住院病历书写要求课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一节住院病历书写内容及注意事项第一节住院病历书写内容及注意事项第一节住院病历书写内容及注意事项第一节住院病历书写内容及注意事项住院病历住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。析书写而成的记录。住院记录的书写形式分为：住院记录的书写形式分为：u入院记录入院记录u再次或多次入院记录再次或多次入院记录u24h24h内入出院记录内入出院记录u24h24h内入院死亡记录内入院死亡记录第一节住院病历书写内容及注意事项第一节住院病历书写内容及注意1 1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、一般资料一、一般资料 包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻状状况况、出出生生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。二、主诉二、主诉主诉主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。主诉书写注意事项主诉书写注意事项u1 1主主诉诉应应围围绕绕主主要要疾疾病病描描述述，文文字字力力求求简简明明扼扼要要，具具有高度概括性，一般不超过有高度概括性，一般不超过2020个字。个字。u2 2主诉描述要准确，不能含糊其辞。主诉描述要准确，不能含糊其辞。u3 3主主诉诉一一般般用用症症状状学学名名词词，不不能能用用诊诊断断或或检检查查、检检验验结果代替症状。结果代替症状。u4 4主主诉诉多多于于一一项项时时，应应按按发发生生时时间间先先后后顺顺序序分分别别列列出出，但一般不超过但一般不超过3 3个。个。一、一般资料2 2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、现病史三、现病史现病史现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。的详细情况、应按时间顺序书写。（一）书写内容（一）书写内容1 1发病情况发病情况 2 2主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 3 3伴随症状伴随症状4 4诊疗经过及结果诊疗经过及结果5 5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料6 6一般情况一般情况(二二)注意事项注意事项1 1内容要求全面、完整、系统。内容要求全面、完整、系统。2 2现病史应与主诉一致。现病史应与主诉一致。3 3书写时要注意逻辑性。书写时要注意逻辑性。4 4发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。三、现病史3 3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、既往史四、既往史既既往往史史：是是指指患患者者在在住住院院以以前前的的健健康康状状况况和和疾疾病病情情况况，一一般般指指与与本本次次发发病病无无直直接接关关联联，或或有有所所关关联联但但能独立成病的。能独立成病的。（一）书写内容（一）书写内容 既既往往一一般般健健康康状状况况、疾疾病病史史、传传染染病病史史、预预防防接接种种史史、手手术术外外伤伤史史、输输血血史史、药药物物（食食物物）过过敏敏史史等等；完完整整住住院院病病历历还还包包括括系系统统回回顾顾，要要求求按按序序写写出出呼呼吸吸系系统统、循循环环系系统统、消消化化系系统统、泌泌尿尿生生殖殖系系统统、血血液液系系统统、内内分分泌泌代代谢谢系系统统、运运动动骨骨骼骼系系统统、神神经经系系统统及及免免疫疫系系统统等等9 9个个系系统统有有关关的的症症状状或或疾疾病病、诊诊疗疗情况。情况。四、既往史4 4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。系统回顾系统回顾（1 1）呼呼吸吸系系统统：有有无无咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咳咳血血、胸胸痛痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。（2 2）循循环环系系统统：有有无无心心悸悸、气气短短、发发绀绀、心心前前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。（3 3）消消化化系系统统：有有无无食食欲欲不不振振、反反酸酸、嗳嗳气气、呕呕吐吐、呕呕血血、吞吞咽咽困困难难、腹腹痛痛、腹腹胀胀、腹腹泻泻及及黑黑便史、有无黄疸、皮肤瘙痒史。便史、有无黄疸、皮肤瘙痒史。（4 4）泌泌尿尿生生殖殖系系统统：有有无无尿尿急急、尿尿频频、尿尿痛痛、血血尿尿、脓脓尿尿、排排尿尿不不畅畅、乳乳糜糜尿尿、有有无无夜夜尿尿增增多多以及颜面浮肿史。以及颜面浮肿史。（5 5）血血液液系系统统：有有无无苍苍白白、乏乏力力、皮皮下下淤淤血血、紫紫斑斑、紫紫癜癜及及出出血血点点、有有无无鼻鼻衄衄、齿齿龈龈出出血血等等出出血倾向等。血倾向等。