社保及重大疾病课件

社保及重大疾病社保及重大疾病讲师简介讲师简介中国平安上海张江后援中心核保部中国平安上海张江后援中心核保部中国平安上海张江后援中心核保部中国平安上海张江后援中心核保部平安人寿广东分公司越秀营业区平安人寿广东分公司越秀营业区平安人寿广东分公司越秀营业区平安人寿广东分公司越秀营业区季学智季学智季学智季学智毕业于厦门大学临床学系毕业于厦门大学临床学系毕业于厦门大学临床学系毕业于厦门大学临床学系 医学学士医学学士医学学士医学学士亲身经历的岗位亲身经历的岗位亲身经历的岗位亲身经历的岗位医院医院医院医院 医药销售医药销售医药销售医药销售 核保核保核保核保 组训组训组训组训2020/11/322020/11/332020/11/341.1 1.1 1.1 1.1 社会保险的定义社会保险的定义社会保险的定义社会保险的定义 指社会通过立法指社会通过立法指社会通过立法指社会通过立法,采取强制手段对国民收入采取强制手段对国民收入采取强制手段对国民收入采取强制手段对国民收入进行进行进行进行分配和再分配分配和再分配分配和再分配分配和再分配,形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时作机会时作机会时作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。能够从社会（国家）获得物质帮助。能够从社会（国家）获得物质帮助。能够从社会（国家）获得物质帮助。2020/11/351.2 1.2 1.2 1.2 社会保险的种类社会保险的种类社会保险的种类社会保险的种类社会保险社会保险社会保险社会保险养老保险养老保险养老保险养老保险医疗保险医疗保险医疗保险医疗保险工伤保险工伤保险工伤保险工伤保险失业保险失业保险失业保险失业保险生育保险生育保险生育保险生育保险2020/11/362020/11/372.1 2.1 2.1 2.1 医保参保对象医保参保对象医保参保对象医保参保对象国企国企国企 事业单位事业单位事业单位集体企业集体企业集体企业外企外企外企社会团体社会团体社会团体2020/11/382.2 2.2 2.2 2.2 缴费规则缴费规则缴费规则缴费规则&帐户设置帐户设置帐户设置帐户设置个人缴费个人缴费单位缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户6.2%本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和2%本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数2020/11/392.2 2.2 2.2 2.2 缴费规则缴费规则缴费规则缴费规则&帐户设置帐户设置帐户设置帐户设置用人单位所缴纳的保险费按照下列用人单位所缴纳的保险费按照下列用人单位所缴纳的保险费按照下列用人单位所缴纳的保险费按照下列不同年龄的比例划入个人医疗帐户中不同年龄的比例划入个人医疗帐户中不同年龄的比例划入个人医疗帐户中不同年龄的比例划入个人医疗帐户中:35周岁以下 2%满35周岁至45周岁以下 2.5%满45周岁至退休前 3.5%退休人员 5.1%2020/11/3102.2 2.2 2.2 2.2 缴费规则缴费规则缴费规则缴费规则&帐户设置帐户设置帐户设置帐户设置个人医疗帐户个人医疗帐户个人缴费的全部个人缴费的全部单位缴费划入的部分单位缴费划入的部分利息等合法收入利息等合法收入利利 息：息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取个月整存整取 银行存款利率计息。银行存款利率计息。2020/11/3112009200920092009年年年年8 8 8 8月月月月1 1 1 1日有重大改变日有重大改变日有重大改变日有重大改变2020/11/3122.2 2.2 2.2 2.2 缴费规则缴费规则缴费规则缴费规则&帐户设置帐户设置帐户设置帐户设置个人缴费个人缴费单位缴费单位缴费社会统筹基金个人医疗帐户8%本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和本单位在职职工缴费基数总和2%本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数本人缴费基数1%2020/11/3132.3 2.3 2.3 2.3 医保保障种类医保保障种类医保保障种类医保保障种类基本医疗保险基本医疗保险重大疾病医疗保险重大疾病医疗保险补充性医疗保险补充性医疗保险公务员医疗补助公务员医疗补助社会医疗补助社会医疗补助医疗保障种类强制性强制性2020/11/3142.4 2.4 2.4 2.4 医保保障范围医保保障范围医保保障范围医保保障范围一一一般疾病门诊费用一般疾病门诊费用一般疾病门诊费用一般疾病门诊费用二二 住院的医疗费用住院的医疗费用住院的医疗费用住院的医疗费用三三 门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用门诊特定项目的医疗费用2020/11/315门诊特定项目门诊特定项目门诊特定项目门诊特定项目在二在二、三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗；三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗；患以下患以下8 8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进行治疗：行治疗：脑血管意外康复期脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期；慢性阻塞慢性阻塞性肺病急性发作性肺病急性发作；需卧床的骨折需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以慢性心功能衰竭二级以上上；慢性全身衰竭慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症在家进行腹膜透析的尿毒症；长期长期留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。