉血气分析脉血气分析5 5、胸部、胸部X X线检查6 6、特异性、特异性变应原的原的检测实验室和其它检查12.1、血液检查实验室和其它检查12.1.1.反复反复发作性喘息、呼吸困作性喘息、呼吸困难、胸、胸闷或咳嗽，多与接触或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。等有关。2.2.可可闻哮哮鸣音音 3.3.上述症状可上述症状可经治治疗或自行或自行缓解解 4.4.症状不典型者症状不典型者(如无明如无明显喘息和体征喘息和体征)至少至少应有下列三有下列三项中的一中的一项阳性阳性（1 1）支气管激）支气管激发试验或运或运动试验阳性；阳性；（2 2）支气管舒）支气管舒张试验阳性；（阳性；（3 3）呼气流量峰）呼气流量峰值（PEFPEF）日内）日内变异率或昼夜波异率或昼夜波动率率2020 5.5.除外其他疾病所引起的喘息、胸除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽和咳嗽 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可条者，可诊断断诊断标准13.1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应 (一一)分期分期 根据根据临床表床表现支气管哮喘可分支气管哮喘可分为急性急性发作期作期（exacerbationexacerbation）、慢性持）、慢性持续期（期（persistentpersistent）和和缓解期。解期。缓解期系指解期系指经过治治疗或未或未经治治疗症状、症状、体征消失，肺功能恢复到急性体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并作前水平，并维持持4 4周以上周以上14.(一)分期 14.(二二)病情病情严重程度分重程度分级 哮喘患者的病情哮喘患者的病情严重程度分重程度分级应分分为三个部分三个部分1 1、治、治疗前哮喘病情前哮喘病情严重程度的分重程度的分级：包括新：包括新发生的哮喘患者和既往已生的哮喘患者和既往已诊断断为哮喘而哮喘而长时间未未应用用药物治物治疗。15.(二)病情严重程度分级15.表1 正规治疗前哮喘严重度分级治治疗前的前的临床表床表现症状症状夜夜间症状症状PEFSTEP 4重度持重度持续STEP 3中度持中度持续STEP 2轻度持度持续STEP 1间歇歇发作作连续有症状有症状限制日常活限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激激动剂发作作时影响活影响活动1 次次/周周但但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值变异率异率 20-30%80%预计值变异率异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)16.表1 正规治疗前哮喘严重度分级症状夜间症状PEFSTEP 4表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 17.表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度容易误诊的疾病n哮喘n咳嗽变异型哮喘n喘息型支气管炎n毛细支气管炎n肺炎n喉炎nCOPD抗生素治抗生素治疗疗无效无效全身激素有效全身激素有效肺功能可逆性大肺功能可逆性大季季节节性及反复性性及反复性家族史家族史抗生素治抗生素治疗疗通常有效通常有效肺功能可逆性小肺功能可逆性小18.容易误诊的疾病哮喘喘息型支气管炎抗生素治疗无效抗生素治疗通常 气胸、气胸、纵膈气膈气肿、肺不、肺不张、慢支、肺气、慢支、肺气肿、支气管支气管扩张、间质性肺炎、肺性肺炎、肺纤维化和肺源性心化和肺源性心脏病病并发症19.气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、并发症19.一、心源性哮喘一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌三、支气管肺癌四、四、变态反反应性肺浸性肺浸润鉴别诊断20.一、心源性哮喘鉴别诊断20.治 疗 一、治一、治疗目目标1 1有效控制急性有效控制急性发作症状并作症状并维持最持最轻的症状，甚至无的症状，甚至无任何症状任何症状2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3尽可能使肺功能尽可能使肺功能维持在接近正常水平持在接近正常水平4 4保持正常活保持正常活动（包括运（包括运动）的能力）的能力5 5避免哮喘避免哮喘药物的不良反物的不良反应6 6防止防止发生不可逆的气流受限生不可逆的气流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率21.