休克患者的观察及护理课件

休克患者观察及护理休克患者观察及护理休克患者观察及护理休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征休克是机体由于各种病因引起有效循休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注缺乏所导致的环血量锐减、组织灌注缺乏所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。征。休克的概念休克 综合征休克是机体由于各种病因引起有效循休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因有效循环血量有效循环血量 1 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能休克的发生动因休克的发生动因有效循环血量 维持有效循环休克的发生动因血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循环正常血液循环休克的发生动因血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的发生动因血容量心泵功能障碍血管功能障碍休休克的发生动因病理生理病理生理 共同点：共同点：有效循环血量锐减有效循环血量锐减 组组织灌注缺乏织灌注缺乏 微循环的变化、代谢变化、微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害肺、重要脏器损害肺、肾、心、脑、肝及胃肠。肾、心、脑、肝及胃肠。多系统器官功能衰竭是致死多系统器官功能衰竭是致死的主要原因的主要原因病理生理按病因分按病因分类低血容量性休克低血容量性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克神经性休克神经性休克过敏性休克过敏性休克休克休克按病因分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克的临床表现休克的临床表现微循环扩张及抑制期微循环扩张及抑制期肾淤血缺血肾淤血缺血回心血量回心血量 心输出量心输出量 BPBP肾血流量肾血流量 少尿少尿 无尿无尿皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫绀皮肤紫绀 发花发花脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷休克的临床表现微循环扩张及抑制期肾淤血缺血回心血量心输出量休克的临床表现休克的临床表现1、精神状、精神状态态2、皮肤黏膜、皮肤黏膜3、脉搏、脉搏4、血、血压压5、尿量、尿量6、呼吸、呼吸7、体温、体温临临床床观观察中，特察中，特别别注意休克早期的表注意休克早期的表现现，如出汗、，如出汗、兴奋兴奋、心率加快、脉、心率加快、脉压压差差缩缩小及尿少等，如果病人出小及尿少等，如果病人出现现神神志冷淡、反响志冷淡、反响迟钝迟钝、皮肤、皮肤苍苍白、呼吸浅快、收白、呼吸浅快、收缩压缩压低于低于90mmHg及尿少及尿少时时，标标志着病人已志着病人已进进入休克抑制期。入休克抑制期。休克的临床表现 1 1休克早期休克早期 1 1、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；轻度发绀；2 2、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安；3 3、血压正常，脉压差较小，脉快、弱；、血压正常，脉压差较小，脉快、弱；4 4、呼吸深而快；、呼吸深而快；5 5、尿量较少；、尿量较少；6 6、眼底动脉痉挛。、眼底动脉痉挛。病情判断病情判断 1休克早期2 2休克中期休克中期1、全身皮肤淡、全身皮肤淡红红、湿、湿润润，四肢温暖；，四肢温暖；2、烦烦躁不安，神志恍惚；躁不安，神志恍惚；3、体温正常或升高；、体温正常或升高；4、脉、脉细细速，血速，血压压一般在一般在60mmhg以上；以上；5、偶、偶尔尔出出现现呼吸衰竭；呼吸衰竭；6、尿量减少；、尿量减少；7、眼底、眼底动动脉脉扩张扩张；8、周、周围围循循环环不良，毛不良，毛细细血管充盈血管充盈缓缓慢病情判断慢病情判断2休克中期3 3休克晚期休克晚期1、全身皮肤、黏膜、全身皮肤、黏膜发绀发绀，出，出现现紫斑，四肢厥冷，紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；冷汗淋漓；2、神志不清、神志不清 昏迷昏迷；3、体温不升；、体温不升；4、脉搏、脉搏细细弱，血弱，血压压低或低或测测不到，心音呈不到，心音呈单单音；音；5、呼吸衰竭；、呼吸衰竭；6、无尿；、无尿；7、全身有出血、全身有出血倾倾向；向；8、眼底、眼底视视网膜出血或水网膜出血或水肿肿。病情判断。病情判断3休克晚期休克时器官损害表现休克时器官损害表现肺：肺：肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难各器官也就供氧缺乏各器官也就供氧缺乏严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。休克时器官损害表现肺：肾：肾：肾脏得不到足够的血液供给，尿少肾脏得不到足够的血液供给，尿少严重可导致肾脏缺血坏死严重可导致肾脏缺血坏死出现急性肾功能衰竭出现急性肾功能衰竭 脑：脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧氧引起脑细胞肿胀、血管通透性升高引起脑细胞肿胀、血管通透性升高出现脑水肿和颅内压增高。出现脑水肿和颅内压增高。病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷昏迷肾：脑：心：心：冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤心脏肌细胞损伤胃肠道：胃肠道：胃肠道溃疡、肠源性感染胃肠道溃疡、肠源性感染肝：肝：肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍 心：休克的休克的监测 重要性重要性 了解病情的严重程度了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果判断抢救措施的效果休克的监测休克的监测 休克的监测 重要性 了解病一般监测一般监测1 1 神志神志 反映脑灌注反映脑灌注2 2 皮肤温度及色泽皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血压血压 持续下降，收缩压持续下降，收缩压90mmHg90mmHg，脉压差脉压差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球压积血色素或血球压积一般监测1 神志 反映脑灌注2 皮肤温度及色泽 反映体1 