系统回顾5 5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（6 6）内内分分泌泌、代代谢谢系系统统：有有无无发发育育畸畸形形，巨巨人人或或矮矮小小，性性功功能能改改变变，第第二二性性征征改改变变，有有无无闭闭经经，泌泌乳乳，肥肥胖胖等等改改变变;有有无无营营养养障障碍碍、多多饮饮、多多食食、多多尿尿、视视野野缺缺损损等等情情况况；有有无无皮皮肤肤色色素素沉沉着着、毛毛发发分布异常等。分布异常等。（7 7）运运动动骨骨骼骼系系统统：有有无无关关节节红红、肿肿、热热、痛痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。（8 8）神神经经系系统统：有有无无头头痛痛、头头晕晕、晕晕厥厥、共共济济失失调调、抽抽搐搐，有有无无肢肢体体痉痉挛挛、肌肌肉肉萎萎缩缩、瘫瘫痪痪等等，有无精神障碍史。有无精神障碍史。（9 9）免免疫疫系系统统：有有无无皮皮疹疹、发发热热、关关节节痛痛、肌肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。（6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变6 6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）既往史注意事项（二）既往史注意事项1 1顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动。顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动。2 2预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期。预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期。3 3手手术术外外伤伤史史应应写写明明因因何何种种疾疾病病做做何何手手术术，手手术术日日期期及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗及结果等。及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗及结果等。4 4过过敏敏史史应应写写明明致致敏敏原原名名称称、发发生生时时间间、反反应应类类型型及及程度、结果。程度、结果。5 5系统回顾不能包括现有症状。系统回顾不能包括现有症状。（二）既往史注意事项7 7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、个人史、月经史及婚育史五、个人史、月经史及婚育史（一）书写内容（一）书写内容l1 1个个人人史史 包包括括出出生生地地、生生长长史史、居居住住较较长长的的地地区区和和时时间间，有有无无疫疫区区居居留留史史；工工作作性性质质及及有有无无毒毒物物接接触触史史，烟烟酒酒嗜嗜好好史史（有有烟烟酒酒嗜嗜好好史史者者应应记记录录其其具具体体情情况况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。l2 2月月经经史史 包包括括初初潮潮年年龄龄、经经期期日日数数、周周期期日日数数、闭闭经经年年龄龄。未未闭闭经经者者记记录录末末次次月月经经时时间间，经经量量多多少少、色色泽及性状，有无痛经、血经、白带等。泽及性状，有无痛经、血经、白带等。l3 3婚婚育育史史 包包括括结结婚婚年年龄龄、初初孕孕年年龄龄、妊妊娠娠和和分分娩娩情情况况，流流产产、早早产产、难难产产、死死产产、产产后后出出血血史史，有有无无产产褥热，节育情况，配偶健康情况。褥热，节育情况，配偶健康情况。（二）注意事项（二）注意事项 以以上上内内容容应应据据实实详详细细记记录录，尤尤其其不不能能漏漏掉掉与与诊诊断断和鉴别诊断相关的内容。和鉴别诊断相关的内容。五、个人史、月经史及婚育史8 8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、家族史六、家族史 包包括括父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹、配配偶偶和和子子女女的的健健康康情情况况，有有无无遗遗传传倾倾向向的的疾疾患患，如如：高高血血压压、冠冠心心病病、肥肥胖胖、哮哮喘喘、痛痛风风、糖糖尿尿病病、肿肿瘤瘤、癫癫痫痫、先先天天发发育育异异常常、运运动动障障碍碍及及精精神神病病等等。有有无无传传染染病病或或与与患患者者类类似似疾疾病病的的病病史史；如如已已死死亡亡，说说明明死死因因和和日日期期。必必要要时时追追问问起起祖祖父父母母及及外外祖祖父父母母、舅舅父父、表表兄兄弟弟等等健健康康情情况况。对对于于重重要要的的遗遗传传性性疾病，应于充分调查后画出家系图。疾病，应于充分调查后画出家系图。六、家族史9 9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、体格检查七、体格检查体体格格检检查查：时时临临床床医医师师的的基基本本功功之之一一，应应当当按按照照系系统统循环书写。循环书写。（一）书写内容（一）书写内容 体温（体温（T T）、脉搏（）、脉搏（P P）、呼吸（）、呼吸（R R）、血压（）、血压（BPBP）、）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。