治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作症 二、哮喘控制的二、哮喘控制的标准准1 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状症状2 2哮喘哮喘发作次数减至最少作次数减至最少3 3无需因哮喘而急无需因哮喘而急诊4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用2受体受体激激动剂5 5没有活没有活动(包括运包括运动)限制限制6 6PEFPEF昼夜昼夜变异率异率201000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 25.表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药 物 低剂量2.2.口服口服给药：n急性急性发作病情作病情较重的哮喘或重度持重的哮喘或重度持续（四（四级）哮喘；吸入大哮喘；吸入大剂量激素治量激素治疗无效的患者。无效的患者。n一般使用半衰期一般使用半衰期较短的糖皮短的糖皮质激素，如激素，如泼尼松、尼松、甲甲泼尼尼龙。26.2.口服给药：26.3.3.静脉用静脉用药：n严重急性哮喘重急性哮喘发作作时，静脉大，静脉大剂量琥珀酸量琥珀酸氢化可的化可的松（松（4004001500mg1500mgd d）或甲）或甲泼尼尼龙（8080500mg500mgd d）。）。n无糖皮无糖皮质激素依激素依赖倾向者，可在短期（向者，可在短期（3 35 5天）内天）内停停药。n有激素依有激素依赖倾向者向者应延延长给药时间，控制哮喘症状，控制哮喘症状后改后改为口服口服给药，并逐步减少激素用量。，并逐步减少激素用量。27.3.静脉用药：27.(二二)2 2受体激受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐近年来推荐联合吸入糖皮合吸入糖皮质激素和激素和长效效2 2受体激受体激动剂治治疗哮喘哮喘 28.(二)2受体激动剂 表表5 5 吸入吸入22受体激动 舒舒张支气管平滑肌，支气管平滑肌，强心、利尿、心、利尿、扩张冠状冠状动脉、脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。呼吸中枢和呼吸肌等作用。低低浓度茶碱具有抗炎和免疫度茶碱具有抗炎和免疫调节作用作用 1 1、口服、口服给药：包括氨茶碱和控（包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱型茶碱 用于用于轻中度哮喘中度哮喘发作和作和维持治持治疗 剂量每日量每日6 6l0mgl0mgkgkg(三三)茶碱茶碱29.舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸2 2、静脉、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性适用于哮喘急性发作且近作且近24h24h内未用内未用过茶碱茶碱类药物的病人物的病人 负荷荷剂量量为4 46mg6mgkgkg，维持持剂量量为0.60.60.8mg0.8mg(kg(kgh)h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻30.2、静脉给药：30.(四四)抗胆碱能抗胆碱能药物物 吸入抗胆碱能吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴物：短效如异丙托溴铵，长效如效如噻托溴托溴铵等。等。可阻断可阻断节后迷走神后迷走神经传出支，降低迷走神出支，降低迷走神经张力力而舒而舒张支气管。支气管。其其扩张支气管的作用比支气管的作用比22受体激受体激动剂弱弱 起效慢，起效慢，长用不易用不易产生耐生耐药，老年人的，老年人的疗效好效好.31.(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如 包括半胱氨包括半胱氨酰白三白三烯受体拮抗受体拮抗剂和和5-5-脂氧化脂氧化酶抑制抑制剂 半胱氨半胱氨酰白三白三烯受体拮抗受体拮抗剂：n 可减可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。