心衰合并肾衰课件

心衰合并肾衰心衰合并肾衰-心肾综合症心肾综合症白求恩国际和平医院心血管内科白求恩国际和平医院心血管内科 赵玉英赵玉英1 137-8439-808937-8439-8089y 1精选课件心衰合并肾衰-心肾综合症白求恩国际和平医院心血管内科 1精选我们的困惑我们的困惑慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综合征。2精选课件我们的困惑慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACE 心肾综合症心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS心肾综合征心肾综合征(CRS)(CRS)的定义：的定义：指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭和肾脏功能的共同损害和衰竭 J J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539Am Coll cardiol 2008;52;1527-15393精选课件 心肾综合症Cardiorenal Syndrome CR急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率 ADHERE登记资料，登记资料，107920例急性失代例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr2mg/dl（176.8mol/l）者占）者占30，Ccr越越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后能显示预后4精选课件急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率 肾功能障碍预示预后不良肾功能障碍预示预后不良Jask,J Card Failure 2003;9:227*心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多*SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40%*PRIME-2研究。GFR76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P10天增加3倍5精选课件肾功能障碍预示预后不良Jask,J Card Failur心衰合并肾衰心衰合并肾衰风险评估风险评估临床上心脏与肾脏损临床上心脏与肾脏损伤常常共存；伤常常共存；2030%2030%的冠心病患者的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病合并有慢性肾脏疾病（CKD)CKD)；约约50%50%的的CKDCKD患者会发患者会发生心血管疾病生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200美国肾脏病协会肾脏病美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：生存质量指南：心血管疾病是慢性肾脏疾病患者心血管疾病是慢性肾脏疾病患者首位死亡原因，首位死亡原因，CKDCKD患者患者1010年冠年冠心病风险心病风险20%20%；慢性肾脏疾病应；慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进该被认为是冠心病的等危症而进行管理行管理6精选课件 心衰合并肾衰风险评估临床上心脏与肾脏损伤常常共存；生物标记物生物标记物早期发现早期发现CRSCRSu脑利钠肽：脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNPBNP水平水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关相关u中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾存在于血液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和损伤和重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早期干预治疗方面具有重要意义早期干预治疗方面具有重要意义 7精选课件 生物标记物早期发现CRS脑利钠肽：可用于急性心衰 生物标记物生物标记物早期发现早期发现CRSCRSu胱抑素胱抑素C C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1h1h发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期损伤u肾脏损伤分子肾脏损伤分子1 1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏感性较高，是早期急性肾损伤的重要标记物高，是早期急性肾损伤的重要标记物 8精选课件 生物标记物早期发现CRS胱抑素C：较血清肌酐更早发心衰合并肾衰心衰合并肾衰心肾综合症心肾综合症心肾综合征的分型心肾综合征的分型(Ronco)(Ronco)：急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1CRS 1型）型）慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2CRS 2型）型）急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3CRS 3型型)慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4CRS 4型）型）继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5CRS 5型）型）J J Am Coll cardiol Am Coll cardiol 2008;52;1527-15392008;52;1527-15399精选课件 心衰合并肾衰心肾综合症心肾综合征的分型(Ronco*RoncoRonco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识求得共识*个人意见，不分五型，直接写名称个人意见，不分五型，直接写名称*心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的*分急、慢性两种类型分急、慢性两种类型*全身性疾病致心肾同时受累时，可写成全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍全身疾病致心肾功能障碍”10精选课件Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨心肾综合征心肾综合征型型u心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI),AKI),u主要机制是主要机制是u低心排出量致肾脏血流灌注不足，低心排出量致肾脏血流灌注不足，u周围静脉压增高致肾脏充血周围静脉压增高致肾脏充血u内脏淤血水肿至腹内压增高内脏淤血水肿至腹内压增高u神经内分泌激活神经内分泌激活u充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂充血性心衰患者对利尿剂反应减弱，称为利尿剂“刹车刹车”效效应，随之出现水钠储留应，随之出现水钠储留u大剂量利尿剂、对比剂、大剂量利尿剂、对比剂、ACEIACEI的应用常是的应用常是AKIAKI发生的诱因发生的诱因 