身高及体重（据专科需要的酌情要求）。u一般情况：一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。七、体格检查1010资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u皮皮肤肤、黏黏膜膜：色色泽泽（正正常常、潮潮红红、发发绀绀、黄黄染染），是是否否有有脱脱水水、多多汗汗、皮皮疹疹、出出血血点点或或斑斑丘丘疹疹，有有无无瘢瘢痕痕、皮皮下下结结节节或或肿肿块块、瘘瘘管管、血血管管征征、蜘蜘蛛蛛痣痣、色色素素沉沉着着等等，并并明明确确技技术术其其部部位位、大大小小及及程程度度。也也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。u浅浅表表淋淋巴巴结结：全全身身及及局局部部表表浅浅淋淋巴巴结结有有无无肿肿大大，如如有有肿肿大大应应注注明明部部位位（颈颈部部、颌颌下下、耳耳后后、锁锁骨骨上上凹凹、肘肘部部、腹腹股股沟沟及及腋腋窝窝等等），数数量量、大大小小、硬硬度度、活活动动度度及及有有无无黏黏连连及及压压痛痛，局局部部皮皮肤肤有有无无红红、肿肿、热、痛、瘘管或瘢痕。热、痛、瘘管或瘢痕。皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗1111资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u头头部部及及其其器器官官：有有无无畸畸形形、肿肿物物、压压痛痛、毛毛发发（疏疏密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。眼眼：睫睫毛毛（有有无无脱脱落落），睫睫毛毛（倒倒睫睫），眼眼睑睑（水水肿肿、下下垂垂），眼眼球球（活活动动情情况况、震震颤颤、斜斜视视），结结膜膜（充充血血、水水肿肿、苍苍白白、出出血血、滤滤泡泡，巩巩膜膜黄黄染染，角角膜膜（浑浑浊浊、瘢瘢痕痕、反反射射），瞳瞳孔孔（大大小小、两两侧侧是是否否等等大大、等等圆圆），对对光光反反应应如如何何及及视视野野有有无无缺缺损损，鼻鼻泪泪管管是是否否通畅。通畅。耳耳：耳耳廓廓形形状状、外外二二段段是是否否通通畅畅、有有无无分分泌泌物物，乳乳突有无压痛，听力情况等。突有无压痛，听力情况等。鼻鼻：有有无无畸畸形形、中中隔隔偏偏曲曲或或穿穿孔孔、鼻鼻甲甲肥肥大大阻阻塞塞、分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布）1212资料仅供参考,不当之处，请联系改正。口口腔腔：呼呼气气气气味味，口口唇唇（颜颜色色、疱疱疹疹、皲皲裂裂、溃溃疡疡）。牙牙齿齿（龋龋齿齿、缺缺齿齿、义义齿齿、残残根根，并并注注明明位位置置）。齿齿龈龈（色色泽泽、肿肿胀胀、溢溢脓脓、出出血血、铅铅线线、红红线线、萎萎缩缩）。舌舌（形形态态、舌舌质质、溃溃疡疡、运运动动、舌舌肌肌萎萎缩缩和和震震颤颤、伸伸舌舌居居中中或或偏偏斜斜）。口口腔腔黏黏膜膜，有有无无发发疹疹、出出血血、溃溃疡疡及腮腺导管口情况。及腮腺导管口情况。扁桃体扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。：大小及有无充血和分泌物、假膜。咽咽：充充血血及及反反射射，有有无无腺腺样样体体增增生生等等，软软腭腭运运动动情情况况，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。喉：喉：发音情况。发音情况。u颈颈部部：是是否否对对称称，有有无无抵抵抗抗、强强直直、压压痛痛、肿肿块块，活活动动是是否否受受限限。颈颈动动脉脉有有无无异异常常波波动动及及杂杂音音，颈颈静静脉脉有有无无怒怒张张。气气管管是是否否居居中中。甲甲状状腺腺（大大小小，如如有有肿肿大大应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、1313资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u胸部胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。u肺脏肺脏：望诊望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。或凹陷）。叩诊叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。度。听诊听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）1414资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u心脏：心脏：望望诊诊：心心前前区区是是否否有有异异常常搏搏动动及及隆隆起起，心心尖尖搏搏动动位位置和特点（范围、强度）。置和特点（范围、强度）。触触诊诊：心心尖尖搏搏动动的的性性质质及及位位置置（最最强强点点），有有无无震震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。颤或摩擦感（部位、时间和强度）。叩叩诊诊：心心脏脏左左右右浊浊音音界界，可可用用左左和和右右第第二二、三三、四四、五五肋肋间间隙隙距距正正中中线线的的距距离离（cmcm）表表示示之之，并并于于图图下下标标明锁骨中线距正中线的距离。