感染性卒中课件

发热、头痛、意识障碍待查发热、头痛、意识障碍待查 当当“感染感染”遇上遇上“卒中卒中”发热、头痛、意识障碍待查 当“感染”遇上“卒中”病历汇报病历汇报w患者孙怀忠，患者孙怀忠，男，男，46岁，主因岁，主因“发热、发热、头痛头痛3天，记忆力下降半天天，记忆力下降半天”于于2015.4.23 9:00pm收入神经内科留观收入神经内科留观 w既往史：体健既往史：体健 病历汇报患者孙怀忠，男，46岁，主因“发热、头痛3天，记忆w现病史：现病史：患者患者3天前出现天前出现发热发热，最高体温达，最高体温达38.5，伴，伴剧烈头痛剧烈头痛，曾于内科治疗，曾于内科治疗（具体不详），病情无好转。半天前（具体不详），病情无好转。半天前出现出现记忆力下降，并伴胡言乱语、反记忆力下降，并伴胡言乱语、反应迟钝应迟钝，无明显肢体活动不利及抽搐，无明显肢体活动不利及抽搐现病史：w入院查体：入院查体：T 38.0T 38.0，P 100bpmP 100bpm，R 25bpmR 25bpm，BP 144/76mmHgBP 144/76mmHg 神志清楚，胡言乱语，颅神经查体大神志清楚，胡言乱语，颅神经查体大致正常，四肢肌力致正常，四肢肌力5 5级，双侧病理征阴级，双侧病理征阴性，共济运动正常。性，共济运动正常。颈软，脑膜刺激颈软，脑膜刺激征阴性征阴性。心肺腹。心肺腹 ()()入院查体：w头CT（2015.4.23 20:43）：）：左侧裂池弧形高密度影：左侧大脑中动脉血栓？左侧裂池弧形高密度影：左侧大脑中动脉血栓？左侧颞叶缺血灶左侧颞叶缺血灶 头CT（2015.4.23 20:43）：左侧裂池弧形高密w初步诊断：初步诊断：颅内感染颅内感染 脑梗死脑梗死 左侧大脑中动脉血栓？左侧大脑中动脉血栓？初步诊断：w治疗方案：治疗方案：抗感染（细菌抗感染（细菌&病毒）病毒）抗血小板聚集抗血小板聚集 调脂稳定斑块调脂稳定斑块 活血化瘀、促进循环活血化瘀、促进循环 治疗方案：w病程记录病程记录（2015.4.23 23:00）：）：睡眠增多，右侧肢体不能活动，失语睡眠增多，右侧肢体不能活动，失语 查体：查体：BP 133/70mmHg，嗜睡，失语，嗜睡，失语，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇双瞳等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，压眶右侧肢体不动，左侧肢体可动，沟浅，压眶右侧肢体不动，左侧肢体可动，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性右侧病理征阳性，左侧病理征阴性 病程记录（2015.4.23 23:00）：w头MR（2015.4.24 0:58）：）：左侧大脑半球异常信号左侧大脑半球异常信号头MR（2015.4.24 0:58）：左侧大脑半球异常信w病程记录病程记录（2015.4.24 1:00）：）：肢体抽搐、昏迷肢体抽搐、昏迷，入抢，入抢查体：查体：BP 128/84mmHg，P 136bpm，浅，浅昏迷，双眼向左凝视，双瞳等大等圆直径昏迷，双眼向左凝视，双瞳等大等圆直径2.0mm，对光反射消失，右侧鼻唇沟浅，对光反射消失，右侧鼻唇沟浅，压眶右侧肢体不动，右侧病理征阳性压眶右侧肢体不动，右侧病理征阳性病程记录（2015.4.24 1:00）：w头CT（2015.4.24 1:31）：）：左侧裂池弧形高密度影左侧裂池弧形高密度影左侧颞岛叶大片低密度影，内见大量高密度影左侧颞岛叶大片低密度影，内见大量高密度影部分脑沟裂池密度高，左侧脑室受压变形，中线右偏部分脑沟裂池密度高，左侧脑室受压变形，中线右偏头CT（2015.4.24 