患恶性肿瘤患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗；射治疗或者透析治疗；在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后，经市医保中心在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后，经市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗；批准，继续进行门诊的抗排异治疗；患血友病，在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。患血友病，在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。2020/11/3162.5 2.5 2.5 2.5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则(住院总费用住院总费用住院总费用住院总费用个人自费与自付费用个人自费与自付费用个人自费与自付费用个人自费与自付费用起付标准起付标准起付标准起付标准)社保支付比例社保支付比例社保支付比例社保支付比例=社保支付金额社保支付金额社保支付金额社保支付金额 社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式社保住院治疗费用的支付方式2020/11/3172.5 2.5 2.5 2.5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则医疗费用医疗费用起付标准起付标准自费自费自付自付部分部分医医保保比比例例社会医疗保险赔付社会医疗保险赔付的部分的部分2020/11/3182.5 2.5 2.5 2.5 医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则医保住院费报销规则自付自付 起付标准起付标准医院级别医院级别在职人员在职人员退休人员退休人员一级医院一级医院200元元200元元二级医院二级医院500元元500元元三级医院三级医院800元元800元元基本医疗保基本医疗保险封顶线险封顶线100000元元社社会会统统筹筹基基金金累累计计支支付付的的最最高高限限额额，为为20102010年年职职工工年年平平均工资的均工资的6 6倍倍(10(10万元）万元）（在（在一个社保年度内一个社保年度内统筹基金累计支付统筹基金累计支付的最高的最高限限额）自付自付200000万元万元重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助最高支付限额最高支付限额（在（在一个社会保险年度内一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额）重大疾病医疗补助累计支付最高限额）个人支付比例个人支付比例按按90%比例支付至比例支付至20万元万元10%重大疾病医疗补助金支付比例重大疾病医疗补助金支付比例医院级别医院级别 在职人员在职人员 退休人员退休人员一级医院一级医院 85%90%二级医院二级医院 80%85%三级医院三级医院 75%80%2020/11/3192020/11/3203.6 3.6 3.6 3.6 社会医疗保险免赔责任社会医疗保险免赔责任社会医疗保险免赔责任社会医疗保险免赔责任1.1.自杀、自残（精神病人除外）自杀、自残（精神病人除外）2.2.斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害3.3.交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的4.4.工伤（包括其并发症及复发）及生育工伤（包括其并发症及复发）及生育5.5.未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买6.6.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的治疗的7.7.按有关规定不予支付的其他情形按有关规定不予支付的其他情形2020/11/3213.1 3.1 3.1 3.1 医保病人住院花费医保病人住院花费医保病人住院花费医保病人住院花费广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构广州市社保定点医疗机构参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情况参保人医疗费用结算情况社保定点医疗机构社保定点医疗机构医院级别医院级别次均住院次均住院医疗总费用医疗总费用（元）（元）次均住院日次均住院日（天）（天）个人支付个人支付率率()广东省人民医院广东省人民医院313,9911342.5%中山大学附属肿瘤医院中山大学附属肿瘤医院3级专科级专科医院医院21,8161548.51%中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院314,6511544.31%广东省中医院广东省中医院311,9601543.9%南方医院南方医院315,9991545.76%广州医学院荔湾医院广州医学院荔湾医院27,6061329.97%广州市白云区人民医院广州市白云区人民医院26,6861631.79%荔湾区第二人民医院荔湾区第二人民医院26,6561729.3%2020/11/3223.1 3.1 3.1 3.1 医保病人住院花费医保病人住院花费医保病人住院花费医保病人住院花费(广州）广州）广州）广州）各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例各级医院医保个人支付比例三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院平均住院费平均住院费1400014000元元/次次/人人个人支付个人支付45%45%平均住院费平均住院费70007000元元/次次/人人个人支付个人支付33%33%平均住院费平均住院费50005000元元/次次/人人个人支付个人支付28%28%2020/11/3233.2 3.2 3.2 3.2 医保病人入院、出院流程图医保病人入院、出院流程图医保病人入院、出院流程图医保病人入院、出院流程图持持出院通知单、医疗保出院通知单、医疗保险卡险卡办理出院结算办理出院结算住院治疗住院治疗办理住院登记办理住院登记入院通知单、入院通知单、身份证、身份证、医疗保险卡。