如图：明锁骨中线距正中线的距离。如图：听听诊诊：心心率率、心心律律、心心音音（）增增强强、减减弱弱、分分裂裂、P P2 2与与A A2 2的的比比较较、额额外外心心音音、奔奔马马律律）。杂杂音音的的部部位位、性性质质、心心动动期期间间的的传传导导方方向向、何何处处最最响响、强强度度。心心包包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。右（cm）肋间 左（cm）心脏：右（cm）肋1515资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u血管血管：桡桡动动脉脉：脉脉率率、节节律律（规规则则、不不规规则则、脉脉搏搏短短绌绌），奇奇脉脉、左左右右桡桡动动脉脉搏搏动动的的比比较较，动动脉脉壁壁的的性性质质、紧紧张张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。周周围围血血管管征征：毛毛细细血血管管搏搏动动征征，射射枪枪音音、水水冲冲脉脉、动脉异常搏动、杜罗征。动脉异常搏动、杜罗征。血血压压：左左、右右上上肢肢收收缩缩压压、舒舒张张压压、必必要要时时与与下下肢肢对比。对比。血管：1616资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u腹部腹部：望望诊诊：对对称称、大大小小、膨膨隆隆、凹凹陷陷、呼呼吸吸运运动动、皮皮疹疹、色色素素、条条纹纹、瘢瘢痕痕、体体毛毛、脐脐疝疝、对对静静脉脉曲曲张张要要注注意意其其血血流流方方向向、胃胃肠肠蠕蠕动动波波、腹腹围围测测量量（有有腹腹水水或或腹腹部部包块时）。包块时）。触触诊诊：腹腹部部柔柔软软、紧紧张张有有无无压压痛痛、反反跳跳痛痛（压压痛痛部部位位及及程程度度），据据按按或或喜喜按按，有有无无移移动动性性浊浊音音，包包块块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。u肝肝脏脏：大大小小（右右叶叶可可在在有有锁锁骨骨中中线线下下，从从肋肋缘缘至至肝肝下下缘缘之之距距离离，以以cmcm表表示示之之）、质质地地（柔柔软软、中中等等、硬硬、坚坚硬硬）、边边缘缘钝钝或或锐锐、压压痛痛。表表面面光光滑滑与与否否，有有无无结结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。u胆囊胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。：可否触及其大小、形态、压痛。腹部：1717资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u脾脾脏脏：可可否否触触及及其其大大小小、形形态态、压压痛痛、表表面面光光滑滑度度及及边边缘缘钝钝与与锐锐，如如明明显显增增大大，应应以以图图标标，并并记记录录以以下下三三条条线线：第第一一，ABAB线线时时左左锁锁骨骨中中线线与与肋肋下下缘缘之之交交点点至至脾脾下下缘缘之之垂垂直直距距离离；第第二二，ACAC线线是是自自锁锁骨骨中中线线与与肋肋下下缘缘之之交交点点至至脾脾尖尖（最最远远的的边边缘缘）之之距距离离；第第三三，DEDE线线是是脾脾的的最最右右缘缘至至脐脐（或或正正中中线线）之之水水平平距距离离。脾脾右右缘缘过过脐脐者者记记为为正正数数，未未过过脐脐者者记记为为负负数数，尚尚须须注注意意硬硬度度、表表面面光光滑滑度度及及触触痛痛等等。距距离离测测量量一一律律用用cmcm计计，误误差差不不得大于得大于0.5cm0.5cm。u肾脏肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。压痛、移动度。脾脏：可否触及其大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝与锐，如1818资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u膀胱膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。叩叩诊诊：鼓鼓音音、肝肝脾脾浊浊音音界界（上上界界以以肋肋间间记记、下下届届以以cmcm记，有无移动性浊音、肾区叩击痛）。记，有无移动性浊音、肾区叩击痛）。听听诊诊：肠肠鸣鸣音音（正正常常、增增强强、减减弱弱、消消失失）；有有无无气气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。u肛肛门门直直肠肠：有有无无肛肛裂裂、痔痔疮疮、脱脱肛肛、肛肛瘘瘘、溃溃疡疡、湿湿疣疣等等，必必要要时时进进行行直直肠肠指指检检（狭狭窄窄、包包块块、压压痛痛，前前列列腺重大及压痛），或肛门镜检查。腺重大及压痛），或肛门镜检查。膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。1919资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u外生殖器外生殖器：男男性性：阴阴毛毛分分布布、阴阴茎茎发发育育有有无无畸畸形形、睾睾丸丸有有无无红红、肿肿、热热、痛痛、变变硬硬、肿肿块块等等，包包皮皮、附附睾睾及及精精索索有有无无异异常、有无鞘膜积液。