Crit Care Med,2008,36:S75-88肾小球滤过率11精选课件心肾综合征型心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI),C12精选课件12精选课件心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRS型型u利尿剂：利尿剂：*患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功患者对利尿利的反应常受损，利尿剂也是肾功能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身能恶化的原因，因此，利尿剂最好给予有全身水钠潴留证据的患者，逐渐利尿水钠潴留证据的患者，逐渐利尿*持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效持续低剂量的静脉滴注利尿剂可能有效*可通过测定心输出量和静脉压指导治疗可通过测定心输出量和静脉压指导治疗*出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷余的水负荷 Crit Care Med,2008,36:S75-8813精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRS型利尿剂：Cr心肾综合征的处理利尿剂心肾综合征的处理利尿剂*过度使用利尿剂导致容量过度使用利尿剂导致容量，心输出量，心输出量，GFRGFR*增加其他心衰治疗药物（增加其他心衰治疗药物（ACEIACEI、ARBARB、利钠肽、造影、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用剂）对肾脏的毒副作用*SOLVDSOLVD和和PRAISEPRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s1714精选课件心肾综合征的处理利尿剂过度使用利尿剂导致容量，心输出量选择利尿剂时应综合考虑患者循环血量、心力衰竭程度及血压等多方面因素，且应注意个体化原则及耐药性等，使之既能起到减轻容量负荷的作用，又不增加其他损害，避免过度利尿，可以适当加用地高辛改善症状。15精选课件15精选课件心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRS型型正性肌力药物正性肌力药物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果如果不存在低心排组织低灌注，正性肌力药物并不能改善CRS的肾功能。在严重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我们所说的肾脏剂量（3-5g/kg.mim,）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。3 3 g/kg/ming/kg/min的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从的输注速度，血浆多巴胺浓度可以从1800 1800 到到 18,300 ng/l,18,300 ng/l,提示提示仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆仅仅按照体重计算的给药剂量可能会导致血浆浓度和临床疗效的不确定性浓度和临床疗效的不确定性。肾脏剂量的多巴胺对于预防急性肾衰、肾脏替代治疗（血滤）以及降低死亡率方面研究结果是中性的。16精选课件心衰合并肾衰治疗策略CRS型正性肌力药物 多巴胺、心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRS型型u受体阻滞剂：受体阻滞剂：*CRSCRS型患者一般不推荐急性期应用型患者一般不推荐急性期应用受体阻滞受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔*如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定的如果血流动力学稳定，可仔细、缓慢、滴定的使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂 LancetLancet 2005;366:1622-163217精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRS型受体阻滞剂：Lan 心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRS型型uACEIACEI及醛固酮受体拮抗剂：及醛固酮受体拮抗剂：CRS CRS型患者常联合使用型患者常联合使用ACEIACEI和醛固酮受体拮抗和醛固酮受体拮抗剂，但应注意监测肾功能和血电解质。剂，但应注意监测肾功能和血电解质。心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱水心肾综合征患者应从小剂量起始，避免脱水及同时应用非甾体类抗炎药及同时应用非甾体类抗炎药 造影剂：造影剂：在急性心脏疾病的情况下，对肾脏危害比较肯在急性心脏疾病的情况下，对肾脏危害比较肯定的是造影剂，应尽量避免使用定的是造影剂，应尽量避免使用 J J Am Coll cardiol Am Coll cardiol 2008;51;1419-14282008;51;1419-142818精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRS型ACEI及醛固酮受体拮 心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRSCRSI I型型*脑利钠肽脑利钠肽：脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量：脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；负荷过大产生的心脏保护性激素；ADHFADHF患者血浆患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使组人脑利钠肽可使ADHFADHF患者血浆脑利钠肽浓度上患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。*脑利钠肽可扩张脑利钠肽可扩张ADHFADHF患者的动脉和静脉，降低心患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能 。