1:31）：左侧裂池弧形高密度w床旁胸片（床旁胸片（2015.4.24 7:25）：）：双肺纹理稍重双肺纹理稍重上纵隔稍宽上纵隔稍宽床旁胸片（2015.4.24 7:25）：双肺纹理稍重w病程记录病程记录（2015.4.24 11:30）：）：发热，意识障碍，鼻导管吸氧发热，意识障碍，鼻导管吸氧查体：查体：T 39.5，P 109bpm，R 24bpm，BP 144/88mmHg。浅。浅昏迷，双眼向左凝昏迷，双眼向左凝视，双瞳直径视，双瞳直径2.0mm，对光反射消失，右，对光反射消失，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体不动，病理征阳性侧鼻唇沟浅，右侧肢体不动，病理征阳性病程记录（2015.4.24 11:30）：w专科会科会诊（2015.4.24 11:30）w神内：神内：左左侧大大脑中中动脉区脉区脑梗死，梗死后出梗死，梗死后出血；注意除外静脉血；注意除外静脉窦血栓、感染性心内膜炎；血栓、感染性心内膜炎；请介入会介入会诊DSA明确明确颅内血管情况内血管情况w介入：介入：诊断不明确，病情允断不明确，病情允许行行MR检查（A&V）；病情重（）；病情重（脑疝疝+昏迷昏迷+癫痫）,介介入手入手术相相对禁忌，神外会禁忌，神外会诊w神外：神外：出血原因不明，手出血原因不明，手术风险大，保守大，保守 专科会诊（2015.4.24 11:30）w头CT（2015.4.24 13:29）：）：左侧额颞岛叶、基底节区出血灶左侧额颞岛叶、基底节区出血灶SAH，大脑镰下疝，左侧海马沟回疝，大脑镰下疝，左侧海马沟回疝头CT（2015.4.24 13:29）：左侧额颞岛叶、基w因因“发热伴头痛发热伴头痛4天，加重伴意识障碍天，加重伴意识障碍10余小时余小时”以以“大面积脑梗死大面积脑梗死”收入神经重症医学科收入神经重症医学科w查体：查体：T 39.9，P 89bpm，BP 140/80mmHg，中中昏迷昏迷，双瞳双瞳左左:右右=5.0mm:3.0mm，对光反射消，对光反射消失。右侧肢体肌张力增高，失。右侧肢体肌张力增高，双侧病理征阳性双侧病理征阳性住院住院（2015.4.24 14:38）：）：因“发热伴头痛4天，加重伴意识障碍10余小时”以“大面积脑梗w入院诊断：入院诊断：大面积脑梗死可能性大大面积脑梗死可能性大 左侧颈内动脉系统左侧颈内动脉系统 动脉粥样硬化可能性大动脉粥样硬化可能性大 颅内感染不除外颅内感染不除外 脑疝形成脑疝形成 症状性癫痫症状性癫痫 应激性溃疡应激性溃疡 入院诊断：w治疗：治疗：抗感染（哌拉西林舒巴坦抗感染（哌拉西林舒巴坦+更昔洛韦）更昔洛韦）脱水降颅压脱水降颅压 降温退热降温退热 营养支持营养支持 治疗：w外科手术（外科手术（4.24 19:30-21:00）左额颞开颅脑内血肿清除左额颞开颅脑内血肿清除+去骨瓣减去骨瓣减压压+颅内压监测颅内压监测术中所见：术中所见：左颞脑组织色暗红，有左颞脑组织色暗红，有SAH，自左颞脑沟皮层造瘘约自左颞脑沟皮层造瘘约0.2cm，可见脑内紫，可见脑内紫红色凝血块，混杂周围挫伤脑组织，血肿腔红色凝血块，混杂周围挫伤脑组织，血肿腔内可见粗大栓塞血管，清除血肿及挫伤脑组内可见粗大栓塞血管，清除血肿及挫伤脑组织量约织量约10ml，部分送病理检查，部分送病理检查 外科手术（4.24 19:30-21:00）w术后病程术后病程（4.24 22:56）高热，意识障碍，保留气管插管，颅内压高热，意识障碍，保留气管插管，颅内压 16.0mmHg，脑室引流管通畅，脑室引流管通畅查体：查体：T 39.0，P 82bpm，R 29bpm，BP 92/56mmHg，SpO2 100%。