常、有无鞘膜积液。女女性性：阴阴毛毛分分布布、外外阴阴发发育育、阴阴道道分分泌泌物物、子子宫宫颈颈等等情情况况（在在检检查查女女性性生生殖殖器器的的任任何何部部分分时时，必必须须有有一一女女医医护护人人员员在在旁旁，阴阴道道检检查查只只在在已已婚婚妇妇女女有有适适应应证证时时由由妇妇产产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。u脊脊柱柱：有有无无畸畸形形如如侧侧突突、前前突突、后后突突、有有无无强强直直、叩叩击痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。击痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。u四四肢肢：有有无无畸畸形形，如如杵杵状状指指，指指、趾趾畸畸形形，四四肢肢肌肌力力、肌肌张张力力如如何何，有有无无压压痛痛，有有无无外外伤伤、骨骨折折、肌肌萎萎缩缩。关关节节有有无无红红、肿肿、热热、痛痛、压压痛痛、积积液液、脱脱臼臼，活活动动度度如如何何，有有无无畸畸形形（强强直直），下下肢肢有有无无水水肿肿、静静脉脉曲曲张张、溃溃疡、瘢痕、象皮腿等。疡、瘢痕、象皮腿等。外生殖器：2020资料仅供参考,不当之处，请联系改正。u神经检查：神经检查：感觉感觉：浅感觉包括痛觉、温湿感、触觉。深感觉包括：浅感觉包括痛觉、温湿感、触觉。深感觉包括音叉震动及关节位置感觉。音叉震动及关节位置感觉。运动运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动和步弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动和步态如何。态如何。反射反射：试验种类很多常规检查如下：试验种类很多常规检查如下：浅反射浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。深反射深反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。及跟腱反射。病理反射病理反射：在一般情况下检查弹指反射，趾伸拇反射：在一般情况下检查弹指反射，趾伸拇反射(Babinski(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有征，具有同样意义而检查法不同者有CordonCordon征、征、Chaddock Chaddock征），脑膜刺激征征），脑膜刺激征(Kerning),(Kerning),坐骨神经坐骨神经痛时的直腿抬高试验（痛时的直腿抬高试验（LasaqueLasaque）。）。神经检查：2121资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）体格检查注意事项（二）体格检查注意事项u1 1体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。u2 2阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。u3 3表述要准确表述要准确u4 4体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。u5 5用词不能模棱两可。用词不能模棱两可。（二）体格检查注意事项2222资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、专科情况八、专科情况 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专科学科规定的（学会组织讨论拟定后经报经卫生行政科学科规定的（学会组织讨论拟定后经报经卫生行政部门领导备案批准的）内容要求书写。部门领导备案批准的）内容要求书写。九、辅助检查九、辅助检查 辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。要检查及其结果。检查日期检查日期 项目项目 结果结果 检查医院（他院检查者）检查医院（他院检查者）八、专科情况检查日期 项目 结果 2323资料仅供参考,不当之处，请联系改正。十、病历摘要十、病历摘要 病历摘要：住院病历的一部分，主要是对实习医病历摘要：住院病历的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现（既往）病史、体格师训练的内容。要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。十一、初步诊断十一、初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。合分析所做出的诊断。十二、医师签名十二、医师签名 采集病史并对病人做体格检查的医师，在完成病采集病史并对病人做体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名。历记录后应当签名。十、病历摘要 2424资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二节住院病历书写要求及格式第二节住院病历书写要求及格式住住院院病病历历（俗俗称称大大病病例例）由由实实习习医医师师、试试用用期期住住院院医师或无处方权的进修医师书写。