护理人员医疗辅助行为与医疗行为的界线课件

護理人員醫療輔助行為與醫療行為的界線講授者 尤挹華律師護理人員醫療輔助行為與醫療行為的界線1講授大綱一則醫療糾紛判決的啟示醫療業務與醫療輔助業務的分際何在？我該如何執行醫療輔助業務呢？以麻醉護士為例講授大綱一則醫療糾紛判決的啟示2一則護理業務糾紛的啟示甲為長生牙醫診所之牙醫師兼負責人，且僱用被告劉雅玲、被告賴桂花擔任助理。甲事先教導劉雅玲X光操作、賴桂花使用808生光儀，並分別於民國92年12月15日下午7時許及同年12月22日下午2時40分許，甲離開長生診所後，任由劉雅玲在長生診所內單獨為患者乙左側大臼齒處照X光、清洗並塞藥而擅自執行醫療業務任由賴桂花在上址單獨以808生光儀為患者潘淑鳳之下頷部位進行低能量雷射之醫療行為以減輕潘淑鳳植牙部分疼痛。臺灣高等法院96年度上訴字第1868號刑事判決一則護理業務糾紛的啟示甲為長生牙醫診所之牙醫師兼負責人，3一則護理業務糾紛的啟示本案的爭執點有：1.牙齒X光、清洗並塞藥及808生光儀的操作是醫療行為，還是醫療輔助行為？2.如果是醫療行為，一定要由醫師親自為之嗎？3.護理人員可以依醫師指示為之？4.醫師一定要在場嗎？5.如果是醫療輔助行為呢？一則護理業務糾紛的啟示本案的爭執點有：4一則護理業務糾紛的啟示這個判決提醒我們1.不是所有在醫院、診所的行為，都是合法的。2.不是所有醫生叫我做的，我都可以做。所以我必須獨立判斷：1.這是醫療行為還是醫療輔助行為？2.縱然是醫療輔助行為，在何種條件下我才可以做？一則護理業務糾紛的啟示這個判決提醒我們5醫療業務與護理業務的分際護理業務長期以來被認為是醫療業務之附屬行為，然近年來護理理論的發展，已經使護理業務獨立於醫療業務之外，成為獨立的業務範圍，因此護理人員對其業務也有獨立性並應在護理業務範圍內自負其責任。醫療業務與護理業務的分際護理業務長期以來被認為是醫療業務之附6法律界的觀點台灣台北地方法院98年度訴字第761號：本件行為人係提供居家照護服務，雖屬消費者保護法第2條第2款所定之企業經營者，應依同法第7條第1項規定，應確保所提供之服務符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性，然既未能證明受照護人之骨折傷害與護理員之復健行為兼具有相當因果關係，且行為人發現受照護人足部不適後，已請醫師檢視並轉診治療，難認有欠缺依其專業水準通常可合理期待之安全性。顯示法律界也認為護理業務之獨立性，同樣也強調護理人員應自負其責。法律界的觀點台灣台北地方法院98年度訴字第761號：本件行7醫療業務與護理業務的分際護理人員禁止涉入醫療業務行為：1.醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為，應由醫師親自執行，其餘醫療工作得在醫師親自指導下，由輔助人員為之，但該行為所產生責任應由指導醫師負責。2.醫療行為，係指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為的診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。醫療業務與護理業務的分際護理人員禁止涉入醫療業務行為：8醫療業務與護理業務的分際故法律界對於醫療業務的認定標準為：1.主觀上：以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的2.客觀上：有診斷、處方、用藥、手術、病歷記載、施行麻醉或處置等行為的全部或一部請問，護士量完病患血壓後，哪一項行為涉入了醫療業務？1.量血壓就是醫療行為2.提供 adalat 一顆3.