医疗保险卡。本市定点医疗机构本市定点医疗机构出院出院2020/11/3243.3 3.3 3.3 3.3 住院治疗的注意事项住院治疗的注意事项住院治疗的注意事项住院治疗的注意事项定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。住院治疗连续时间住院治疗连续时间每超过每超过9090天天的，须再支付一次起付的，须再支付一次起付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间标准。精神病、结核病住院治疗连续时间每超过每超过180180天的天的，须再支付一次起付标准。，须再支付一次起付标准。参保人出院带药，一般不超过参保人出院带药，一般不超过7 7日药量日药量。2020/11/3252020/11/326中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)(WHO)(WHO)2009200920092009年世界卫生统计年鉴：年世界卫生统计年鉴：年世界卫生统计年鉴：年世界卫生统计年鉴：每每每每1000100010001000人占有医疗资源对比人占有医疗资源对比人占有医疗资源对比人占有医疗资源对比2006200620062006年年年年非洲非洲非洲非洲落后国家落后国家落后国家落后国家中国中国中国中国欧洲欧洲欧洲欧洲发达国家发达国家发达国家发达国家医生医生医生医生0.20.20.20.21.41.41.41.43.23.23.23.2护士护士护士护士1.11.11.11.11.01.01.01.07.97.97.97.9病床病床病床病床1.01.01.01.02.22.22.22.26.36.36.36.3卫生部卫生部卫生部卫生部2009200920092009年我国卫生事业发展情况简报：年我国卫生事业发展情况简报：年我国卫生事业发展情况简报：年我国卫生事业发展情况简报：每千人口执业每千人口执业每千人口执业每千人口执业(助理助理助理助理)医师数由医师数由医师数由医师数由2008200820082008年年年年1.581.581.581.58人增加到人增加到人增加到人增加到1.621.621.621.62人人人人；每千人口注册护士数由每千人口注册护士数由每千人口注册护士数由每千人口注册护士数由2008200820082008年年年年1.251.251.251.25人增加到人增加到人增加到人增加到1.301.301.301.30人人人人；每千人口医院卫生院床位数由每千人口医院卫生院床位数由每千人口医院卫生院床位数由每千人口医院卫生院床位数由2008200820082008年年年年2.832.832.832.83张增加到张增加到张增加到张增加到2.962.962.962.96张张张张。2020/11/327中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击2020/11/328中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击判断判断判断判断1 1 1 1：中国医疗资源极度短缺：中国医疗资源极度短缺：中国医疗资源极度短缺：中国医疗资源极度短缺：千人占有千人占有千人占有千人占有1.621.621.621.62名医生、名医生、名医生、名医生、1.301.301.301.30名护士、名护士、名护士、名护士、2.962.962.962.96张病床，近乎非洲落后国家张病床，近乎非洲落后国家张病床，近乎非洲落后国家张病床，近乎非洲落后国家水平。水平。水平。水平。中国医疗资源增长缓慢：中国医疗资源增长缓慢：中国医疗资源增长缓慢：中国医疗资源增长缓慢：3 3 3 3年来，千人占有增加年来，千人占有增加年来，千人占有增加年来，千人占有增加0.220.220.220.22名医生，名医生，名医生，名医生，0.300.300.300.30名护士，名护士，名护士，名护士，0.760.760.760.76张病床。张病床。张病床。张病床。2020/11/329中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)(WHO)(WHO)2009200920092009年世界卫生统计年鉴：年世界卫生统计年鉴：年世界卫生统计年鉴：年世界卫生统计年鉴：医疗费用支出水平医疗费用支出水平医疗费用支出水平医疗费用支出水平2006200620062006年年年年东南亚东南亚东南亚东南亚低收入国家低收入国家低收入国家低收入国家中国中国中国中国美洲美洲美洲美洲高收入国家高收入国家高收入国家高收入国家与与与与GDPGDPGDPGDP比较比较比较比较3.4%3.4%3.4%3.4%4.6%4.6%4.6%4.6%12.8%12.8%12.8%12.8%人均支出（美元）人均支出（美元）人均支出（美元）人均支出（美元）313131312162162162162636263626362636卫生部卫生部卫生部卫生部2009200920092009年我国卫生事业发展情况简报：年我国卫生事业发展情况简报：年我国卫生事业发展情况简报：年我国卫生事业发展情况简报：2009 2009 2009 2009年全国卫生总费用预计达年全国卫生总费用预计达年全国卫生总费用预计达年全国卫生总费用预计达16118.816118.816118.816118.8亿元亿元亿元亿元；人均卫生费用人均卫生费用人均卫生费用人均卫生费用1192.21192.21192.21192.2元，与上年比较，元，与上年比较，元，与上年比较，元，与上年比较，增长增长增长增长10.9%10.9%10.9%10.9%；卫生总费用卫生总费用卫生总费用卫生总费用占占占占GDPGDPGDPGDP比重达比重达比重达比重达4.96%4.96%4.96%4.96%，与上年比较，增长，与上年比较，增长，与上年比较，增长，与上年比较，增长0.13%0.13%0.13%0.13%。