医师或无处方权的进修医师书写。住院病历应于病人入院后住院病历应于病人入院后24h24h内完成。内完成。实实习习医医师师书书写写住住院院病病历历前前的的询询问问病病史史和和体体格格检检查查，应在住院医师指导下进行。应在住院医师指导下进行。住住院院病病历历必必须须由由上上级级医医师师及及时时审审阅阅，作作必必要要的的修修改改和和补补充充。修修改改住住院院病病历历应应用用红红色色笔笔，修修改改者者用用红红色色笔笔签名。签名。第二节住院病历书写要求及格式住院病历（俗称大病例）由实习医师2525资料仅供参考,不当之处，请联系改正。住院病历的格式 住院病历住院病历姓名：姓名：出生地出生地:(:(详细至省市县详细至省市县)性别：性别：职业职业:(:(写明职务及具体工种写明职务及具体工种)年龄：年龄：入院时间入院时间:(:(详细至时分详细至时分)民族：民族：记录时间记录时间:(:(详细至时分详细至时分)婚姻：婚姻：病史陈述者病史陈述者:(:(他人代述时应注明与病人关系他人代述时应注明与病人关系)主诉：主诉：现病史：现病史：既往史：既往史：个人史：个人史：月经及婚育史：月经及婚育史：家族史：家族史：体格检查：体格检查：专科检查：专科检查：辅助检查：辅助检查：病历摘要：病历摘要：入院（初步）诊断：入院（初步）诊断：上级医师签名上级医师签名/实习医师签名：实习医师签名：2626资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、住院病历示例三、住院病历示例姓名：姓名：孙孙XXXX 出生地：出生地：XXXXXX省省XXXX市市XXXX县县性别：性别：女女 职业：职业：退休护士退休护士年龄：年龄：60 60 入院时间：入院时间：2003111920031119，1111：0000民族：民族：汉汉 记录日期：记录日期：2003111920031119，1616：3030婚姻：婚姻：已已 病史陈述者：病史陈述者：患者本人患者本人主诉主诉：上腹部持续性疼痛：上腹部持续性疼痛10h10h，胸骨后闷痛，胸骨后闷痛3h3h。现现病病史史：病病人人于于昨昨晚晚因因口口渴渴吃吃西西瓜瓜两两块块，月月1 1小小时时后后突突感感上上腹腹部部疼疼痛痛，呈呈烧烧灼灼样样，不不放放射射，伴伴有有恶恶心心，呕呕吐吐3-43-4次次，呕呕出出物物为为所所进进食食物物和和少少量量黄黄色色苦苦味味液液体体。自自以以为为是是“胃胃痛痛”，服服“胃胃达达喜喜”1”1片片，疼疼痛痛无无缓缓解解。随随又又用用热热水水袋袋局局部部热热敷敷，自自觉觉疼疼痛痛稍稍有有减减轻轻。至至今今晨晨5 5点点仍仍感感上上腹腹部部痛痛，有有便便意意。排排便便1 1次次，为为少少量量黄黄色色软软便便。便便后后突突感感上上腹腹疼疼痛痛加加重重，胸胸骨骨后后持持续续刀刀割割样样剧剧痛痛，伴伴胸胸闷闷难难忍忍，并并向向左左肩肩背背部部放放射射，无无出出汗汗，心心悸悸和和呼呼吸吸困困难难，也也无无呕呕吐吐及及发发热热。又又自自服服“胃胃舒舒平平”和和“止止痛痛片片”各各一一片片，均均无无效效。于于上上午午1010点点送送来来我我院院急急诊诊室室。心心电电图图示示急急性性前前壁壁心心肌肌梗梗死死。即即在在急急诊诊室室静静脉脉推推注注利利多多卡卡因因50mg50mg后收住心血管病房监护室。后收住心血管病房监护室。既既往往史史：平平素素身身体体健健康康。无无“高高血血压压”史史。无无“痢痢疾疾、疟疟疾疾、病病毒毒性性肝肝炎炎及及结结核核”史史，无无“肝肝炎炎、结结核核”密密切切接接触触史史。预预防防接接种种史史不不详详。无无外外伤伤手手术史。无输血及药物过敏史。术史。无输血及药物过敏史。三、住院病历示例姓名：孙XX 出生2727资料仅供参考,不当之处，请联系改正。系统回顾系统回顾：略：略体格检查体格检查：略：略辅助检查辅助检查：检查日期检查日期 项目项目 结果结果 检查医院检查医院20031119 20031119 血常规血常规 血红蛋白血红蛋白13.6g/L13.6g/L，红细胞，红细胞4 4.8 810101212/L/L 白细胞白细胞12.112.110109 9/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.820.82，淋巴细胞淋巴细胞0.150.15，单核细胞，单核细胞0.020.02。20031119 血沉血沉 33mm/h20031119 尿常规尿常规 正常正常20031119 心电图心电图 电轴电轴-30-30，低电压，低电压V1-V5V1-V5呈呈QSQS波，波，S-T S-T抬高抬高0.2-0.4mV0.2-0.4mV病历摘要病历摘要:病病人人孙孙XXXX，女女6060岁岁，退退休休护护士士。因因持持续续上上腹腹痛痛10h10h。胸胸骨骨后后刀刀割割样样疼疼痛痛，并并向向左左肩肩背背部部放放射射和和伴伴胸胸闷闷3h3h，与与20032003年年1111月月1919日日上上午午1111点点急急症症入入院院。查查体体：BP150/104mmHg,BP150/104mmHg,心心率率86/min86/min，律律整整，心心尖尖第第一一音音减减低低。血血沉沉33mm/h33mm/h，心电图示急性前壁心肌梗死。，心电图示急性前壁心肌梗死。