記錄於病歷記錄上提醒醫師注意醫療業務與護理業務的分際故法律界對於醫療業務的認定標準為：9醫療業務與護理業務的分際擅自執行醫療業務的定義1.醫療業務指以醫療行為為職業者而言，不問是主要業務或附屬業務，凡職業上予以機會，為非特定多數人之醫療行為均屬之，也不以收取報酬為要件。2.擅自之涵義：1)未具醫師資格。2)執行應由醫師親自執行之醫療行為。3)醫院診所輔助人員未經醫師指示，逕自執行任何醫療行為，或於醫師在場時，執行應由醫師親自執行之醫療行為，均屬擅自執行醫療業務。行 政 院 衛 生 署 65年 6月 14日 衛 署 醫 字 第116054號函醫療業務與護理業務的分際擅自執行醫療業務的定義10醫療輔助行為醫療輔助行為（90.3.12衛署醫字第0900017655號）1.輔助施行侵入性檢查。2.輔助施行侵入性治療、處置。3.輔助各項手術。4.輔助分娩。5.輔助施行放射線檢查、治療。6.輔助施行化學治療。7.輔助施行氧氣療法（含吸入療法）、光線療法。8.輔助藥物之投與。9.輔助心理、行為相關治療。10.病人生命徵象之監測與評估。11.其他經中央衛生主管機關認定之醫療輔助行為。醫療輔助行為醫療輔助行為（90.3.12衛署醫字第0900011醫療輔助行為其他相關解釋有：1.為了正當用藥，使用血壓計替患者量血壓，屬醫療行為。（64.12.22衛署醫字86991）2.經政府核准設立之醫療機構其正式護士、助產士，依照醫師之處方指示，可為患者注射、換藥、洗眼、洗鼻。（65.4.6衛署醫字107880）3.輔助人員，在醫師指導下，為傷患做消毒、注射麻醉劑、擦洗雙氧水、食鹽水、包紮等工作尚無不合。縫合傷口應由醫師親自為之，醫師如遇到緊急情況不克分身為病患縫合傷口，臨時指示輔助人員縫合表淺傷口，尚不失為權宜措施。（。（65.4.8衛署醫字1009184）醫療輔助行為其他相關解釋有：12醫療輔助行為4.換膚、更皮術、健胸豐乳、全身漂白、減肥、脫毛等舉凡能影響人類身體結構及生理機能之行為，應屬醫師業務之醫療（70.9.29衛署醫字9344818）5.醫師出國，其於出國前既無法事先預見有那些病人會於其出國期間前來求診，復不能明白求診患者之病情如何？自無法就病人之治療、用藥或其他處置等預為指示。（81.5.13衛署醫字8105857）6.醫療行為係為指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為的診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。為病人洗牙、拔牙及蛀牙之磨牙、填補等應屬醫師法第二十八條所稱之醫療業務。（81.8.11衛署醫字8156514）醫療輔助行為換膚、更皮術、健胸豐乳、全身漂白、減肥、脫毛13醫療輔助行為7.以光機（放射線診斷設備）為一般攝影檢查之醫療行為，應由醫用放射線技術人員依醫師檢查處方執行；心電圖檢查、血液檢驗之醫療行為，應由醫事檢驗人員依醫師開具之檢驗單執行。上述行為非有醫師之檢查處方或開具之檢驗單而擅自為者，應屬醫師法第二十八條所定未取得合法 醫 師 資 格，擅 自 執 行 醫 療 業 務 行 為 。（84.12.1衛署醫84068278）8.物理治療師對未取得醫師開具之診斷、照會或醫囑之病患，逕自決定物理治療之療程與執行，應受醫師法第二十八條之規範。（85.7.18衛署醫85038723）醫療輔助行為以光機（放射線診斷設備）為一般攝影檢查之醫療行14醫療輔助行為9.以減壓艙治療潛水病，應屬醫療行為。（85.8.7衛署醫字85042155）10.角膜塑型術為醫療行為，應由眼科醫師驗光、處方，始得為之。（90.1.30衛署醫字0890035299）11.未涉及接骨或交付內服藥品，以傳統之推拿方法，或使用民間習用之外敷膏藥、外敷生草藥與藥洗，對運動跌打損傷所為之處置行為，非 醫 療 行 為。