2020/11/330中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击判断判断判断判断2 2 2 2：中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家：中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家：中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家：中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家：2006200620062006年美国年美国年美国年美国GDPGDPGDPGDP为中国为中国为中国为中国4.54.54.54.5倍，其医疗费占比是中国的倍，其医疗费占比是中国的倍，其医疗费占比是中国的倍，其医疗费占比是中国的2.72.72.72.7倍。倍。倍。倍。中国医疗费用增加超过收入增加的速度：中国医疗费用增加超过收入增加的速度：中国医疗费用增加超过收入增加的速度：中国医疗费用增加超过收入增加的速度：2009200920092009年中国年中国年中国年中国GDPGDPGDPGDP增长增长增长增长8%8%8%8%，医疗费用支出增长，医疗费用支出增长，医疗费用支出增长，医疗费用支出增长10.9%10.9%10.9%10.9%。2020/11/331中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击2020/11/332中国医疗行业现状直击中国医疗行业现状直击判断判断判断判断3 3 3 3：医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨：医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨：医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨：医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨：药品、材料、检查仪器、手术器械飞速换代，新产品价格飞升。药品、材料、检查仪器、手术器械飞速换代，新产品价格飞升。药品、材料、检查仪器、手术器械飞速换代，新产品价格飞升。药品、材料、检查仪器、手术器械飞速换代，新产品价格飞升。医药科技企业绑架了中国的医疗行业：医药科技企业绑架了中国的医疗行业：医药科技企业绑架了中国的医疗行业：医药科技企业绑架了中国的医疗行业：临床医生的学习、进修、会议均被医药科技企业包办。临床医生的学习、进修、会议均被医药科技企业包办。临床医生的学习、进修、会议均被医药科技企业包办。临床医生的学习、进修、会议均被医药科技企业包办。2020/11/333 各地医保住院待遇各地医保住院待遇北京北京2020/11/334 各地医保住院待遇各地医保住院待遇上海上海2020/11/335 各地医保住院待遇各地医保住院待遇广州广州2020/11/3362020/11/337住院要花哪些钱？床位床位治疗治疗检查检查药品药品护理护理营养营养误工误工可报销部分报销部分报销部分报销2020/11/338可以解决的问题可以解决的问题门诊门诊费用费用严重严重不足不足 大病大病风险风险起付线以起付线以上按规定上按规定需要个人需要个人承担的部承担的部分分 起付起付线以下线以下的医疗的医疗费费2020/11/339课堂练习课堂练习课堂练习课堂练习问题问题问题问题1 1 1 1：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B B B B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花费费费费6000600060006000元，其中自费及自付项目元，其中自费及自付项目元，其中自费及自付项目元，其中自费及自付项目1000100010001000元；元；元；元；问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付答：社保统筹支付=（6000-1000-1600）80%=2720元元答：我司理赔金答：我司理赔金=6000-1000-2720=2280元元2020/11/340课堂练习课堂练习课堂练习课堂练习问题问题问题问题2 2 2 2：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B B B B，某，某，某，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费10000100001000010000元，自费为元，自费为元，自费为元，自费为1000100010001000元；元；元；元；问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：社保统筹应支付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？问：我司应赔付多少？答：社保统筹支付答：社保统筹支付=（10000-1000-1600）80%=5920元元答：我司理赔金答：我司理赔金=10000-1000-5920=3080元元？2020/11/3412020/11/342误区！重疾险提供高额医疗费误区！重疾险提供高额医疗费2020/11/343误区！重疾险提供高额医疗费误区！重疾险提供高额医疗费2020/11/344误区！重疾险提供高额医疗费误区！重疾险提供高额医疗费环形痔疮吻合器环形痔疮吻合器环形痔疮吻合器环形痔疮吻合器2020/11/345重大疾病保险的发展历程重大疾病保险的发展历程南非外科医生南非外科医生南非外科医生南非外科医生克里斯汀克里斯汀克里斯汀克里斯汀 巴纳德巴纳德巴纳德巴纳德首位成功实施了首位成功实施了首位成功实施了首位成功实施了心脏移植手术的医生心脏移植手术的医生心脏移植手术的医生心脏移植手术的医生2020/11/346重大疾病保险的发展历程重大疾病保险的发展历程 重大疾病保险于重大疾病保险于19831983年在南非问世。年在南非问世。马里优斯马里优斯.巴纳德医生发现，在实施了心脏移植手术巴纳德医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无无无无法维持后续康复治疗。