浅浅昏迷昏迷，双瞳左，双瞳左:右右=4.0mm:3.0mm，对光反射，对光反射消失，右侧肢体肌张力增高，双侧病理征消失，右侧肢体肌张力增高，双侧病理征阳性阳性术后病程（4.24 22:56）w调整治疗：调整治疗：抗休克（低血容量性抗休克（低血容量性&感染性）感染性）暂停脱水暂停脱水 降温退热降温退热 营养支持营养支持 调整治疗：w头CT（2015.4.25 9:35）：）：左额颞顶去骨瓣术后改变，左侧大脑半球、基底节区异常密左额颞顶去骨瓣术后改变，左侧大脑半球、基底节区异常密度影：大面积脑梗伴出血转化？右侧额叶低密度影：缺血梗度影：大面积脑梗伴出血转化？右侧额叶低密度影：缺血梗死灶？脑疝征象：右侧脑室扩大，其内少量积血死灶？脑疝征象：右侧脑室扩大，其内少量积血头CT（2015.4.25 9:35）：左额颞顶去骨瓣术后w术后次日病程术后次日病程（4.25 12:50）发热，发热，痰多（黄脓痰）痰多（黄脓痰），意识障碍，保留气管，意识障碍，保留气管插管，颅内压插管，颅内压 14.0mmHg，脑室引流管通畅，脑室引流管通畅，少量洗肉水样液体少量洗肉水样液体查体：查体：T 38.0，P 95bpm，R 29bpm，BP 142/77mmHg，SpO2 100%。浅浅昏迷昏迷，双瞳左，双瞳左:右右=4.0mm:3.0mm，对光反射消失，双侧病理，对光反射消失，双侧病理征阳性。征阳性。双肺呼吸音粗，可及痰鸣音双肺呼吸音粗，可及痰鸣音术后次日病程（4.25 12:50）w术后次日病程术后次日病程（4.25 12:50）CBC：WBC 13.7109/L，N 89.1%，Hb 118g/L，Hct 35%，Plt 148109/LSCP：ALT 89.9U/L，AST 62.6U/L，Glu 9.37mmol/L，Cr 68.43umol/L，Na+145mmol/L，K+4.3mmol/L，Cl-110.5mmol/L，TP 58.3g/L，Alb 31.3g/LABG：PH 7.49，PCO2 29.3mmHg，PO2 57.1mmHg，HCO3-22.2mmol/L，BE 1.0mmol/L，SPO2 92%术后次日病程（4.25 12:50）w调整治疗：调整治疗：强化抗感染（强化抗感染（哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦+更昔更昔洛韦洛韦+万古霉素万古霉素）机械通气（家属拒绝，机械通气（家属拒绝，5.1-5.7）短期激素控制脑水肿（家属拒绝）短期激素控制脑水肿（家属拒绝）调整治疗：w床旁胸片（床旁胸片（2015.4.27 8:32）双肺感染双肺感染右肺门影大右肺门影大上纵隔稍宽，心影大上纵隔稍宽，心影大床旁胸片（2015.4.27 8:32）双肺感染w神神经系系统病毒病毒检测：单纯疱疹、疱疹、风疹、疹、EB、巨、巨细胞病毒抗体胞病毒抗体检测提示既往感染，无提示既往感染，无临床意床意义w血、痰培养：血、痰培养：阴性阴性wUCG：左室舒左室舒张功能减低功能减低w腹部、泌尿系超声：腹部、泌尿系超声：未未见明明显异常异常w血管彩超：血管彩超：双下肢深静脉血流通双下肢深静脉血流通畅神经系统病毒检测：单纯疱疹、风疹、EB、巨细胞病毒抗体检测提w病理（病理（2015.4.30 16:29）4040倍倍病理（2015.4.30 16:29）40倍w病理（病理（2015.4.30 16:29）200200倍倍病理（2015.4.30 16:29）200倍w病理（病理（2015.4.30 16:29）400400倍倍病理（2015.4.30 16:29）400倍w病理诊断：病理诊断：微量脑组织，出血、水肿、炎性改变，血微量脑组织，出血、水肿、炎性改变，血管壁及周围中性粒细胞浸润，小血管内可管壁及周围中性粒细胞浸润，小血管内可见脓性血栓形成。