化。n 作用不如吸入型糖皮作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮激素，也不能取代糖皮质激素。激素。n 本品可减少激素的本品可减少激素的剂量，提高激素量，提高激素疗效。效。药物：物：孟孟鲁司特司特钠、扎、扎鲁司特、异丁司特司特、异丁司特 (五五)白三白三烯调节剂32.包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 1 1色甘酸色甘酸钠 2 2抗抗组胺胺药物物 3 3可能减少口服激素可能减少口服激素剂量的量的药物物 4.4.变应原特异性免疫原特异性免疫疗法（法（SITSIT）5.5.中中药：可辨：可辨证施治，并酌情使用某些确有施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）效的中（成）药 (六六)其他治其他治疗哮喘哮喘药物物33.1色甘酸钠(六)其他治疗哮喘药物33.祛痰祛痰药 祛痰祛痰药能稀能稀释粘痰，易于排痰。粘痰，易于排痰。氯化化铵 为恶心性祛痰心性祛痰药 作作用用：口口服服刺刺激激胃胃粘粘摸摸，反反射射兴奋迷迷走走促促进支支气管分泌气管分泌，使痰，使痰变稀。稀。应用：用：用于粘痰不易咳出，复方使用。用于粘痰不易咳出，复方使用。34.祛痰药 34.乙乙酰半胱氨酸（痰易半胱氨酸（痰易净）为粘痰溶解粘痰溶解药 作用：作用：药物含游离物含游离巯基（基（-SH-SH）,能打断痰粘蛋白的能打断痰粘蛋白的 二硫二硫键（-S-S-S-S-）,稀稀释粘痰。粘痰。应用：用：用于用于粘痰（栓塞），粘痰（栓塞），呼吸困呼吸困难。使用：使用：雾化吸入法，用于粘痰多，呼吸困化吸入法，用于粘痰多，呼吸困难。气管滴入法，用于痰栓塞危急病人，但需有吸气管滴入法，用于痰栓塞危急病人，但需有吸 痰器以防窒息。痰器以防窒息。注意注意 1.1.合用异丙合用异丙肾上腺素以防上腺素以防呛咳、支气管咳、支气管痉挛。2.2.禁与青霉素、禁与青霉素、头孢菌素菌素类、四、四环素混合。素混合。35.乙酰半胱氨酸（痰易净）35.溴乙新（溴乙胺）溴乙新（溴乙胺）作用：作用：1.溶解粘痰（裂解粘多糖）。溶解粘痰（裂解粘多糖）。2.抑制粘痰合成（抑制粘多糖合成）。抑制粘痰合成（抑制粘多糖合成）。3.祛痰（促支气管分泌祛痰（促支气管分泌）；）；镇咳。咳。应用：用：气管炎、哮喘痰不易咳出者。气管炎、哮喘痰不易咳出者。不良反不良反应：偶偶见转氨氨酶升高。升高。36.溴乙新（第二第二节 镇咳咳药 分分为中枢性中枢性镇咳咳药；外周性；外周性镇咳咳药。可待因可待因(codeine)【作用作用】：相似：相似吗啡，弱于啡，弱于吗啡。啡。1.镇咳咳：抑制咳嗽中枢，：抑制咳嗽中枢，1/4吗啡，啡，维持持4-6h。2.镇痛痛：1/7-10 吗啡，成啡，成瘾性性吗啡。啡。【应用用】：1.激烈干咳，激烈干咳，如胸膜炎干咳、胸痛。如胸膜炎干咳、胸痛。2.镇痛痛（中度疼痛）（中度疼痛）【不良反不良反应】：久用成久用成瘾。37.右美沙芬（右甲右美沙芬（右甲吗南）南）1.作用作用：中枢中枢镇咳咳，强度相当可待因，不度相当可待因，不镇痛痛.2.应用用：干咳干咳，无成，无成瘾性。性。喷托托维林（咳必清）林（咳必清）1.作用作用 1.中枢中枢镇咳，咳，强度度1/3可待因，无成可待因，无成瘾性。性。2.轻度阿托品度阿托品样解解痉作用（支气管）作用（支气管）3.局麻作用（减少刺激）局麻作用（减少刺激）2.应用用：少痰干咳少痰干咳 3.不良反不良反应：口干，口干，青光眼禁用（阿托品青光眼禁用（阿托品样作用）作用）38.右美沙芬（右甲吗南 苯丙苯丙哌林林 作用作用 1.中枢中枢镇咳咳 2.抑制外周抑制外周牵张感受器感受器 3.松弛支气管平滑肌。松弛支气管平滑肌。特点特点：强可待因可待因2-4倍；起效快（口服倍；起效快（口服10-20min）维持持4-7h，不成不成瘾。应用用：各种原因的干咳。各种原因的干咳。39.急性急性发作期治作期治疗 目的目的尽快尽快缓解气道阻塞解气道阻塞 纠正低氧血症正低氧血症 恢复肺功能恢复肺功能 预防防进一步一步恶化或再次化或再次发作作 防止并防止并发症症 40.急性发作期治疗40.n 在治在治疗中要遵循基本原中要遵循基本原则，必，必须个体化，个体化，联合合应用，以最小量、最用，以最小量、最简单的的联合，副作用最少，合，副作用最少，效果最佳效果最佳为原原则n 每每3 36 6个月个月对病情病情进行一次行一次评估，然后根据病估，然后根据病情情进行行调整治整治疗方案，或升方案，或升级或降或降级治治疗41.在治疗中要遵循基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、