法维持后续康复治疗。法维持后续康复治疗。法维持后续康复治疗。为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。发了重大疾病保险。2020/11/347重大疾病保险的发展历程重大疾病保险的发展历程 19861986年后，英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家年后，英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，陆续引入重大疾病保险，并迅速发展。和地区，陆续引入重大疾病保险，并迅速发展。19951995年，我国内地市场引入了重大疾病保险。年，我国内地市场引入了重大疾病保险。重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至该类产品的设计理念一直延续至该类产品的设计理念一直延续至该类产品的设计理念一直延续至今。今。今。今。2020/11/348中国保险行业协会中国保险行业协会 中国医师协会中国医师协会保护保护消费者权益；消费者权益；方便方便比较和选择重疾保险产品；比较和选择重疾保险产品；结合结合重疾保险发展和现代医学进展；重疾保险发展和现代医学进展；借鉴借鉴国际经验。国际经验。共同制定疾病定义共同制定疾病定义2020/11/349重疾保险中必须包括六种疾病重疾保险中必须包括六种疾病 1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤 2.2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞 3.3.脑中风后遗症脑中风后遗症 4.4.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）5.5.重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术或造血干细胞移植术 6.6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）其它疾病种类，可以选择使用。其它疾病种类，可以选择使用。2020/11/350冠状动脉搭桥术红斑狼疮肾毒害严重原发肺动脉高压恶性葡萄胎严重脑损伤严重脑损伤脑中风后遗症脑中风后遗症双目失明双目失明双耳失聪双耳失聪脑炎、脑膜炎后遗症脑炎、脑膜炎后遗症良性脑肿瘤良性脑肿瘤语言能力丧失语言能力丧失心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术急性心肌梗塞急性心肌梗塞原发性心肌病原发性心肌病重症肝炎重症肝炎肾衰竭肾衰竭主动脉手术主动脉手术多个肢体缺失多个肢体缺失另有危及全身的重大疾病：另有危及全身的重大疾病：恶性肿瘤、恶性肿瘤、器官移植、器官移植、造血干细胞移植、造血干细胞移植、深度昏迷、深度昏迷、瘫痪、瘫痪、严重阿莫尔兹海症、严重阿莫尔兹海症、严重帕金森病、严重帕金森病、严重严重IIIIII度烧伤、度烧伤、严重运动神经元病、严重运动神经元病、严重再生障碍性贫血、严重再生障碍性贫血、严重多发性硬化症、严重多发性硬化症、1 1型糖尿病型糖尿病平安重疾险的保障范围平安重疾险的保障范围平安重疾险的保障范围平安重疾险的保障范围2020/11/351什么是重大疾病提前给付？什么是重大疾病提前给付？重疾保险重疾保险人寿保险人寿保险健康保险健康保险2020/11/352重大疾病保险的价值重大疾病保险的价值2020/11/353保证治疗持续的医疗费保证治疗持续的医疗费恶性肿瘤恶性肿瘤重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术或造血干细胞移植术侵袭性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）侵袭性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）急性心梗急性心梗心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术主动脉手术主动脉手术急性或亚急性重症肝炎急性或亚急性重症肝炎慢性肝功能衰竭失代偿期慢性肝功能衰竭失代偿期良性脑肿瘤良性脑肿瘤严重严重IIIIII度烧伤度烧伤重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血侵犯破坏重要器官侵犯破坏重要器官侵犯破坏重要器官侵犯破坏重要器官心源性伤害心源性伤害心源性伤害心源性伤害肝毒性伤害肝毒性伤害肝毒性伤害肝毒性伤害脑源性伤害脑源性伤害脑源性伤害脑源性伤害体表保护破坏体表保护破坏体表保护破坏体表保护破坏血源性衰竭血源性衰竭血源性衰竭血源性衰竭2020/11/354保障生存质量的疗养金保障生存质量的疗养金深度昏迷深度昏迷瘫痪瘫痪严重脑损伤严重脑损伤脑中风后遗症脑中风后遗症脑炎后遗症或脑膜炎后遗症脑炎后遗症或脑膜炎后遗症严重阿尔兹海默病严重阿尔兹海默病严重帕金森病严重帕金森病多个肢体缺失多个肢体缺失严重神经元病严重神经元病严重的多发性硬化严重的多发性硬化生活完全不能自主生活完全不能自主生活完全不能自主生活完全不能自主 自主生活能力丧失自主生活能力丧失自主生活能力丧失自主生活能力丧失 2020/11/355保障生存质量的疗养金保障生存质量的疗养金双耳失聪双耳失聪双目失明双目失明语言能力丧失语言能力丧失严重原发性肺动脉高压严重原发性肺动脉高压严重的原发性心肌病严重的原发性心肌病严重的严重的I I型糖尿病型糖尿病终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）系统性红斑狼疮并发严重的肾功能损害系统性红斑狼疮并发严重的肾功能损害生活功能受限生活功能受限生活功能受限生活功能受限 行动能力受限行动能力受限行动能力受限行动能力受限 需要持续治疗需要持续治疗需要持续治疗需要持续治疗 2020/11/3561.恶性肿瘤人群中发病状况2020年来年来 发发病病率率：增增加加了了69%69%；发发病病人人数数由由 9090万万200200万万/年；年；死亡率：增加了死亡率：增加了29.4%29.4%；死亡人数死亡人数150150万万/年年 WHO WHO预测：到预测：到20202020年，新发癌症人数将达年，新发癌症人数将达15001500万万/年年。