见脓性血栓形成。病理诊断：w更正诊断：更正诊断：感染性卒中感染性卒中 更正诊断：感染性卒中感染性卒中w由感染性病原体通由感染性病原体通过增加易感性或直增加易感性或直接作用造成的卒中，以缺血性接作用造成的卒中，以缺血性为主主w可可继发于全身性感染、感染性心内膜于全身性感染、感染性心内膜炎、中枢神炎、中枢神经系系统感染等感染等感染性卒中由感染性病原体通过增加易感性或直接作用造成的卒中，感染性卒中课件影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体病理标本病理标本病理标本何时寻找感染性病因何时寻找感染性病因w可能提示的可能提示的临床症状：床症状：前前驱发热、皮疹、皮疹和已知感染史，免疫功能低下者和已知感染史，免疫功能低下者应特特别注注意意wCSF检查：局部神局部神经症状和体征呈逐步而症状和体征呈逐步而非快速非快速进展，且出展，且出现CNS感染典型症状感染典型症状时w影像学影像学检查：尽可能在腰穿前尽可能在腰穿前进行，可能行，可能有助于确定是否需要行腰穿：有助于确定是否需要行腰穿：脑膜增膜增强强、多灶性梗死且不遵循常多灶性梗死且不遵循常规的的动脉或静脉供脉或静脉供血区血区何时寻找感染性病因可能提示的临床症状：前驱发热、皮疹和已知感治疗治疗w重点：重点：早期早期识别并并给予合适的抗感染治予合适的抗感染治疗，预防并防并发症症w糖皮糖皮质激素：激素：现有数据不足以做出正式治有数据不足以做出正式治疗推荐。部分病例考推荐。部分病例考虑使用：使用：脑囊虫病，囊虫病，梗死常伴占位性病梗死常伴占位性病变；一些；一些脑膜炎（如膜炎（如结核性）或核性）或许可降低后可降低后续梗死梗死发生率生率w外科手外科手术：破裂或逐破裂或逐渐增大的未破裂增大的未破裂动脉脉瘤瘤治疗重点：早期识别并给予合适的抗感染治疗，预防并发症治疗治疗w溶栓：溶栓：感染不是溶栓感染不是溶栓绝对禁忌症，因缺乏禁忌症，因缺乏足足够数据不足无出法做出正式治数据不足无出法做出正式治疗推荐推荐w抗凝：抗凝：基于基于获益尚未益尚未证实且可能增加且可能增加颅内内出血出血风险，大多数感染性心内膜炎患者不，大多数感染性心内膜炎患者不应接受抗凝治接受抗凝治疗，除非有独立的适，除非有独立的适应症症w重度感染性心内膜炎伴巨大瓣膜重度感染性心内膜炎伴巨大瓣膜赘生物患生物患者早期心者早期心脏手手术或可或可获益，但普通患者最益，但普通患者最佳手佳手术时机仍存争机仍存争议治疗溶栓：感染不是溶栓绝对禁忌症，因缺乏足够数据不足无出法做预防预防w二二级预防：防：抗血小板聚集（阿司匹林）、抗血小板聚集（阿司匹林）、改善卒中危改善卒中危险因素（控制血因素（控制血压、血糖）、血糖）w抗凝：抗凝：房房颤、附壁血栓、心尖室壁瘤、重、附壁血栓、心尖室壁瘤、重度心衰、度心衰、Chagas病相关病相关脑卒中卒中w预防接种：防接种：水痘水痘带状疱疹病毒状疱疹病毒(VZV)？季？季节性流感疫苗接种？性流感疫苗接种？预防二级预防：抗血小板聚集（阿司匹林）、改善卒中危险因素（控Thank 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