19精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRSI型脑利钠肽：脑利钠肽 心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRSICRSI型型*血液滤过或血液透析：血液滤过或血液透析：包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静静脉血液滤过，常用包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时于药物治疗无效、对利尿剂无反应时 单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应 缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力轻心脏前负荷，提高心肌收缩力 注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱20精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRSI型血液滤过或血液透析 心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRSCRSI I型型*新型治疗药物：新型治疗药物：血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）：选择性血管加压素受体拮抗剂（托伐普坦）：选择性作用于肾脏血管加压素受体，减少水分重吸收，作用于肾脏血管加压素受体，减少水分重吸收，在低钠血症患者提高血钠水平在低钠血症患者提高血钠水平 腺苷拮抗剂（腺苷拮抗剂（BG9719)BG9719)：改善肾血流量，增加：改善肾血流量，增加尿钠排出尿钠排出21精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRSI型新型治疗药物：21心肾综合征心肾综合征型型u慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而影响患者预后和延长住院时间从而影响患者预后和延长住院时间u慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约慢性心衰患者中肾功能不全的发生率约2525u年龄、高血压、糖尿病、年龄、高血压、糖尿病、ACSACS是是型型CRSCRS的独立的独立危险因素危险因素u利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是利尿剂相关性低血容量、药物诱发的低血压是肾功能恶化的影响因素肾功能恶化的影响因素 22精选课件心肾综合征型慢性心功能不全使慢性肾脏疾病进行性恶化，从而心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRS 型型u袢利尿剂和血管扩张剂：袢利尿剂和血管扩张剂：CRSCRS型患者较肾功能型患者较肾功能正常者更常用，剂量更高，但这可能会引起肾正常者更常用，剂量更高，但这可能会引起肾功的进一步损伤功的进一步损伤uACEIACEI、受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类：慢受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类：慢性肾衰性肾衰、级的患者中，不足级的患者中，不足50%50%的人使用上的人使用上述联合治疗述联合治疗 J J Am Coll cardiol Am Coll cardiol 2003;42;201-2082003;42;201-20823精选课件心衰合并肾衰治疗策略CRS 型袢利尿剂和血管扩张剂：C心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRS 型型 CIBIS-CIBIS-研究研究(比索洛尔）：比索洛尔）：u LVEF 35%,NYHA/LVEF 35%,NYHA/级，血清肌酐级，血清肌酐300umol/L300umol/Lu 按按eGFReGFR值分为值分为45,45-60,60-7545,45-60,60-75，75 ml/min.1.73m75 ml/min.1.73m2 2 四组（四组（Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式公式)u结果：结果：比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合比索洛尔治疗组全因死亡率、心衰再入院及联合终点均较安慰剂组下降，终点均较安慰剂组下降，在左室收缩功能不全的患者，在左室收缩功能不全的患者，无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效无论肾功能如何，比索洛尔治疗均有效，合并肾衰的患合并肾衰的患者获益更多者获益更多 European Journal of H eart European Journal of H eart Failure 2010;12;607-616Failure 2010;12;607-61624精选课件心衰合并肾衰治疗策略CRS 型 CIBIS-研究心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRS 型型u促红细胞生成素（促红细胞生成素（Rh-Rh-Erythropoietin 益比奥）：益比奥）：CRS CRS 型患者常合并促红细胞生成素不足和型患者常合并促红细胞生成素不足和贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减贫血，促红素治疗可提高患者的心功能、减轻左室大小、降低轻左室大小、降低BNPBNP水平水平 -AmHeartJ2007;154:e9-e15uCRTCRT（心脏再同步化）治疗：对改善心功能（心脏再同步化）治疗：对改善心功能有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究有效，但对肾功能的影响，目前尚无研究 -InJCardiol2007;122:10-16 25精选课件心衰合并肾衰治疗策略CRS 型促红细胞生成素（Rh-E心肾综合征心肾综合征型型u由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心衰肾炎）导致的急性心衰u约约6-106-10的住院患者发生急性肾损伤，重症监护的住院患者发生急性肾损伤，重症监护病房中的患者发病率高达病房中的患者发病率高达3535以上以上u双侧肾动脉狭窄是双侧肾动脉狭窄是CRSCRS型中的特殊类型，易发型中的特殊类型，易发生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧生急性或失代偿性心衰，其机制是肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活张素醛固酮系统的过度激活 RIFLE Criteria RIFLE Criteria 26精选课件心肾综合征型由于肾功能急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎心肾综合征心肾综合征型型u急性肾损伤（急性肾损伤（acute kidney injury AKI)acute kidney injury AKI)时液体时液体超负荷可引起肺水肿超负荷可引起肺水肿u高血钾可引起心律失常和心脏停搏高血钾可引起心律失常和心脏停搏u氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力u酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭，对心肌还有负性肌力作用有负性肌力作用u肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡肾缺血可激活炎性通路导致心脏水平的凋亡 