广广州州乳乳癌癌发发病病率率与与1010年年前前相相比比上上升升了了3737，成成为为女性的第一杀手。女性的第一杀手。全全国国宫宫颈颈癌癌病病人人为为13.513.5万万/年年。3030岁岁左左右右者者约约占占6060，比，比1010年前的发病年龄提早了近年前的发病年龄提早了近1010岁。岁。2020/11/357常见重大疾病的发病率及治疗花费常见重大疾病的发病率及治疗花费肝癌肝癌广东地区发病率广东地区发病率3040/103040/10万人万人直径直径5 5厘米以下的肝癌患者，厘米以下的肝癌患者，5 5年的生存率高达年的生存率高达7070 肝癌住院手术费肝癌住院手术费2626万万+术后化疗药物术后化疗药物1010万万/年年 肝移植手术费肝移植手术费2525万万+术后术后1010万万/年药物维持年药物维持（不包括肝脏费用）（不包括肝脏费用）2020/11/358常见重大疾病的发病率及治疗花费常见重大疾病的发病率及治疗花费乳腺癌乳腺癌中国发病率中国发病率52/1052/10万人万人早期乳腺癌的治愈率可达早期乳腺癌的治愈率可达90%90%乳腺癌住院手术费乳腺癌住院手术费1919万万+术后化疗药物术后化疗药物1010万万/年年2020/11/359常见重大疾病的发病率及治疗花费常见重大疾病的发病率及治疗花费白血病白血病我国白血病的自然发病率我国白血病的自然发病率3/103/10万人，万人，与大气污染有关。与大气污染有关。急性淋巴细胞白血病的临床治愈率已达到了急性淋巴细胞白血病的临床治愈率已达到了7080%7080%左右；左右；综合不同类型的白血病，其治愈率应该在综合不同类型的白血病，其治愈率应该在60%60%左右。左右。早期发现治疗费需要早期发现治疗费需要4040万元万元2020/11/360鼻咽癌鼻咽癌广东地区发病率广东地区发病率2030/102030/10万人，是其他地区的万人，是其他地区的20-3020-30倍倍早期鼻咽癌治愈率可达到早期鼻咽癌治愈率可达到70%70%以上，总体治愈率可达以上，总体治愈率可达50%50%。放疗、化疗花费放疗、化疗花费1010万以上万以上常见重大疾病的发病率及治疗花费常见重大疾病的发病率及治疗花费2020/11/361原位癌原位癌乳腺导管内原位癌乳腺导管内原位癌常见的原位癌有：常见的原位癌有：皮肤原位癌、皮肤原位癌、子宫颈原位癌、子宫颈原位癌、胃原位癌、胃原位癌、直肠原位癌、直肠原位癌、乳腺导管内癌、乳腺导管内癌、乳房小叶间原位癌。乳房小叶间原位癌。原位癌一般指粘膜上皮层内原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，（重度）累及上皮的全层，但但尚未侵破基底膜尚未侵破基底膜而向下浸而向下浸润生长者。润生长者。2020/11/362常见重大疾病简介常见重大疾病简介恶性肿瘤恶性肿瘤肺肺 癌癌胃胃 癌癌肝肝 癌癌食管癌食管癌直结肠癌直结肠癌乳腺癌乳腺癌胃胃 癌癌肺肺 癌癌肝肝 癌癌食管癌食管癌男性男性女性女性2020/11/363 急性心肌梗塞急性心肌梗塞每年有超过每年有超过100100万万人被急性心肌梗死夺去生命。人被急性心肌梗死夺去生命。冠冠脉脉硬硬化化可可自自幼幼年年开开始始，10-2010-20岁岁年年轻轻人人发发生生率率可可达达13.3%13.3%。美美国国对对战战争争中中死死亡亡的的年年轻轻士士兵兵尸尸检检，肉肉眼眼可可见见冠冠脉脉病病变变者达者达77%77%。日日本本解解剖剖资资料料10-3010-30岁岁的的青青少少年年中中，有有冠冠脉脉硬硬化化的的占占33.733.7。2020/11/364脑中风后遗症脑脑中中风风为为脑脑血血管管疾疾病病的的统统称称，主主要要分分为为脑脑出出血血和和脑脑梗梗塞塞。其中脑梗塞占其中脑梗塞占60-70%60-70%。高血压高血压是脑出血的最主要原因。是脑出血的最主要原因。35357474岁人群中高血压患病率已达岁人群中高血压患病率已达27.227.2，我国高血压患者有约我国高血压患者有约1.61.6亿人亿人.中中风风失失语语是是中中风风病病的的主主要要症症状状之之一一.据据统统计计,我我国国脑脑血血管管病患者约病患者约70%70%75%75%出现不同程度的言语障碍。出现不同程度的言语障碍。2020/11/365重大器官移植术或造血干细胞移植术因器官功能、造血功能衰竭或恶性肿瘤，而实施了肾、因器官功能、造血功能衰竭或恶性肿瘤，而实施了肾、肝、肺或心脏的异体移植手术及造血干细胞（骨髓、外肝、肺或心脏的异体移植手术及造血干细胞（骨髓、外周血及脐血）的异体移植手术周血及脐血）的异体移植手术我国每年约有我国每年约有150150万万人因终末期器官功能衰竭需行器官人因终末期器官功能衰竭需行器官移植手术，仅有移植手术，仅有1 1万万人左右能够得到移植治疗。人左右能够得到移植治疗。截至截至20052005年，患者最长存活时间：年，患者最长存活时间：肾移植后为肾移植后为2828年，年，肝移植后为肝移植后为1313年，年，心脏移植后为心脏移植后为1414年，年，肺移植后为肺移植后为7 7年。年。2020/11/366冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）（或称冠状动脉旁路移植术）冠脉搭桥术是治疗冠心病的最有效的方法之一。术后明冠脉搭桥术是治疗冠心病的最有效的方法之一。术后明显改善心绞痛、减少心脏事件，延长寿命，显改善心绞痛、减少心脏事件，延长寿命，5 5年和年和1010年年的治疗效果明显优于药物治疗，而且手术危险性并不高。的治疗效果明显优于药物治疗，而且手术危险性并不高。在美国：每年有在美国：每年有2525万病人接受手术，万病人接受手术，在我国：每年约有在我国：每年约有2 2万人接受此手术。万人接受此手术。冠脉支架、球囊扩张术、射频等非开胸的介入、腔镜手冠脉支架、球囊扩张术、射频等非开胸的介入、腔镜手术不在保障范围内。术不在保障范围内。