初步诊断初步诊断:1:1急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 2 2高血压病（高血压病（级）级）高高XX/XX/史史XXXX 2003_11_19 2003_11_19系统回顾：略2828资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第三节入院记录书写要求及格式第三节入院记录书写要求及格式u入院记录是入院记录是住院病历的缩影住院病历的缩影。要求原则上与住院。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，重点突出，简明扼要。简明扼要。u 入院记录由住院医师书写。在病人入院后入院记录由住院医师书写。在病人入院后2424小时小时内完成。内完成。u 入院记录的书写要求及内容入院记录的书写要求及内容同住院病历同住院病历。第三节入院记录书写要求及格式入院记录是住院病历的缩影。要求原2929资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第四节再次和多次入院记录书写要求及格式第四节再次和多次入院记录书写要求及格式u再再次次或或多多次次入入院院记记录录是是指指患患者者因因同同一一种种疾疾病病再再次次或或多多次次收收入入同一医院时书写的记录。同一医院时书写的记录。u因因新新发发疾疾病病而而再再次次住住院院，不不能能写写再再次次住住院院病病历历和和入入院院记记录录，应应按按住住院院病病历历和和入入院院记记录录的的要要求求及及格格式式书书写写。可可将将过过去去的的住住院院诊断列入既往史中。诊断列入既往史中。u要要求求及及内内容容基基本本同同入入院院记记录录，其其特特点点有有：主主诉诉时时记记录录患患者者本本次次入入院院的的主主要要症症状状（或或体体征征）及及持持续续时时间间；现现病病史史中中要要求求首首先先对对本本次次住住院院前前，历历次次有有关关住住院院诊诊疗疗经经过过进进行行小小结结，然然后后再再写写本本次次入入院院的的现现病病史史。既既往往史史、个个人人史史、家家族族史史的的书书写写要要求求同同入入院院记录（不能写为记录（不能写为“同第一次入院记录同第一次入院记录”）。）。u由由住住院院医医师师书书写写再再次次（多多次次）入入院院记记录录。由由实实习习医医师师、试试用用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次（多次）住院病历。期住院医师和无处方权的进修医师书写再次（多次）住院病历。u在病人入院后在病人入院后2424小时小时内完成。内完成。第四节再次和多次入院记录书写要求及格式再次或多次入院记录是指3030资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第五节第五节24h24h内入院书写要求及格式内入院书写要求及格式一、一、24h24h24h24h内入院书写要求及格式内入院书写要求及格式内入院书写要求及格式内入院书写要求及格式u患者入院不足患者入院不足患者入院不足患者入院不足24h24h24h24h出院的，可以书写出院的，可以书写出院的，可以书写出院的，可以书写24h24h24h24h内入出院记内入出院记内入出院记内入出院记录。在病人出院后录。在病人出院后录。在病人出院后录。在病人出院后24242424内完成。由住院医师书写，上级内完成。由住院医师书写，上级内完成。由住院医师书写，上级内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、职业、职业、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院情况、出院医嘱、医师签名等。u如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。因及出院医嘱。因及出院医嘱。因及出院医嘱。第五节24h内入院书写要求及格式一、24h内入院书写要求及3131资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、二、二、二、24h24h24h24h入院记录示例姓名姓名：韩：韩XX XX 职业职业：学生：学生性别性别：男：男 入院时间入院时间：2004-06-082004-06-08，1414：0000年龄年龄：6 6岁岁 出院时间出院时间：2004-06-09 2004-06-09，1111：3030主诉主诉：右腹股沟部可复性包块：右腹股沟部可复性包块5 5年余。年余。入入院院情情况况：五五年年前前其其家家长长发发现现患患儿儿右右腹腹股股沟沟部部有有一一包包块块，不不痛痛，扪扪之之质质软软，平平卧卧后后自自行行消消失失。以以后后在在哭哭闹闹、咳咳嗽嗽和和用用力力时时出出现现，并并增增至至拳拳头头大大小小，但但无无腹腹痛痛、呕呕吐吐。也也无无发发热热，家家长长用用手手按按摩摩局局部部也也可可消消失失。未未用用过过其其他他方方法法治治疗疗。今今住住院院要要求求手手术术治治疗疗。查查体体：发发育育、营营养养良良好好，肺肺、心心、腹腹无无异异常常发发现现。站站立立时时右右腹腹股股沟沟处处可可见见椭椭圆圆形形包包块块，约约3cm3cm3cm3cm3cm3cm，达达阴阴囊囊上上方方，质质软软，不不透透光光，在在包包快快处处可可听听到到肠肠鸣鸣音音。病病人人仰仰卧卧，用用手手法法很很容容易易将将包包快快还还纳纳，腹腹股股沟沟外外可可容容2 2指。指。入院诊断入院诊断：右侧腹股沟斜疝。：右侧腹股沟斜疝。