ASAIO J1996;42:M911-915ASAIO J1996;42:M911-915 27精选课件心肾综合征型急性肾损伤（acute kidney inju急性肾心综合征急性肾心综合征CRSCRS型型的治疗的治疗 心功能异常是继发的，常由容量过度负心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（治疗（renal support）28精选课件急性肾心综合征CRS型的治疗 心功心肾综合征心肾综合征型型 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为肾脏疾病分为5 5期（期（K/DOQI)K/DOQI)：分期分期 描述描述 GFR(ml/min/1.73m GFR(ml/min/1.73m 2 2)1 1肾损伤，肾损伤，GFR GFR 正常或增加正常或增加 9090 2 2肾损伤，肾损伤，GFR GFR 轻度下降轻度下降 60 608989 3 3GFR GFR 中度下降中度下降 30 305959 4 4GFR GFR 严重下降严重下降 15 152929 5 5肾衰竭肾衰竭 15(15(或透析）或透析）29精选课件心肾综合征型 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢心肾综合征心肾综合征型型慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加或）不良心血管事件增加5050的的5 5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病5 5期肾衰患者心梗后的期肾衰患者心梗后的2 2年死亡率高达年死亡率高达5050，一，一般人群心梗后的般人群心梗后的1010年死亡率为年死亡率为2525慢性肾衰患者较年龄慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高心脏性死亡的风险高10-2010-20倍倍Am J Kindey Dis Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9 1998;32:S112-9 30精选课件心肾综合征型慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒 心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRSCRS型型*CKDCKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEIACEI和和受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相受体阻滞剂，主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用关的毒副作用*研究表明：对于血肌酐水平大于研究表明：对于血肌酐水平大于210mol/L210mol/L的心的心肌梗死后慢性心衰患者，肌梗死后慢性心衰患者，受体阻滞剂可延长受体阻滞剂可延长其生存时间，对其生存时间，对eGFR30eGFR3045ml/min45ml/min的患者，卡的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失31精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRS型 CKD患者在心梗 心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRSCRS型型*ACEI/ARB:ACEI/ARB:约约15153030的重度心衰患者应的重度心衰患者应用用ACEI/ARBACEI/ARB后出现血肌酐水平显著升高后出现血肌酐水平显著升高 eGFR60ml/min eGFR60ml/min的患者，的患者，ACEI/ARBACEI/ARB慎用慎用 eGFR30ml/min eGFR30ml/min的患者，的患者，ACEI/ARBACEI/ARB禁忌禁忌32精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRS型ACEI/ARB:心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRSCRS型型*地高辛：地高辛：eGFR50ml/mineGFR50ml/min的老年患者，地的老年患者，地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重高辛慎用，检查血药浓度可能是一个重要的辅助手段要的辅助手段*醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，可引起高钾血症，应与袢利尿剂合用，当应与袢利尿剂合用，当eGFR30ml/LeGFR30ml/L时，时，应避免与应避免与ACEIACEI或或ARBARB合用合用33精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRS型地高辛：eGFR心肾综合症心肾综合症型型u慢性全身疾病所致的心肾功能不全慢性全身疾病所致的心肾功能不全u诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变、红诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变、红斑狼疮、类癌样变斑狼疮、类癌样变u机制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病死率增机制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病死率增加加u心脏功能的下降可影响肾脏功能，急性肾衰、肾心脏功能的下降可影响肾脏功能，急性肾衰、肾脏缺血又可导致心脏损伤，形成恶性循环脏缺血又可导致心脏损伤，形成恶性循环34精选课件心肾综合症型慢性全身疾病所致的心肾功能不全34精选课件 心衰合并肾衰治疗策略心衰合并肾衰治疗策略CRSCRS型型 治疗关键：治疗关键：*迅速找到、清除和治疗感染，在有创的指导下迅速找到、清除和治疗感染，在有创的指导下进行液体复苏，给予正性肌力药物和血管活性进行液体复苏，给予正性肌力药物和血管活性药物药物*所有的所有的型和型和型的治疗原则都适用型的治疗原则都适用*对急性感染中毒的患者，肾脏置换和血液净化对急性感染中毒的患者，肾脏置换和血液净化有一定作用有一定作用 35精选课件 心衰合并肾衰治疗策略CRS型 治疗关键：35 小结小结u心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系系u心肾衰竭治疗的关键是维持患者心肾衰竭治疗的关键是维持患者脆弱脆弱的水电平衡的水电平衡u治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可适当的平衡即可u治疗心肾综合症需要多学科的通力协作治疗心肾综合症需要多学科的通力协作,结合心脏、肾脏、重症监护结合心脏、肾脏、重症监护的知识，取得的知识，取得CRSCRS的共识的共识u未来需开展前瞻性研究观察各项干预措施对心肾综合症的治疗意义未来需开展前瞻性研究观察各项干预措施对心肾综合症的治疗意义 36精选课件 小结心肾联合损害临床较为常见，必 37精选课件 Thank You37精选课件