2020/11/367冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉支架植入术冠状动脉支架植入术有三十多年的历史有三十多年的历史10年的通畅率在年的通畅率在90以上以上能够彻底治疗能够彻底治疗100闭塞的冠脉病变闭塞的冠脉病变支架内再狭窄支架内再狭窄1730成功率高低不一，最终还需要搭桥手术成功率高低不一，最终还需要搭桥手术2020/11/368终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）4040岁以上人群约岁以上人群约8%8%患慢性肾脏病；患慢性肾脏病；约约有有100100多多万万尿尿毒毒症症病病人人靠靠透透析析生生存存，且且以以每每年年约约8%8%的速度增长。的速度增长。呈年轻化趋势，呈年轻化趋势，20 20岁的尿毒症病人不罕见。岁的尿毒症病人不罕见。医医疗疗费费用用昂昂贵贵，中中重重度度肾肾衰衰1 1万万元元/月月以以上上；规规律律性性透透析析3 3次次/周周，约约7 7千千元元/月月；肾肾移移植植约约2020万万元元。长长期期用用抗抗排异药约排异药约3 3千千/月。（广州市级医院）月。（广州市级医院）2020/11/369良性脑肿瘤良性脑肿瘤脑肿瘤引起占位，因此，无论良性还是恶性，原发还是脑肿瘤引起占位，因此，无论良性还是恶性，原发还是继发，若不及时处理，都会严重威胁生命继发，若不及时处理，都会严重威胁生命 发生在任何年龄。发生在任何年龄。1010岁岁左右及左右及30-4030-40岁岁为为两个发病两个发病高峰高峰，性别差异并不大。儿童脑肿瘤的发病率仅次于白，性别差异并不大。儿童脑肿瘤的发病率仅次于白血病，且恶性占多数。血病，且恶性占多数。2020/11/370严重严重IIIIII度烧伤度烧伤度烧伤的面积达到全身体表面积的度烧伤的面积达到全身体表面积的2020或或2020以上。以上。热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体、电流、化学物质、放射线等所致的损害都归于烧固体、电流、化学物质、放射线等所致的损害都归于烧伤。伤。病人多死于休克脱水、感染、肺功能衰竭，应激病人多死于休克脱水、感染、肺功能衰竭，应激性溃疡，肾功能衰竭。性溃疡，肾功能衰竭。2020/11/371药药反应停反应停 1959195919591959年截至年截至年截至年截至1963196319631963年在世界各地，如西德、美国、荷兰年在世界各地，如西德、美国、荷兰年在世界各地，如西德、美国、荷兰年在世界各地，如西德、美国、荷兰和日本等国，诞生了和日本等国，诞生了和日本等国，诞生了和日本等国，诞生了12000120001200012000多名形状如海豹一样的可多名形状如海豹一样的可多名形状如海豹一样的可多名形状如海豹一样的可怜的婴儿。怜的婴儿。怜的婴儿。怜的婴儿。2020/11/372药药反应停反应停 反应停于反应停于反应停于反应停于1953195319531953年首先由西德一家制药公司合成；年首先由西德一家制药公司合成；年首先由西德一家制药公司合成；年首先由西德一家制药公司合成；1956195619561956年进入临床并在市场试销；年进入临床并在市场试销；年进入临床并在市场试销；年进入临床并在市场试销；1957195719571957年获西德专利；年获西德专利；年获西德专利；年获西德专利；这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的止吐作这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的止吐作这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的止吐作这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的止吐作用，对孕妇无明显毒副作用，相继在用，对孕妇无明显毒副作用，相继在用，对孕妇无明显毒副作用，相继在用，对孕妇无明显毒副作用，相继在51515151个国家获准销个国家获准销个国家获准销个国家获准销售。售。售。售。致畸作用对小鼠和大鼠的大部分种系不敏感。致畸作用对小鼠和大鼠的大部分种系不敏感。致畸作用对小鼠和大鼠的大部分种系不敏感。致畸作用对小鼠和大鼠的大部分种系不敏感。2020/11/373药反应停 自自自自60606060年代起，反应停就被禁止作为孕妇止吐药物使用，年代起，反应停就被禁止作为孕妇止吐药物使用，年代起，反应停就被禁止作为孕妇止吐药物使用，年代起，反应停就被禁止作为孕妇止吐药物使用，仅在严格控制下被用于治疗某些癌症、麻疯病等。仅在严格控制下被用于治疗某些癌症、麻疯病等。仅在严格控制下被用于治疗某些癌症、麻疯病等。仅在严格控制下被用于治疗某些癌症、麻疯病等。畸形儿在接受训练畸形儿在接受训练畸形儿在接受训练畸形儿在接受训练2020/11/374药药反应停反应停伏龙肝伏龙肝伏龙肝伏龙肝（灶心土）（灶心土）（灶心土）（灶心土）2020/11/375职业人群多发疾病职业人群多发疾病客户对象：私企老板，企业股东，金领客户对象：私企老板，企业股东，金领职业风险：肝病，胃病，心脑疾病，交通意外职业风险：肝病，胃病，心脑疾病，交通意外客户对象：国企负责人，事业客户对象：国企负责人，事业.机关，红领机关，红领职业风险：肝病，胃病，肾病，退休，职业风险：肝病，胃病，肾病，退休，“三高三高”客户对象：合资企业，通讯，客户对象：合资企业，通讯，ITIT业，文艺界，白领业，文艺界，白领职业风险：肝病，胃病，心脑疾病，颈椎病，交通意外职业风险：肝病，胃病，心脑疾病，颈椎病，交通意外2020/11/376各年龄组预期寿命各年龄组预期寿命年龄段年龄段预期存活预期存活预期寿命预期寿命男男女女男男女女0+0+66.966.970.570.566.9+66.9+70.5+70.5+1 1 4 468.168.171.971.969.169.1 72.172.172.972.9 75.975.95 5 9 964.964.968.768.769.969.9 73.973.973.773.7 77.777.71010 141460.260.264.064.070.270.2 74.274.274.074.0 78.078.01515 191955.455.459.159.170.470.4 74.474.474.174.1 78.178.12020 292950.650.654.454.470.670.6 79.679.674.474.4 83.483.43030 393941.341.345.045.071.371.3 