诊诊疗疗经经过过：入入院院后后，给给予予询询问问病病史史、查查体体及及对对症症处处理理治治疗疗。因因患患儿儿祖祖父父病病危危，不能继续住院治疗，故要求出院。不能继续住院治疗，故要求出院。出院诊断出院诊断：右侧腹股沟斜疝：右侧腹股沟斜疝出院医嘱出院医嘱：1 1避免剧烈运动避免剧烈运动 2 2择期手术择期手术 医师签名：医师签名：XXXXXX 2004-06-09 2004-06-09二、24h入院记录示例姓名：韩XX 3232资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第六节第六节24h24h内入院死亡记录书写要求及格式内入院死亡记录书写要求及格式一、一、24h24h24h24h内入院死亡记录书写内容及要求内入院死亡记录书写内容及要求内入院死亡记录书写内容及要求内入院死亡记录书写内容及要求 患者入院不足患者入院不足患者入院不足患者入院不足24h24h24h24h死亡的，可以书写死亡的，可以书写死亡的，可以书写死亡的，可以书写24h24h24h24h内入院内入院内入院内入院死亡记录。在患者死亡后死亡记录。在患者死亡后死亡记录。在患者死亡后死亡记录。在患者死亡后24h24h24h24h内完成。由住院医师书内完成。由住院医师书内完成。由住院医师书内完成。由住院医师书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。师签名等。师签名等。师签名等。第六节24h内入院死亡记录书写要求及格式一、24h内入院死3333资料仅供参考,不当之处，请联系改正。24h 24h小时入院死亡记录小时入院死亡记录姓名姓名：马：马XX XX 职业职业：农民：农民性别性别：男：男 入院时间入院时间：2003-11-162003-11-16，8 8：0000年龄年龄：76 76 死亡时间死亡时间：2003-11-162003-11-16，1717：4040主诉主诉：咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰15d15d，气喘、心悸，气喘、心悸3d3d。入入院院情情况况：患患者者于于15d15d前前因因受受凉凉出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，自自服服“头头孢孢氨氨苄苄、止止咳咳糖糖浆浆”后后不不见见好好转转，近近3d3d出出现现气气喘喘、心心悸悸，活活动动后后加加重重。昨昨天天在在当当地地区区医医院院输输液液治治疗疗一一次次（用用药药不不详详），未未见见好好转转，且且出出现现恶恶心心。1 1年年前前曾曾患患“急急性性心心肌肌梗梗死死”。查查体体：体体温温3636，脉脉搏搏106/min106/min，呼呼吸吸22/min22/min，血血压压96/97mmHg96/97mmHg。精精神神淡淡漠漠，口口唇唇微微绀绀，面面部部轻轻度度浮浮肿肿。中中度度呼呼吸吸困困难难，双双肺肺叩叩清清音音，呼呼吸吸音音粗粗糙糙，中中下下肺肺可可闻闻及及干干性性啰啰音音及及细细小小水水泡泡音音。心心界界不不大大，心心率率106/min106/min，心心律律规规整整，心心音音低低钝钝，未未闻闻及及杂杂音音。腹腹平平软软，未未触触及及肝肝脾脾，化化验验检检查查：白白细细胞胞121012109 9/L/L，中中性性0.820.82。胸胸透透：双双肺肺纹纹理理增增粗粗，双双肺肺下下野野可可见见小小片片状状阴阴影影。心心电电图图：陈陈旧旧性性下下壁壁心肌梗死。心肌梗死。入院诊断入院诊断：1 1支气管肺炎支气管肺炎 2 2陈旧性下壁心肌梗死、心功能陈旧性下壁心肌梗死、心功能 级级 24h小时入院死亡记录3434资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊诊疗疗经经过过：入入院院后后给给予予抗抗感感染染、化化痰痰、止止咳咳等等治治疗疗后后、病病情情有有所所好好转转。下下午午5 5：0000去去厕厕所所大大便便后后，喘喘憋憋突突然然加加重重，脉脉搏搏微微软软，咳咳粉粉红红色色肺肺泡泡沫沫样样痰痰，双双肺肺布布满满喘喘鸣鸣音音，心心音音低低钝钝，立立即即给给予予“喘喘定定0.25g0.25g、地地塞塞米米松松5mg”5mg”静静推推，病病情情无无好好转转，呼呼吸吸停停止止，给给予予胸胸外外心心脏脏按按压压、间间羟羟胺胺0.375mg0.375mg、洛洛贝贝林林3mg3mg、阿阿托托品品1mg1mg、肾肾上上腺腺素素1mg1mg、利利多多卡卡因因50mg50mg静静推推，心心电电图图呈呈短短阵阵室室速速，重重复复给给予予上上述述药药物物静静推推，5min5min后后心心电电图图持持续续直直线线，抢抢救救20min20min无无效效，于于5 5：3030临临床床死死亡亡。张张XXXX主主任任医医师师、鈡鈡XXXX住住院院医医师师、胡胡XXXX主主管管护护师师、张张XXXX护护士士参参加加了了抢抢救救。患患者者儿儿子子抢抢救救时时在在场场，拒拒绝绝做做尸尸解。解。死亡原因死亡原因：急性左心衰竭。：急性左心衰竭。死亡诊断死亡诊断：1 1支气管肺炎支气管肺炎 2 2陈旧性下壁心肌梗死、心功能陈旧性下壁心肌梗死、心功能 级级 3 3急性左心衰竭急性左心衰竭 钱钱XX/XX/鈡鈡XX 2003-11-16XX 2003-11-16诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰、止咳等治疗后、病情有所好转3535