（91.9.23衛 署 醫 字0910062996）醫療輔助行為以減壓艙治療潛水病，應屬醫療行為。（85.8.715醫療輔助行為12.未使用儀器、未交付或使用藥品，或未有侵入性，而以傳統習用方式，對人體疾病所為之處置行為。如藉指壓、刮痧、腳底按摩、收驚、神符、香灰、拔罐、氣功與內功之功術等方式，對人體疾病所為之處置行為，非醫 療 行 為。（91.9.23衛 署 醫 字0910062996）13.薰臍療法，涉屬針灸之灸法；針灸療法之取針與灸法等行為之輔助施行，係屬醫療輔助行為，未具醫師資格者，如無醫師指示之而為之，則應受醫師法第二十八條規定之約束。（91.9.23衛署醫字0910062996）醫療輔助行為未使用儀器、未交付或使用藥品，或未有侵入性，而以16如何實施醫療輔助行為醫療輔助行為應在醫師指示下為之：1.護理人員負有遵照醫師指示執行醫療輔助業務並觀察病患據實報告的義務。2.醫師的指示方法3.醫師指示不明確的處置4.醫師不在時的處置如何實施醫療輔助行為醫療輔助行為應在醫師指示下為之：17如何實施醫療輔助行為以麻醉為案例甲為婦產科醫師陳秀丹係領有合格執照之麻醉護士。民國87年6月29日下午7時30分許，適有 由甲實施定期產前檢查之孕婦劉聰慧，因出現落紅、不規則宮縮及子宮頸擴張二公分等症狀至甲診所看診，並於診所內待產。同日晚上10時10分許，因胎兒監視器出現胎兒心跳過速現象，甲乃建議改以剖腹生產，並經劉聰慧之 夫乙同意後，甲旋即通知麻醉護士陳秀丹到場為劉聰慧實施麻醉注射，以利進行手術。如何實施醫療輔助行為以麻醉為案例甲為婦產科醫師陳秀丹18如何實施醫療輔助行為以麻醉為案例此時甲於指示陳秀丹為劉聰慧麻醉注射時，本應注意陳秀丹取藥時，應親自核對藥劑容器之標籤外觀，或口頭詢問陳秀丹，以確認準備注射 之藥劑確實無誤。而陳秀丹在甲指示下，為劉聰慧實施麻醉注射，亦應注意 取藥時，須核對藥劑容器之標籤外觀，以確認注射之藥劑是否正確，以避免危險發生，且依二人專業智識、能力及當時狀況，並無不能注意之情事。二人竟均疏於注意，甲於陳秀丹取藥時，疏未注意親自核對藥劑容器之標籤外觀，或口頭詢問陳秀丹確認準備之藥劑無誤；而陳秀丹於準備藥劑時，亦疏未注意核對藥劑容器之標籤外觀。如何實施醫療輔助行為以麻醉為案例此時甲於指示陳秀丹為19如何實施醫療輔助行為以麻醉為案例致於同日晚上十一時四十分許，陳秀丹在手術房內抽取藥劑時，將止血劑（Transamin）誤為麻醉劑（Marcaine），並將誤裝之止血劑打入劉聰慧腰椎內，劉聰慧旋即感到身體癢並出現紅疹，並有抽筋情形。甲即指示陳秀丹施打抗組織胺藥物（vena-B6），並電詢麻醉專科醫師陳忠麟，二人於通話中，陳秀丹再度確認藥劑後，始發現錯打止血劑之事，立即告知甲。甲 隨即電請陳忠麟到場協助。同日晚上十一時五十二分許，甲將劉聰慧載往臺北榮民總醫院急救。惟劉聰慧因急性腦水腫合併腦疝形成，經急救無效，於同日凌晨四時二十分許不治死亡；體內之胎兒亦腹死胎中。如何實施醫療輔助行為以麻醉為案例致於同日晚上十一時四十分20如何實施醫療輔助行為以麻醉為案例此案例醫師及護士都被處以業務過失致人於死罪。此案例為司法界首次承認麻醉護士制度明示麻醉護士之醫療輔助行為限於：1.術前準備：麻醉針劑之抽取（三讀五對）2.術中、後監測：生命跡象之監測明示麻醉護士不得施打麻醉針劑醫師有核對、確認、監督之義務如何實施醫療輔助行為以麻醉為案例此案例醫師及護士都被處以21貼心小提醒代結論判斷：你的工作是否屬於醫療行為？執行前確認：1.醫師是否在場2.醫師是否有醫囑3.醫囑是否明確？有無疑慮？我應否質疑？4.我是否已經依據標準作業程序來實施？請盡你最大的注意，來服務病患。貼心小提醒代結論判斷：你的工作是否屬於醫療行為？22謝謝您的聆聽23