80.380.375.075.0 84.084.04040 494932.132.135.635.672.172.1 81.181.175.675.6 84.684.65050 595923.323.326.626.673.373.3 82.382.376.676.6 85.685.66060 696915.515.518.318.375.575.5 84.584.578.378.3 87.387.370+70+9.39.311.411.479.3+79.3+81.4+81.4+2020/11/377各年龄组预期寿命各年龄组预期寿命2020/11/37820082008年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成(合计合计)市市 县县 死亡原因死亡原因死亡率死亡率1/101/10万万构成构成%死亡原因死亡原因死亡率死亡率1/101/10万万构成构成%1 1恶性肿瘤恶性肿瘤166.97166.9727.1227.12恶性肿瘤恶性肿瘤156.73156.7325.3925.392 2心脏病心脏病121.00121.0019.6519.65脑血管病脑血管病134.16134.1621.7321.733 3脑血管病脑血管病120.79120.7919.6219.62呼吸系病呼吸系病104.2104.216.8816.884 4呼吸系病呼吸系病73.0273.0211.8611.86心脏病心脏病87.187.114.1114.115 5损伤及中毒损伤及中毒31.2631.265.085.08损伤及中毒损伤及中毒53.0253.028.598.596 6内分泌营养和内分泌营养和代谢疾病代谢疾病21.0921.093.433.43消化系病消化系病16.3316.332.652.657 7消化系病消化系病17.617.62.862.86内分泌营养和内分泌营养和代谢疾病代谢疾病11.0511.051.791.798 8泌尿生殖系病泌尿生殖系病6.976.971.131.13泌尿生殖系病泌尿生殖系病5.75.70.920.929 9神经系病神经系病6.346.341.031.03神经系病神经系病4.354.350.700.701010精神障碍精神障碍3.693.690.600.60精神障碍精神障碍4.274.270.690.69十种死因合计十种死因合计92.3692.36十种死因合计十种死因合计93.4693.462020/11/379中国人的平均寿命男性男性男性男性71717171岁岁岁岁女性女性女性女性74747474岁岁岁岁平均健康寿命平均健康寿命平均健康寿命平均健康寿命60606060岁岁岁岁10101010年年年年2020/11/380历年广分重疾赔付件数及占比历年广分重疾赔付件数及占比历年广分重疾赔付件数及占比历年广分重疾赔付件数及占比2020/11/381历年广分重疾赔付金额及占比历年广分重疾赔付金额及占比历年广分重疾赔付金额及占比历年广分重疾赔付金额及占比2020/11/382重疾保险要买多少？重疾保险要买多少？重大疾病的治疗费用以重大疾病的治疗费用以重大疾病的治疗费用以重大疾病的治疗费用以 为单位为单位为单位为单位低保额的重疾险无法满足真正的重疾治疗的需要！低保额的重疾险无法满足真正的重疾治疗的需要！确实因经济原因无法一次投保高保额，可以通过多次加保实现保障确实因经济原因无法一次投保高保额，可以通过多次加保实现保障计划。计划。2020/11/383案例案例投保情况投保情况投投/被保人被保人 周先生周先生 1974 1974年出生年出生职业：乡村医生职业：乡村医生 果园场主果园场主20092009年年9 9月投保月投保 智盈人生智盈人生 保额保额2020万万 智盈重疾智盈重疾 保额保额2020万万年缴保费年缴保费60006000元元2020/11/384案例案例事件回放事件回放20062006年年1 1月月 被保人发现乙肝小三阳被保人发现乙肝小三阳20092009年年9 9月月 投保、体检乙肝小三阳投保、体检乙肝小三阳20092009年年1212月月 被保人在市内医院被保人在市内医院B B超检查超检查 无异常无异常20102010年年1 1月月 被保人因胃痛至省医检查被保人因胃痛至省医检查20102010年年1 1月月 检查发现肝癌、并已发生转移检查发现肝癌、并已发生转移20102010年年2 2月月 被保人严重消瘦、诊所关闭、果园低价转被保人严重消瘦、诊所关闭、果园低价转让让2020/11/385案例案例赔付情况赔付情况赔付重疾保险金赔付重疾保险金2020万元万元主险保额消减为主险保额消减为0 0元，合同终止。元，合同终止。2020/11/386案例案例分析分析被保人被保人3636岁出险岁出险诊所关闭诊所关闭果园转让果园转让肝脏肿瘤手术费肝脏肿瘤手术费2626万万术后化疗术后化疗1010万万/年年重疾保险金重疾保险金2020万元万元被保人妻子无工作被保人妻子无工作被保人房产价值被保人房产价值2525万万被保人儿子被保人儿子6 6岁岁抚养、教育、婚嫁抚养、教育、婚嫁10+8+40=5810+8+40=58万万转让果园所得转让果园所得8 8万万被保人存款被保人存款3030万万双方父母养老、丧葬双方父母养老、丧葬40+4=4440+4=44万万可支配可支配6363万元万元可支配可支配8383万元万元理想情况下消费理想情况下消费26+50+58+44=17826+50+58+44=178万元万元2020/11/3872020/11/3882020/11/389一一.国内时刻都在大战，比如这个餐桌保卫战，什么能吃？国内时刻都在大战，比如这个餐桌保卫战，什么能吃？什么不能吃？什么可能能吃？以前吃饱饭是问题，现在吃什么不能吃？什么可能能吃？以前吃饱饭是问题，现在吃好饭是问题，牺牲了自己的健康就是牺牲了家庭的未来好饭是问题，牺牲了自己的健康就是牺牲了家庭的未来!如何保护个人健康？如何保护个人健康？二二.共同准备两笔钱，小的一笔是保费，大的一笔是保险金，共同准备两笔钱，小的一笔是保费，大的一笔是保险金，然后跟客户说：你签小张的就可以了，大的我来，你带的然后跟客户说：你签小张的就可以了，大的我来，你带的哪家银行的借记卡？哪家银行的借记卡？三三.遇到困难时，最麻烦的情况是什么财产都有，就是没有遇到困难时，最麻烦的情况是什么财产都有，就是没有现钱！现钱！四四.你现在