1精神状态、肢体温度和色泽精神状态、肢体温度和色泽 精神状态脑灌流、全身循环精神状态脑灌流、全身循环(敏感指标敏感指标 神志冷淡或烦躁不安、嗜睡神志冷淡或烦躁不安、嗜睡 血容量缺乏血容量缺乏 神清、反响良好神清、反响良好 循环血量足循环血量足 肢体温度及色泽体表灌流肢体温度及色泽体表灌流 四肢温暖、皮肤枯燥、轻压红润四肢温暖、皮肤枯燥、轻压红润 休克好转休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压缓慢、轻压缓慢休克无好休克无好转转 1精神状态、肢体温度和色泽 精神状态脑灌流、全身循环救治原那么救治原那么休克的救治休克的救治保护脏器功能保护脏器功能 各型休克的处理各型休克的处理积极消除病因积极消除病因 补充血容量补充血容量纠正酸中毒纠正酸中毒血管活性药物的应用血管活性药物的应用治疗治疗DIC，改善微循环，改善微循环激素和其他药物的应用激素和其他药物的应用救治原那么休克的救治保护脏器功能 各型休克的处理积极消除病各各型型休休克克的的处处理理低血容量性休克低血容量性休克 及时补充血容量，积极处理原发及时补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。病和制止继续失血、失液是治疗的关键。过敏性休克过敏性休克 立即以立即以0.1%0.1%肾上腺素皮下注射，根肾上腺素皮下注射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤停者立即行心肺复苏。脏骤停者立即行心肺复苏。感染性休克感染性休克 原那么是休克未纠正前，着重治疗原那么是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。心源性休克心源性休克 治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。神经源性休克神经源性休克 治疗原那么是根据不同的临床表现治疗原那么是根据不同的临床表现进行相应的处理。救治原那么进行相应的处理。救治原那么 各型休克的处理护理重点护理重点一、维持生命体征平稳一、维持生命体征平稳一、维持生命体征平稳一、维持生命体征平稳|严重休克病人应安置在重症病严重休克病人应安置在重症病室内监护救治，病室内保持温度室内监护救治，病室内保持温度22-2822-28度，湿度度，湿度70%70%左右。病人采左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，维持血压。及早建立静脉通道，维持血压。早期给予吸氧，保持气道通畅，早期给予吸氧，保持气道通畅，吸入氧浓度为吸入氧浓度为40%40%左右。注意保左右。注意保暖，但不能体表加热。暖，但不能体表加热。护理重点一、维持生命体征平稳严重休克病人应安置在重症病室内二、密切监测病情二、密切监测病情1.1.观察生命体征、记录观察生命体征、记录24 h 24 h 出入水量根据实际情况，测生命体出入水量根据实际情况，测生命体征征休克早期每休克早期每15153030分钟测量血压分钟测量血压次，并作好记录，至血压稳次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数，定后，可减少测量次数，在休克晚期，应每隔在休克晚期，应每隔5 51010分钟测血分钟测血压压次，直至稳定次，直至稳定密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升40 40、骤降、骤降36 36 危重。危重。体温过低：保暖，室温体温过低：保暖，室温2020，神志、尿量等的变化并记录，观察意识神志、尿量等的变化并记录，观察意识.面色面色.皮温皮温.瞳孔等。瞳孔等。2.2.监测重要生命器官的功能监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到DICDIC发生的可能。迅速补发生的可能。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。二、密切监测病情三、开放静脉通路，进行扩容治疗三、开放静脉通路，进行扩容治疗休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。可快速补充血容量。血容量是否适宜的而简单的临床判断可从以下几方面观察：血容量是否适宜的而简单的临床判断可从以下几方面观察：1.1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；2.2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足；容量已补足；3.3.当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改变，假设有改变表示血容量缺乏；变，假设有改变表示血容量缺乏；4.4.让病人平卧将下肢抬高让病人平卧将下肢抬高90o90o，假设血压上升表示血容量缺，假设血压上升表示血容量缺乏；乏；5 5收缩压与脉率的差值在收缩压与脉率的差值在“-10“-10以下，表示血容量缺乏。以下，表示血容量缺乏。三、开放静脉通路，进行扩容治疗休克时至少要建立两条静脉四、应用血管活性药物的护理四、应用血管活性药物的护理使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意血压的变化。注意：血压的变化。注意：1.1.根据血压调节滴速。根据血压调节滴速。2 2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。3 3注意保护血管。注意保护血管。四、应用血管活性药物的护理五、预防感染五、预防感染|病房内定期空气消毒，减少探视，防止交病房内定期空气消毒，减少探视，防止交叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿的护理。的护理。严格无菌措施、预防感染严格无菌措施、预防感染 正确使用抗生素正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰协助咳嗽、排痰 保持床单清洁、平整、枯燥保持床单清洁、平整、枯燥 每每2h2h翻身、拍背，按摩受压部位翻身、拍背，按摩受压部位 做好管道护理，防止逆行感染做好管道护理，防止逆行感染五、预防感染病房内定期空气消毒，减少探视，防止交叉感染，加强六、心理护理六、心理护理1.保持安静、整保持安静、整洁洁和舒适的病室和舒适的病室环环境，保境，保证证病人休息；病人休息；2.护护士士应进应进行有行有预见预见性的性的护护理，主理，主动动配合配合抢抢救；救；3.保持保持镇镇静，做到忙而不乱、快而有序地工静，做到忙而不乱、快而有序地工作，作，稳稳定病人和家属的情定病人和家属的情绪绪；4.及及时时做好做好抚抚慰和解慰和解释释工作，指工作，指导导病人和家病人和家属你配合属你配合抢抢救，救，树树立立战胜战胜疾病的信心。疾病的信心。六、心理护理休克患者的观察及护理课件